CASE lâm SÀNG hóa SINH

A, KHÁM BỆNH1, Lý do vào viện: Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân 2, Bệnh sử: Tháng 10/2011, bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi chỉ muốn nằm nghỉ, khó chịu, ăn không ngon, ăn vào thấy đầy bụng k

CASE LÂM

SÀNG HÓA

SINH

1, Họ và tên: HOÀNG NGỌC XXX 76 tuổi

2, Giới: Nam 3, Nghề nghiệp: Tự do

4, Địa chỉ: Quỳnh Tân, Quỳnh Lưu, Nghệ An

5, Ngày vào viện: 17/05/2021

6, Ngày làm bệnh án: 22/5/2021

A, HÀNH CHÍNH

A, KHÁM BỆNH

1, Lý do vào viện: Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân

2, Bệnh sử: Tháng 10/2011, bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi chỉ muốn

nằm nghỉ, khó chịu, ăn không ngon, ăn vào thấy đầy bụng khó tiêu, ngủ kém hơn hàng ngày, nước tiểu vàng sẫm, không tiểu buốt, tiểu dắt; không sốt, không buồn nôn, không nôn Kèm đau tức vùng HSP, âm ỉ liên tục cả ngày ,không lan, đau tăng khi vận động nhiều, đau không liên quan đến bữa

ăn, sau đó vàng da, tăng dần, bệnh nhân điều trị tại bệnh viện huyện ( không

rõ loại thuốc) bệnh tình giảm, sinh hoạt trở lại bình thường không duy trì thuốc.

Từ đó bệnh ổn định, không xuất hiện triệu chứng như trên Khoảng 2 tuần nay các triệu chứng xuất hiện trở lại: đau tức hạ sườn phải, âm ỉ, không lan, chán ăn, mệt mỏi nhiều sau đó vàng da tăng dần,kèm giảm 4kg/2 tuần, khó tiêu, nước tiểu vàng sẫm, không tiểu buốt, tiểu dắt, đại tiện bình thường, không sốt, không buồn nôn, không nôn Điều trị bệnh viện huyện

Ghi nhận lúc vào viện:

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Chưa phát hiện bất thường

- Gan, lách không sờ thấy

- Gõ đục vùng thấp (-)

CẬN LÂM SÀNG

CÔNG THỨC MÁU

Kết Qủa

Đơn vị Trị số bình thường Ngày 17/5 Ngày 21/5

ĐÔNG MÁU

(kết quả ngày 21/5/2021)

SINH HÓA MÁU

Kết Qủa

Đơn vị Trị số bình thường Ngày 17/5 Ngày 21/5

SGOT 81 92.8 U/L <=37

SINH HÓA MÁU

Kết Qủa

Đơn vị Trị số bình thường Ngày 17/5 Ngày 21/5

SINH HÓA MÁU

Kết Qủa

Đơn vị Trị số bình thường

Ngày 17/5 Ngày 21/5

SINH HÓA MÁU

(ngày 17/5/2021)

Glucose: 24.3 mmol/l (3.9

-6.4)

HbA1C: 7.6 % (<6.5)

SINH HÓA MÁU

SINH HÓA MÁU

Kết Qủa

Đơn vị Trị số bình thường Ngày 17/5 Ngày 21/5

Na 136 137 mmol/L 135-145

K 4.43 3.57 mmol/L 3.5-5

Tổng phân tích nước tiểu

Miễn dịch

AFP: 26755 ng/mL (0-7)

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 76 tuổi, vào viện vì mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân Qua khám và hỏi

bệnh phát hiện các triệu chứng và dấu chứng:

- Hội chứng suy chức năng gan (+)

+ Mệt mỏi nhiều, ăn ngủ kém

+ RLTH: ách tức bụng, chán ăn, khó tiêu

+ Da, niêm mạc vàng nhẹ; lông tóc dễ rụng, móng tay móng chân khô

+ CLS: Bilirubin TP: 19.3 umol/L; Bilirubin TT: 8.7 umol/L;

- Hội chứng hủy hoại tế bào gan (+) : SGOT: 81 U/L ; SGPT: 123 U/L; GGT: 547

U/L (11-50)

- Hội chứng hoàng dảm (+) da, niêm mạc mắt vàng nhạt, củng mạc mắt vàng; đi

tiểu nước tiểu màu vàng sẫm

- Hội chứng TALTMC (+/-) : sao mạch (+), THBH (-), chưa phát hiện dấu hiệu cổ

chướng

- Hội chứng cận u (+) Mệt mỏi, ăn ngủ kém; sụt cân 4kg/ 2 tuần, AFP: 26755 ng/mL

- Triệu chứng thay đổi hình thái gan:

+ Chẩn đoán hình ảnh: Nhu mô gan thô, bờ gan mấp mô không đều, đường mật trong

và ngoài gan không giãn Hạ phân thùy VII-VIII, II-IV có hình ảnh ổ tổn thương giảm tỷ

download by : skknchat@gmail.com

Chẩn đoán: K gan/Viêm gan B mạn

TD Xơ gan/ ĐTĐ type II