KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) tác dụng không mong muốn của thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân điều trị nội trú lần đầu

Tuy nhiên, các thuốc chống trầm cảm với nhiều cơ chế tác dụng, có thể gây ranhiều tác dụng không mong muốn như: khô miệng, táo bón, nhìn mờ, chóng mặt, đauđầu, buồn nôn… đặc biệt tác dụn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo ICD – 10, rối lọan trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một sự cố gắng nhỏ, tồn tại trong khoảng thời gian kéo dài ít nhất là hai tuần [10] Những biểu hiện này được coi là những triệu

chứng đặc trưng thường gặp trong bất cứ một mức độ nào của một giai đoạn trầm cảm[4]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), mỗi năm có tới 100 triệu người (5%) trêntoàn cầu có rối loạn trầm cảm Theo tài liệu của trung tâm nghiên cứu dịch tễ lâm sàng

đa quốc gia thuộc Viện sức khỏe tâm thần quốc gia Mỹ năm 1994 cho thấy tần suất 6tháng của trầm cảm là 6,9%, tấn suất bị bệnh trong đời là 13% ở nam và 21% ở nữ [32].Tần số mắc bệnh cao ở dân số đang độ tuổi lao động: 70% trường hợp ở tuổi từ 18 đến

45 Tại Việt Nam tỷ lệ này là 2,8% Điều đó cho thấy rối loạn trầm cảm có thể gây tổnhại đến cá nhân, gia đình và xã hội: tăng tỷ lệ tự sát, số tai nạn, mất việc làm, gây tan

vỡ gia đình và làm tăng chi phí bảo hiểm xã hội [10]

Điều trị trầm cảm là công việc không chỉ là của các bác sĩ, điều dưỡng chuyênkhoa tâm thần mà còn là của các bác sĩ, điều dưỡng đa khoa ở các cơ sở chăm sóc sứckhỏe ban đầu Thuốc chống trầm cảm được ra đời và được đưa vào sử dụng trên lâmsàng từ đầu những năm 50 là các thuốc chống trầm cảm 3 vòng Iproniazide (Marsilid)

và Imipramine (Tofranil) Từ đó đến nay với các thành tựu vượt bậc trong nghiên cứu

về sinh hóa não, về cơ chế bệnh sinh của trầm cảm… hàng loạt các thuốc chống trầmcảm đã được áp dụng trong lâm sàng như: thuốc ức chế men mono amino oxidase(MAOIs), các thuốc ức chế đặc hiệu tái hấp thu serotonine (SSRIs)… [15]

Tuy nhiên, các thuốc chống trầm cảm với nhiều cơ chế tác dụng, có thể gây ranhiều tác dụng không mong muốn như: khô miệng, táo bón, nhìn mờ, chóng mặt, đauđầu, buồn nôn… đặc biệt tác dụng gây rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp tư thế, cơn hưngcảm… có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân, nhất là các bệnh nhân trầm cảm

có bệnh tim mạch kèm theo [12], [15]

Để có những hiểu biết sâu hơn về tác dụng không mong muốn của thuốc chốngtrầm cảm gặp phải trong điều trị và từ đó có thể cùng với bác sĩ chăm sóc bệnh nhân tốt

hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tác dụng không mong muốn của thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân điều trị nội trú lần đầu tại viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu là:

1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân có các tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân điều trị nội trú lần đầu tại viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai.

2

lý của rối loạn cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một sự cố gắng nhỏ, tồn tại trong khoảng thời gian kéo dài ít nhất là hai tuần [10] Những biểu hiện này được

coi là những triệu chứng đặc trưng thường gặp trong bất cứ một mức độ nào của mộtgiai đoạn trầm cảm [4]

Ngoài những triệu chứng đặc trưng trên chúng ta còn bắt gặp các triệu chứngkèm theo đó là các triệu chứng cơ thể và các triệu chứng phổ biến khác Các triệuchứng phổ biến hay gặp là: giảm sút sự tập trung chú ý, giảm sút tính tự trọng và lòng

tự tin, có những ý tưởng bị tội lỗi và không xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm, có

ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng

1.1.2 Biểu hiện lâm sàng

Rối loạn trầm cảm được chuẩn đoán theo tiêu chuẩn ICD - 10, là một hội chứngbệnh lý, bao gồm các triệu chứng:

Các triệu chứng chủ yếu: 1) Khí sắc giảm; 2) Mất quan tâm và thích thú; và 3)

Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động

Các triệu chứng phổ biến: 1) Giảm sự tập trung và chú ý; 2) Giảm sự tự trọng

và giảm tự tin; 3) Ý tưởng bị tội hoặc thấy mình không xứng đáng; 4) Ý nghĩ ảm đạm

và bi quan đối với tương lai; 5) Ý tưởng hoặc hành vi tự hủy hoại, tự sát; 6) Rối loạngiấc ngủ (bất kỳ dạng rối loạn nào) và 7) Giảm hoặc tăng thèm muốn ăn uống, thay đổitrọng lượng cơ thể

Ngoài ra, còn có các triệu chứng sinh học và loạn thần: sút cân (5% trọng

lượng cơ thể trong vòng 4 tuần), ít ngủ, giảm khả năng tình dục, sững sờ, hoang tưởng,

ảo giác…

1.1.3 Chẩn đoán rối loạn trầm cảm

Dựa theo tiêu chuẩn ICD – 10:

Bảng 1.1 Tiêu chẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm theo ICD - 10

Trầm cảm nhẹ Trầm cảm vừa Trầm cảm nặng

Triệu chứng phổ biến ít nhất 2 3 hoặc 4 ít nhất 4

Thời gian bị bệnh ít nhất 2 tuần ít nhất 2 tuần ít nhất 2 tuần

1.1.4 Phân loại trầm cảm theo ICD-10

Bảng phân loại bệnh quốc tế ICD – 10 năm 1992 phân rối loạn trầm cảm ra cácthể sau đây:

- F20.4: Trầm cảm sau phân liệt

- F25.1: Phân liệt cảm xúc hiện tại trầm cảm

- F31: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm

- F32: Giai đoạn trầm cảm

 F32.0: Giai đoạn trầm cảm nhẹ

 F32.1: Giai đoạn trầm cảm vừa

 F32.2: Giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần

 F32.3: Giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần

- F33: Rối loạn trầm cảm tái diễn

 F33.0: Rối loạn trầm cảm hiện tại giai đoạn nhẹ

 F33.1: Rối loạn trầm cảm hiện tại giai đoạn vừa

 F33.2: Rối loạn trầm cảm hiện tại giai đoạn nặng không có triệu chứng loạn thần

 F33.3: Rối loạn trầm cảm hiện tại giai đoạn nặng có triệu chứng loạn thần.1.2 ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TRẦM CẢM

4

Hiện nay, các phương pháp điều trị trầm cảm phổ biến là: sử dụng thuốc (liệupháp hóa dược), liệu pháp tâm lí (liệu pháp nhận thức, thư giãn luyện tập…), nâng caothể trạng Tuy nhiên trong phần này, chúng tôi chỉ tập trung nói về các thuốc chốngtrầm cảm

1.2.1 Khái niệm thuốc chống trầm cảm

Như tên gọi, thuốc chống trầm cảm (antidepressants) là thuốc được dùng đểđiều trị trầm cảm và một số rối loạn tâm thần khác Thuốc có tác dụng tăng chất dẫntruyền thần kinh serotonin, norepinephrine, dopamine và một số chất dẫn truyền thầnkinh khác ở não bộ

1.2.2 Phân loại thuốc chống trầm cảm theo cấu trúc và cơ chế tác dụng

Bảng 1.2 Phân loại thuốc chống trầm cảm theo cấu trúc và cơ chế tác dụng

- Phong tỏa muscarinic,

acetylcholin histamin

Amitriptylin Imipramin Nortriptymin Tripmipramin Desipramin

IMAO

Ức chế enzyme MAO A

và MAO B làm tăng các

chất trung gian hóa học ở

trung ương và ngoại vi

Phenelzin Isocaroxazid Tranylpromin Moclobemid Toloxaton

Tương tác vớinhiều loại thuốc,thức ăn chứanhiều Tyramin cầntránh hoặc kiêng.Không nên phốihợp thuốc MAOI

cổ điển và MAOImới

- Tác dụng lên thụ thể

noradrenalin, adrenalinhistamin

Fluoxetin Paroxetil Sertraline Fluvoxamin Tianeptin

Prozac Paxil Zoloft FloxyfralStablon

Tác dụng nhanh

và ít tác dụng phụhơn so với cácnhóm thuốc khác

RemeronVeniz

Tác dụng nhanh

và ít tác dụng phụhơn so với cácnhóm thuốc khác

1.2.3 Cơ chế tác dụng của thuốc chống trầm cảm

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng và 4 vòng: Ức chế tái hấp thu Noradrenaline và

cả Serotonin (neuron trước synapse) do đó làm tăng 2 amin đơn này ở khe synapse.Làm tăng hoạt tính của 2 chất này ở vị trí tiếp nhận ở neuron sau synapse Phong tỏamuscarinic, acetylcholine histamin Dẫn đến tăng dẫn truyền thần kinh làm tăng khí sắc

Các thuốc ức chế men mono amino oxidase (MAOIs): Ngăn ngừa sự phá hủy

NA và 5HT ở neuron trước synapse, do tác dụng ngăn trở men mono amino oxydase(MAO) do đó làm tăng nồng độ hoạt tính của NA và 5HT (Serotonin) làm tăng khí sắc

Các thuốc ức chế đặc hiệu tái hấp thu serotonine (SSRIs): Ức chế tái hấp thu

chọn lọc Serotonie ở khe synapse, tác dụng lên thụ thể noradrenalin, adrenalinhistamine làm tăng sự dẫn truyền của serotonin gây tăng khí sắc

Mirtazapin: là một thuốc đối kháng 2 tiền synapse có hoạt tính trung ương, làmtăng dẫn truyền thần kinh qua trung gian noradrenalin và serotonin trung ương Sự tăngcường dẫn truyền thần kinh qua trung gian serotonin chỉ thông qua các thụ thể 5 -HT1 đặc hiệu, bởi vì các thụ thể 5 – HT2 và 5 – HT3 bị chặn bởi Mirtazapin Cả 2 chấtđồng phân đối ảnh của Mirtazapin đều được cho là tham gia vào hoạt tính chống trầmcảm Đồng phân đối ảnh S(+) chẹn thụ thể 2 và 5 – HT2, đồng phân đối ảnh R(-)chẹn thụ thể 5- HT3 làm tăng hoạt tính của noradrenalin, adrenalin và serotonin

6

Venlafaxin: Có tác dụng ức chế tái hấp thu cả hai loại 5HT và NA làm tăng dẫn

truyền thông tin sau synapse làm tăng khí sắc

Các nhóm khác: Nhiều cơ chế tác dụng khác nhau.

1.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

Các tác dụng ức chế tái hấp thu serotonin, norepinephin giải thích cho tác dụngđiều trị trầm cảm trên lâm sàng, còn có tác dụng ức thụ thể muscarinic của hệcholinergic, hệ histamin (H1), hệ α1-adrenergic giải thích cho tác dụng không mongmuốn của thuốc

Các tác dụng không mong muốn của thuốc chống trầm cảm có thể chia thành:tác dụng kháng cholinergic, tác dụng trên tim mạch, hội chứng serotonin và các tácdụng khác

1.3.1 Tác dụng không mong muốn trên hệ thần kinh thực vật của thuốc chống trầm cảm

cơ quan tiếp nhận: các tạng, mạch máu, cơ trơn [22], [28] Khi kích thích các dây thầnkinh thì ở đầu mút các dây thần kinh này sẽ giải phóng số chất làm trung gian cho sựdẫn truyền giữa các dây tiền hạch với hậu hạch, hoặc giữa dây thần kinh với các cơquan thu nhận, chất này được gọi là chất trung gian hóa học [20]

Các thuốc ảnh hưởng lên hoạt động tâm thần thường thông qua các chất trunggian hóa học này Chất trung gian hóa học ở hạch giao cảm, hạch phó giao cảm và hậuhạch phó giao cảm là Acetylcholin, còn ở hậu hạch giao cảm là Noradrenalin vàAdrenalin [28], [34]

Người ta chia hệ thống thần kinh thực vật thành 2 hệ: giao cảm và phó giao cảm,hai hệ này khác nhau cả về cấu trúc giải phẫu và tác dụng sinh lý Tuy nhiên việc phânloại trên không nói lên đựơc đầy đủ và chính xác tác dụng sinh lý của hệ này, do vậyhợp lý nhất là chia hệ thần kinh thực vật theo chất trung gian hóa học, hệ thống thầnkinh thực vật được chia thành 2 hệ:

Hệ phản ứng với Acetylcholin (gọi là hệ cholinergic): bao gồm hạch giao cảm,

hạch phó giao cảm, hậu phó giao cảm, bản vận động cơ vân, một số vùng thần kinhtrung ương Chất trung gian hóa học của hệ này là acetylcholin Thụ thể của hệ nàygồm hai loại: thụ thể M (bị kích thích bởi muscarin và ngừng hãm bởi atropin) có dướinhóm là M1, M2, M3, M4; thụ thể N (bị kích thích bởi nicotine) gồm có Nm và Nn

Hệ phản ứng với Adrenalin (hệ adrenergic): chỉ gồm hậu hạch giao cảm Chất

trung gian hóa học của hệ này là adrenalin và noradrenalin Thụ thể của hệ này gồm có

8

Khô miệng: 1) Cơ chế: Do ức chế thụ thể tiếp nhận acetycholine loại muscarinic

(M3) ngoại biên ở tuyến nước bọt làm giảm tiết nước bọt do đó gây khô miệng 2)Triệu chứng và chuẩn đoán: Bệnh nhân luôn có cảm giác khô miệng và khát Do vậybệnh nhân thường phải uống nhiều nước là có nhiều đường, tuy nhiên ít khi đạt đượchiệu quả Khô miệng có thể thay đổi từ khó chịu nhẹ đến mức bệnh nhân đòi được thaythuốc hoặc không tuân thủ điều trị Một phần tác dụng này liên quan liều lượng nhưngviệc giảm liều hoặc kéo dài thời gian điều trị đôi khi làm nhẹ các tác dụng không mongmuốn này 3) Xử trí: Điều trị bằng chất chủ vận cholinergic: xúc miệng bằngpilocarpine 1% hoặc uống bethanechol 10-30 mg/ngày

Nhìn mờ: 1) Cơ chế: Do ức chế thụ thể của acetylcholine loại muscarinic gây

giãn đồng tử, làm tăng nặng glaucome góc đóng, gây sụp mi 2) Triệu chứng: Nhìn mờ

ít gặp nhưng lại gây khó chịu hơn khô miệng Điều này dẫn đến khô, ngứa mắt hoặckhó khăn trong điều tiết mắt làm cho bệnh nhân dễ từ chối điều trị Thường kèm theo

có giảm lưu thông dòng nước mắt dẫn đến dễ khô mắt 3) Xử trí: Điều trị bằng thuốcnhỏ mắt pilocarpine 1% 1 giọt ×4 lần/ngày sẽ làm giảm triệu chứng hoặc có thể nhỏnước muối sinh lý

Bí tiểu: 1) Cơ chế: Do hoạt tính kháng cholinergic 2) Triệu chứng và chuẩn

đoán: Tiểu dắt hoặc bí tiểu: khó khăn khi đi tiểu, dòng nước tiểu yếu Bệnh nhân cảmthấy buồn bực khó chịu, tức vùng hạ vị Triệu chứng sẽ càng nặng nề nếu chỉ địnhchống trầm cảm 3 vòng cho người cao tuổi có phì đại tuyến tiền liệt tuyến Khi khám

sẽ thấy có bầu bàng quang Các xét nghiệm: chức năng thận bình thường, siêu âm thấynhiều nước tiểu trong bàng quang 3) Xử trí: Uống 10-30 mg bethanechol (Urechoine,Myotoynachol) 3-4 lần/ngày Trường hợp nặng phải đặt ống thông bàng quang dẫn lưunứơc tiểu hoặc phải đổi thuốc

Táo bón: 1) Cơ chế: Do tăng hoạt tính kháng cholinergic 2) Triệu chứng và

chuẩn đoán: Bệnh nhân cảm thấy khó khăn khi đi ngoài, giảm số lần đi ngoài trong vàingày, phân rất rắn, số lượng ít Sử dụng thuốc nhuận tràng ít hiệu quả Đôi khi gây tắcruột, liệt ruột nhất là ở bệnh nhân quá nhạy cảm 3) Xử trí: Điều chỉnh chế độ ăn, tăngchất thô, tăng lượng dịch vào cơ thể và các chất làm mềm phân là các biện pháp tỏ ra

hiệu quả Uống 10-30 mg Bethanechol (Urecholine, Myotonachol) 3-4 lần/ngày Cáctác dụng trên thần kinh thực vật thường ở mức độ trung bình và giảm dần sau vài tuầnđiều trị Khi có bất cứ triệu chứng nào cũng có thể kiểm soát bằng điều chỉnh liềuthuốc và có thể chỉ định Bethanechol (Urecholine 25-50 mg) uống 3-4 lần/ngày.

Ngoài ra, thuốc chống trầm cảm còn có thể gây nên trạng thái mê sảng khinhiễm độc cấp, đặc biệt ở người già

1.3.2 Tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch

Ở liều điều trị, thuốc chống trầm cảm gây ra các tác dụng không mong muốntrên hệ tim mạch bao gồm: tăng nhịp tim và hạ huyết áp tư thế [19], [24], [37]

Nhịp nhanh: 1) Cơ chế: Có thể do ức chế tái hấp thu norepinerphrine và ức chế

thụ thể muscarin [32], [37] 2) Thường gặp nhịp nhanh xoang (trên thất) và gặp ở mức

độ nhẹ Thuốc chống trầm cảm còn gây nhịp nhanh thất [24] Thuốc chống trầm cảmthường làm tăng nhịp tim từ 15 đến 20 nhịp/phút Theo Mark Russakoff L (1999) thuốcchống trầm cảm thường gây tăng 10 nhịp tim mỗi phút [28] 3) Chẩn đoán chủ yếu dựavào lâm sàng và điện tâm đồ

Hạ huyết áp tư thế: 1) Cơ chế: Nhiều tác giả cho rằng tác dụng kháng α1adrenergic sau khi dùng thuốc chống trầm cảm là cơ sở của hạ huyết áp tư thế Một sốtác giả khác cho rằng thuốc chống trầm cảm tác dụng trên chức năng bơm máu của tim[14], [37] Mark Russakoff L (1999) cho rằng sau hai tuần điều trị có thể có hiện tượngthích nghi với các tác dụng hạ huyết áp tư thế khi dùng thuốc chống trầm cảm của cơthể [28] 2) Triệu chứng: Khi bệnh nhân thay đổi tư thế đột ngột từ nằm, ngồi sang tưthế đứng [22], [37] Hạ huyết áp tư thế có thể gặp ở mọi lứa tuổi, song tuổi càng cao thìnguy cơ hạ huyết áp tư thế càng nhiều hơn [37] Người bệnh cảm thấy hoa mắt, chóngmặt khi thay đổi đột ngột tư thế nằm, ngồi sang đứng, không thể đứng vững, loạngchoạng, mặt tái, nhịp tim nhanh Nếu đo huyết áp thì thấy giảm ít nhất 20 mmHg củahuyết áp tâm thu hoặc 10 mmHg của huyết áp tâm trương so với bình thường sau khi

-đã đứng ít nhất 3 phút 3) Xử trí: Cho bệnh nhân nằm đầu thấp hoặc sử dụng các thuốclàm tăng huyết áp (nếu cần)

1.3.3 Hội chứng serotonin

10

Hội chứng serotonin là một trạng thái do hoạt tính serotonin tăng cao Hộichứng được mô tả lần đầu tiên từ 1982 bởi Insel và cộng sự [2]

Các biểu hiện lâm sàng: các biểu hiện lâm sàng do tác động chéo giữa các chất

ức chế men monoamino oxydase và các chất ức chế tái hấp thu

Các triệu chứng bao gồm: Hưng cảm nhẹ, các triệu chứng thần kinh có: bồnchồn, đứng ngồi không yên, run, co cứng cơ, đầu lắc lư (head shaking), dáng đi xiêuvẹo, dễ ngã Tăng phản xạ, có các đáp ứng giật cơ (myoclonic), sốt, ra nhiều mồ hôi,loạn nhịp tim mạch, trụy mạch, có thể dẫn đến tử vong Các biến chứng: Đông máu nộimạc lan tỏa, suy thận với myoglobin

Các biểu hiện trên thường xuất hiện khoảng 2 giờ sau khi dùng liều đầu tiên cácthuốc có nguy cơ gây bệnh Nếu không dùng liều thấp tiếp theo hội chứng sẽ tự ổn định

và thuyên giảm sau 6 giờ đến 24 giờ

1.3.4 Các tác dụng không mong muốn khác của thuốc chống trầm cảm

Gây ngủ: Cơ chế: Do ức chế thụ thể histamine (H1) và ức chế thụ thể α cũng

như tác dụng kháng cholinergic (nhất là đối với amine bậc 3 như amintriptylin) Đây làmột trong các tác dụng cần cân nhắc trong lựa chon thuốc Vì vậy, thuốc chống trầmcảm thường được chỉ định dùng hàng ngày vào buổi tối để điều chỉnh mất ngủ ở cácbệnh nhân trầm cảm hoặc các bệnh nhân trầm cảm kích thích, trầm cảm lo âu [32], [37].Một lợi ích khác của tác dụng kháng histamin của thuốc chống trầm cảm là chống dịứng và chống loét nên trong lâm sàng nhiều bác sĩ sử dụng thuốc chống trầm cảm trongđiều trị loét dạ dày hành tá tràng [22], [27], [29]

Tăng cân: Thuốc chống trầm cảm ba vòng thường gây tăng cân và các tác giả

cho rằng đó là sự bù đắp cho giảm cân do bệnh nhân trầm cảm chán ăn Tăng cân cóthể do hậu quả của kháng Histamin (H1), có thể do tác dụng ức chế thụ thể α-adrenergic của thuốc chống trầm cảm hoặc sự chậm chuyển hóa thuốc trong cơ thể.Cho đến nay, cơ chế của tăng cân vẫn chưa được hiểu biết hết Tác dụng gây tăng cânxuất hiện dường như không liên quan tới sự cải thiện về khí sắc của bệnh nhân [27].Berken và cộng sự nhận thấy trong một nghiên cứu ở một bệnh nhân ngoại trú điều tribằng thuốc chống trầm cảm cho thấy bệnh nhân tăng trung bình trên 7kg trong 6 tháng

điều trị Tăng cân liên quan tới liều lượng thuốc và giảm cân xuất hiện sau khi ngừngđiều trị [37].

Run: Là tác dụng không mong muốn trên hệ thần kinh Biểu hiện bằng: Bệnh

nhân có thể thấy run rẩy tay, chân và có thể run cả lưỡi Xử trí: Giảm liều hoặc thay đổithuốc sẽ làm mất triệu chứng Điều trị bằng các thuốc chẹn β-adrenergic: propranolol.1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.4.1 Trên thế giới

Arnold SE và cộng sự (1981) nghiên cứu tác dụng kháng cholinergic ngoại biêncủa thuốc chống trầm cảm 3 vòng kết quả cho thấy amitriptyline làm giảm tiết nuớc bọt,

mồ hôi tay và thay đổi mạch, huyết áp tư thế [18]

Edwards JG và cộng sự (1996) nhận thấy amitriptyline gây tăng nhịp tim rõ rệt

so với mirtazapin [23]

1.4.2 Tại Việt Nam

Phan Thùy Anh (2006) nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị và các tác dụngkhông mong muốn của thuốc trong điều trị rối loạn trầm cảm tại viện Sức khỏe Tâmthần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai Kết quả thấy các tác dụng không mong muốnphổ biến là táo bón, hạ huyết áp tư thế đứng, mạch nhanh [1]

Nguyễn Thành Hải (2007) nghiên cứu tác dụng không mong muốn củaAmitriptylin và Mirtazapin (mẫu nghiên cứu gồm 38 bệnh nhân dùng Amitriptylin và

38 bệnh nhân dùng Mirtazapin) Kết quả thu được phần lớn các tác dụng không mongmuốn là biểu hiện của tác dụng kháng cholinergic như: hạ huyết áp tư thế, mạch nhanh,táo bón, khô miệng, mờ mắt [6]

12

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 6 năm 2011 tại việnSức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi thu được 71 bệnh nhân

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân vào nằm điều trị nội trú lần đầu tại viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia

có sử dụng thuốc chống trầm cảm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân ngừng sử dụng hoặc thay đổi thuốc trong quá trình theo dõi lấy sốliệu

- Bệnh nhân có tổn thương thực thể ở não: chấn thương sọ não, u não, bệnh nhân

bị động kinh…

- Phụ nữ có thai, đang cho con bú

- Những bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa nặng

- Bệnh nhân hoặc người nhà không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang và theo dõi dọc

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai

2.2.3 Thời gian nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trong thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng6/2011

