Phân tích case lâm sàng (y học cơ sở) xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng

Kết quả xét nghiệm a Xét nghiệm công thức máu :  Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu do số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin trong máu, số lượng tiểu cầu và dung tich máu giảm.. Chẩn đoán

Trường Đại học Dược Hà Nội

 Địa chỉ : Minh Đạo- Tiên Du- TP Bắc Ninh

 Liên hệ: Vợ Nguyễn Thị Hòa cùng địa chỉ Số ĐT 01644983393

giảm,cảm thây hoa mắt,chóng mặt đi không vững và bị ngã Kể từ

đó bệnh nhân đau liên tục cả ngày kèm theo ợ hơi, ợ chua, đầy bụng Bệnh nhân tự mua thuốc dạ dày về điều trị nhưng không khỏi

+ Bệnh nhân đã được truyền 3 đơn vị khối hồng cầu,điều trị bằng thuốc Lomazole 40mg.2 lọ/ngày

+ Bệnh nhân nhập viện Bạch Mai vào lúc 10h25 phút ngày

4/10/2012 trong tình trạng suy kiệt

3 Bệnh tình hiện tại:

+ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

+ Không nôn ra máu

+ Đi ngoài phân vàng

+ Ấn thượng vị bệnh nhân không đau.

+ Không nghe thấy tiếng tim bệnh lí

+ Lồng ngực cân đối, không thấy co kéo các cơ hô hấp

+ Không nghe thấy tiếng rale, không nghe tiêng thổi bệnh lí

+Tỷ lệ bạch cầu mono tăng, bạch cầu lympho giảm.

 Bệnh nhân bị thiếu máu

2 Xét nghiệm sinh hóa máu

Yêu cầu xét

nghiệm

Kết quả xét nghiệm

4.4

Trẻ sơ sinh: 2.2 –

4.4 mmol/l Trẻ em: 3.3 – 5.6 Trẻ em: 3.3 – 5.6

Creatinin 76 umol/l Người lớn: 62

4 Nội soi dạ dày – tá tràng

Kết luận : Vết loét dưới đáy của hành tá tràng 0.6 cm.

Kết luận: Vết máu chảy rỉ rả

Kết luận: Chảy máu tiêu hóa.

PHẦN E: KẾT LUẬN

I Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 39 tuổi, vào viện vì lí do đi ngoài phân đen Bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày - tá tràng Bệnh nhân vào viện ngày 4/10/2012 trong tình trạng suy kiệt Qua hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân có triệu chứng:

 Bệnh nhân trong tình trạng suy kiệt nhịp tim không đều

 Bệnh nhân đau bụng thượng vị, đi ngoài phân đen, lỏng, số lượng

ít

 Nhịp tim nhanh, huyết áp thấp

II Kết quả xét nghiệm

a) Xét nghiệm công thức máu :

 Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu do số lượng hồng cầu, nồng độ

hemoglobin trong máu, số lượng tiểu cầu và dung tich máu giảm Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng do tỷ lệ bạch cầu mono và lym pho giảm.

b) Xét nghiệm hóa sinh máu :

 Glucose máu tăng: 8.2 mmol/l (CSBT: 4.1 – 6.7 mmol/l)

c) Xét nghiệm huyết học :

 APTTs giảm: 21.2 Giây (CSBT: 28.3 Giây)

 APTT Bệnh/Chung giảm: 0.76 (CSBT: 0.82 – 1.2)

d) Nội soi dạ dày – tá tràng:

 Phát hiện vết loét cách dưới đáy của hành tá tràng 0.6 cm

 Phát hiện xuất huyết tiêu hóa

III Chẩn đoán xác định:

Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng chảy máu Forres IB

IV Hướng điều trị:

1 Nguyên tắc điều trị:

-Tùy mức độ nặng nhẹ vừa để chọn phương án điều trị nội khoa hay ngoại khoa

-Tùy theo nguyên nhân

-Trước hết phải theo những mục tiêu chung:

+Cầm máu, bù lại lượng máu đã mất

+Trợ tim mạch

+Điều trị triệu chứng

2.Chế độ ăn uống, sinh hoạt:

 Tránh ăn thức ăn dễ kích thích, như rượu đồ cay,đồ chua, hút thuốc

lá thuốc lào

 Với bênh nhân xuất huyết tiêu hóa :

+Bệnh nhân cần năm tại chỗ ,tránh đi lại và thay đổi tư thế đột ngột

+ Ăn các thức ăn lỏng,(uống sữa,nước cháo), chia làm nhiều bữa cho tới khi hết đau, hết triệu chứng xuất huyết tiêu hóa sau đó ăn đặc(cháo), rồi dần ăn trở lại bình thường

 Có chế độ làm việc hợp lí tránh làm việc quá sức, tránh căng thẳngthần kinh, stress tâm lí

3.Cầm máu, bù lại lượng máu đã mất:

 Đặt ngay dây dịch truyền, tốt nhất là dung dịch đẳng trương.Lượngdich truyền khoảng 1500-2000 ml

 Truyền máu tươi cùng nhóm, dựa vào số lượng Hc, Hb, Hct ,mạch

và huyết áp để quyết định số lượng máu cần truyền

 Nếu không có máu thì dùng dung dịch thay thế : huyết tương khô, Dextran,…

 Thuốc cầm máu: Transamin…

4 Thuốc điều trị loét dạ dày ta tràng:

a.Thuốc trung hòa acid dịch vị (các antacid):

Các hydroxyd và muối của magnesi hoặc nhôm…

b.Thuốc chống bài tiết HCl:

-Ức chế thụ thể H2: cimetidin, famotidin, ranitidine, nizatidin

-Ức chế bơm proton (ức chế hoạt động của bơm H/K ATPase): omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabebprazol

c.Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét:

-Băng bó ổ loét: Alumin sacharose sulfat

-Kích thích tiết chất nhầy và bicarbonat :míoprotol, cam thảo, teprenon

-Vitamin: B1, B6, PP có tác dụng bảo vệ niêm mạc, điều hòa độ acid, giúp cơ thể hấp thu nhanh các chất dinh dưỡng

d.Thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương và thần kinh thực vật:

-Thuốc tác dụng trên thần kinh trung ương có tác dụng an thần: diazepam, sulpirid,

-Thuốc tác động trên thần kinh thực vật làm giảm đau do co thắt, giảm tiết dịch: atropin,pirenzepin

e.Thuốc diệt H.pylori:

-Các hợp chất bismuth hữu cơ: TDB hoặc CBS.

-Kháng sinh: amoxicillin, clarithromycin

-Các dẫn chất 5 nitro-imidazol: metronidazol, tinidazol…

 Phác đồ điều trị chủ yếu: OAC

CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, 39 tuổi, vào viện vì lý

do đau bụng, đi ngoài phân đen Bệnh

nhân vào viện ngày 4/10/2012 trong tình trạng suy kiệt Bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị, đau liên tục kèm theo ợ hơi ợ chua,hoa mắt, chóng mặt, có nôn ra máu

và đi ngoài phân đen ít.Qua thăm khám thấy bệnh nhân suy kiệt, gầy sút, da xanh, niêm mạc nhợt, huyết áp giảm, nhịp tim nhanh, có hội chứng thiếu máu, Glucose máu tăng Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng.

o XN hóa sinh máu:

mmol/l).

o Nội soi dạ dày – tá tràng:

Câu 1: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm

sàng trên Anh chị hãy đưa ra chẩn đoán bệnh nhân bị

gì và giải thích ?

A Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

B Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

-Khi nội soi phát hiện vết loét dưới đáy hành tá tràng 0.6

cm, phát hiện vết xuất huyết trong dạ dày tá tràng, không

có dấu hiệu giãn vỡ mạch thưc quản.

-Bệnh nhân có tiền sử loét hành tá tràng.

=> Từ những lý do trên đưa ra chẩn đoán xác định bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng.

Câu 2: Các nguyên nhân dẫn đến xuất huyết tiêu hóa

là gì?

Trả lời:

Những nguyên nhân dẫn đến xuất huyết tiêu hóa là:

- Ở thực quản: Xơ gan có thể dẫn tới giãn tĩnh mạch thực quản, khi giãn quá mức, tĩnh mạch vỡ ra gây xuất huyết ồ ạt rất nguy hiểm; bệnh lý viêm thực quản do trào ngược dịch dạ dày lên thực quản, trong hội chứng Mallory-Weiss do bệnh nhân nôn, nôn khan, hoặc ho kéo dài dẫn tới viêm thực quản và vì vậy có thể gây xuất huyết.

- Ở dạ dày: Các nguyên nhân gây viêm loét dạ dày như: rượu, xoắn khuẩn Helicobacter pylori, aspirin và các thuốc chống

viêm giảm đau, stress hoặc các bệnh lý ác tính như ung thư dạ dày đều có thể gây xuất huyết tiêu hóa.

- Ở ruột: Loét hành tá tràng là nguyên nhân rất thường gặp gây xuất huyết Chảy máu còn có thể do trĩ, bệnh polyp đại trực

tràng, ung thư đại trực tràng, các bệnh lý khác như viêm loét đại trực tràng, bệnh Crohn Ngoài ra có thể gặp các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa: dị dạng mạch máu, bệnh máu, chảy máu đường mật

Câu 3: Anh chị hãy giải thích phác đồ điều trị loét

dạ dày tá tràng thương dùng hiện nay: OAC?

Trả lời:

OAC là phác đồ bộ 3 gồm 3 thuốc:

+ Omeprazol: thuốc ức chế hoạt động của bơm H/K ATPase, chống bài tiết HCl.

+ Amoxicilin: thuôc kháng sinh diệt vi khuẩn H.Pylori.

+Clarithromycin: thuốc kháng sinh diệt H.Pylori.

Câu 4 : Anh chị hãy giải thích chỉ số Forrest

IB trong chẩn đoán loét hành tá tràng Forres

: