Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị trầm cảm tại bệnh viện tâm thần thành phố hồ chí minh

Đề tải được thực hiện nhằm mục tiêu khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị trầm cảm,tương tác thuốc sử dụng trên bệnh nhân trầm cảm và đánh giá hiệu quả điều trị trầmcảm tại bệnh viện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực

và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Võ Thị Tường Vi

Luận văn thạc sĩ – Khóa 2016 – 2018Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng Mã số: 8720205

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Võ Thị Tường ViThầy hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Ngọc Khôi

Mục tiêu: Trầm cảm là một bệnh lý rối loạn tâm thần khá phổ biến hiện nay Đề tải

được thực hiện nhằm mục tiêu khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị trầm cảm,tương tác thuốc sử dụng trên bệnh nhân trầm cảm và đánh giá hiệu quả điều trị trầmcảm tại bệnh viện tâm thần thành phố Hồ Chí Minh

Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả Các bệnh nhân đến khám lần đầu có

chẩn đoán và điều trị trầm cảm được khảo sát qua thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh

án và phòng vấn từ tháng 03/2018 đến 06/2018 tại bệnh viện tâm thần thành phố HồChí Minh

Kết quả: Qua nghiên cứu cho thấy có 343 bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên

cứu, độ tuổi trung bình 43,7 ± 15,7 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn trầm cảm là96,2% Đa số bệnh nhân được sử dụng phác đồ 1 thuốc chống trầm cảm kết hợp với

an thần kinh (75,5%), SSRI là nhóm thuốc chống trầm cảm được sử dụng nhiềunhất (78,9%) Đa số bệnh nhân được lựa chọn thuốc chống trầm cảm ban đầu phùhợp theo khuyến cáo của Hội Tâm thần Hoa Kỳ 2010 (95,6%) Điểm Ham-D17 có

sự thuyên giảm có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm đánh giá Điểm thuyên giảm

sau 3 tháng điều trị là 4,0 ± 2,8 Tỷ lệ thuyên giảm điểm HAM-D17 trên toàn bộ

triệu chứng sau 3 tháng điều trị là 60,4 ± 13,1% Tỷ lệ đáp ứng với điều trị sau 3tháng là 84,4%

Kết luận: Đa số bệnh nhân điều trị trầm cảm được lựa chọn thuốc điều trị phù hợp

và tỷ lệ đáp ứng với điều trị sau 3 tháng là khá cao

Master’s thesis – Course 2016 – 2018Speciality: Pharmacology – Clinical Pharmacy Code: 8720205

A SURVEY ON TREATMENT AND ON EFFECTIVENESS OF

DEPRESSION TREATMENT AT PSYCHIATRIC HOSPITAL

IN HO CHI MINH CITY

Vo Thi Tuong ViMentor: Associate Professor Nguyen Ngoc Khoi

Objective: Depression is increasingly popular mental disorder nowadays The aims

of this survey are to investigate the drugs prescribed on depressive patients and toevaluate the effectiveness of treatment used on those patients at Psychiatric hospital

in Ho Chi Minh city

Method: Coss-sectional study Data were collected from patients who were

diagnosed depression for the first time between march 2018 and june 2018 atPsychiatric hospital in Ho Chi Minh city

Results: 343 patients met the requirements were included in this study Mean of age

is 43,7 ± 15,7 96,2% of patients were in stage of major depression disorder 75,5%

of patients were prescribed regimen which includes an antidepression andantipsychotics SSRI was the most widely used antideprssion drug (78,9%) 95,6%

of the patients were prescribed regimen which was reasonable according toAmerican Psychiatric Association 2010 Score of Ham-D17 was statisticallysignificant decrease The decline in Ham-D17 score after 3 months of treatment was

4,0 ± 2,8 The percentage of Ham-D17-decrease after 3 months of treatment was

60,4 ± 13,1% 84,4% of patients were fully adapted to the treatment

Conclusion: Most of the patients in this study were prescribed regimen that was

reasonable according to American Psychiatric Association 2010 and the percentage

of patients who were fully adapted to the treatment after 3 months was quite high

MỤC LỤC

MỤC LỤC v

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ix

DANH MỤC BẢNG x

DANH MỤC HÌNH xii

DANH MỤC SƠ ĐỒ xiii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh trầm cảm 3

1.1.1 Khái niệm, sự phổ biến và mức độ nghiêm trọng của bệnh trầm cảm 3

1.1.2 Dịch tễ học bệnh trầm cảm 4

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh trầm cảm 5

1.1.3.1.Yếu tố di truyền 5

1.1.3.2 Rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh 6

1.1.3.3 Bệnh thực thể ở não 7

1.1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng tâm lý 7

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh trầm cảm 7

1.1.5 Các trắc nghiệm tâm lý hỗ trợ chẩn đoán trầm cảm 10

1.2 Điều trị trầm cảm 11

1.2.1 Nguyên tắc điều trị 11

1.2.2 Một số liệu pháp điều trị trầm cảm 12

1.2.3 Các thuốc chống trầm cảm 14

1.2.3.1.Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm 14

1.2.3.2 Nhóm thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI) 14

1.2.3.3 Nhóm thuốc ức chế chọn lọc noradrenalin và serotonin (SNRI) 15

1.2.3.4 Nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCA) 15

1.2.3.5 Nhóm thuốc aminoketon 15

1.2.3.6 Nhóm thuốc triazopyridin 15

1.2.3.8 Nhóm thuốc ức chế men monoamin oxidase (MAOIs) 16

1.2.4 Các thuốc an thần kinh (chống loạn thần) 16

1.2.5 Phác đồ điều trị trầm cảm 16

1.2.6 Tương tác thuốc có thể gặp của các thuốc chống trầm cảm 17

1.2.6.1 Tương tác dược động học 17

1.2.6.2 Tương tác dược lực học 18

1.3 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm và hiệu quả điều trị trầm cảm 19

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Cỡ mẫu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Khảo sát đặc điểm dân số bệnh trầm cảm kèm tại bệnh viện tâm thần thành phố Hồ Chí Minh 28

2.3.2 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị trầm cảm tại bệnh viện tâm thần thành phố Hồ Chí Minh 29

2.3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị trầm cảm tại bệnh viện tâm thần thành phố Hồ Chí Minh 30

2.4 Xử lý và trình bày dữ liệu 31

2.5 Y đức 32

CHƯƠNG III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 33

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 33

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 35

3.1.2.1 Phân nhóm bệnh nhân theo mã ICD-10 35

3.1.2.2.Các bệnh lý mắc kèm 37

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm trên nhóm bệnh nhân nghiên

cứu 39

3.2.1 Tiền sử sử dụng thuốc chống trầm cảm 39

3.2.2 Các thuốc được sử dụng trong điều trị trầm cảm tại bệnh viện tâm thần thành phố Hồ Chí Minh 40

3.2.2.1 Thuốc chống trầm cảm 40

3.2.2.2 Thay đổi thuốc chống trầm cảm 43

3.2.2.3 Phác đồ điều trị trầm cảm sử dụng trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm 47

3.2.2.4 Các thuốc hỗ trợ điều trị các triệu chứng tâm thần trên bệnh nhân trầm cảm 49

3.2.2.5 Thuốc điều trị bệnh lý mắc kèm 52

3.2.3 Các biến cố bất lợi (ADE) ghi nhận trong quá trình sử dụng thuốc 53

3.2.4 Tương tác thuốc ghi nhận được 53

3.2.4.1 Tương tác giữa hai thuốc chống trầm cảm 54

3.2.4.2 Tương tác giữa thuốc chống trầm cảm và các thuốc dùng kèm 55

3.3 Đánh giá t nh phù hợp trong sử dụng thuốc chống trầm cảm và hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm theo thang điểm HAM-D17 58

3.3.1 Đánh giá t nh phù hợp trong sử dụng thuốc chống trầm cảm 58

3.3.1.1 Tính phù hợp trong lựa chọn thuốc ban đầu trên bệnh nhân theo khuyến cáo của Hội Tâm thần Hoa Kỳ 2010 59

3.3.1.2 Tính phù hợp về liều dùng 61

3.3.1.3 Tính phù hợp về thời điểm dùng thuốc 62

3.3.1.4 Tính phù hợp trong việc tăng liều và thay đổi thuốc điều trị theo khuyến cáo của Hội Tâm thần Hoa Kỳ 2010 64

3.3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm HAM-D17 68 3.3.2.1 Tổng điểm HAM-D17 trên nhóm bệnh nhân có tái khám sau 1 tháng điều trị 68 3.3.2.2 Tỷ lệ thuyên giảm các triệu chứng lâm sàng thông qua mức độ thuyên giảm

3.3.2.3 Tỷ lệ đáp ứng điều trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu xét theo sự thuyên

giảm điểm HAM-D17 72

CHƯƠNG IV KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 74

4.1 Kết luận 74

4.1.1 Đặc điểm sử dụng thuốc chống trầm cảm trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 74 4.1.2 Tính phù hợp trong sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm theo thang điểm HAM-D17 75

4.2 Đề nghị 75

4.2.1 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 75

4.2.2 Đề xuất từ kết quả thu được 76

4.2.3 Hướng đi tiếp theo của đề tài 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC 7

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DSM – 5 Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders,Fifth edition

Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rốiloạn tâm thần, xuất bản lần thứ 5

ICD – 10 International Classification of

Reuptake Inhibitor

Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin

và norepinephrinSSRI Selective Serotonin Reuptake

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD – 10 và DSM - 5 8

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm 20

Bảng 2.1 Phương pháp nghiên cứu 27

Bảng 2.2 Mức điểm đánh giá điều trị của thang HAM-D 17 31

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Phân nhóm bệnh nhân theo mã ICD-10 36

Bảng 3.3 Tiền sử sử dụng thuốc chống trầm cảm 39

Bảng 3.4 Các thuốc chống trầm cảm được sử dụng trong điều trị 41

Bảng 3.5 Thuốc chống trầm cảm được sử dụng trong một số nghiên cứu gần đây tại Việt Nam 42

Bảng 3.6 Thay đổi thuốc chống trầm cảm trên 167 bệnh nhân tái khám sau 1 tháng 44 Bảng 3.7 Thay đổi thuốc chống trầm cảm trên 77 bệnh nhân tái khám sau 3 tháng 45

Bảng 3.8 Phác đồ điều trị trầm cảm ở bệnh nhân đến khám lần đầu 47

Bảng 3.9 Phác đồ điều trị trầm cảm ở nhóm bệnh nhân đến tái khám sau 1 tháng 48

Bảng 3.10 Phác đồ điều trị trầm cảm ở nhóm bệnh nhân đến tái khám sau 3 tháng 48

Bảng 3.11 Thuốc hỗ trợ điều trị các triệu chứng tâm thần trên bệnh nhân trầm cảm 50 Bảng 3.12 Các thuốc điều trị bệnh mắc kèm 52

Bảng 3.13 Tương tác giữa các thuốc chống trầm cảm 54

Bảng 3.14 Tương tác thuốc giữa thuốc chống trầm cảm và các thuốc dùng kèm 56

Bảng 3.15 Tương tác giữa các thuốc dùng kèm trong điều trị trầm cảm 58

Bảng 3.16 Phù hợp trong lựa chọn thuốc ban đầu trong điều trị trầm cảm 60

Bảng 3.17 Tính phù hợp về liều dùng trong sử dụng thuốc chống trầm cảm 61

Bảng 3.18 Tính phù hợp về thời điểm sử dụng thuốc chống trầm cảm 63

Bảng 3.19 Thay đổi thuốc trong điều trị sau 1 tháng 64

Bảng 3.20 Thời điểm thay đổi thuốc của một số thuốc chống trầm cảm 67

Bảng 3.21 Tổng điểm HAM-D17 trên nhóm 167 bệnh nhân tái khám sau 1 tháng 68

Bảng 3.22 Tổng điểm HAM-D17 trên nhóm 77 bệnh nhân tái khám sau 3 tháng 69

Bảng 3.23 Tỷ lệ thuyên giảm các triệu chứng lâm sàng theo thang HAM-D17 trên

77 bệnh nhân tái khám sau 3 tháng 70Bảng 3.24 Tỷ lệ đáp ứng điều trị trên 167 bệnh nhân tái khám sau 1 tháng xét theo

sự thuyên giảm điểm HAM-D17 72Bảng 3.25 Tỷ lệ đáp ứng điều trị trên 77 bệnh nhân tái khám sau 3 tháng xét theo

sự thuyên giảm điểm HAM-D17 73

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Bệnh mắc kèm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38Hình 3.2 Thuốc chống trầm cảm từng đƣợc sử dụng trên bệnh nhân có tiền sử sửdụng thuốc 40Hình 3.3 Thay đổi thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân nghiên cứu 46

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Phác đồ điều trị trầm cảm 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trầm cảm là một nhóm bệnh lý rối loạn tâm thần rất phổ biến hiện nay, ước tínhảnh hưởng đến khoảng 20% dân số [58] Trầm cảm gặp ở mọi lứa tuổi từ thanhthiếu niên tới người già, cả nam và nữ, với mọi tầng lớp, văn hóa, nghề nghiệp khácnhau, ở cả thành thị và nông thôn không phân biệt nền kinh tế phát triển hay khôngphát triển [34], [43], [62]

Trầm cảm là một trong những nguyên nhân chính gây nên sự khiếm khuyết về mặttinh thần, dẫn đến sự suy giảm khả năng thực hiện các hoạt động và sinh hoạt hằngngày Rối loạn trầm cảm gây tổn hại cho cá nhân, gia đình và xã hội: tăng tỷ lệ tự

tử, số tai nạn, mất việc làm và tăng chi ph bảo hiểm xã hội Do đó nhận thức vàđiều trị sớm trầm cảm sẽ góp phần rất lớn trong việc nâng cao sức khỏe và chấtlượng cuộc sống của người bệnh [27], [54], [55]

Việc điều trị trầm cảm đòi hỏi tốn khá nhiều chi phí, thời gian, kết hợp sử dụng cácliệu pháp khác nhau như liệu pháp tâm lý, liệu pháp điều trị bằng thuốc, liệu phápsốc điện [47] Trong đó liệu pháp điều trị bằng thuốc vẫn được coi là liệu pháp điềutrị chính, bao gồm đơn trị liệu và đa trị liệu [47] Trên thực tế lâm sàng, các thuốcchống trầm cảm với nhiều cơ chế khác nhau cho hiệu quả cao trong điều trị nhưngbên cạnh đó cũng có nhiều tác dụng phụ xảy ra do cách lựa chọn thuốc, sử dụngthuốc, thời gian dùng thuốc chưa phù hợp Tương tác thuốc có thể xảy ra trong quátrình phối hợp các thuốc khác nhau trong điều trị cũng gây ảnh hưởng đến việc sửdụng thuốc và hiệu quả điều trị

Bệnh viện tâm thần thành phố Hồ Chí Minh là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành vềtâm thần tại thành phố, là nơi tập trung tư vấn và điều trị các bệnh lý về tâm thầncho người dân tại thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh lân cận phía nam Với mongmuốn khảo sát việc điều trị trầm cảm, hiệu quả điều trị trầm cảm hiện nay tại bệnh

viện, góp phần cùng với lâm sàng nâng cao hiệu quả điều trị, đề tài ―Khảo sát tình

hình sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị trầm cảm tại bệnh viện tâm thần thành phố Hồ Chí Minh‖ được thực hiện với hai mục tiêu cụ thể như sau:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị trầm cảm và tương tác thuốc sử dụngtrên bệnh nhân trầm cảm điều trị tại bệnh viện tâm thần thành phố Hồ Chí Minh.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị trầm cảm tại bệnh viện tâm thần thành phố Hồ ChíMinh

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bệnh trầm cảm

1.1.1 Khái niệm, sự phổ biến và mức độ nghiêm trọng của bệnh trầm cảm

Theo Hội Tâm thần Hoa Kỳ (DSM-5), rối loạn trầm cảm được định nghĩa là sự cómặt của giảm khí sắc và/hoặc giảm quan tâm/hứng thú với hầu hết các hoạt độnghàng ngày kèm theo ít nhất 4 triệu chứng khác, duy trì liên tục trong thời gian tốithiểu hai tuần Các triệu chứng kèm theo bao gồm: rối loạn giấc ngủ (mất ngủ hoặcngủ li bì), rối loạn cảm giác ngon miệng hoặc thay đổi cân nặng (tăng hoặc giảm),mệt mỏi, kích thích hoặc suy giảm tâm thần vận động, cảm giác bất lực hoặc tội lỗiquá mức/không rõ nguyên nhân, giảm khả năng tập trung hoặc thiếu quyết đoán,nghĩ nhiều về cái chết hoặc có ý định tự tử hoặc cố gắng thực hiện hành động tự tửnhiều lần [22]

Trầm cảm là một trạng thái cảm xúc buồn rầu, chán nản khác với phản ứng buồnchán nhất thời ở người bình thường Trầm cảm có nguyên nhân và cơ chế bệnh sinhphức tạp, biểu hiện lâm sàng không chỉ bằng các triệu chứng đặc trưng về tâm thần

là giảm khí sắc mà còn kèm theo nhiều triệu chứng về cơ thể nên người bệnh trầmcảm thường đến với các chuyên khoa khác và dễ bị bỏ sót chẩn đoán Trầm cảmthường kèm các rối loạn tâm thần khác như lo âu [24], [44]

Theo ước tính của WHO năm 2017, trên thế giới hiện có khoảng 300 triệu ngườimắc bệnh trầm cảm Nữ giới mắc bệnh trầm cảm chiếm tỷ lệ nhiều gấp đôi so vớinam giới [55] Tỷ lệ người mắc bệnh trầm cảm trên thế giới tăng khoảng 18% từnăm 2005 đến năm 2015 Vào năm 1996, trầm cảm được xếp là nguyên nhân gâykhuyết tật đứng thứ 4 trên thế giới [63] Theo dự báo, đến năm 2020, trầm cảm làcăn bệnh xếp thứ hai sau bệnh tim mạch về mức độ ảnh hưởng tới cuộc sống củaloài người [61]

Theo thống kê tại bệnh viện tâm thần thành phố Hồ Chí Minh, số lượng bệnh nhânkhám năm 2012 vì các rối loạn tâm thần tăng đáng kể, 500-600 người/ngày (so với

trước kia, 200-300 người/ngày), trong đó số bệnh nhân được chẩn đoán cơn trầmcảm nặng đến khám tăng dần theo hàng tháng (1514 lượt tháng 10/2011, 2307 lượttháng 9/2012).

Người bệnh trầm cảm sẽ dẫn đến gián đoạn học tập và khả năng lao động, rối loạnkhả năng th ch ứng, tách rời xã hội, chất lượng cuộc sống giảm sút sau mỗi giaiđoạn trầm cảm 20% người bệnh trầm cảm rơi vào trầm cảm mạn t nh, người bệnh

có nguy cơ tự sát cao khi xảy ra trầm cảm tái diễn Trầm cảm còn làm gia tăng sựlạm dụng rượu và ma túy, gây ảnh hưởng đến cuộc sống cá nhân, gia đình và xã hội[33], [54], [55]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh trầm cảm

Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc trầm cảm trong đời và trong 12 tháng là 11,0% và 7,5% Tỷ lệtrầm cảm nặng lần lượt là 3,0% và 2,3% Tỷ lệ trầm cảm tăng đáng kể ở tuổi vịthành niên, với sự gia tăng rõ rệt hơn ở phụ nữ so với nam giới [25], [60] Tỷ lệ mắcthấp hơn ở bên ngoài nước Mỹ và khác nhau ở từng quốc gia, nhưng tỷ lệ toàn cầuvẫn ở mức cao Một phân tích tổng hợp từ 23 nghiên cứu từ các nước ở châu Âu,châu Á, Bắc Mỹ, Nam Mỹ và châu Đại Dương cho thấy tỷ lệ chung là 6,7% trongđời và 4,1% trong 12 tháng trước khảo sát [80] Theo thống kê của một số nướcchâu Âu, rối loạn trầm cảm dao động từ 3-4% dân số [78] Ở Canada, tỷ lệ trầmcảm chung trong cả cuộc đời là 12,2%, trầm cảm trong năm là 4,8%, trầm cảmtrong 30 ngày là 1,8% Trầm cảm chủ yếu phổ biến ở phụ nữ (5%) hơn ở nam giới(2,9%) Tỷ lệ mắc trầm cảm cao nhất ở nhóm tuổi từ 15 đến 25 tuổi [65] Ở cácnước châu Á - Thái Bình Dương, theo tác giả Chiu E (2004), tỷ lệ mắc trầm cảmtrong vòng 1 tháng từ 1,3% đến 5,5%, trong vòng 1 năm từ 1,7% đến 6,7% và tỷ lệmắc trầm cảm trong cả cuộc đời từ 1,1% đến 19,9%, trung bình là 3,7%, thấp hơnnhiều khu vực trên thế giới Ở Australia thì tỷ lệ trầm cảm cao hơn một số nướckhác (20-30% dân số), trong đó 3-4% là trầm cảm vừa và nặng [29]

Năm 2000, Trần Viết Nghị và cộng sự đã điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tạiphường Gia Sàng - thành phố Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ rối loạn trầm cảm trongdân số là 2,6% [9] Hồ Ngọc Quỳnh (2009) thực hiện nghiên cứu trầm cảm ở sinhviên điều dưỡng và y tế công cộng tại thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả tỷ lệ mắctrầm cảm ở sinh viên y tế công cộng lên tới 17,6%, ở sinh viên điều dưỡng là 16,5%

và liên quan tới một số yếu tố như sự quan tâm của cha mẹ, gắn kết với nhà trường,thành tích học tập, quan hệ xã hội, tự nhận thức về bản thân [12] Theo Nguyễn VănSiêm (2010) nghiên cứu tại xã Quất Động, Thường Tín, Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắctrầm cảm là 8,35% ở dân số trên 15 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 5/1 Tỷ lệ mắc

ở độ tuổi 30-59 là 58,21%, từ 60 tuổi trở lên là 36,9% Tỷ lệ mới mắc là 0,48% Đại

đa số bệnh nhân (94,24%) mắc bệnh trên 1 năm Số bệnh nhân mắc bệnh trên 4 năm

có tỷ lệ 70,3% [13] Trong một nghiên cứu tại 3 tỉnh Hà Nội, Huế, Cần Thơ vàonăm 2013, tỷ lệ dân số có biểu hiện trầm cảm là 4,8%, trầm cảm gặp nhiều hơn ởnhóm tuổi 25-44 và 45-60; nhóm nông dân, nội trợ, hưu tr , buôn bán; nhóm cócông việc nặng nhọc, độc hại; làm việc trên 10 giờ/ngày; nhóm có tiền sử gia đình

về các bệnh tâm lý tâm thần và nhóm mắc bệnh mạn tính [4]

Độ tuổi khởi phát trầm cảm khác nhau theo từng nhóm tuổi, với một nguy cơ kháthấp cho đến tuổi vị thành niên, sau đó tăng theo kiểu tuyến tính và dốc hơn nữa đốivới nhóm tuổi già [54]

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh trầm cảm

1.1.3.1.Yếu tố di truyền

Nghiên cứu cho thấy 50% số bệnh nhân rối loạn khí sắc có ít nhất 1 người cha hoặcngười mẹ mắc rối loạn khí sắc hoặc cả hai Nếu cả hai cùng mắc thì 25% con cáicủa họ có nguy cơ mắc bệnh Đồng thời nghiên cứu rối loạn khí sắc ở các cặp sinhđôi cùng trứng, tỷ lệ rối loạn khí sắc là 33-90% và rối loạn trầm cảm là 50%.Nghiên cứu các cặp sinh đôi khác trứng, tỷ lệ rối loạn trầm cảm là 10-25% [14].Nghiên cứu về cấu trúc gen, trên nhiễm sắc thể số IV, V, X, XI, XII, XVIII và XXI

có những đoạn gen chuyên phụ trách việc sản xuất các chất dẫn truyền thần kinh

Những cá thể có những bất thường trên các đoạn gen đó thì có nguy cơ rối loạn chấtdẫn truyền thần kinh làm tăng nguy cơ trầm cảm [76].

1.1.3.2 Rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh

Rối loạn hoạt động của các chất dẫn truyền thần kinh trong não như serotonin,noradrenalin có thể dẫn đến trầm cảm [27], [28]

Serotonin:

Mức độ nặng, nhẹ của rối loạn trầm cảm có liên quan nhiều với mức độ thay đổinồng độ serotonin trong cơ thể Mức serotonin trong cơ thể càng thấp, trầm cảmbiểu hiện càng nặng Nghiên cứu của nhiều tác giả đã nhận xét, rối loạn trầm cảm làhậu quả của giảm nồng độ serotonin ở khe synap của tế bào thần kinh [19], [28]:

- Có hiện tượng giảm tryptophan (tiền chất của serotonin) trong huyết tương củabệnh nhân trầm cảm

- Có hiện tượng giảm chuyển hóa serotonin trong dịch não tủy ở bệnh nhân trầmcảm, đặc biệt là các bệnh nhân trầm cảm có hành vi tự sát

- Tác dụng của các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin, thay đổi nhạy cảm của cácthụ cảm serotonin sau synap thần kinh có hiệu quả tốt trong điều trị cho những bệnhnhân trầm cảm

Noradrenalin:

Nghiên cứu hoạt động của các tế bào hệ noradrenergic ở não, người ta đo nồng độchất 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG) trong nước tiểu (đây là sản phẩmchuyển hóa chủ yếu của noradrenalin có nguồn gốc từ não) Ở những bệnh nhântrầm cảm, nồng độ MHPG giảm [28]

Dopamin:

Sản phẩm chuyển hóa của dopamin là acid homovanilic Nghiên cứu cho thấy nồng

độ acid homovanilic trong dịch não tủy giảm ở bệnh nhân trầm cảm [42] Một số

giữa tổn thương các dây thần kinh (bệnh Parkinson) với rối loạn trầm cảm Báo cáocủa Kapur và Mann đánh giá toàn diện về vai trò của dopamin trong rối loạn trầmcảm dựa trên các bằng chứng sau [51]:

- Tỷ lệ trầm cảm tăng trên bệnh nhân mắc Parkinson, cũng như các bệnh nhân đốikháng hoặc thiếu hụt dopamin

- Các tác nhân chống trầm cảm làm gia tăng sự dẫn truyền dopamin

Acetylcholin:

Acetylcholin có nồng độ cao ở vùng võ não vận động và ở vùng dưới đồi Khi hoạthóa hệ acetylcholin làm phát sinh rối loạn trầm cảm Ở những người trầm cảm cóthụ thể rất nhạy cảm với hệ acetylcholin [28]

1.1.3.3 Bệnh thực thể ở não

Các trường hợp chấn thương sọ não, u não, viêm não… làm cho cấu trúc não bị tổnthương làm giảm ngưỡng chịu đựng áp lực của cơ thể Khi đó chỉ cần một áp lựcnhỏ cũng có thể gây trầm cảm [27], [28]

1.1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng tâm lý

Những người có đặc điểm cảm xúc không ổn định, hay lo lắng, phụ thuộc, ám ảnhhoặc phô trương thì có nguy cơ cao mắc trầm cảm Thêm vào đó những sang chấntâm lý có thể đến từ bên ngoài cơ thể như mâu thuẫn trong gia đình, bạn bè, côngviệc, những cú shock như mất người thân, thất nghiệp… hoặc từ nguyên nhân bêntrong cơ thể như bị các bệnh nặng, bệnh nan y… là những yếu tố khởi phát, thúcđẩy hoặc là nguyên nhân gây rối loạn trầm cảm [27], [28]

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh trầm cảm [22], [82]

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD – 10 và DSM - 5

Các triệu chứng tiêu chí: ít nhất 2 tuần

mất tâm trạng*, mất hứng*, giảm năng

lượng*, giảm tập trung, rối loạn giấc

ngủ, giảm cảm giác thèm ăn, giảm tự

tin, cảm giác tội lỗi và vô dụng, chậm

hoặc k ch động tâm thần vận động, mất

ham muốn tình dục

Các triệu chứng tiêu chí: ít nhất 2 tuầnmất tâm trạng hoặc trầm uất*, mất hứng*,cảm giác thèm ăn thay đổi đáng kể, rốiloạn giấc ngủ, chậm hoặc k ch động tâmthần vận động, mức năng lượng giảm, cócảm giác tội lỗi và vô dụng, giảm tậptrung/ra quyết định, có ý tưởng hoặc hành

vi tự hại hoặc tự sát

*Các triệu chứng điển hình nhất (ICD - 10) hoặc triệu chứng chính (DSM - 5)

Giai đoạn trầm cảm/Mã bệnh theo

ICD-10

Rối loạn trầm cảm chính, một giai đoạn đơn/Mã số theo DSM-5

Nhẹ (Mild): 4 triệu chứng, trong

296.21

Trung bình (Moderate): Năm

hoặc sáu triệu chứng, trong đó t

nhất 1 hoặc 2 triệu chứng điển

Nặng với biểu hiện tâm thần:

296.25

Thuyên giảm toàn phần: không

có triệu chứng trong ≥ 2 tháng

296.26

Rối loạn trầm cảm tái phát

(Recurrent depressive disorder)/Mã

trước, giai đoạn hiện tại như

F32.2

trước, giai đoạn hiện tại như296.23

Nặng với biểu hiện tâm thần: ít

nhất một giai đoạn trước, giai

đoạn hiện tại như F32.3

F33.3 Nặng với biểu hiện tâm thần: ít

nhất một giai đoạn trước, giaiđoạn hiện tại như 296.24

296.34

Hiện đang thuyên giảm: ít nhất

2 gia đoạn trước, nhưng không

còn triệu chứng trong một vài

296.36

1.1.5 Các trắc nghiệm tâm lý hỗ trợ chẩn đoán trầm cảm [45]

Có nhiều thang đánh giá trầm cảm đang được sử dụng như thang phát hiện trầmcảm Beck, thang đánh giá trầm cảm của Hamilton, thang đánh giá trầm cảm củaRaskin, thang đánh giá trầm cảm Montgomery Asberge (MADRS) Trong số này cóhai thang thông dụng thường được sử dụng ở Việt Nam là thang Beck và Hamilton.Trong các nghiên cứu đánh giá tiến triển bệnh, thang đánh giá trầm cảm củaHamilton là thang được sử dụng nhiều nhất để đánh giá hiệu quả điều trị trầm cảm.Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton, ra đời năm 1960, thường được viết tắt theocác chữ cái đầu từ của tiếng Anh là HDRS (Hamilton Depression Rating Scale)hoặc HAMD (Hamilton Depression) [45] Thang này thể hiện một phương phápđơn giản để đánh giá bằng định lượng mức độ nghiêm trọng của tình trạng trầmcảm và để chứng minh những chuyển biến của rối loạn này trong quá trình điều trị.Thang đánh giá trầm cảm Hamilton không phải là một công cụ nhằm mục đ ch chẩnđoán

Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton có nhiều phiên bản khác nhau Phiên bảngốc có 21 đề mục (Hamilton, 1960) Phiên bản được tác giả coi là vĩnh viễn có 17

đề mục (Hamilton, 1967) Thang đánh giá trầm cảm được Hamilton khái quát vớiđầy đủ các khía cạnh rối loạn trầm cảm có trên các bệnh nhân Thang được chiathành các nhóm đại diện cho triệu chứng lâm sàng của người bệnh như rối loạn khísắc, rối loạn giấc ngủ, rối loạn vận động, các triệu chứng lo âu, các triệu chứng phụgồm cơ thể và rối loạn nhận thức Thang đánh giá trầm cảm Hamilton bao gồm 21mục, nhưng chỉ t nh điểm cho người bệnh ở 17 mục đầu tiên Trắc nghiệm viênphỏng vấn, cho điểm để đánh giá mức độ trầm cảm của người bệnh Những điểmmốc đối với trầm cảm như sau:

- Xác định được mức độ trầm cảm đang có của người bệnh (nhẹ, trung bình, nặng)

- Xác định rõ nguyên nhân gây trầm cảm (trầm cảm nội sinh, trầm cảm do cănnguyên tâm lý, trầm cảm thực tổn)

- Xác định trầm cảm có kèm theo những rối loạn loạn thần khác hay không (hoangtưởng, ảo giác…)

- Chỉ định kịp thời thuốc chống trầm: đúng nhóm, đúng loại, liều lượng, cách dùng

- Không chỉ định đồng thời 2 thuốc chống trầm cảm vì có thể gây hội chứngserotonin rất nguy hiểm Điều trị thường bắt đầu với liều thấp và tăng dần cho tớiliều mục tiêu sau 7-14 ngày.

- Chỉ định kết hợp các thuốc an thần kinh khi cần thiết

- Sốc điện (ECT) có thể được sử dụng trong các trường hợp trầm cảm nặng có ýtưởng hành vi tự sát và những trường hợp kháng thuốc

- Đi đôi với sử dụng thuốc chống trầm cảm còn dụng các liệu pháp tâm lý để điềutrị

- Điều trị trầm cảm khi đạt được kết quả, phải duy trì ít nhất 6 tháng để theo dõi đểduy trì sự ổn định và tránh tái phát

1.2.2 Một số liệu pháp điều trị trầm cảm

Liệu pháp điều trị bằng thuốc [44]: Sử dụng các thuốc chống trầm cảm nhằm kiểm

soát các triệu chứng của bệnh Thuốc thường có tác dụng sau 2-4 tuần và cho tácdụng đầy đủ sau 6-12 tuần

Liệu pháp tâm lý [17]: Được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân trầm cảm nhưng chú

trọng hơn ở những bệnh nhân trầm cảm nhẹ khi bệnh nhân không cần điều trị bằngliệu pháp hóa dược hoặc các liệu pháp khác Có 3 liệu pháp tâm lý được kiểmchứng hiệu quả nhiều trên lâm sàng thường được sử dụng trong điều trị trầm cảm là:+ Liệu pháp nhận thức hành vi

+ Liệu pháp tâm lý động lực

+ Liệu pháp giữa cá nhân

Ngoài những liệu pháp tâm lý kể trên, còn có một số phương pháp khác được sửdụng với mục đ ch phối hợp điều trị hoặc hỗ trợ điều trị trầm cảm như: liệu pháptâm lý nhóm, liệu pháp gia đình, liệu pháp thư giãn luyện tập, liệu pháp âm nhạc,

vẽ Với phụ nữ có thai và cho con bú, khuyến cáo chỉ nên sử dụng liệu pháp tâm lýtrong điều trị bệnh trầm cảm

Kết hợp liệu pháp tâm lý và điều trị bằng thuốc [44]: Chủ yếu sử dụng cho bệnh

nhân có rối loạn trầm cảm vừa và nặng Ngoài ra, việc kết hợp này cũng hữu ch đốivới bệnh nhân nhẹ hơn có vấn đề tâm lý xã hội, xung đột tâm lý nội bộ

Liệu pháp ánh sáng [44]: Bệnh trầm cảm theo mùa thường xuất hiện vào mùa thu

và đông, do ánh sáng mặt trời giảm hơn so với các mùa khác, dẫn đến sự tiết bấtthường melatonin Melatonin ảnh hưởng đến nhịp sinh học, rối loạn chu kỳ thứcngủ Do vậy, người ta đã sử dụng ánh sáng cường độ 1500-2500 lux để làm giảmtiết melatonin

Liệu pháp sốc điện (ETC): Là phương pháp cho dòng điện qua não trong một thời

gian nhằm gây ra các cơn co giật kiểu động kinh, giúp cải thiện trạng thái tâm thần.Mỗi đợt điều trị: 6-12 lần sốc, mỗi tuần 3 lần sốc hoặc mỗi ngày 1 lần sốc Chỉ địnhcho các bệnh nhân có ý tưởng và hành vi tự sát, các trạng thái trầm cảm đã khángđiều trị, các trường hợp trầm cảm có chống chỉ định các liệu pháp hóa học (dị ứngthuốc, bệnh về máu) [17], [36], [47]

Kích thích từ xuyên sọ (TMS): Có hiệu quả tốt trong điều trị trầm cảm TMS là tạo

ra một từ trường cường độ cao xuyên sọ trong một thời gian ngắn thông qua mộtcuộn dây đặt trên da đầu Từ trường mạnh sẽ đi xuyên qua hộp sọ và sau đó trởthành một điện trường trong não Đây là một kích thích não bộ thông qua da đầukhông xâm lấn và không gây kích thích bề mặt [36]

Liệu pháp kích thích thần kinh phế vị (VNS): Từ tháng 7 năm 2005, cục quản lý

thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ đã chấp nhận VNS trong điều trị trầm cảm mạntính hoặc trầm cảm kháng trị [79] VNS là phương pháp sử dụng một thiết bị chạybằng pin cấy vào trong cơ thể Thiết bị này sẽ được nối với dây thần kinh phế vị tạivùng cổ và tạo nhịp liên tục 30 giây mỗi 5 phút Thiết bị này thường được giữ trong

cơ thể 10 tuần hoặc lâu hơn VNS chủ yếu được sử dụng trên các bệnh nhân bị độngkinh và bệnh nhân trầm cảm kháng trị [36]

1.2.3 Các thuốc chống trầm cảm

1.2.3.1.Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm [59]

Phần lớn các tác động của thuốc chống trầm cảm dù là tác dụng điều trị hay tácdụng phụ đều xảy ra ở synap của hệ thống thần kinh Chúng ức chế sự tái hấp thudẫn truyền thần kinh hoặc ức chế receptor của chất dẫn truyền thần kinh hoặc ứcchế enzym monoamin oxidase do đó làm thay đổi cường độ tác động chất dẫntruyền thần kinh tại synap

Phần lớn các thuốc trầm cảm hiện nay ức chế sự tái hấp thu chất chất dẫn truyềnthần kinh Có rất nhiều bằng chứng chứng minh chất dẫn truyền thần kinh serotonin

và norepinephrin có vai trò quan trọng trong cơ chế tác động của thuốc chống trầmcảm Đa số các thuốc ức chế sự tái hấp thu của serotonin mạnh hơn norepinephrin.Một số thuốc chống trầm cảm mới ức chế chọn lọc hơn và mạnh hơn các hoạt chất

cũ, v dụ như nhóm ức chế chọn lọc tái hấp thu trên serotonin (SSRI) Thêm vào đó,một vài thuốc chống trầm cảm ức chế yếu sự tái hấp thu của norepinephrin,serotonin và dopamin Bupropion là thuốc chống trầm cảm duy nhất chọn lọc ứcchế tái hấp thu dopamin, tuy nhiên do ảnh hưởng của chuyển hóa, nó có thể có tínhchất norepinephrinergic hơn là dopaminergic

1.2.3.2 Nhóm thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI) [83]

SSRI là nhóm thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị trầm cảm hiện nay

Cơ chế tác dụng: SSRI ngăn chặn sự tái hấp thu chọn lọc serotonin ở tế bào tiềnsynap dẫn đến sự gia tăng nồng độ serotonin ở khe synap, tăng tác dụng trên các thụthể serotonin làm tăng sự dẫn truyền của serotonin và giúp cải thiện các triệu chứnglâm sàng

Tác dụng phụ: SSRI có ái lực thấp trên receptor muscarinic, adrenergic vàhistaminergic do đó tương đối ít tác dụng phụ Các tác dụng phụ thường gặp là đauđầu, buồn nôn, tiêu chảy, mất ngủ

