Khoa tiêu hoá bệnh án và case lâm sàng bệnh án môn bệnh học

BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG HC NÃO GAN – XƠ GAN – TD NHIỄM TRÙNG DỊCH CỔ TRƯỚNG KHOA TIÊU HÓA TẠI BỆNH VIÊN BẠCH MAI (BÁO CÁO MÔN BỆNH HỌC)Bao gồm phần hành chính, hỏi bệnh, khám bệnh....1. Tóm tắt bệnh ánBệnh nhân nam, 50 tuổi vào viện với lý do chướng bụng, vàng da tăng dần. Cách đây 7 năm, BN đã bị xơ gan và giãn tĩnh mạch thực quản cách ngày nhập viện 1 năm. BN có tiền sử nghiện rượu bia. Qua khám lâm sàng ghi nhận những hội chứng với biến chứng sau:HC suy tế bào gan: vàng daniêm mạc, cổ chướng, phù nhẹ chân, ngứa toàn thân, mệt mỏi, ăn uống kémTuần hoàn bàng hệ cửa chủHC xuất huyết dưới daXuất huyết tiêu hóa: đi ngoài phân đen rắn2.Chẩn đoán:Hội chứng não gan độ IISuy gan cấp – xơ gan child C (giai đoạn mất bù)TD nhiễm trùng dịch cổ trướng3.Tiên lượng: xấu4.Hướng điều trị

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

Bộ môn Y học cơ sở

BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG

HC NÃO GAN – XƠ GAN – TD NHIỄM TRÙNG

DỊCH CỔ TRƯỚNG

KHOA TIÊU HÓA

Nhóm sinh viên

………

HÀ NỘI - 2020

MỤC LỤC

Contents

Bộ môn Y học cơ sở 1

MỤC LỤC 2

A.BỆNH ÁN 3

I HÀNH CHÍNH 3

II HỎI BỆNH 3

III KHÁM BỆNH 3

1 Toàn thân 3

2 Các cơ quan 4

IV CÁC XÉT NGHIỆM 4

a Siêu âm ổ bụng 4

b Siêu âm khác 5

1 27/10/2020 15:36 5

Xét nghiệm sinh hóa và điện giải 5

Xét nghiệm khí máu và miễn dịch 5

2 02/11/2020 10:58 5

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Bằng máu đếm laser) 5

Xét nghiệm sinh hóa và điện giải 7

3 06/11/2020 11:46 9

Đánh giá thời gian đông máu: 9

Xét nghiệm sinh hóa và điện giải 9

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Bằng máu đếm laser) 9

V KẾT LUẬN 12

1 Tóm tắt bệnh án 12

2 Chẩn đoán: 12

3 Tiên lượng: 12

4 Hướng điều trị 12

B CA LÂM SÀNG 15

A.BỆNH ÁN

Mã bệnh án: 200232318BM

I HÀNH CHÍNH

Họ và tên : Trần Quốc D

Tuổi: 50

Giới tính: Nam

Nghề nghiệp: Nông dân

Địa chỉ: Vượng Lộc – Can Lộc – Hà Tĩnh

Ngày vào viện: 27/10/2020

II HỎI BỆNH

1 Lý do vào viện : Chướng bụng, vàng da tăng dần vào ngày thứ 7 của bệnh

2 Bệnh sử: 7 ngày nay, BN chướng bụng, vàng da tăng dần, kèm theo mệt mỏi nhiều,ăn uống kém,run tay,tinh thần chậm chạp, không sốt, đại tiểu tiện bình thường

3 Bệnh tình hiện tại : ý thức tỉnh, da khô, tai sưng, chân không phù, lượng nước tiểu bình thường, sưng cổ, phân vàng đặc, ngứa, khó thở, môi khô, vận động bình thường, củng mạc mắt vàng, da vàng, không ho, tim đều; T1,T2 rõ

4 Tiền sử:

- Bản thân: Xơ gan 7 năm, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản 1 năm trước

