CÁC CHỦ ĐỀ THẢO LUẬN VỚI BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ • Trầm cảm là một bệnh lý y khoa có hậu quả nghiêm trọng • Nguyên do của trầm cảm là đa yếu tố, bao gồm yếu tố sinh học – d
Trang 1RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG & CHIẾN LƯỢC TRỊ LIỆU
TS BS Ngô Tích Linh
BM Tâm Thần – ĐHYD Tp.HCM
Trang 2RL TÂM THẦN Ở CƠ SỞ CHĂM SÓC SỨC
KHỎE BAN ĐẦU
• 25% bệnh nhân có 1 RLTT.
• 88% bệnh nhân có RLTT đến khám đầu tiên tại cơ sở CSSKBĐ.
• Chẩn đoán trầm cảm thường bị bỏ qua.
Trang 3TRẦM CẢM THƯỜNG KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HOẶC ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐÚNG Ở CƠ SỞ CHĂM
SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
Điều trị thích hợp (1/6 số bệnh nhân)
Hirschfeld et al JAMA 1997;277:333-340.
Không được điều trị
Điều trị không đúng
Trang 4NHỮNG THAN PHIỀN CƠ THỂ RẤT HIẾM KHI
CÓ NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ
Kroenke K, Mangelsdorff AD Am J Med 1989;86:262-266.
Phù Đau lưng
Khó thở
Mất ngủ Đau bụng Tê cóng
Trang 5The bio-psychosocial model of depression
The bio-psychosocial model of depression
Genetic Disposition Psychosocial Development
Trang 6TRẦM CẢM – CHẨN ĐOÁN / DSM-IV
Khí sắc trầm cảm
TRIỆU CHỨNG CHÍNH
Mất quan tâm và hứng thú
Rối loạn ăn u ống Rối loạn giấc ngủ
Chậm – kíc
Giảm giá trị – tội lội Suy nghĩ khó khăn
Ý tưởng tự sát
Trang 8• 4. S ợ đi u gì ghê g m có th x y ra ề ớ ể ả
• 5. C m giác có th m t ki m soát b n thân ả ể ấ ể ả
Trang 10CÁC YẾU TỐ CẢNH GIÁC ĐẾN RỐI LOẠN
TRẦM CẢM NẶNG
• Rối loạn giấc ngủ.
• Đau mãn tính
• Bệnh lý thực thể mãn tính (tiểu đường, bệnh tim mạch …)
• Các triệu chứng cơ thể không thể lý giải được
• Thường xuyên đi khám bệnh
• Tình trạng sau sanh
• Sang chấn tâm lý và xã hội
Trang 11GIAI ĐOẠN THỜI GIAN MỤC TIÊU HÀNH ĐỘNG
Cấp tính 6 – 12 tuần hoặc lâu
hơn Thuyên giảm triệu chứng.
Trở lại đầy đủ các chức năng trước đây.
Theo dõi đáp ứng.
Thiết lập liên kết trị liệu.
Giáo dục người bệnh.
Theo dõi tái phát
Giáo dục người bệnh
Kiểm soát các tác dụng phụ
CÁC GIAI ĐOẠN TRỊ LIỆU
Trang 12• Menses – related
• Parathyroid disorder
• Thyroid disorder
• Vitamine deficiencies B12, C, niacin, thiamine
Trang 13CÁC THUỐC THƯỜNG GÂY RA TRẦM CẢM
Antibacterial and antifungal agents
Analgestics and anti-inflammatory agents
Fenoprofen Ibuprofen Indometacin Opiates Phenacetin Phenylbutazone Pentazocine
Trang 14CÁC THUỐC THƯỜNG GÂY RA TRẦM CẢM
Stimulants and appetite suppressants
Oral contraceptives Norethisterone Triamcinalone
Miscellaneous drugs
Acetazolamide Anticholinesterases Choline
Cimetadine Cyproheptadine Disulfiram
Isotretinoin Meclizine Metaclopramide Methysergide Pizotifen
Salbutamol
Trang 15CÁC CHỦ ĐỀ THẢO LUẬN VỚI BỆNH NHÂN
TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ
• Trầm cảm là một bệnh lý y khoa có hậu quả nghiêm
trọng
• Nguyên do của trầm cảm là đa yếu tố, bao gồm yếu tố sinh học – di truyền (mất thăng bằng hóa chất trong não; thay đổi dẫn truyền thần kinh và có thể điều chỉnh bằng thuốc), các trải nghiệm tâm lý và các sang chấn về mặt
xã hội cũng như kinh tế.