1.2.3.3 Nhóm thuốc ức chế chọn lọc noradrenalin và serotonin (SNRI) [83]

Cơ chế tác dụng: SNRI ngăn chặn sự tái hấp thu chọn lọc noradrenalin và serotonin

ở tế bào tiền synap dẫn đến sự gia tăng noradrenalin và serotonin ở khe synap.Tác dụng phụ: không tác động lên receptor muscarinic và histaminergic do đótương đối ít tác dụng phụ Các tác dụng phụ thường gặp có thể là buồn nôn, rối loạngiấc ngủ, táo bón, chóng mặt, khô miệng, đổ mồ hôi

Một số thuốc nhóm SNRI: venlafaxin, desvenlafaxin, duloxetin

1.2.3.5 Nhóm thuốc aminoketon [83]

Cơ chế tác dụng: Bupropion ức chế tái hấp thu dopamin, noradrenalin, serotonin ở

tế bào tiền synap

Tác dụng phụ: Lo âu, mất ngủ, buồn nôn, nhức đầu

Thuốc trong nhóm: bupropion

1.2.3.6 Nhóm thuốc triazopyridin [83]

Cơ chế tác dụng: ức chế tái hấp thu ở tế bào tiền synap và vị tr tác động ở tế bàosau synap của serotonin

Tác dụng phụ: buồn ngủ, chóng mặt, buồn nôn, bồn chồn

Các thuốc trong nhóm: nefazodon, trazodon

Thuốc trong nhóm: mirtazapin.

1.2.3.8 Nhóm thuốc ức chế men monoamin oxidase (MAOIs) [83]

Hiện nay ít dùng do có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm

1.2.4 Các thuốc an thần kinh (chống loạn thần)

Trong điều trị trầm cảm các thuốc an thần kinh thế hệ 2 thường phối hợp với cácthuốc chống trầm cảm trong những trường hợp bệnh nhân không đáp ứng đủ vớiliệu pháp chống trầm cảm đơn độc, trầm cảm kháng trị hoặc phối hợp điều trị trongnhững trường hợp trầm cảm kèm loạn thần [21],[41] Các thuốc an thần kinh thế hệ

2 thường được ưu tiên sử dụng hơn thế hệ 1 do tác dụng phụ gây hội chứng ngoạitháp của thế hệ 2 t hơn thế hệ 1 Ngoài ra nhóm thế hệ 1 có nguy cơ rồi loạn vậnđộng muộn cao hơn thế hệ 2 [32]

Chưa có hướng dẫn về liều dùng cụ thể của các thuốc an thần kinh khi phối hợpđiều trị trầm cảm, tuy nhiên theo khuyến cáo thì liều các thuốc an thần kinh đượcdùng thấp hơn so với liều điều trị tâm thần phân liệt [81]

Các thuốc an thần kinh thế hệ 1 bao gồm: chlopromazin, levomepromazin, sulpirid,haloperidol, thioridazin [74]

Các thuốc an thần kinh thế hệ 2 bao gồm: amisulpirid, olanzapin, risperidon,aripiprazol, clozapin, quetiapin [74]

1.2.5 Phác đồ điều trị trầm cảm [50]

Trầm cảmKhông có chống chỉ địnhSSRI (lựa chọn đầu tay)

Không đáp ứng

Tác dụng phụ Đáp ứng một phần (liều tối đa) Đáp ứng tốt/

Tái diễn

Thay(SSRI khác,

non-SSRI)

Thêm (non-SSRI, Lithium, hormontuyến giáp, Thuốc tâm thần)Hay thay (SSRI khác, non-SSRI)

Duy trì 4 – 9tháng (12 – 36tháng khi cần)

Tốt/ Táidiễn

Thay

(non-SSRI)

Thêm(non-SSRI,Lithium,Thyroidhormon, Thuốctâm thần)

Duy trì 4– 9 tháng(12 – 36tháng khicần)

Thay(non-SSRI)

Thêm SSRI, Lithium,Thyroidhormon, Thuốctâm thần)

(non-Duy trì 4– 9 tháng(12 – 36tháng khicần)

Với các thuốc chống trầm cảm ba vòng: chuyển hóa bước một qua gan bởi CYP3A4(40-70%) Ngoài ra còn bị demethyl hóa bởi CYP1A2, CYP2C19, CYP2A3/4 và bịoxy hóa bởi CYP2D6.

Các SSRI là các chất ức chế một hoặc nhiều CYP 450 và sự ức chế phụ thuộc vàoliều Một lượng lớn các tương tác thuốc xảy ra trên lâm sàng có thể dự đoán được

1.2.6.2 Tương tác dược lực học

Phần lớn các tương tác thuốc trong điều trị trầm cảm đều xảy ra theo cơ chế tươngtác dược lực học Đó là cơ chế tác động của một thuốc với một thuốc khác, có thểxảy ra theo các cách sau:

- Cạnh tranh trực tiếp tại vị trí gắn với thụ thể: chất chủ vận dopamin và chất chẹndopamin có cùng một ví trí gắn trên thụ thể

- Kết hợp cùng con đường dẫn truyền thần kinh: fluoxetin kết hợp cùng tramadol cóthể dẫn đến hội chứng serotoninergic

- Tác động đến chức năng sinh lý của một cơ quan, hệ thống cơ quan: SSRI khi kếthợp với NSAID có tác dụng kích thích lớp nhầy hệ tiêu hóa sẽ làm tăng nguy cơchảy máu

Tương tác thuốc hay gặp trên các nhóm thuốc cụ thể như sau:

- Loạn nhịp: Thận trọng khi sử dụng các thuốc làm thay đổi dẫn truyền nhịp timtrực tiếp (chống loạn nhịp hoặc phenothiazin) hoặc gián tiếp thông qua các thuốcgây rối loạn điện giải (lợi tiểu).

- Ngưỡng động kinh thấp: Thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân được điều trị độngkinh với liều cao thuốc chống động kinh

- Có thể gặp hội chứng serotonin (amitriptylin, clomipramin): Tương tác với cácthuốc serotoninergic (tramadol, SSRI) dẫn đến hội chứng serotonin

Ức chế chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI).

- Tăng dẫn truyền serotoninergic: Khi dùng cùng thuốc serotoninergic gây hộichứng serotonin

- Ức chế kết tập tiểu cầu và tăng nguy cơ xuất huyết, đặc biệt với đường tiêu hóatrên, trầm trọng hơn khi dùng cùng NSAID và aspirin

- Hạ natri huyết: Trầm trọng hơn khi dùng chung các thuốc gây rối loạn điện giảinhư lợi tiểu

Ức chế monoamin oxidase (IMAO).

- Ngăn phá hủy dẫn truyền thần kinh monoamin: Thuốc giao cảm và dopaminergic

có thể dẫn đến quá tải monoamin và gây tăng huyết áp kịch phát

- Tương tác với thuốc serotoninergic dẫn đến hội chứng serotonin

1.3 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm và hiệu quả điều trị trầm cảm

Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm được trình bày trongbảng 1.2

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm

Kết quả - bàn luận

2003 Steve

MacGillivr

ay và côngsự

Đánh giá hiệu quảđiều trị trầm cảmcủa SSRI so vớiTCA [77]

Dữ liệu của 11nghiên cứulâm sàng đãđược công bốtrước đó vềviệc sử dụngthuốc chốngtrầm cảm 3vòng và SSRI

Phân tíchgộp meta-anlysis

- Không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa 2nhóm thuốc SSRI và TCA

- Những bệnh nhân sử dụng thuốc chống trầm cảm

3 vòng có tỷ lệ bỏ thuốc nhiều hơn và nguyênnhân bỏ thuốc chủ yếu là do tác dụng phụ củanhóm thuốc này

2006 Patricia G

Mottram

và cộng sự

Đánh giá điều trịtrầm cảm [66]

Dữ liệu của 32nghiên cứulâm sàng đã

Phân tíchgộp meta-anlysis

- Không có sự khác nhau về hiệu quả giữa cácnhóm thuốc chống trầm cảm

- Bệnh nhân cao tuổi sử dụng thuốc chống trầm

trước đó vềviệc sử dụngthuốc chốngtrầm cảm chonhững bệnhnhân trên 55tuổi

nguyên nhân gì không khác nhau

Bước đầu nhận xétđiều trị trầm cảm ởngười già tại ViệnSức khỏe Tâm thần[3]

50 bệnh nhântrầm cảm trên

60 tuổi đangđược điều trịtại Viện Sứckhỏe Tâm thầnBệnh việnBạch Mai

- Bên cạnh đó, trong nhóm nghiên cứu vẫn có 4bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống trầmcảm 3 vòng, đây là nhóm thuốc có nhiều tác dụngkhông mong muốn lên hệ cholinergic (rối loạn timmạch, lú lẫn, rối loạn định hướng người già) tuy

nhiên vẫn đƣợc sử dụng trên những bệnh nhântrầm cảm nặng và có các triệu chứng cơ thể.

- Ngoài thuốc chống trầm cảm, bệnh nhân cònđƣợc kê kết hợp với thuốc bình thần (22 bệnhnhân chiếm tỷ lệ 44%), thuốc chống loạn thần (10bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20%), thuốc chỉnh khí sắc(2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4%)

- Về hiệu quả điều trị cho thấy 56% bệnh nhân cókết quả ổn định tốt, 14% bệnh nhân có kết quảkém Ở nhóm bệnh nhân có kết quả kém quan sátthấy các triệu chứng loạn thần vẫn còn dai dẳng,triệu chứng đau cơ thể còn nhiều, khí sắc còn mỏimệt, chậm chạp và gặp các tác dụng phụ củathuốc

60746 bệnhnhân trầm cảm

Nghiên cứuđoàn hệ

- Có 54038 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 89%) nhận ítnhất một đơn thuốc chống trầm cảm trong quá

trầm cảm ở ngườigià [33]

năm 2008

1996 Tác dụng phụ có sự khác nhau rõ rệt giữa cácnhóm thuốc chống trầm cảm: SSRI đi kèm với tácdụng phụ té ngã và hạ natri máu, các nhóm thuốcchống trầm cảm còn lại liên quan đến nguy cơ tửvong, tự tử, đột quỵ, gãy xương và động kinh khi

sử dụng

- Không có bằng chứng cho thấy SSRI hoặc cácthuốc chống trầm cảm cùng nhóm có liên quan tớiviệc giảm nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi hơn

80 bệnh nhân

nữ trầm cảmtuổi từ 45-59tại Viện Sứckhỏe Tâm thầnBệnh việnBạch Mai

Cắt ngang

mô tả

- Các thuốc chống trầm cảm mới tác dụng tốt vớitriệu chứng cơ thể và lo âu chiếm ưu thế, trong đóremeron được sử dụng nhiều nhất (chiếm tỷ lệ42,5%) 17,5% bệnh nhân được điều trị với thuốcchống trầm cảm 3 vòng (amitriptylin) Phươngthức kết hợp thuốc chống trầm cảm và bình thần(diazepam) chiếm tỷ lệ 81,3% giúp cải thiện triệu

chứng lo âu của người bệnh.

- Tác dụng không mong muốn gặp ở 17,5% bệnhnhân, phần lớn gặp ở nhóm sử dụng thuốc chốngtrầm cảm 3 vòng và thường là khô miệng, táo bón

- Sau khi điều trị, bệnh nhân có triệu chứng sinhhọc khỏi và thuyên giảm có tỷ lệ cao 85,4% bệnhnhân có sự tăng cân trở lại sau điều trị Các triệuchứng sinh học khác có tỷ lệ thuyên giảm hoàntoàn từ 87,5% đến 94,9%

Đánh giá thựctrạng sử dụngthuốc điều trị trầmcảm ở người giàđiều trị nội trú tạiViện Sức khỏeTâm thần năm

311 bệnh nhântrầm cảm trên

60 tuổi đangđược điều trịtại viện Sứckhỏe Tâm thầnbệnh viện

Cắt ngang

mô tả

- Hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng thuốcchống trầm cảm SSRI (135 bệnh nhân chiếm tỷ lệ43,4%), Remeron được sử dụng ở 177 bệnh nhân(chiếm tỷ lệ 56,9%), thuốc chống trầm cảm 3 vòngchỉ được sử dụng ở 19 bệnh nhân (chiểm 6,1%)

- Thuốc chống loạn thần còn được sử dụng kếthợp ở 256 bệnh nhân (chiếm 82,3%), thuốc chỉnh

[2] (chiếm 8%).

- Tất cả các bệnh nhân sau khi đƣợc điều trị đềuđạt hiệu quả, triệu chứng giảm đáng kể và có thểđƣợc điều trị duy trì ngoại trú

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú lần đầu tại khoa khám bệnh có biểu hiệntrầm cảm theo ICD - 10 tại bệnh viện Tâm thần Thành phố Hồ Chí Minh trongtháng 3 năm 2018 đến tháng 6 năm 2018 (Mã bệnh F32 và F33)

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Phân loại trầm cảm theo ICD - 10 (Mã bệnh F32 và F33)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Phụ nữ đang trong giai đoạn có thai và cho con bú

Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu: Thu thập thông tin bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêuchuẩn loại trừ đến khám bệnh tại khoa điều trị trầm cảm có biểu hiện trầm cảm theoICD - 10 tại bệnh viện Tâm thần Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 3 năm 2018 đếntháng 6 năm 2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Cắt ngang mô tả