bài 5 thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương

Các giai đoạn gây mê:Giai đoạn 1: Khởi mê Thuốc mê  mất ý thức Mất cảm giác đau tỉnh – mất cảm giác đau, mất ý thức Giai đoạn 2: Kích thích mất ý thức  kích thích, mê sảng Hô hấp, nhịp

2 Các giai đoạn gây mê:

Giai đoạn 1: Khởi mê (Thuốc mê  mất ý thức)

Mất cảm giác đau (tỉnh) – mất cảm giác đau, mất ý thức

Giai đoạn 2: Kích thích (mất ý thức  kích thích, mê sảng

Hô hấp, nhịp tim không ổn định, vận động mất

kiểm soát, nôn mữa, giãn đồng tử

điều hòa, mất phản mí mắt, giãn cơ

Giai đoạn 4: Liệt hành tủy (ức chế hành tủy, rể não)

Ngưng hô hấp, suy tuần hoàn  tử vong

THUỐC MÊ

 Tai biến về hô hấp:

Tăng tiết dịch hô hấp gây ngạt thở

Ngất do ngừng hô hấp

 Tai biến về tim-mạch:

Ngất do ngưng tim

Sốc do thuốc mê, phẩu thuật

 Tai biến sau khi gây mê:

Viêm phổi, phế quản (ether)

Suy tim do gây mê kéo dài

Suy gan, thận

3 Các ảnh hưởng chính của thuốc mê

THUỐC MÊ

- Tăng huyết áp, nhanh nhịp tim: khôi phục hệ giao cảm

- Thiếu máu cơ tim/Bệnh mạch vành

- Trạng thái kích thích (5-30%): nhanh nhịp tim, bồn chồn, khóc, rên rỉ …

- Run (meperidine 12.5 mg hay clonidine)

- Tắt nghẽn khí đạo (đặc biệt ở BN ngáy, chứng ngưng thở)

- Giảm chức năng phổi

- Kiểm soát đau: opioid  ức chế hô hấp

- Ketorolac (30-60 mg iv), NSAID iv

3 Các ảnh hưởng hậu phẩu

THUỐC MÊ

Tiêu chuẩn của 1 thuốc mê tốt:

- Khởi phát nhanh, êm dịu

Loại halogen hóa

Halothan, Isofluran, Enfluran Sevofluran, Desfluran, Cloroform

Thuốc khác

Cyclopropan Ethe mê

Nitrous oxid Xenon

Vỏ não

Não giữa Hành tủy

Cột sống

Vị trí tác động

- Ngăn chặn dẫn truyền:

vỏ não, rể não, cột sống,

TK cảm giác ngoại biên

5 Cơ chế tác động THUỐC MÊ

5 Cơ chế tác động của thuốc mê

THUỐC MÊ

Cơ chế phân tử:

- Tăng tính nhạy cảm của GABA

lên GABAA receptor

 Tăng dẫn truyền ức chế và

giảm hoạt động thần kinh

Vị trí gắn của Benzodiazepin

Vị trí gắn của Barbiturat Etomidat Etazolat

Vị trí gắn của Propofol Halothan Ethanol

GABA

- Tăng sự hoạt hóa của glycin

lên kênh Cl-  tăng dẫn truyền

ức chế ở cột sống và rể não

- Ketamin, nitrous oxid, xenon,

cyclopropan: ức chế NMDA

receptor (N-methyl-D-aspartate)

- Hợp chất thơm, dị vòng, TLPT

thấp, kỵ nước

- Tính không ưa nước  quan

trọng  phân bố cao trong mô

chứa nhiều lipid + mức độ

tưới máu cao (não, cột sống)

- Nồng độ trong máu giảm

nhanh  tái phân bố từ CNS

 máu  cơ, tạng  mô mỡ

THUỐC MÊ

- Thiopental đã được sử dụng lâu đời: an toàn

- Propofol được ưa chuộng do hồi phục rất nhanh

- Etomidat: dùng cho bệnh nhân có nguy cơ hạ HA, thiếu máu cơ tim

- Ketamine thích hợp nhất cho bệnh nhân hen, trẻ em được chỉ định phẩu thuật ngắn, qui trình gây đau

- IV gây đau  tĩnh mạch to, hoặc iv lidocain 0,5-1mg/kg

Thuốc Dạng bào chế Liều khởi

mê (IV)

Thời gian khởi mê

Th/gian gây mê

T 1/2 (giờ)

Thio-pental

25mg/ml + 1,5mg/ml Na2CO3, pH: 10-11

A- THUỐC MÊ ĐƯỜNG TIÊM

- Khởi mê nhanh (10-20 giây), hồi phục nhanh (20-30 phút)

(Methohexital hồi phục nhanh hơn)

- Êm dịu, ít gây nôn mữa

Nhược điểm:

- Ho, co thắt phế quản, thanh quản, gây phóng thích histamin  Atropin (0.4-0.6 mg) hay scopolamin (0,2-0,6 mg) IM 45’ trước gây mê)

- Ức chế hô hấp, hạ HA ( thể tích TH, nhiễm trùng) giảm liều

- Giảm đau kém  nhanh nhịp tim, đổ mồ hôi, khó thở, tăng

huyết áp, giãn đồng tử

- Giãn cơ kém

Gây kết tủa các thuốc giãn cơ, thuốc tiền mê!!!

- Người lớn: 3-5 mg/kg (100-150mg iv/10-15 giây)

- Lập lại liều sau 30-60 giây tùy theo đáp ứng

- Trẻ < 2 tuổi: 5-8 mg/kg

- Phụ nữ có thai, già: 1-3mg/kg (không quá 250 mg)

-  10-50% khi đã sử/dg: BDZ, opioid, tiền mê

- Duy trì: truyền tĩnh mạch dung dịch 0.2 hay 0.4%

Chỉ định:

- Phẩu thuật nhỏ (mô mềm, gãy xương, phỏng)

- Dùng khởi mê cho các thuốc mê hô hấp

THUỐC MÊ

A- THUỐC MÊ ĐƯỜNG TIÊM

THUỐC MÊ

• Propofol: BD DIPRIVAN

- Là thuốc mê được sử dụng phổ biến nhất ở Mỹ

- Nhũ tương trong dầu  dễ bị nhiễm khuẩn  dùng ngay

Nhược điểm:

- Có thể gây ngưng thở (> 60 giây), suy hô hấp

- Gây hạ huyết áp,  nhịp tim  thận trọng bệnh nhân hạ HA

- Phóng thích histamin, gây shock phản vệ

- Có thể gây cơn co giật sau phẩu thuật

Ưu điểm:

- Khởi mê nhanh (10-20 giây)

- Hồi phục nhanh (sau 5 phút)  xuất viện nhanh

- Chống nôn  thích hợp/ buồn nôn, nôn mữa

- An toàn cho PNCT, trẻ sơ sinh

Liều lượng:

- 1,5-2,5 mg/kg (IV hay truyền IV 40 mg mỗi 10 giây)

- BN lớn tuổi, phẩu thuật thần kinh, suy nhược: 1-1.5 mg/kg (20 mg/10s)

- Duy trì: 4-12 mg/kg/giờ; (3-6 mg/kg/giờ)

- Giảm thể tích, động kinh, rối loạn chuyển hóa lipid

- Không khuyến cáo sử dụng trong sản khoa, kẻ cả sanh mổ

Chỉ định:

- Phẩu thuật ngắn

- Phẩu thuật dài  dùng liều duy trì

- An thần (2-3 mg/kg) trong chăm sóc đặc biệt

A- THUỐC MÊ ĐƯỜNG TIÊM

THUỐC MÊ

• Etomidat: BD HIPNOMIDATE

Nhược điểm:

- Không có tác dụng giảm đau

- Có thể gây buôn nôn, nôn mữa

- Có thể gây co giật  phối hợp benzodiazepin

 không dùng duy trì mê

- Gây đau nơi chích

- Ức chế tuyến thượng thận  rối loạn điện giải, hạ HA, thiểu niệu

Ưu điểm:

- Khởi mê nhanh (10-30 giây), phục hồi ~ 10 phút

- Ít ảnh hưởng đến nhịp tim, huyết áp và cung lượng tim

 rất thích hợp cho đối tượng có nguy cơ bị hạ huyết áp

- Không gây kết tủa khi phối hợp với các thuốc tiền mê

Liều lượng:

- Khởi mê: 300 g/kg, IV chậm,

- Người lớn tuổi: 150 to 200 g/kg

-Trẻ em:  30% so với liều chuẩn

- Cần phối hợp thêm Oipioid hay Benzodiazepin

Thận trọng:

- Trẻ em < 2 tuổi

- Đối tượng suy giảm chức năng tuyến thượng thận

Chỉ định:

- Hạn chế sử dụng trong khởi mê

- Phẩu thuật mắt, thần kinh ( áp lực nhãn cầu, nội sọ)

THUỐC MÊ

• Etomidat: BD HIPNOMIDATE

A- THUỐC MÊ ĐƯỜNG TIÊM

THUỐC MÊ

• Ketamin: BD KETALAR

Nhược điểm:

- Kích thích giao cảm   HA, nhịp tim, cung lượng tim 

tránh sử dụng BN thiếu máu cơ tim

- Gây giật cầu mắt, chảy nước mắt, nước bọt,  trương lực cơ

- Gây mất định hướng, ảo giác, ác mộng hậu phẩu  tiền mê: atropin, diazepam

- Tăng áp lực nội sọ  CCĐ: tăng áp lực nội sọ, thiếu máu não

Ưu điểm:

- Khởi mê nhanh (10-30 giây), phục hồi ~ 10 phút

- Giảm đau mạnh, có thể gây mất hay không mất ý thức

- Thích hợp/đối tượng: nguy cơ hạ HA, co thắt phế quản, nhi

- Th/hợp/bệnh nhân cao tuổi: shock tim, shock nhiễm khuẩn

- Tăng HA, tiền sử đột quị,

- Phẩu thuật mắt, tăng áp lực nhãn cầu

- Rối loạn tâm thần

B- THUỐC MÊ ĐƯỜNG HÔ HẤP

THUỐC MÊ

- Khoảng an toàn hẹp

(LD50/ED50) = 2-4

- Tác dụng phụ cao

Động mạch

Tĩnh mạch Phế nang

Màng phổi

3,5L 0,5L

áp suất riêng phần/ĐM  cân

bằng nhanh với não  khởi phát

nhanh

Halothane: tan/máu tốt  chậm 

áp suất riêng phần/ĐM  khởi

phát chậm

Khí đạo Phế nang Máu Não

Khí đạo Phế nang Máu Não

N 2 O

Halothan

Tác nhân Hệ số

Máu/khí

Hệ số PB Não/Máu

MAC (%)

Chuyển hóa

Đặc tính

trung bình, ~ 10’

khởi mê nhanh, hồi phục nhanh

nhanh ~5’, không bền/chất hấp phụ

CO2

trung bình

hoàn toàn, khởi mê, hồi phục nhanh

trung bình

B- THUỐC MÊ ĐƯỜNG HÔ HẤP

THUỐC MÊ

Halothane (Fluothane)

- Chất lỏng bay hơi/to, phòng, nhạy cảm ánh sáng

 + thymol (bảo quản), không gây cháy nổ

- Có hệ số phân bố máu:khí, mỡ:máu tương đối cao  khởi

mê trung bình

- Halothane có thể tích tụ trong mô

- Một phần halothane  trifluoroacetylchlorid  trifluoroacetylhóa 1 số protein/gan  antibody  hoại tử gan bộc phát

Sử dụng

- Thuốc mê mạnh, dung nạp tốt

- Khởi mê an toàn (trẻ em: mùi dể chịu, đặt catheter tĩnh mạch)1-3%/không khí hay oxy – hoặc 0.8% trong 65% N2O

- Thường dùng duy trì mê (0.5-1.5%)

- Gây giãn cơ tử cung (thủ thuật xoay thai, lấy thai lưu)

- Hiện nay ít sử dụng/USA do các thuốc khác tốt hơn

B- THUỐC MÊ ĐƯỜNG HÔ HẤP

- Hô hấp tự phát nhanh và nông

- Giảm thông khí phế nang áp suất CO2 40 mm Hg  >50

mm Hg: không kích hoạt đáp ứng thông khí

- Chất lỏng bay hơi/to phòng, không gây cháy nổ

- Hệ số phân bố máu:khí, mỡ:máu < halothan  khởi mê TB

- Không gây đột biến, quái thai, ung thư

Sử dụng:

- Không dùng khởi mê (mùi hắc, hăng)  IV

- Không phản ứng với CO2  duy trì tốt (1-2.5%)

Tác dụng phụ:

Tim mạch:  HA động mạch, giãn mạch da, cơ, giãn mạch

vành mạnh   nhịp tim  loạn nhịp

Hô hấp:  thông khí phế nang   áp suất CO2

Gây ho, co thắt thanh quản

Thần kinh:

- Ít gây giãn mạch não  thích hơp cho phẩu thuật thần kinh

Cơ: Giãn cơ tử cung mạnh  không sử/dg trong sinh thường

THUỐC MÊ

Tim mạch: Hạ HA động mạch, ít tác động lên nhịp tim

Hô hấp: Ức chế thông khí>halothan, isofluran

Giãn phế quản

Thần kinh: tăng áp lực nội sọ

gây co giật  tránh dùng BN tiền sử động kinh

Cơ: giãn cơ, đặc biệt cơ tử cung

Thận:  lưu lượng thận,  lọc cầu thận  tránh dùng suy thận

THUỐC MÊ

- Chất lỏng rất dể bay hơi  dụng cụ bốc hơi

- Ít tan trong máu, mỡ, mô  khởi mê, hồi phục nhanh (5 phút)

- Kích thích khí đạo  không dùng khởi mê , duy trì 5-7%

Sử dụng:

- Sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú  hồi phục nhanh

Tác dụng phụ:

Tim mạch:  HA,  nhịp tim  tránh dùng cho BN bệnh tim

Hô hấp: nồng độ > 1,5 MAC  ngưng thở

Gây ho, co thắt thanh quản mạnh, tiết dịch hô hấp

 không dùng khởi mê

Thần kinh: có thể gây  áp lực nội sọ

THUỐC MÊ

- Ít tan trong máu, mô  khởi mê nhanh, hồi phục nhanh

- Phản ứng với chất hấp phụ CO2  CO + tỏa nhiệt  độc

Sử dụng:

- Khởi mê tốt (đặc biệt/trẻ em)

- Hồi phục nhanh  xuất viện nhanh

Tác dung phụ

Tim mạch: gây hạ HA nhưng không làm nhanh

nhịp tim  thích hợp BN/thiếu máu cơ tim

Hô hấp: Giãn phế quản tốt nhưng không gây kích ứng khí đạo Thần kinh: có thể gây tăng áp lực nội sọ

Cơ: gây giãn cơ

Thận: phản ứng với CO2  pentafluoroisopropenyl

fluoromethyl ether  độc thận ?

THUỐC MÊ

N 2 0 (Nitrous Oxid): khí cười

- Khí không màu, không mùi, không gây cháy nổ

- Không tan trong máu, mô khởi mê nhanh,

hồi phục nhanh (5’)

- Gây mê kém, giảm đau kém (30-80%)

Sử dụng

- Phối hợp giúp tăng tốc độ khởi mê (65%)

- Phối hợp trong gây mê (70% N2O   MAC khí khác ~ 60%)

- Khi ngưng  thở 100% oxy

Tác dụng phụ:

-  HA ở bệnh nhân cao HA phổi  tránh dùng

-  đ/ứng với t/trạng thiếu oxy  theo dõi mức bão hòa O2

THUỐC TÊ

1 Định nghĩa thuốc mê:

Là thuốc có tác dụng:

- Ức chế tất cả các mô có tính kích thích (TKTW, cơ tim )

- Làm mất ý thức

- Mất phản xạ

- Mất mọi cảm giác (đau, nóng, lạnh)

- Giãn cơ

- Ít gây xáo trộn tuần hoàn, hô hấp

- Phục hồi hoàn toàn/liều trị liệu

Cột sống Da, niêm mạc

1 2

Gây tê xuyên thấm

Gây tê ngoài màng cứng

Cột sống Dịch tủy

Gây tê tủy sống Gây tê tĩnh mạch

1: Nhân thơm (thân dầu)

2: Nối amid hay ester

3: Chuổi trung gian (HC)