• Hiệu quả trị liệu rõ nét với thuốc và tâm lý trị liệu.
• Gắn kết với trị liệu là quan trọng bởi vì việc điều trị cần mất nhiều thời gian
Trang 16CÁC THÔNG TIN TĂNG CƯỜNG VIỆC TUÂN TRỊ
• Các thuốc chống trầm cảm không gây nghiện
• Uống thuốc hằng ngày theo toa
• Cần 2 đến 4 tuần mới bắt đầu ghi nhận sự cảu thiện
• Không được ngưng thuốc nếu không hỏi qua bác sĩ,
ngay cả khi bạn cảm thấy tốt hơn
• Các tác dụng phụ nhẹ là thường gặp nhưng thường
nhất thời, nếu bạn bị nhiều tác dụng phụ hơn bạn nghĩ cần gọi bác sĩ
Trang 17ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG
Mức độ 1
Thứ hai Trong số thuốc chống trầm cảm 3 vòng
amitriptyline và clomipramine hiệu quả hơn so với SSRI ở bệnh nhân trầm cảm nội trú (cần lưu ý đến vấn đề an toàn cũng như dung nạp)
Trang 18FLUOXETINE: SSRI với đối vận 5HT2C dẫn đến giải ức chế norepinephrine và dopamin
Trang 19FLUOXETINE: SSRI với đối vận 5HT2C dẫn đến giải ức chế norepinephrine và dopamin
Fluoxetine gắn kết thụ thể 5HT2C ở trung gian thần kinh GABA, ngăn cản
seretonine gắn vào ngăn cản việc ức chế phóng thích noepinephrine và
dopamin vùng vỏ não trước trán
Trang 20FLUOXETINE: SSRI với đối vận 5HT2C dẫn đến giải ức chế norepinephrine và dopamin
• Giảm mệt mỏi, cải thiện tập trung và chú ý ngay từ liều
đầu trên một số bệnh nhân
• Phù hợp với bệnh nhân giảm cảm xúc dương tính, ngủ nhiều, tâm thần vận động chậm chạp,vô cảm, mệt mỏi
• Kém hiệu quả ở bệnh nhân kích động, mất ngủ, lo âu
• Kháng 5HT2C có tác động giảm ăn và chống phàm ăn ở liều cao
• Kháng 5HCT2C có tác dụng cọng hưởng khi phối hợp
fluoxetine và olanzapine
Trang 21FLUOXETINE: SSRI với đối vận 5HT2C dẫn đến giải ức chế norepinephrine và dopamin
• Ức chế kém tái hấp thu norepinephrine và chỉ
xảy ra ở liều cao
• Ức chế men CYP2D6 và 3A4
• Thời gian bán huỷ dài
• Có dạng dùng 1 lần/tuần nhưng không phổ biến
Trang 22SERTRALINE: SSRI với ức chế bơm dopamin
Trang 23• Có thêm tác dụng ức chế tái hấp thu dopamin và gắn
kết với sigma1
• Ức chế kém trên CYP2D6 chủ yếu liều cao
• Hiệu quả trên trầm cảm không điển hình, cải thiện ngủ
nhiều, mệt mỏi, phản ứng cảm xúc
• Hiệu quả khi phối hợp với bupropion (Well-oft) do cùng
có tác động yêú ức chế tái hấp thu dopamin
• Vài bệnh nhân bị hoảng loạn tăng liều từ từ đặc biệt
Trang 24PAROXETINE: SSRI với ức chế muscarin và
bơm norepinephrine
Trang 25• Ưu tiên bệnh nhân có lo âu đi kèm
• Tác dụng an thần và êm diệu xuất hiện sớm hơn so với
fluoxetine và sertraline do tác dụng muscarin
• Ức chế yếu tái hấp thu norepinephrin
• Ức chế mạnh CYP2D6
• Gây rối loạn tình dục do ức chế nitric oxide synthethase
• Hội chứng ngưng thuốc: bồn chồn, bức rức, khó chịu
trên hệ tiêu hoá, chóng mặt, tay chân: do phản ứng dội
của anticholinergic, một phần do paroxetine bị phân giải
bởi men 2D6
• Có dạng phóng thích chậm nhưng không phổ biến
PAROXETINE: SSRI với ức chế muscarin và
bơm norepinephrine
Trang 26FLUVOXAMINE: SSRI với gắn kết thụ thể
sigma1
Trang 27• Được giới thiệu là thuốc chống trầm cảm nhưng chỉ được chấp nhận điều trị rối loạn lo âu và ám ảnh cưỡng chế ở Mỹ
• Tác dụng gắn kết (đồng vận) với sigma1mạnh hơn sertraline tác dụng chống lo âu và loạn thần mạnh
• Dạng phóng thích chậm 1lần/ngày thay vì 2
lần/ngày
• Chỉ định rối loạn ám ảnh cưỡng chế và ám ảnh
sợ xã hội với tác dụng an thần yếu
FLUVOXAMINE: SSRI với gắn kết thụ thể
sigma1
Trang 28CITALOPRAM: SSRI với 2 đồng phân trái
ngược “ tốt” và “xấu”
Trang 29CITALOPRAM: SSRI với 2 đồng phân trái
ngược “ tốt” và “xấu”
Trang 30CITALOPRAM: SSRI với 2 đồng phân trái
ngược “ tốt” và “xấu”
Trang 31CITALOPRAM: SSRI với 2 đồng phân trái
ngược “ tốt” và “xấu”
• Gồm 2 đồng phần R và S
• Kháng histamin và ức chế CYP2D6 yếu
• Dung nạp tốt và ưu thế ở người già
• Và trường hợp đáp ứng ngay cả liều thấp, tuy vậy
thường phải dùng liều cao
• R-citalopram tác dụng trên bơm serotonin nhưng không
ức chế dẫn đến tranh chấp với S-citalopram trong việc
ức chế bơm
Trang 32Liều thông thường
Mức độ 2
Trang 33ĐỀ NGHỊ PHỐI HỢP THUỐC Ở BỆNH NHÂN
TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ
Thứ ba SSRI+TCA (lưu ý có thể tăng TCA
Trang 34Bệnh lý Trị liệu
Các bệnh lý tổng quát SSRI, chống trầm cảm thế hệ mới, TCA, kích thích tâm
thần (mức độ 1)Bệnh lý tim mạch Citalopram,sertraline (mức độ 1)
Notriptyline (mức độ 2)Ung thư Fluoxetine, mianserin, paroxetine (mức độ 2)
Amitriptyline, desipramine (mức độ 2)Tiểu đường Fluoxetine, sertraline (mức độ 2)
Nortriptyline và các thuốc TCA tác dụng trên norepinephrine làm xấu hơn việc kiểm soát glucose, do
đó không được đề nghị Parkinson Nortriptyline,desipramine (mức độ 2)
Paroxetine, sertraline (mức độ 3)Đột quị Citalopram, fluoxetine,nortriptyline, sertraline (mức độ 1)
Kích thích tâm thần (mức độ 3)
ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM NẶNG VỚI
BỆNH LÝ NỘI KHOA ĐI KÈM
Trang 35VẤN ĐỀ AN TOÀN KHI SỬ DỤNG THUỐC
CHỐNG TRẦM CẢM
Tránh sử dụng thuốc chống trầm cảm:
• Có nhiều khả năng ảnh hưởng đến bệnh lý thực thể như tertiary amine TCA trên bệnh nhân tim mạch hoặc bupropion ở bệnh nhân động kinh
• Tác dụng phụ làm gia tăng bệnh lý thực thể như
nortriptyline hoặc mirtazapine ở bệnh nhân tiểu
đường
• Tương tác với thuốc điều trị bệnh lý thực thể như fluvoxamine với quinidine
Trang 36Chân thành cảm ơn quý đồng nghiệp