- Nghiện rượu, bia

III KHÁM BỆNH

1 Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm

- Huyết động ổn

- Da, niêm mạc vàng, khô,vàng mắt

- Không phù, có hiện tượng xuất huyết dưới da

- Nhiệt độ bình thường

- Xuất hiện hệ tuần hoàn bàng hệ cửa- chủ

- Hạch tuyến giáp không sờ thấy

- Móng tay khum, ngón tay dùi trống

- Ngứa

- Thi thoảng ho có đờm màu trắng

- Huyết áp : 100/60

- Nhiệt độ : 370C

- Nhịp thở : 18 lần/phút

- Cân nặng: 55 kg

- Chiều cao :1m65

2 Các cơ quan

- Tuần hoàn: tim đều , mạch 100 ck/ phút

- Hô hấp: phổi thông khí tốt, không rales

- Tiêu hóa: Bụng chướng căng

- Thận- tiết niệu – sinh dục: lượng nước tiểu bình thường (1,5-2l/ngày), màu sắc bình thường

- Thần kinh : bình thường, vận động bình thường , đồng tử bình thường

- Cơ – xương- khớp: gân cơ teo

- Các cơ quan khác :không thấy có dấu hiệu bất thường

Kết luận: Hình ảnh xơ gan, nhiều dịch tự do ổ bụng Bùn túi mật

IV CÁC XÉT NGHIỆM

a Siêu âm ổ bụng

- Gan: biến đổi hình thái, nhu mô gan thô, bờ gan không đều

- Tĩnh mạch cửa: không giãn, không có huyết khối, đoạn ngoai gan hạn chế đánh giá do

- Đường mật: trong gan không giãn, không có sỏi, OMC không giãn

- Túi mật: thành dày, dịch mật không trong, có bùn mật

- Tụy: kích thước bình thường, nhu mô tụy đều, ống tụy không giãn

- Lách: không to, nhu mô dày, đều bình thường

- Thận phải: kích thước bình thường, nhu mô dày đều bình thường Đái bể thận không giãn, không có sỏi, niệu quản không giãn

- Thận trái: kích thước bình thường, nhu mô dày đều bình thường Đái bể thận không giãn, không có sỏi, niệu quản không giãn

- Bàng quang: ít nước tiểu hạn chế đánh giá vùng tiểu khung Có nhiều dịch tự do ở ổ bụng, chỗ dày I: 11 cm

b Siêu âm khác

1 27/10/2020 15:36

Xét nghiệm sinh hóa và điện giải

S

T

T

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Đơn vị Khoảng tham chiếu XN/PPXN Máy

Sinh hóa

1

Định lượng CRP.hs (C –

Reactive protein high

Architect ci8200

Điện giải

3 Điện giải đồ (Na, K, Cl) (*)

ci8200

ci8200

Xét nghiệm khí máu và miễn dịch

4 Xét nghiệm Khí máu (*)

pH 7.503 7.35 – 7.45

Miễn dịch

5 Định lượng ATP (Alpha

2 02/11/2020 10:58

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Bằng máu đếm laser)

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng

tham chiếu

Đơn vị Máy xét

nghiệm

RBC (số lượng hồng cầu)* 2.74 4.5 - 5.9 T/L DxH900-1

MCH (Lượng HGB trung binh

MCHC (Nồng độ HGB trung

binh HC)

RDW-CV (Phân bố kích thước

HC)

NRBC# (Số lượng HC có

nhân)

PLT (Số lượng tiểu cầu)* 100 150 – 400 G/L DxH900-1

WBC (Số lượng bạch cầu)* 9.4 4.0 – 10.0 G/L DxH900-1 NEUT% (Tỷ lệ % BC trung

tính)

NEUT# (Số lượng BC trung

BASO# (Số lượng BC ưa

bazơ)

LUC# (Số lượng BC lớn

không bắt màu)

