BỆNH án – CASE lâm SÀNG đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2, TĂNG HUYẾT áp, VIÊM HOẠI tử CẲNG bàn TAY (p)

- Vết thương chảy nhiều dịch, sưng nề lan rộng vùng bàn tay, cẳng tay, bệnh nhân sốt cao không rõ nhiệt độ.. Bệnh nhân vào viện HNĐK Nghệ An, chẩn đoán: Viêm mô tế bào cẳng tay phải – ĐT

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ

- -BỆNH ÁN – CASE LÂM SÀNG

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2, TĂNG HUYẾT ÁP,

VIÊM HOẠI TỬ CẲNG BÀN TAY (P)

KHOA NỘI TIẾT & ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Nhóm 1 – Tổ 10 – Lớp A3K73

1 Trần Đức Anh – 1801043

2 Vương Thị Hương – 1801295

3 Ngô Đức Huy – 1801300

4 Dương Thế Khang – 1801329

5 Trịnh Quốc Khánh – 1801338

6 Vũ Dương Anh Minh – 1801462

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân: Phạm Văn T

2 Giới tính: Nam

3 Tuổi: 54

4 Nghề nghiệp: Tự do

5 Địa chỉ: Ngõ 310, phường Hưng Bình, thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An

6 Số bệnh án: 200031908

7 Ngày nhập viện: 31/10/2020

II HỎI BỆNH.

1 Lí do vào viện: Loét sưng nề, loét cẳng bàn tay (P)

2 Bệnh sử:

- Cách vào viện 10 ngày, bệnh nhận bị một vết thương ở vị trí ngón IV bàn tay (P) Sau đó 1 ngày, vết thương sung nề, chảy dịch, bệnh nhân ở nhà không điều trị gì

- Vết thương chảy nhiều dịch, sưng nề lan rộng vùng bàn tay, cẳng tay, bệnh nhân sốt cao (không rõ nhiệt độ) Bệnh nhân vào viện HNĐK Nghệ An, chẩn đoán: Viêm mô tế bào cẳng tay phải – ĐTĐ typ 2 – THA, điều trị kháng sinh đường TM

 BN cắt sốt 3 ngày nay, cẳng tay đỡ sưng nề, bàn tay (P) còn loét nặng, chảy dịch nhiều

- BN có chỉ định chích rọc, cắt lọc làm sạch vết thương  chuyển bệnh viện Bạch Mai điều trị tiếp

3 Bệnh tình hiện tại

Bệnh nhân tỉnh, không sốt, tê bì chân tay, mắt nhìn mờ Cẳng tay phải bầm tím, không sưng nề Bàn tay phải sưng nề, đau nhiều, ổ loét lớn mặt mu bàn tay nhiều mủ trắng, chảy dịch nhiều

4 Tiền sử:

- Dị ứng thuốc, thức ăn hoặc các chất khác: chưa phát hiện bất thường

- Bản thân: ĐTĐ typ 2 5 năm đang dùng Mix 15 – 15, tiêm sai cách

- Gia đình: chưa phát hiện bất thường

III KHÁM BỆNH

1 Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, không sốt

- Da, niêm mạc hồng

- Củng mạc vàng nhẹ

- Không phù, không XHDD

- Nhiều u mỡ ở cổ, hàm dưới, gáy

- Huyết áp: 160/95 mmHg

- Chiều cao: 170 cm

- Cân nặng: 58 kg

- BMI: 20,06 (kg/m2)

- Nhiệt độ: 36,5oC

2 Khám cơ quan.

2.1 Tim mạch:

- Nhịp đều, mạch ngoại vi bắt rõ

- Mạch: 90 l/p

- Tiếng tim: T1,T2 rõ

2.2 Hô hấp:

- Tần số thở 19 nhịp/phút

- RRPN đều 2 bên

2.3 Bụng:

- Bụng mềm, không chướng

2.4 Thần Kinh:

- Phản xạ gân xương: gân gót 2 bên giảm

- Phản xạ bệnh lý: Banbiski (-), Hoffman (-)

2.5 Cơ – xương – khớp: chưa phát hiện bất thường

2.6 Các bất thường khác (loét, hoại tử, nhiễm trùng da, chi,…):

- Cẳng tay phải bầm tím, không sưng nề

- Bàn tay phải sưng nề, đau nhiều, ổ loét lớn mặt mu bàn tay nhiều mủ trắng, chảy dịch nhiều

IV XÉT NGHIỆM:

1 Xét nghiệm máu – Phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser.

Chỉ số

Kết quả

Đơn vị Khoảng

tham chiếu

Ngày 31/10

Ngày 09/11

Thể tích trung bình hồng cầu -

Lượng HGB trung bình HC -

Nồng độ HGB trung bình HC -

Phâm bố kích thước HC -

Thể tích trung bình hồng cầu –

Số lượng BC trung tính - NEUT# 10.4 2.95 G/L 1,8 - 7,5

Số lượng BC lớn không bắt màu - 0 0.07

Tỷ lệ % BC lớn không bắt màu -

2 Xét nghiệm sinh hoá máu.

Chỉ số

Kết quả

Đơn vị Khoảng tham chiếu Ngày

31/10

Ngày 09/11

Sinh hoá

Định lượng

Định lượng

Định lượng Acid

Đo hoạt độ AST

Đo hoạt độ ALT

Định lượng

Cholesterol toàn

phần

-6;High:>=6.2 Định lượng

Định lượng HDL -

Low: <1.03 High: >=1.55 Định lượng LDL -

Điện giải

Điện giải đồ (Na, K, Cl)

3 Xét nghiệm nước tiểu (Ngày 31/10)

Chỉ số Kết quả Đơn vị Tham chiếu

Glucose - GLU 5.5 mmol/L Âm tính

Tỉ số albumin/creatinin

niệu - A/C

3 Xét nghiệm ngày 03/11

Chỉ số Kết quả Đơn vị Tham chiếu Sinh hóa

Định lượng Bilirubin

Định lượng Bilirubin

Đo hoạt độ GGT

(Gama Glutamyl

Transferase)

Miễn dịch

Định lượng Cortisol

536/PM: 64 – 327

4 Siêu âm Doppler Động tĩnh mạch chi dưới

Kết luận:

- Không thấy hẹp tắc động mạch chi dưới 2 bên

- Không thấy huyết khối hệ tĩnh mạch chi dưới hai bên

5 Siêu âm cơ phần mềm vùng cổ mặt

Kết luận:

- Hình ảnh u mỡ dưới da vùng cổ trái

6 Khám mắt

Kết luận:

- Mạch máu võng mạc hiện không thấy tổn thương

- Bắt đầu đục thủy tinh thể

V Kết luận.

1 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 54 tuổi, tiền sử ĐTĐ typ 2 5 năm, cách vào viện 10 ngày bệnh nhân

bị một vết thương nhỏ ở vị trí ngón 4 bàn tay phải Vết thương chảy nhiều dịch sưng nề lan rộng vùng bàn tay, cẳng tay, sốt cao Bệnh nhân vào viện HNĐK Nghệ An, điều trị kháng sinh đường TM, BN cắt sốt 3 ngày nay, cẳng tay đỡ sưng nề, bàn tay (P) còn loét nặng, chảy dịch nhiều BN chuyển viện Bạch Mai điều trị Qua thăm khám và hỏi bệnh, bệnh nhân có các triệu chứng và hội chứng sau:

- Bệnh nhân tỉnh, không sốt, tê bì chân tay, mắt nhìn mờ, có HCTM

- Cẳng tay phải bầm tím, không sưng nề Bàn tay phải sưng nề, đau nhiều, ổ loét lớn mặt mu bàn tay nhiều mủ trắng, chảy dịch nhiều

- Đường máu 18.9 mmol/l

2 Chẩn đoán: Đái tháo đường typ 2 – THA – Viêm hoại tử cẳng bàn tay (P)

3 Tiên lượng: Dè dặt

4 Hướng điều trị:

- Tiếp tục kháng sinh Vancomycin

- Kiểm soát đường máu

- Kiểm soát huyết áp

Đường máu hằng ngày:

Ngày 6h ĐMMM (mmol/l) 11h 17h 21h

13/11 8.9 11.6 11.7 13.9

Phác đồ điều trị:

Ngày 31/10 (ngày thứ 1)

Vancomycin 500mg x 3 Lọ

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha 03 lọ với 500ml Natri clorid 0,9%, MTD 250ml/h, 13h, test mũi đầu

Natri clorid 0,9% 500ml x 1 túi

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, Pha Vancomycin

Micardin 40 mg x 1 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, 13h

Lipistad 20mg x 1 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, 21h

Actrapid 100UI/ml 10 ml x 10 đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, trước ăn 30 phút

Từ 1/11 – 5/11 (ngày thứ 2 đến ngày thứ 6)

Vancomycin 500mg x 4 Lọ

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần, pha 02 lọ với 250ml Natri clorid 0,9%, 10h-21h

Natri clorid 0,9% 250ml x 2 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần, pha Vancomycin

Actrapid 100UI/ml 10 ml x 24 đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần, trước ăn 30 phút: 6h,11h,18h 8UI

Lantus 1000UI/10ml x 20 đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, 21h

Micardis 40mg x 1 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, 7h

Lipistad 20mg x 1 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, sau ăn tối

Paracetamol 500mg x 2 viên (từ 3/11)

Thuốc uống chia làm 2 lần, 10h-20h

Từ 6/11 –13 /11 (ngày thứ 7 đến ngày thứ 14)

Vancomycin 500mg x 4 Lọ

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần, pha 02 lọ với 250ml Natri clorid 0,9%, 10h-21h

Natri clorid 0,9% 250ml x 2 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần, pha Vancomycin

Actrapid 100UI/ml 10 ml x 24 đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần, trước ăn 30 phút: 6h,11h,18h 8UI

Lantus 1000UI/10ml x 20 đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, 21h

Galvus 50mg x 2 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, sau ăn sáng

Exforge 5/80mg x 1 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, 8h

Lipistad 20mg x 1 viên (từ 10/11 thay bằng Crestor 10mg x 1 viên)

Thuốc uống chia làm 1 lần, sau ăn tối

Paracetamol 500mg x 2 viên (từ 3/11)

Thuốc uống chia làm 2 lần, 10h-20h

CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 54 tuổi, cách vào viện 10 ngày bệnh nhân bị một vết thương nhỏ ở vị trí ngón IV bàn tay (P) Sau đó 1 ngày vết thương sưng nề chảy dịch, bệnh nhân không điều trị gì Vết thương chảy nhiều dịch sưng nề lan rộng vùng bàn tay, cẳng tay, sốt cao Điều trị kháng sinh đường TM ở tuyến dưới, bệnh nhân cắt sốt 3 ngày nay, cẳng tay đỡ sưng nề Chuyển viện Bạch Mai, khám thấy BN tỉnh, không sốt, không phù, tê bì tay chân cả ngày, mắt vàng nhìn mờ, đục thủy tinh thể, cẳng tay phải bầm tím không sưng

nề Bàn tay phải sưng nề đau nhiều, ổ loét lớn bằng mu bàn tay, nhiều mủ trắng chảy dịch nhiều Có u mỡ vùng cổ

Huyết áp 160/80 mmHg Mạch 90 l/p ĐMMM 18.9 mmol/L MLCT 71 ml/phút Bệnh nhân đã được thực hiện các xét nghiệm sau:

Chỉ số Kết quả Đơn vị Khoảng

tham chiếu Công thức máu

31/10 09/11

Số lượng BC trung tính - NEUT# 10.4 2.95 G/L 1.8 – 7.5

Sinh hoá máu

31/10 03/11

Đo hoạt độ GGT (Gama Glutamyl

Transferase)

Nước tiểu

Tỉ số albumin/creatinin niệu - A/

C

mmol

Âm tính

Bệnh nhân được chẩn đoán: Đái tháo đường typ 2 – THA – Viêm hoại tử cẳng bàn tay (P)

Câu 1: Liệt kê những triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm hướng tới bệnh ĐTĐ typ 2?

Trả lời:

- Xét nghiệm: Định lượng glucose: 14.5 mmol/L

Định lượng HbA1c: 9.5%

- Biến chứng mạn tính ĐTĐ: tê bì tay chân cả ngày, mắt vàng nhìn mờ, đục thủy tinh thể, tăng huyết áp 160/80 mmHg, từ 1 vết thương nhỏ ở ngón tay diễn biến lan

ra cả bàn tay và cẳng tay

Câu 2: Phân tích các biến chứng của bệnh nhân:

2.1 Phân tích biến chứng tê bì tay chân cả ngày của BN?

Trả lời:

Biến chứng thần kinh ngoại vi do đái tháo đường có thể là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng tê bì tay chân cả ngày của bệnh nhân Khi đường huyết tăng cao, các mạch máu nuôi dưỡng và hệ thần kinh sẽ bị tổn thương, gây rối loạn thần kinh tự động, giảm nhạy cảm Đồng thời, lượng đường cao cũng ngăn cản sự dẫn truyền tín hiệu từ não bộ khiến người bệnh có triệu chứng tê bì tay chân, sau này có thể sẽ xuất hiện thêm tình trạng cảm thấy nóng rát, kiến bò trên da, lâu dần sẽ tiến triển thành cơn đau và mất cảm giác Nếu không được điều trị, tình trạng này có thể dẫn tới những hậu quả đáng tiếc như hoại tử hay đoạn chi

2.2 Phân tích biến chứng mắt vàng nhìn mờ, đục thủy tinh thể của BN?

Trả lời:

Khi lượng đường huyết tăng cao và không ổn định sẽ gây tổn thương các mạch máu nhỏ (mao mạch) nuôi dưỡng võng mạc, khiến cho dịch từ trong lòng mạch như huyết tương, lipoprotein và các thành phần khác thấm qua thành mạch, rò rỉ ra ngoài võng mạc, gây mờ, vàng mắt Theo thời gian, các mạch máu nhỏ này sẽ bị tắc nghẽn và gây thiếu máu từng vùng ở võng mạc

Theo cơ chế tự nhiên, cơ thể người bệnh sẽ sản sinh ra thêm các mạch máu mới để bù đắp những mạch máu đã bị tổn thương Tuy nhiên, đã phần các mạch máu mới sản sinh

ra không đúng vị trí đã khiến võng mạc bị bong, tăng nhãn áp, khiến người bệnh tiểu đường phải đối mặt với nguy cơ mất thị lực vĩnh viễn, dẫn đến mù lòa

Câu 3: Phân tích tại sao vết thương nhỏ ở vị trí ngón IV bàn tay (P) lại tiến triển nhanh và lan rộng ra cả bàn tay và cẳng tay?

Trả lời:

Hiện tượng vết thương nhỏ ở bàn tay ngày càng lan rộng do biến chứng của bệnh đái tháo đường ở bệnh nhân

Giải thích:

- Do môi trường có nồng độ đường cao là môi trường vô cùng thuận lợi cho các vi khuẩn và vi sinh vật phát triển và sinh sản Vậy nên BN chỉ cần một vết xước nhỏ cũng khó có thể hồi phục nhanh được mà còn viêm nhiễm nặng nề hơn do các vi khuẩn gây hại phát triển ở các vết thương

- Do biến chứng tắc mạch máu ngoại vi của đái tháo đường gây cản trở lưu thông máu Từ đó các tế bào hồng cầu di chuyển đến vết thương chậm hơn, khiến cho khó vận chuyển các chất dinh dưỡng cho vết thương Ngoài ra, lượng đường huyết cao trong máu lâu ngày làm suy giảm chức năng của bạch cầu, dẫn đến mất khả năng chống lại vi khuẩn

- Do biến chứng tổn thương thần kinh cảm giác do tắc nghẽn các vi mạch cung cấp máu và thị lực giảm nên BN có thể không cảm thấy đau ở vết thương nhỏ nên không chữa trị vết thương kịp thời

- Ngoài ra có một số ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường đến vết thương lâu lành như:

 Làm giảm sản xuất các hormone liên quan đến tăng trưởng và làm lành vết thương

 Giảm tạo ra và sửa chữa các mạch máu

 Làm yếu hàng rào da

 Giảm sản xuất collagen

Câu 4: Giải thích một số chỉ số bất thường trong xét nghiệm của bệnh nhân:

4.1 Giải thích hội chứng thiếu máu ở BN?

Trả lời:

Các chỉ số RBC, HGB, HCT của bệnh nhân xét nghiệm ngày 31/10 và 9/11 đều nhỏ hơn

so với khoảng tham chiếu Kết luận hội chứng thiếu máu ở bệnh nhân

Giải thích: Bệnh tiểu đường gây ra các tổn thương mạch máu nhỏ ở thận dẫn đến thận hoạt động kém hiệu quả (MLCT 71 ml/phút) hoặc suy thận Kết quả là thận không thể sản xuất đủ erythropoietin - một loại hormon giúp kích hoạt cơ thể sản xuất ra hồng cầu,

từ đó dẫn đến thiếu máu (Ở người bình thường, 90% erythropoietin do thận tiết ra, erythropoietin thúc đẩy quá trình tạo tiền nguyên hồng cầu từ TB gốc tạo máu trong tủy xương và sau đó thúc đẩy tiền nguyên hồng cầu nhanh chóng chuyển qua các giai đoạn nguyên hồng cầu để hình thành hồng cầu trưởng thành)

4.2 Phân tích tại sao chỉ số CRP và số lượng bạch cầu tăng cao?

Trả lời:

Chỉ số CRP và bạch cầu (trung tính) tăng cao ở lần xét nghiệm đầu khi mới nhập viện do khi đó bệnh nhân bị loét sưng nề, loét cẳng bàn tay phải, chảy nhiều dịch mủ, sốt cao -> chẩn đoán viêm mô tế bào cẳng tay phải Do tình trạng viêm nặng nên protein phản ứng

C và bạch cầu tăng cao

Số lượng bạch cầu trở lại mức bình thường ở lần xét nghiệm thứ 2 do bệnh nhân được điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch nên tình trạng viêm được kiểm soát

4.3 Chỉ số GGT trong máu tăng cao vào ngày 3/11 có kết luận được bệnh nhân có thể có biến chứng về gan hay không?

Chỉ số men gan GGT viết tắt của Gamma Glutamyl Transferase là 1 trong 3 chỉ số men gan đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán tình trạng ứ mật ở gan GGT có chỉ số cao hơn 2 loại men gan còn lại vì chỉ số này rất nhạy cảm với sự thay đổi tình trạng ứ mật Các trường hợp có thể làm GGT máu tăng cao bao gồm:

 Vàng da tắc mật

 Viêm gan cấp hoặc sốc gan

 Ung thư gan hoặc u gan

 Xơ gan , chết mô gan

 Sử dụng thuốc gây độc cho gan: Phenytoin, Phenobarbital

 Dùng bia rượu nồng độ cao trong thời gian dài

 Chế độ nghỉ ngơi không hợp lý, ảnh hưởng đến chức năng gan

 Chế độ dinh dưỡng không hợp lý, khiến gan yếu đi

 Bệnh đái tháo đường, bệnh phổi

 Bệnh lý tuyến tụy

 Thiếu lưu lượng máu đến gan

 Người ta cũng thấy các loại men gan AST (SGOT), ALT (SGPT), GGT tăng trong các trường hợp bệnh sốt rét, bệnh về đường mật, ứ sắt, viêm gan tự miễn, bệnh lý tự miễn ở ruột non, và một số bệnh lý khác

Tuy nhiên, chỉ số GGT chỉ tăng cao vào ngày 3/11 trong khi trước đó AST và ALT bình thường vào 31/10 nên khó có thể kết luận bệnh nhân có bị tổn thương gan hay là do những nguyên nhân khác Trước hết cần xem vào hôm 3/11 có yếu tố sinh lý hay dùng thuốc nào làm men gan bệnh nhân tăng cao hay không Tiếp đó cần xét nghiệm chức năng gan 3 chỉ số 1 lần nữa xem có còn tăng cao không Đồng thời có thể chụp siêu âm xem gan có bị tổn thương không

GGT 134 U/L hơn 2 lần bình thường tức là tăng ở mức độ trung bình Nên nếu có biến chứng về gan cũng ở giai đoạn bắt đầu, chưa có triệu chứng rõ rệt Do đó cần kiểm soát đường huyết tốt ở bệnh nhân để tránh biến chứng nặng thêm

Câu 5: Có thể chẩn đoán sơ bộ bệnh nhân bị suy thận được hay không? Tại sao?

Không thể chẩn đoán bệnh nhân bị suy thận, tuy nhiên chức năng thận ở bệnh nhân này

đã bắt đầu suy giảm

Giải thích:

- MLCT còn 71 ml/phút giảm so với 120 ml/phút ở người bình thường nhưng chưa đến ngưỡng suy thận (60 ml/phút)

- Tỉ lệ albumin/creatinin là 17 mg/mmol

Tỉ lệ albumin/creatinin được sử dụng để sàng lọc những người bệnh có bệnh mạn tính như bệnh tiểu đường và cao huyết áp, khiến họ có nguy cơ phát triển bệnh thận

Albumin là một protein huyết tương có nồng độ cao trong máu, và khi thận hoạt động bình thường, hầu như không có albumin trong nước tiểu Khi thận bị tổn thương (tổn thương màng lọc cầu thận để lọt protein hay tổn thương ống thận làm cản trở tái hấp thu protein), bệnh nhân bắt đầu mất khả năng bảo tồn albumin và các protein khác

Albumin là một trong những protein đầu tiên được phát hiện trong nước tiểu với tổn thương thận Chỉ cần có một lượng nhỏ albumin được phát hiện trong nước tiểu (microalbuminuria) là có nguy cơ phát triển bệnh suy thận

- Nồng độ glucose trong nước tiểu là 5.5 mmol/L có thể do lượng đường máu tăng cao vượt ngưỡng đường bình thường của thận (10 mmol/L) Đồng thời, thận có thể

bị tổn thương từ đó làm giảm ngưỡng đường của thận

Câu 6: Phân tích hướng điều trị cho bệnh nhân và cần ưu tiên xử lý những vấn đề nào trước ?

Trả lời:

- Hướng điều trị: Kiểm soát đường máu bệnh nhân (hạ đường huyết, tránh để đường máu cao kéo dài); duy trì huyết áp ổn định; xử lý vết thương nhiễm trùng và vết loét

- Ưu tiên số 1: cần phải kiểm soát đường máu bệnh nhân, để tránh glucose máu cao làm diễn biến biến chứng nhiễm trùng trở nên phức tạp - đồng thời hạ glucose máu

để tránh tăng áp lực thẩm thấu trong lòng mạch, tránh việc tăng huyết áp và tổn thương thành mạch

- Ưu tiên số 2: ổn định huyết áp BN và xử lý nhiễm trùng

Cần ổn định huyết áp BN để tránh tổn thương thành mạch, đặc biệt là mao mạch, tránh việc tái tạo mạch máu mới nhưng sai lệch vị trí khiến cho bệnh nhân có di chứng sau khi điều trị khỏi

Xử lý vết thương bị nhiễm trùng: Cần phải chích rạch vết thương, thay băng cho bệnh nhân phối hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ - tránh việc vết thương bị nhiễm trùng ăn sâu dẫn tới hoại tử xương, và phải điều trị theo kháng sinh đồ để tránh việc vi khuẩn ở vết thương/loét xuất hiện hiện tượng kháng thuốc