4: Nhóm amin (thân nước)

THUỐC TÊ: CẤU TRÚC HÓA HỌC TỔNG QUÁT

- Là các baz yếu  dạng không ion hóa  tan trong lipid

 dể thấm vào TB thần kinh

- Tỷ lê ion hóa: lệ thuộc pH môi trường ngoại bào

- Môi trường càng acid  dạng ion hóa càng cao   hiệu lực

LA (Local anesthetic): dạng không ion hóa LA+ : dạng ion hóa

LA-P: dạng liên kết với protein huyết tương LA-R: dạng liên kết với receptor

Thuốc tê phong bế kênh Na + trên màng tế bào thần kinh

THUỐC TÊ: CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG

Bên ngoài màng tế bào

Bên trong

màng tế bào

THUỐC TÊ: PHÂN LOẠI NHÓM THUỐC TÊ

Chuyển hóa Phản ứnh quá mẫn

Chích càng gần vị trí dây thần kinh đích càng tốt!

THUỐC TÊ: TÁC ĐỘNG DƯỢC LÝ

• Ức chế hoạt tính TK ngoại biên

• Lidocain (30-40 mg I.V.) ức chế phản xạ ho

• Liều độc gây ức chế thần kinh-cơ

• Mất phản xạ cơ, phản xạ tự động

• Hạ huyết áp

• Tăng nhu động tiêu hóa, giảm co thắt cơ trơn tử cung

• Phản ứng quá mẫn: dạng ester của PABA

• Phản ứng chéo với metylparaben  viêm da, nổi mề đay, co thắt phế quản, phù, ngứa, shock phản vệ

• Dạng amid: phản ứng quá mẫn do chứa benzoic acid

• Test da

THUỐC TÊ: TÁC ĐỘNG DƯỢC LÝ

Trên Thần kinh Ngoại biên

Hiệu lực

(so với procain = 1) Thời gian tác động

Trung bình

Dài Trung bình

Dài Trung bình

- Loại tự nhiên: ester of acid benzoic và methylecgonine

- Hiệu lực gây tê tương đối

- Gây co mạch tại chổ (do ức chế tái dung nhận noradrenalin)

- Không sử dụng do: độc tính, gây nghiện

THUỐC TÊ

PROCAINE (NOVOCAINE)

- Thuốc tê đầu tiên: amino ester

- Hiệu lực thấp, khởi tê chậm, tác dụng ngắn

- Chỉ dùng trong gây tê xuyên thấm

- Thủy phân thành PABA  ức chế sulfamid

Độc tính:

- Shock, trụy tim mạch

- Co thắt khí quản

- Liều cao: ức chế TKTW, hôn mê, ngưng hô hấp

Procaine ( Novocain): dung dịch tiêm 1, 2, 10% for injection

THUỐC TÊ

LIDOCAINE

- Hiệu lực gây tê mạnh

- Gây tê tủy sống

- Thay thế các dẫn chất ester bị mẫn cảm

- Dạng tiêm (2%), dạng ngoài da (+ adrenalin)

 sâu 10 mm

- Dạng dán ngoài da (LIDODERM): đau sau zonna

- Lidocaine (2.59%) + prilocaine (2.5%) (EMLA DISC,

CREAM): gây tê trước khi châm ven, ghép da

- Chuyển hóa (dealkyl hóa)  chất có hoạt tính

Độc tính:

- Ù tai, hoa mắt, chóng mặt

- Liều cao: động kinh, hôn mê, ngưng hô hấp

Dung dịch tiêm: 0.5, 1, 1.5, 2, 4% hoặc 0.5, 1, 1.5, 2% + 1:200,000 epinephrine

hoặc 1, 2% + 1:100,000 epinephrine, 2% +1:50,000 epinephrine Tại chổ: 2.5, 5% mỡ; 0.5, 4% cream; 0.5, 2.5% gel; 2, 4% solutions; 23, 46 mg/2 cm 2 dán

- Độc trên tim (loạn nhịp thất, ức chế cơ tim)

nếu tiêm trong mạch!!!

- Dạng S: ít độc trên tim hơn

Gây tê trong sinh đẻ hoặc giảm đau hậu phẩu

TETRACAINE

- Tác động dài  gây tê tủy sống

- Chuyển hóa chậm  gây độc tính toàn thân

Dung dịch tiêm 1% hoặc 0.2, 0.3% + 6% dextrose: gây tê tủy sống

1% mỡ, 0.5% dg/dịch nhỏ mắt; 1, 2% cream; 2% ddịch nhỏ mũi-họng; 2% gel

Dung dịch tiêm: 0.25, 0.5, 0.75% hoặc 0.25, 0.5, 0.75% + 1:200,000 epinephrine

Các thuốc tê đường tiêm chích khác

ARTICAINE 4% + 1:100,000 epinephrine

- Thuốc mới đưa vào thị trường

- Khởi tê (1-6 phút), kéo dài 1 giờ

- Gây tê trong nha khoa

PRILOCAINE 4%

- Gây co mạch nhẹ (không cần adrenalin)

- Ít độc tính trên thần kinh  gây tê đường tĩnh mạch

- có thể gây MetHb (trẻ sơ sinh)

THUỐC TÊ

PRAMOXIN: PRAMOCAIN

- Có cấu trúc ete  không gây dị ứng chéo

- Gây tê bề mặt tốt 1% cream, lotion, spray, và gel

BENZOCAIN

- Có tác dụng gây tê bề mặt tốt

5, 6% creams; 15, 20% gels; 5, 20% ointments; 0.8% lotion; 20% spray

QUINISOCAIN

- Gây tê bề mặt rất mạnh 1% cream, lotion, spray, và gel

Thuốc tê sử dụng gây tê bề mặt:

- Gây tê bề mặt tốt (da, niêm mặt)

- Kích ứng mắt

- Giảm ngứa ở hậu môn, bộ phận sinh dục

- Các trường hợp đau cấp hay mạn tính ở da (phỏng, nứt da)

- + Corticoid hay kháng histamin

PROPARACAINE 0.5% VÀ TETRACAINE 0.5%

- Ít gây kích ứng mắt

- Ít gây dị ứng

- Nhỏ từng giọt một  hiệu quả gây tê

- Tác động gây tê kéo dài trên giác mạc, ngắn trên kết mạc

bị viêm tiếp tục nhỏ lại

- Sử dụng lâu  chậm lành, rỗ, tróc TB biểu mô giác mạc

THUỐC TÊThuốc tê sử dụng gây tê trong nhãn khoa:

THUỐC GIẢM ĐAU

- Thuốc giảm đau loại opioid

- Thuốc giảm đau hướng thần kinh

- Thuốc giảm đau loại NSAID - Paracetamol

- Thuốc tê

PAIN: “an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage.” - IASP

Kích thích

Ngoại biên (da, cơ) Mạch máu, tạng) Cột sống

Vỏ não

Dẫn truyền qua 3 giai đoạn:

1 Cảm nhận cảm giác đau qua

các receptor nhận cảm đau

( nociceptor )

2 Chuyển thông tin về cảm giác

đau ở ngoại biên đến cột sống

3 Chuyển thông tin

II V

Phospholipid

Phospholipase A

Cyclooxygenase

Arachidonic acid PGE 2 , PGI 2

Bradykinin, histamin, Serotonin, ATP, acid lactic, K +

Dây thần kinh dẫn truyền:

- A: to, myelin

Cơ chế dẫn truyền đau ở rễ lưng CỘT SỐNG

THUỐC ĐIỀU TRỊ - KIỂM SOÁT ĐAU

CÁC NHÓM THUỐC GIẢM ĐAU

❖ Thuốc giảm đau loại opioid

❖ Thuốc giảm đau-kháng viêm NSAID - Paracetamol

❖ Thuốc gây tê tại chổ

❖ Thuốc giảm đau hướng thần kinh

❖ Một số thuốc khác

THUỐC ĐIỀU TRỊ - KIỂM SOÁT ĐAU

THUỐC GIẢM ĐAU LOẠI OPIOID

✓Opioid: bất cứ chất nào có tác động  morphin

✓Opiat: morphin, … có trong nhựa thuốc phiện

✓Narcotic analgesic (thuốc giảm đau gây ngủ):

thuật ngữ cũ của opioid

Pentazocine