CASE lâm SÀNG hóa SINH

CASE LÂMSÀNG HÓA SINH download by : skknchat@gmail.com... A, KHÁM BỆNH1, Lý do vào viện: Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân 2, Bệnh sử: Tháng 10/2011, bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi chỉ muốn

Trang 1

CASE LÂM

SÀNG HÓA

SINH

download by : skknchat@gmail.com

Trang 3

A, HÀNH CHÍNH

1, Họ và tên: HOÀNG NGỌC XXX 76 tuổi

4, Địa chỉ: Quỳnh Tân, Quỳnh Lưu,

Nghệ An

5, Ngày vào viện: 17/05/2021

6, Ngày làm bệnh án: 22/5/2021

Trang 4

A, KHÁM BỆNH

1, Lý do vào viện: Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân

2, Bệnh sử: Tháng 10/2011, bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi chỉ muốn

nằm nghỉ, khó chịu, ăn không ngon, ăn vào thấy đầy bụng khó tiêu, ngủ kém hơn hàng ngày, nước tiểu vàng sẫm, không tiểu buốt, tiểu dắt; không sốt, không buồn nôn, không nôn Kèm đau tức vùng HSP, âm ỉ liên tục cả ngày ,không lan, đau tăng khi vận động nhiều, đau không liên quan đến bữa

ăn, sau đó vàng da, tăng dần, bệnh nhân điều trị tại bệnh viện huyện ( không

rõ loại thuốc) bệnh tình giảm, sinh hoạt trở lại bình thường không duy trì thuốc.

Từ đó bệnh ổn định, không xuất hiện triệu chứng như trên Khoảng 2 tuần nay các triệu chứng xuất hiện trở lại: đau tức hạ sườn phải, âm ỉ, không lan, chán ăn, mệt mỏi nhiều sau đó vàng da tăng dần,kèm giảm 4kg/2 tuần, khó tiêu, nước tiểu vàng sẫm, không tiểu buốt, tiểu dắt, đại tiện bình thường, không

sốt, không buồn nôn, không nôn Điều trị bệnh viện huyện

download by : skknchat@gmail.com không

Trang 5

Ghi nhận lúc vào viện:

Trang 7

Khám bộ phận

4.1, Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được - Mạch: 85 lần/ phút

- Da, niêm mạc,củng mạc mắt - Nhiệt độ: 36,5 oC

-vàng - Huyết áp: 120/70 mmHgThể trạng trung bình - Chiều cao: 165cm

- Tuyến giáp không to - Cân nặng : 58kg

- Hạch ngoại vi không sờ thấy - BMI: 21,32 Kg/cm2

- Không phù, không XHDD

- Lông tóc dễ rụng, móng tay,

móng chân khôdownload by : skknchat@gmail.com

Trang 9

CẬN LÂM SÀNG

Trang 10

CTM Billirubin

Albumin Creatinin, Cholesterol/

Triglycerid

Tổng phân tích nước tiểu

Vi sinh

Miễn dịch

CLVT

Trang 11

CÔNG THỨC MÁU

Kết Qủa

Đơn vị Trị số bình thường Ngày 17/5 Ngày 21/5

Trang 12

%LYMPH 15,9 35.6 % 20-40

Trang 13

ĐÔNG MÁU(kết quả ngày 21/5/2021)

Trang 14

SINH HÓA MÁU

Kết Qủa

Đơn vị Trị số bình Ngày 17/5 Ngày 21/5 thường

Trang 15

Trang 16

SINH HÓA MÁU

Kết Qủa

Đơn vị Trị số bình thường Ngày 17/5 Ngày 21/5

Bilirubin TP 1 9.3 umol/l 4.0-10

Bilirubin TT 8 7 u mol/l 2.0-7.0

Trang 17

Trang 18

SINH HÓA MÁU

Kết Qủa

Đơn vị Trị số bình

Ngày 17/5 Ngày 21/5 thường

Trang 19

SINH HÓA MÁU

Trang 20

SINH HÓA MÁU

Trang 21

SINH HÓA MÁU

Kết Qủa

Đơn vị Trị số bình Ngày 17/5 Ngày 21/5 thường

Trang 22

Trang 23

Tổng phân tích

nước tiểu

Trang 24

VI SINH

- HBsAg test nhanh: Dương tính

- HCV Ab test nhanh: Âm tính

Trang 25

Trang 26

Miễn dịch

AFP: 26755 ng/mL (0-7)

Trang 27

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trang 28

Bệnh nhân nam, 76 tuổi, vào viện vì mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân Qua khám và hỏi

bệnh phát hiện các triệu chứng và dấu chứng:

- Hội chứng suy chức năng gan (+)

+ Mệt mỏi nhiều, ăn ngủ kém

+ RLTH: ách tức bụng, chán ăn, khó tiêu

+ Da, niêm mạc vàng nhẹ; lông tóc dễ rụng, móng tay móng chân khô

+ CLS: Bilirubin TP: 19.3 umol/L; Bilirubin TT: 8.7 umol/L;

- Hội chứng hủy hoại tế bào gan (+) : SGOT: 81 U/L ; SGPT: 123 U/L; GGT: 547

U/L (11-50)

- Hội chứng hoàng dảm (+) da, niêm mạc mắt vàng nhạt, củng mạc mắt vàng; đi

tiểu nước tiểu màu vàng sẫm

- Hội chứng TALTMC (+/-) : sao mạch (+), THBH (-), chưa phát hiện dấu hiệu cổ

chướng

- Hội chứng cận u (+) Mệt mỏi, ăn ngủ kém; sụt cân 4kg/ 2 tuần, AFP: 26755 ng/mL

- Triệu chứng thay đổi hình thái gan:

+ Chẩn đoán hình ảnh: Nhu mô gan thô, bờ gan mấp mô không đều, đường mật trong

và ngoài gan không giãn Hạ phân thùy VII-VIII, II-IV có hình ảnh ổ tổn thương giảm tỷ

Trang 30

Chẩn đoán: K gan/Viêm gan B

mạn TD Xơ gan/ ĐTĐ type II

Định dạng
Số trang	30
Dung lượng	1,74 MB