bài 9 thuoc tri tram cam 1h

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢMNHÓM ỨC CHẾ TÁI HẤP THU RE-UPTAKE INHIBITOR ❖ SSRI selective serotonin reuptake inhibitor - Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin … ❖ TCA cổ điển Tri-C

THUỐC TRỊ TRẦM CẢM

- Rối loạn giấc ngủ

- Rối loạn vị giác

GIẢ THUYẾT MONO-AMIN

NHỮNG GIẢ THUYẾT KHÁC

- Tình trạng, sự liên kết giữa các tế bào thần kinh thuộc hồi hải mã: có sự giảm liên kết giữa các tế bào TK ở BN trầm cảm

- Vai trò của gen 5-HT transporter gen (5-HTT) và

(CRHR1) mã hóa cho stress hormones — releasing hormone or CRH

corticotrophin-4

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

NHÓM ỨC CHẾ TÁI HẤP THU (RE-UPTAKE INHIBITOR)

❖ SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor)

- Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin …

❖ TCA cổ điển (Tri-Cyclic Antidepressant)

- Amitryptilin, imipramin, desipramin, nortryptilin, clomipramin

❖ SNRI (Serotonin and Norepinephrin reuptake inhibitor)

- Venlafaxin, desvenlafaxin, duloxetin, milnacipran

❖ NRI (Norepinephrin reuptake inhibitor): reboxetin, atomoxetin

❖ NDRI (Norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor): bupropion

❖ MONOAMIN RECEPTOR ANTAGONIST (NaSSA)

- Mirtazapin, trazodon, mianserin

❖ MONOAMIN OXIDASE INHIBITOR (MAOi)

- Không thuận nghịch/MAOA , MAOB: phenelzin, tranylcipromin

- Thuận nghịch/MAOA: moclobemid

SSRI: Ức chế thu hồi

chọn lọc serotonin

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

6

❖ SSRI

Thuốc khởi đầu: fluoxetin

Paroxetin, fluvoxamin, sertralin, citalopram, escitalopram

Cơ chế tác động:

- Ức chế tái thu hồi serotonin => tăng nồng độ serotonin tại synap

- Hiệu quả lâm sàng: đến sau vài tuần (~ 2 tuần)

Dược động học:

- Hấp thu qua đường uống

- T1/2 : dài (> 24h)

- Fluoxetin => norfluoxetin có hoạt tính

=> t1/2 > 100h => gây nhiều tương tác, thận trọng

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

❖ Tác dụng phụ

- Hội chứng serotonin: hiếm nhưng nguy hiểm

• Tăng thân nhiệt

• Cứng cơ, giật cơ

• Biến động nhanh dấu hiệu sinh tồn (TK tự động bất ổn)

• Biến động tâm thần (nhầm lẫn, kích động, lo sợ, mê sảng)

- Fluoxetin, paroxetin ức chế CYP2D6 => tương tác với TCA,

carbamazepin, vinblastin, thioridazin

- Fluoxetin, fluvoxamin: ức chế CYP2C, CYP3A

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

❖ Chống chỉ định

- Sử dụng đồng thời SSRI và MAOi => hội chứng serotonin

=> cách 1-2 tuần

- Sử dụng đồng thời với thioridazin => kéo dài thời gian QT của

thioridazin => ngưng 2-5 tuần (tùy t1/2) => rút thioridazin

- Citalopram + pimozid: kéo dài QT

❖ Lưu ý

- Giảm dần liều khi ngưng thuốc

- Trẻ em: xu hướng thay đổi tâm tính, hành vi, tự tử

- Hiệu quả: sertralin, paroxetin > fluoxetin

- Fluoxetin gây buồn nôn, chảy mồ hôi, sụt cân < venlafaxin

- Hiệu quả SSRI không khác TCA nhưng ít TDP hơn

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

10

TCA: Tri cyclic antidepressant

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

Thuốc khởi đầu: amitryptilin

Despiramin, imipramin, nortriptylin, clomipramin, trimipramin,

doxepin, maprotilin

❖ Cơ chế tác động

- Ức chế tái thu hồi 5-HT (5-hydroxytryptamine/serotonin) và NE => tăng nồng độ 5-HT, NE tại synap

- TCA đối kháng M-receptor, H1-receptor, alpha receptor

- Hiệu quả lâm sàng: đến chậm (~ 2 tuần)

❖ Dược động học:

- Hấp thu qua đường uống

- Chuyển hóa qua CYP450

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

12

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

- Hạ huyết áp tư thế: chẹn alpha 1

- Nguy hiểm: độc tính trên tim mạch (ư/chế dẫn truyền, nghẽn tim, tụt huyết áp) khi dùng liều cao

- Thận trọng: bí tiểu, phì đại tuyến tiền liệt lành tính, glaucom

- Nguy hiểm khi sử dụng quá liều

- Hiệu quả ~ SSRI nhưng nhiều TDP hơn

- Amitryptilin: nhiều TDP nhất >< desipramin

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SNRI: serotonin and norepinephrine

reuptake inhibitor

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

16

Thuốc khởi đầu: venlafaxin

Desvenlafaxin, duloxetin, milnacipran

-Venlafaxin chuyển hóa thành desvenlafaxin

-Milnacipran: ít bị chuyển hóa

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

- Rối loạn lo âu tổng quát

- Rối loạn lo âu xã hội

- Lo sợ

18

- Giảm dần liều khi ngừng thuốc

- Venlafaxin chuyển hóa bởi CYP2D6 => polymorphisms

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

NRI: norepinephrine reuptake inhibitor

Thuốc: reboxetin, atomoxetin, bupropion

❖Cơ chế tác động:

- Ức chế tái thu hồi NE=> tăng nồng độ NE tại Synap

- Bupropion ức chế tái thu hồi NE và DA

- Hiệu quả lâm sàng kém hơn TCA

❖Dược động học

- Hấp thu qua đường uống

- T1/2 ngắn, thường dùng 2 liều 1 ngày

- Chuyển hóa ở gan

20

- Rối loạn tăng động thiếu chú ý (ADHD): atomoxetin

- Cai thuốc lá: bupropion

❖Tác dụng phụ:

- Ít gây TDP trên tiêu hóa hơn

- Ít gây rối loạn tình dục

Chống chỉ định: động kinh, dùng chung với MAOi (bupropion)

- Trazodon: chẹn 5-HT2, ức chế tái thu hồi serotonin

- Hiệu quả lâm sàng: đến chậm (~ 2 tuần)

22

-Tăng cân (do kích thích vị giác)

-Hiếm xảy ra: giảm bạch cầu trung tính

❖Chống chỉ định: sử dụng đồng thời với MAOi => hội chứng serotonin

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

MAOi: Monoamine oxidase inhibitor

- Ức chế chọn lọc MAO-B: selegilin, rasagilin

- Ức chế chọn lọc MAO-A: Moclobemid (thuận nghịch)

- Ức chế không chọn lọc, không thuận nghịch MAO-A: phenelzin, tranylcypromin

❖Cơ chế tác động

- Ức chế MAO => ức chế phân hủy NE, DA, 5-HT

- Hiệu quả lâm sàng: đến chậm (~ 2 tuần)

- Sử dụng với SSRI,SNRI, TCA …

- Thức ăn nhiều tyramin

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

Ban đầu: liều nhiều lần -> liều 1 lần (do t1/2 dài)

TCA và SSRI

-Chọn lựa ban đầu: SSRI và thuốc mới

Đặc biệt ở bệnh nhân có khuynh hướng tự tử, trẻ tuổi

-Nortriptylin, desipramin: chọn lựa 2 cho BN cao tuổi, dùng liều TB nhiều lần

-Bệnh nặng, kéo dài, xu hướng tự tử, lưỡng cực => liều mạnh

MAOi

-Chỉ định hạn chế, cân nhắc lợi ích >< độc tính, tương tác

-Chọn lựa sau cùng cho BN nặng

-Thay thế 1 số trị liệu chuẩn khi thất bại

-Có lợi trong các trường hợp kèm theo ám ảnh sợ hãi, lo âu, lo sợ, khó chịu, trầm cảm mạn tính > 2 năm

-Hiệu quả tương tự imipramin, SSRI

26

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

❖ Trầm cảm lưỡng cực

-Lithium, thuốc ổn định tâm tính, thuốc chống co giật như lamotrigin

-Thuốc chống trầm cảm: chỉ tạm thời thêm vào

-Phối hợp SSRI/atypical antipsychotic (fluoxetin/olanzapin; Symbyax) được FDA approved

❖Thời gian điều trị

-Trầm cảm: thường giảm tự phát sau 6-12 tháng nhưng

nguy cơ tái phát xảy ra sau khi ngưng thuốc (50% trong 6 tháng, 65-70% sau 1 năm và 85% sau 3 năm)

=> Tiếp tục duy trì thuốc tối thiểu 6 tháng sau khi đã phục hồi rõ về lâm sàng

THUỐC ĐIỀU TRỊ LO ÂU

RL lo âu lan tỏa Cơn hoảng sợ RL lo âu mang

Anxiety disorder 1 st line drugs 2 nd line drugs Alternatives

RL lo âu lan tỏa Duloxetin Benzodiazepin Hydroxyzin

Escitalopram Buspiron Pregabalin Paroxetin Imipramin

Venlafaxin Sertralin

RL hoảng sợ SSRI Alprazolam Phenelzin

Venlafaxin XR Clomipramin

Clonazepam Imipramin

RL lo âu xã hội Escitalopram Citalopram Buspiron

Fluvoxamin Clonazepam Gabapentin Paroxetin Mirtazapin Sertralin Phenelzin Venlafaxin XR Pregabalin 28