2.2.4 Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu

- Một số đặc điểm chung về đối tượng: tuổi, giới, nghề nghiệp

- Đặc điểm sử dụng thuốc chống trầm cảm: hoạt chất, liều cao nhất sử dụng trongđợt điều trị, đặc điểm thuốc dùng kết hợp trong đợt điều trị

- Các tác dụng không mong muốn khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm

Thang Long University Library

- Thời gian điều trị tại viện của bệnh nhân

2.2.5 Quy trình nghiên cứu

- Chọn những bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừđược đưa vào mẫu nghiên cứu

- Bệnh nhân được bác sĩ kê đơn thuốc, hiệu chỉnh liều và thay đổi thuốc trong quátrình điều trị tùy thuộc vào tinh trạng lâm sàng của bệnh nhân

- Theo dõi các tác dụng không mong muốn: các bệnh nhân được theo dõi các tácdụng không mong muốn trên lâm sàng, các biểu hiện của các tác dụng khôngmong muốn được ghi vào phiếu theo dõi kèm theo mức độ xuất hiện tại các thờiđiểm ngày điều trị thứ 7, 14… đến khi bệnh nhân ra viện

2.2.6 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

Phương pháp thu thập số liệu:

- Lấy tất cả các bệnh nhân có sử dụng thuốc chống trầm cảm vào điều trị tại việnđáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào mẫu nghiên cứu

- Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân về các tác dụng khôngmong muốn mà họ gặp phải trong thời gian điều trị vào ngày cuối của tuần điềutrị cho tới khi bệnh nhân ra viện

- Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án: thời gian vào viện và ra viện, khoa điều trị,chẩn đoán khoa điều trị, các thuốc và liều lượng sử dụng

Công cụ thu thập số liệu: Sử dụng mẫu thu thập thông tin được chúng tôi biên soạn(Phụ lục)

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Sau khi đã thu thập xong số liệu cần thiết, chúng tôi tiến hành nhập và phân tích,

xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y tế thông thường và có sử dụng phần mềmSPSS 15.0

2.4 CÁC VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu đã được sự ủng hộ và chấp nhận của lãnh đạo viện Sức khỏe Tâmthần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai cũng như lãnh đạo của các khoa trong viện

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ mục đích và nội dungnghiên cứu Các đối tượng đều tự nguyện tham gia nghiên cứu

14

- Bệnh nhân có quyền từ chối không tham gia vào nghiên cứu hoặc dừng tham gianghiên cứu bất kỳ khi nào mà không cần giải thích lý do Bất cứ bệnh nhân nào

từ chối tham gia nghiên cứu đều được tôn trọng quyết định

- Kết quả nghiên cứu khi công bố thể hiện kết quả chung của quần thể chứ khôngchỉ đích danh bệnh nhân nào

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.2 Giới tính

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ biểu thị giới tính của nhóm bệnh nhân

Nhận xét:

16

HS-SV Công nhân Viên chức ở nhà Nông dân

Qua biểu đồ 3.2, chúng tôi thấy rằng số lượng bệnh nhân nữ (70,42%) chiếm tỷ

lệ cao hơn rõ rệt so với bệnh nhân nam (29,58%) Tỷ lệ nữ /nam là 2,38/1

3.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

3.2.1 Các thuốc chống trầm cảm được sử dụng

Bảng 3.1 Tỷ lệ các thuốc chống trầm cảm sử dụng cho bệnh nhân

Thuốc Biệt dược Số lượt BN sử

Bảng 3.1 cho thấy thuốc chống trầm cảm được sử dụng nhiều nhất trên bệnhnhân là Mirtazapin lên tới 70,42% Tiếp theo, nhóm SSRI với 40,85% (Sertralin chiếm29,58% và Paroxetine là 11,27%) Tỷ lệ sử dụng thấp nhất là Amitriptyline chỉ là18,31%.