LUC% (Tỷ lệ % BC lớn không

Xét nghiệm sinh hóa và điện giải

S

T

T

Yêu cầu xét nghiệm

Kết quả xét nghiệm

Đơn vị tham chiếu Khoảng XN/PPXN Máy

Sinh hóa

ci8200

ci8200

ci8200

4 Định lượng Bilirubin toàn phần (*) 533.4 µmol/L 3.4 – 20.5 Architectci8200

5 Định lượng Bilirubin trực tiếp (*) 338.2 µmol/L 0 – 8.6 Architectci8200

8

Định lượng CRP.hs (C –

Reactive protein high

Architect ci8200

Điện giải

10 Điện giải đồ (Na, K, Cl) (*)

Kali (P) 4.0 mmol/L 3.5 – 5.1 Architectci8200

3 06/11/2020 11:46

Đánh giá thời gian đông máu:

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Đơn vị Khoảng tham chiếu Máy xét nghiệm Thời gian Prothrombin (PT: Prothrombin Time), (Các tên khác: TQ; Tỷ lệ Prothrombin) bằng máy tự động.

Xét nghiệm sinh hóa và điện giải

ST

T Yêu cầu xét nghiệm

Kết quả xét nghiệm

Đơn vị tham chiếu Khoảng XN/PPXN Máy

Sinh hóa

ci8200

ci8200

4 Định lượng Bilirubin toàn phần (*) 452.6 µmol/L 3.4 – 20.5 Architectci8200

5 Định lượng Bilirubin trựctiếp (*) 283.8 µmol/L 0 – 8.6 Architectci8200

8

Định lượng CRP.hs (C –

Reactive protein high

Architect ci8200

Điện giải

10 Điện giải đồ (Na, K, Cl) (*)

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Bằng máu đếm laser)

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng

tham chiếu

Đơn vị Máy xét

nghiệm

RBC (số lượng hồng cầu)* 2.39 4.5 - 5.9 T/L DxH900-1

MCH (Lượng HGB trung binh

MCHC (Nồng độ HGB trung

binh HC)

RDW-CV (Phân bố kích thước

HC)

NRBC# (Số lượng HC có

nhân)

PLT (Số lượng tiểu cầu)* 76 150 – 400 G/L DxH900-1

WBC (Số lượng bạch cầu)* 10.2 4.0 – 10.0 G/L DxH900-1 NEUT% (Tỷ lệ % BC trung

tính)

NEUT# (Số lượng BC trung

BASO# (Số lượng BC ưa

MONO# (Số lượng BC mono) 1.0 0 – 0.8 G/L DxH900-1

LUC# (Số lượng BC lớn

không bắt màu)

LUC% (Tỷ lệ % BC lớn không

bắt màu)

Ghi chú: (*) Xét nghiệm đại ISO 15189

Kết quả nằm lệch phải: Cao hơn CSBT Kết quả nằm lệch trai: Thấp hơn CSBT Kết quả nằm giữa: Bình thường

V KẾT LUẬN

1 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 50 tuổi vào viện với lý do chướng bụng, vàng da tăng dần Cách đây 7 năm, BN đã bị xơ gan và giãn tĩnh mạch thực quản cách ngày nhập viện 1 năm BN có tiền sử nghiện rượu bia Qua khám lâm sàng ghi nhận những hội chứng với biến chứng sau:

- HC suy tế bào gan: vàng da-niêm mạc, cổ chướng, phù nhẹ chân, ngứa

toàn thân, mệt mỏi, ăn uống kém

- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

- HC xuất huyết dưới da

- Xuất huyết tiêu hóa: đi ngoài phân đen rắn

2 Chẩn đoán:

- Hội chứng não gan độ II

- Suy gan cấp – xơ gan child C (giai đoạn mất bù)

- TD nhiễm trùng dịch cổ trướng

3 Tiên lượng: xấu

4 Hướng điều trị

- Loại bỏ nguyên nhân gây xơ gan: các chất kích thích (kiêng rượu bia,

thuốc lá café), tránh stress

- Nghỉ ngơi hoàn toàn trong giai đoạn tiến triển

- Giữ gìn vệ sinh phòng ngừa nhiễm khuẩn

- Chế độ ăn:

+ Đủ năng lượng, dinh dưỡng, bổ sung vitamin B/C/K, hạn chế đạm, hạn chế muối, mỡ động vật

+Khi có phù to: hạn chế muối, nước

+Khi có hôn mê gan: hạn chế đạm

- Điều trị triệu chứng

+Ngứa: sử dụng thuốc chống dị ứng, thông mật

+Cổ trướng:

 chế độ ăn giảm muối

 chọc tháo dịch

 truyền albumin

 thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa

 thuốc lợi tiểu +Vàng da- niêm mạc:

 chế độ ăn uống đầy đủ chất xơ, ăn nhiều rau quả, uống nhiều nước và nên vận động thể dục

 tiến hành các loại xét nghiệm CLS như: siêu âm, chụp CT, MRT, chụp đường mật ngược dòng…

+Rối loạn tuần hoàn: truyền albumin, huyết tương người

+Giãn TMTQ:

 nhóm thuốc chẹn bêta không chọn lọc, nhóm nitrates

 truyền dịch, truyền máu

 thắt búi giãn

+Xuất huyết dưới da: xét nghiệm công thức máu, đông máu, nhóm máu, sinh hóa

+Thuốc điều trị ứ mật, tăng đào thải mật

- Điều trị biến chứng:

+Xuất huyết tiêu hóa: liệu pháp cột thắt búi TM thực quản, truyền máu, sử dụng thuốc làm giảm TM cửa

+Nhiễm trùng: nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn, thuốc trị KST, kháng viruss, kháng nấm

+Tiền hôn mê gan: truyền thuốc giải độc NH3, làm giảm nồng độ NH3

+HC gan thận:

 làm các xét nghiệm đánh giá cận lâm sàng

 siêu âm đo độ đàn hồi mô gan, cải thiện chức năng gan, tái tạo TB gan để ngăn chặn quá trình xơ hóa

- Kiểm soát đường huyết

- Cân nhắc, thận trọng nên tránh dùng các thuốc gây độc cho gan; sử dụng các thuốc trợ gan: Bảo vệ tế bào gan tránh hoại tử xơ hóa tiếp tục

B CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân (BN) nam, 50 tuổi, vào viện với lý do vàng da tăng dần, chướng bụng Bệnh nhân gần đây cảm thấy mệt mỏi, chán ăn, ngứa mình mẩy, bụng

to dần, cơ teo Qua thăm khám và hỏi bệnh, thấy:

- BN có tiền sử uống rượu và hút thuốc lào nhiều năm

- BN tỉnh, tiếp xúc chậm Da và niêm mạc vàng sậm, da sạm, HA: 100/60, phổi không rales, mạch: 100 ck/ phút

BN làm một số xét nghiệm với kết quả như sau:

- Xét nghiệm sinh hóa máu:

+ Albumin: 23.6 g/L ( Bt: 35-52 )

+ AST (GOT): 162 U/L ( Bt: 5-34 )

- Xét nghiệm công thức máu:

+ WBC (Số lượng bạch cầu)*: 10.2 G/L ( Bt: 4 -10 )

+ PLT (Số lượng tiểu cầu)*: 76 G/L ( Bt: 150 - 400 )

+ HGB: 103 g/L ( Bt: 135-175 )

- Sinh hóa, điện giải:

+ Định lượng Bilirubin toàn phần (*): 452.6 µmol/L ( Bt: 0 – 8.6 )

+ Na+ : 115 mmol/L ( Bt: 133 – 147 )

BN được chẩn đoán: Xơ gan.

Câu 1: Với những thông tin nêu trên, bệnh nhân này có những triệu chứng nào

của Xơ gan ?

- Hội chứng suy tế bào gan:

+ Toàn thân: Mệt mỏi, ngứa nhiều, cơ teo

+ Rối loại tiêu hóa: Chán ăn, khó tiêu

+ Cổ chướng

+ Vàng da niêm mạc

+ Rối loạn nội tiết

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

+ Lách to

+ Cổ chướng

Câu 2: Những thay đổi cận lâm sàng trên bệnh nhân này?

- Albumin giảm( do giảm tổng hợp ở gan)

- AST( enzym này tăng khi xơ gan)

- Biliirubin tăng( do giảm thoái hóa ở gan)

- Đông máu giảm vì giảm tổng hợp chất prothrombin ở gan

- Điện giải đồ thay đổi (Na+ giảm )

- Bệnh nhân rối loạn điện giải, hemoglobin giảm do xuất huyết

Câu 3: Theo bạn , BN này xuất hiện những biến chứng nào của xơ gan?

TL:

- Xuất huyết tiêu hóa

- Nhiễm trùng dịch cổ trướng

- Tiền hôn mê gan

Câu 4: Tại sao bệnh nhân này cần phải truyền đạm trong điều trị?

TL:

- Bản chất của truyền đạm là truyền acid amin ( phân nhánh ) do xơ gan làm giảm chức năng tổng hợp protein Vai trò của các acid amin phân nhánh là: + Tổng hợp protein, sửa chữa chức năng cơ bắp

+ Điều chỉnh lượng đường trong máu

+ Tác dụng quan trong trong chức năng miễn dịch, sản xuất huyết sắc tố và điều tiết năng lượng…

Câu 5: Trong chế độ ăn liên quan đến đạm, bệnh nhân này cần lưu ý điều gì? TL:

Chất đạm (Protein): Là thành phần rất quan trọng trong chế độ ăn cho bệnh nhân xơ gan

Khi đưa vào bệnh nhân quá nhiều đạm sẽ làm tăng gánh nặng cho gan làm gan suy, tăng sản sinh amoniac và nguy cơ gây bệnh não gan và hôn mê gan

Chính vì vậy: Khuyến cáo bệnh nhân ăn đạm thực vật nhiều hơn đạm động vật

vì đạm thực vật có chứa nhiều arginine giúp làm giảm amoniac máu nhờ làm tăng tổng hợp ure.Nhưng nếu hạn chế ăn đạm sẽ làm tăng hiện tượng giáng hoá

cho bệnh nhân xơ gan và có nhiều trong các loại đậu Acid amin chuỗi nhánh giúp bệnh nhân ăn ngon miệng hơn và chống suy mòn cho bệnh nhân xơ gan, giảm tỉ lệ tử vong 35% xơ với bệnh nhân ăn chế độ thông thường Ba acid amin này không những có tác dụng trên mà còn làm tăng tổng hợp albumin

Câu 6: Tại sao trong điều trị cần truyền glucose cho bệnh nhân?

- Cần truyền đường là do quá trình tân tạo đường giảm, thông qua quá trinh cori

sẽ tạo năng lượng cho cho cơ thể

- Giảm tổng hợp và thoái hoá glycosen

- Cung cấp năng lượng cho tế bào

Câu 7: BN đã được chuẩn đoán là: Hội chứng não gan độ II, Suy gan cấp – xơ

gan child C (giai đoạn mất bù), TD nhiễm trùng dịch cổ trướng

Với tư cách là một dược sĩ, bạn sẽ tư vấn chế độ ăn cho BN này như thế nào?

TL: Chế độ ăn:

- Không sử dụng các chất kích thích như : thuốc lá, rượu bia, cafe

- Ăn uống đầy đủ chất xơ, ăn nhiều rau quả

- Hạn chế ăn muối, nước tương, nước mắm

- Hạn chế thức đóng hộp, chế biến sẵn

- Mỗi ngày uống khoảng 1-1,5 lít nước

- Tránh ăn mỡ động vật

- Ăn những thực phẩm chứa nhiều vitamin B/C/E

- Hạn chế ăn thức ăn nhiều đạm từ động vật