3.2.2 Liều sử dụng

Bảng 3.2 Liều sử dụng của các loại thuốc

(mg/24giờ)

Liều tối đa (mg/24giờ)

Liều khuyến cáo (mg/24giờ)

3.2.3 Thuốc dùng kết hợp trong đợt điều trị

Bảng 3.3 Tỷ lệ các thuốc dùng kết hợp trong đợt điều trị

Nhóm thuốc Hoạt chất Biệt dược Số bệnh nhân

Kết quả ở bảng 3.3 cho thấy thuốc bình thản được phối hợp sử dụng ở toàn bộ

71 bệnh nhân (100%) Nhóm an thần kinh được sử dụng 74,61% Các thuốc chính làOlanzapin (33,80%) và Sulpirid (28,17%) Thuốc chỉnh khí sắc được sử dụng ở 7 bệnhnhân (9,86%) Đó là các bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực Ngoài ra, các thuốcđược phối hợp khác để nâng cao thể trạng bệnh nhân là: vitamin B1 chiếm 32,39%, sau

đó là Magie – B6 với 16,90% và cuối cùng vitamin 3B là 7,04%

3.2.4 Thời gian điều trị tại viện của bệnh nhân

Bảng 3.4 Thời gian điều trị tại viện của bệnh nhân

Thời gian (ngày) Số bệnh nhân (N=71) Tỷ lệ %

Qua bảng 3.4, chúng tôi thấy rằng đa số các bệnh nhân có thời gian điều trị từ

8 – 14 ngày (38,03%), tiếp sau đó là từ 15 - 21 ngày chiếm 33,80% và số bệnh nhânđiều trị trong thời gian từ 1 - 7 ngày là khá ít (chỉ là 5,63%) Có một bệnh nhân điều trịlâu nhất là 33 ngày Thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là17,28 ± 6,45 ngày

3.3 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN GẶP TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Các tác dụng không mong muốn này được đánh giá theo tần suất xảy ra trongtuần là: không gặp (không gặp ngày nào trong tuần), đôi khi gặp (gặp từ 1 – 3 ngàytrong tuần) và thường xuyên gặp (gặp từ 4 ngày trở lên trong tuần).

Nhận xét:

Kết quả ở bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân thường xuyên gặp khô miệng caonhất xuất hiện ngay trong tuần điều trị đầu tiên chiếm 46,5% Sau đó giảm dần theo cáctuần, đến tuần thứ 5 chỉ còn 28,6% số bệnh nhân

nhất chỉ là 14,3% ở trong tuần điều trị thứ 5 Tỷ lệ bệnh nhân thường xuyên gặp cònthấp hơn nữa với 8,5% ngay trong tuần đầu, sau đó giảm dần và đến tuần điều trị thứ 4thì không còn bệnh nhân nào thường xuyên gặp táo bón nữa

Từ bảng 3.8 chúng tôi thấy rằng tác dụng này ít biểu hiện trên nhóm bệnh nhânnghiên cứu Nhóm đôi khi gặp cao nhất trong tuần đầu chiếm 16,9% sau đó giảm dầntheo thời gian và đến tuần thứ 5 thì hết Số bệnh nhân thường xuyên gặp bí tiểu trongthời gian nằm viện là rất ít, cao nhất cũng chỉ có 4 người gặp trong tuần điều trị thứ 2.

Nhận xét:

22

Qua bảng 3.11, chúng tôi thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân gặp nhịp tim nhanh

80 lần/phút là khá cao, tỷ lệ cao nhất lên tới 75% bệnh nhân trong tuần điều trịthứ 4 và thấp nhất cũng là 42,8% ở tuần thứ 5

Nhận xét:

Bảng 3.12 cho thấy triệu chứng đau đầu gặp liên tục trong thời gian nghiên cứu.

Tỷ lệ bệnh nhân đôi khi gặp cao nhất là 38,8% trong tuần điều trị thứ 2 và tỷ lệ thấpnhất là 14,3% ở tuần thứ 5

Nhận xét:

Từ kết quả ở bảng 3.13 chúng tôi thấy rằng số bệnh nhân đôi khi gặp phải tácdụng không mong muốn đau đầu cao nhất là ở tuần điều trị thứ 2 với 46,3%, tỷ lệ nàygiảm dần và chỉ còn 14,3% ở tuần thứ 5

3.3.10.Run lưỡi và 2 tay

Bảng 3.14 Tỷ lệ tác dụng không mong muốn run lưỡi và 2 tay

Bảng 3.14 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đôi khi gặp cao nhất ở tuần điều trị thứ 4chiếm 18,7% và thấp nhất trong tuần thứ 2 với 13,4% Trong khi đó tỷ lệ bệnh nhânthường xuyên gặp cao nhất lại xuất hiện ở tuần điều trị thứ 3 với 20,0% và thấp nhất ởtuần điều trị thứ 5 là 14,3%

Nhận xét: