PHÂN TÍCH CASE lâm SÀNG BỆNH TIM MẠCH

Cơn đau thắt ngực Đau ngực trái có thể là nguyên nhân của một số bệnh điển hình:  Bệnh động mạch vành  Bệnh màng tim, phổi  Trào ngược dạ dày  Hội chứng thần kinh liên sườn Các bệnh

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG BỆNH TIM MẠCHHọc phần: Điều trị học

Lớp: Dược học D4

D4 – NHÓM 2 – PHÂN NHÓM 2 – CASE 1ST

- Bệnh sử: Cách ngày vào viện 03 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau tức ngực trái,

đau nhói từng cơn, kéo dài vài giây, đau không lan, nghỉ một lúc thì hết đau, sau

đó đau lại nên bệnh nhân vào viện lúc 10h25’ ngày 6/11/2017

- Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy

- Chạm thận, bập bềnh thận (-), không có điểm đau niệu quản

2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học: các chỉ số bình thường

- Xét nghiệm sinh hóa:

Kết quả Chỉ số bình thường Nhận xét

- Siêu âm tim: cấu trúc tim bình thường, chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn

bình thường

- Siêu âm ĐM cảnh: mảng xơ vữa nham nhở thành sau hành cảnh phải chưa gây

tắc Mảng xơ vữa mềm ĐM cảnh trong phải trước chỗ chui vào nền sọ khoảng15mm gây hẹp khoảng 60% lòng mạch ĐM cảnh trong trái, ĐM cảnh gốc, ĐMcảnh ngoài, ĐM sống nền, gốc ĐM dưới đòn 2 bên xơ vữa lan tỏa, không hẹp;phổ doppler, tốc độ dòng chảy và chỉ số sức cản trong giới hạn bình thường.Nhịp không đều trong khi làm siêu âm

 Kết luận: hẹp ĐM cảnh trong phải, trước chỗ chui vào nền sọ do mảng xơ vữa.

3 Chẩn đoán xác định: cơn đau thắt ngực/THA/Đái tháo đường

- Giải thích vì sao bệnh nhân được chẩn đoán Cơn đau thắt ngực/THA/ĐTĐ?

- Phân loại mức độ bệnh và các yếu tố nguy cơ?

- Mục tiêu điều trị?

- Điều trị đề xuất của nhóm?

- Cần làm gì thêm trước khi điều trị?

- Nhận xét và giải thích điều trị thực tế tại khoa

III VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ

1 Đánh giá chức năng thận

- Bệnh nhân có các chỉ số: acid uric 540 ( bình thường: 202 -420) và creatinin 112

(bình thường: 59-104) cao hơn nhiều so với bình thường

 Chức năng thận của bệnh nhân giảm, nghi ngờ có nguy cơ suy thận mạn, tổn thương thận.

- Sử dụng công thức tính eGFR theo phương trình IDMS-Traceable MDRD: eGFR = 175 × (SCr) - 1,154 × (tuổi) - 0,203 × 0,742 [nếu là nữ] × 1,212 [nếu là người da đen](Trong đó: SCr là nồng độ creatinin trong máu)

 Ở người lớn, chỉ số eGFR bình thường là hơn 90, giảm dần theo tuổi, ngay cả

ở những người không mắc bệnh thận

 eGFR của bệnh nhân = 58 ml/phút/1,73m2

 Đối chiếu với bảng: bệnh nhân đang ở tình trạng bệnh thận giai đoạn 3a, tổn

thương thận ở mức từ nhẹ đến trung bình

 Đánh giá: Cần làm thêm xét nghiệm như tổng phân tích nước tiểu, định lượng

đạm niệu 24 giờ và siêu âm, X- quang ổ bụng để xem xét mức độ tổn thương trên bệnh nhân

2 Cơn đau thắt ngực

Đau ngực trái có thể là nguyên nhân của một số bệnh điển hình:

 Bệnh động mạch vành

 Bệnh màng tim, phổi

 Trào ngược dạ dày

 Hội chứng thần kinh liên sườn

Các bệnh trên đều có chung đặc điểm là xuất hiện cơn đau ở ngực, tuy nhiên triệu chứng lâm sàng cơn đau có sự khác biệt giữa các bệnh:

- Đặc điểm cơ đau thắt ngực:

Bệnh Đặc điêm Cơn đau Vị trí lan Thời gian đau Bệnh động

mạch

vành.

Thường xảy

ra sau gắng sức, đỡ khi nghỉ hoặc dùng ntrat

Đau như

thắt ngực, bóp nghẹt hoặc đè nặng ngay

sau xương ức

Có thể lan lên cằm, vai trái sau

đó xuống mặt trong cánh tay trái

cơn đau kéo dài trong vài phút Đau thường tái phát khi

có những yếu tố ảnh hưởng như gắng sức, lo lắng

Bệnh lí về

dạ dày

Thường liênquan đến bữa ăn, không đỡ khi nghỉ hoặc khi dùng nitrat

…

Đau rát bỏng từ

bụng lên

Đau có liên quan đến vùng thượng

vị hoặc lan đến thượng vị

Đau vài giây hoặc kéo dài liên tục

Đau rát theo nhịp thở

đau ngực nhiều, sâu là lan về phía lưng

Nếu cơn đau có tínhchất như vậy nhưngkéo dài hơn 20 phút

và không đỡ khi nghỉ thì phải nghĩ tới bệnh nhân có thể

bị nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực không ổn định

Đau nhấm nhói như dùi

đâm tại một điểm

Đau tại vị trí cố định, liên tục đau vài giây hoặc kéo dài liên tục

Lâm sàng: Bệnh nhân xuất hiện đau tức ngực trái, đau nhói từng cơn, kéo dài vài

giây, đau không lan, nghỉ một lúc thì hết đau, sau đó đau lại

 Nhận xét: Vấn đề về cơn đau của bệnh nhân có thể là cơn đau thắt ngực hoặc

đau thần kinh, tâm lí hoặc cơ học tại chỗ, tuy nhiên BN nghỉ một lúc thì hết đau, đau theo cơn nên nghi vấn BN bị đau do các bệnh lí về mạch vành là phần nhiều.Cần dựa thêm vào xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán

- Có rối loạn lipid máu.

- HDL có vai trò vận chuyển cholesterol dư thừa từ

các mô, cơ quan, mạch máu về gan để chuyển hóa

và thải trừ ra khỏi cơ thể; LDL vận chuyển cholesterol khắp cơ thể

- Cholesterol và TG cao, HDL giảm, LDL tăng cao

=> sự tích tụ mảng bám tại các thành mạch máu (đặc biệt là tim và não)

 Tạo nên các mảng xơ vữa gây hẹp và tắc mạch =>

là một trong những nguyên nhân dẫn đến cơn đau của bệnh nhân và có thể có biến chứng nặng hơn

là nhồi máu cơ tim

- Acid uric (540 ) - Là sản phẩm chuyển hóa tự nhiên trong cơ thể

(chất đạm có nhân purin), bình thường sẽ được thận đào thải ra ngoài, nhưng vì lý do nào đó (suy giảm chức năng thận hay ăn thức ăn có quá nhiều đạm) thì lượng aicd uric trong máu sẽ cao

 BN bị tăng uric máu không có triệu chứng vì

nếu có triệu chứng thì acid uric tăng cao kéo dài

sẽ lắng đọng các tinh thể urat tại các khớp ==> gây lên bệnh Gout

 Bệnh mạch vành:

 Acid uric ảnh hưởng đến chức năng lớp nội mạc mạch máu, oxide hóa LDL và peroxide lipid → tăng kết dính tiểu cầu, tạo huyết khối gây ra các bệnh lý tim mạch

 Acid uric cao kích thích phóng thích các gốc

tự do, hoạt hóa tế bào viêm và sự kết dính phân tử do quá trình viêm gây tổn thương lớp nội mạc mạch máu

 Tăng huyết áp

 BN THA có sự giảm dòng máu thận làm

tăng hấp thu urate, ngoài ra tăng huyết áp gây ra bệnh vi mạch làm thiếu máu mô tại

chỗ, phóng thích lactat → ngăn bài tiết urate ở ống thận gần, đồng thời thiếu máu tại chỗ cũng làm tăng tổng hợp uric (khi thiếu máu, ATP bị thoái gián thành adenine

và xanthine, cùng với sự tăng tạo xanthine oxidase → tăng tổng hợp acid uric → làm cho acid uric tăng

- Siêu âm động

mạch cảnh

- Hẹp động mạch cảnh trong phải, trước chỗ chui

vào nền sọ do mảng xơ vữa

 Kết luận:

- BN xuất hiện cơn đau là cơn đau thắt ngực do đau ở bên trái, khi nghỉ ngơi thì

đỡ, đau theo cơn (khi động mạch bị hẹp do các mảng xơ vữa + hoạt động mạnh, gắng sức)

- Tuy nhiên, đau chưa lan tỏa, các mảng xơ bữa chưa gây tắc, tốc độ dòng chảy và

các chỉ số trong giới hạn bình thường, nhịp tim không đều, lúc nhanh lúc chậm (tần số tim vẫn BT)

 Chẩn đoán bệnh nhân có cơn đau thắt ngực và chưa có biến chứng

3 Tăng huyết áp

Theo khuyến cáo về chuẩn đoán và điều trị về tăng huyết áp của hội tim mạch Việt

Nam năm 2018

- Bệnh nhân tiền sử tăng huyết áp 10 năm nay, thường xuyên dùng điều trị với

corversyl 5mg/ngày

- HA bệnh nhân ngày 6/11 khi vào viện là 150/90mmHg, ngày 7/11 là 130/80mmg

 Bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp mức độ 1

4 Đái tháo đường

- Tình trạng bệnh nhân

 Bệnh nhân 81 tuổi

 BMI = 25.2 => béo phì cấp độ 1

 Tiền sử tăng huyết áp

 Rối loạn lipid trong máu

 Tăng huyết áp

 Nồng độ Glucose trong máu tăng (7,9 )

 Bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 2 Tuy nhiên cần cho bệnh nhân làm thêm xétnghiệm HbA1C và nghiệm pháp dung nạp glucose để so sánh và đối chiếu, đưa

ra kết quả chính xác hơn

 Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân mắc đồng thời THA và ĐTĐ

- Dựa theo khuyến cáo về chẩn đoán điều trị THA của hội Tim mạch Quốc gia

Việt nam 2018 (Tổn thương cơ quan đích (TTCQĐ): đạm niệu, rối loạn chứcnăng thận, bệnh võng mạc, phì đại thất trái; Yếu tố nguy cơ chính (YTNC): tuổitác, tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid máu, béo phì.)

 Đánh giá:

- Bệnh nhân đau thắt ngực do xơ vữa động mạch cảnh, tuổi cao (81 tuổi), tăng

huyết áp (150/90mmHg), rối loạn lipid máu, béo phì độ 1, chẩn đoán đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích (tổn thương thận)

 Bệnh nhân đang ở mức độ nguy cơ rất cao trong bảng phân tầng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường

 Ngoài ra bệnh nhân có nguy cơ tim mạch do có xơ vữa động mạch (ASCVD Score)

Kết quả tính toán ASCVD trên bệnh nhân

Bảng: Các mức nguy cơ tim mạch 10 năm (bảng điểm SCORE)

Nguy cơ rất cao  Những người có bất kỳ các biểu hiện sau:

Bệnh tim mạch rõ (BTM), lâm sàng hoặc trên hình ảnh BTM bao gồm nhồi máu cơ tim, hội chứng vành cấp, bệnh mạch

vành hoặc tái tưới máu động mạch khác, đột quị,TBMNTQ, bóc táchđộng mạch cảnh, bệnh mạch máu ngoại biên

BTM xác định rõ trên hình ảnh bao gồm: mảng vữa xơ đáng kể

(V.d hẹp ≥ 50%) khi chụp mạch hoặc siêu âm Điều này không bao gồm dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh Đái tháo đường với tổn thương cơ quan đích, V.d protein niệu hoặc với nguy cơ chính như THA độ 3 hoặc tăng cholesterol

Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2) Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE ≥ 10%

Nguy cơ cao  Những người có bất kỳ các biểu hiện sau:

Sự gia tăng rõ của một yếu tố nguy cơ, đặc biệt cholesterol > 8

mmol/L (> 310 mg/dL) V.d tăng cholesterol gia đình, THA độ 3 (HA ≥ 180/110 mmHg)

Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ khác (trừ một số người trẻ ĐTĐ thể 1 vàkhông có YTNC chính, có thể là nguy cơ vừa)

Dày thất trái do tăng huyết áp Suy thận mức độ vừa với eGFR 30-59 mL/phút/1.73 m2 ) Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là 5-10%

Nguy cơ vừa  Những người có:

Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE từ 1% đến < 5%

Tăng huyết áp độ 2 Nhiều người trung niên thuộc về nhóm này

Nguy cơ thấp  Những người có:

Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là < 1%

 Nguy cơ tim mạch trong vòng 10 năm của BN ở mức nguy cơ rất cao.

IV SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

1 Diễn biến bệnh nhân

6/11 - THA điều trị thường xuyên

Corversyl 5mg/ngày

- ĐTĐ typ 2 đang điều trị insullin

mixtard 15UIx2 lần/ngày +

Diamicron 60mg/ngày

Diễn biến bệnh:

Xuất hiện đau tức ngực trái, đau

nhói thừng cơn kéo dài vài giâu,

đau không lan, không liên quan đến

Tim không đều, phổi không ran

7/11 HA: 130/80 mmHg

Ho nhiều

CĐ cận lâm sàng:

Chụp động mạchcảnh

Tiến hành phẫu thuật (không thấy

ghi tên trong bệnh án)

- Acenews x 2 gói/1 ngày

- Alpha Choay x 4 viên/ngày

- Acenews x 2 gói/1 ngày

- Alpha Choay x 4 viên/ngày

2 Dược lý các thuốc sử dụng

Thuốc Tác dụng dược lý Chỉ định Chống chỉ định Mixtard

(insulin) Giảm glucose huyết do tăng quá trình

hâp thu glucose theo sau sự gắn kết insulin vào các thụ thể trên tế bào cơ, mỡ và ức chế sản xuất glucose từ gan

Điều trị bệnh đái tháo đường - Hạ đường huyết- Mẫn cảm với thuốc

Diamicron

(Gliclazide) - Kích thích tế bào βtuyến tụy sản xuất

insulin

-  số lượng receptor của insulin

ở các tế nào, tăng tác dụng của insilin

- Tiểu đường typ 2

- Đái tháo nhạt - Tiểu đường typ 1- Phụ nữ có thai

- Suy gan thận

- Mẫn cảm với thuốc

- Tác dụng làm giảm quá trình hình thành huyết khối do

ức chế lên quá trình đông máu

Corversyl

(Perindopril) Ức chế men chuyển angiotensine I thành

angigotensin IIGiảm bài tiết aldosteron

- Tăng huyết áp

- Suy tim - Phụ nữa có thai và cho con bú

- Hep động mạch thận

- Mẫn cảm với thuốc

Pantoloc

(Pantoprazole) Ức chế bơm H+/K+/ATPase - Loét dạ dày-tá tràng

- Trào ngược thực quản

- Thuốc phối hợp diệt HP

- Loét dạ dày ác tính

- Mẫn cảm thuốc

- Thận trọng khi mang thai và thời kỳ cho con bú

Aspirin - Chống viêm, giảm

đau, hạ sốt

- Ức chế kết tập tiểucầu

Giảm đau nhẹ và vừa

Hạ sốtChống viêm nhẹ

Dự phòng thứ phát nhồi máu cơ tim và đột quỵ

- Loét dạ dày tá tràng,xuất huyết tiêu hóa-Rối loạn đông máu

- Thiếu men G6PD

- Không dùng hạ sốt cho trẻ <12 tuổi và sốt do virus

- Dự phòng tai biến mạch vành, nhồi máu xơ tim, xơ vữa động mạch

- Suy gan, thận

- Phụ nữ có thai, cho con bú và <18 tuổi

- Chống loạn nhịp tim

- Trạng thái thận kinh bị kích thíc, căng thẳng, lo âu, mất ngủ

- Tiền mê-Co cứng cơ

- Động kinh cơn nhỏ, co giật do sốt cao, hội chứng cai rượu

phổi kèm theo sự tăng tiết chất nhày

- Giải độc quá liều paracetamol

Alpha Choay

(Chymotrypsin) - Giảm viêm và phù mô mềm

- Làm lỏng các dịch tiết đường hô hấp

- Dùng trong điều trịphù nề sau chấn thương hoặc sau mổ

- Mẫn cảm với thuốc

3 Bảng thuốc được sử dụng trên bệnh nhân theo ngày

- Perindopril bị giảm tác dụng khi phối hợp với Aspirin=> cần lưu ý điều chỉnh lạiliều dùng

V MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ VÀ ĐỀ XUẤT CỦA NHÓM

 Mục tiêu điều trị

1) Đái tháo đường typ 2

2) Tăng huyết áp

3) Xơ vữa động mạch

4) Cơn đau thắt ngực không ổn định

1 Đái tháo đường typ 2

a Chế độ dinh dưỡng, vận động

- Giảm lượng chất béo trong chế độ ăn, đặc biệt là chất béo không bão hòa

- Hạn chế ăn thịt đỏ

( ADA, Standards of Medical Care in Diabetes - 2020)

 Dựa vào khuyến cáo về điều trị cho BN béo phì trong bảng trên, BN có chỉ sốBMI = 25 => BN điều chỉnh chế độ ăn,vận động phù hợp

- Đi bộ, hoạt động thể chất để cải thiện tình trạng ĐTĐ tuyp 2

b Theo dõi ĐTĐ typ 2

- Dựa vào chỉ số HbA1C để theo dõi và điều chỉnh thuốc phù hợp

- Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Tim mạch Hoa Kỳ, Tiêu chuẩn chăm sóc y tế

ở bệnh tiểu đường

- BN có nhiều bệnh mãn tính kèm theo ( tăng huyết áp, nguy cơ nhồi máu cơ

tim, xơ vữa động mạch, ) thì mục tiêu HbA1C < 8%

 Đối với BN ĐTĐ tuyp 2 có kèm bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD), tăng huyết

áp nên nên mục tiêu của HbA1C < 8%

c Thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

Có nhiều thuốc được sử dụng trong trường hợp ĐTĐ tuyp 2: Biguanide,

Sulfonylurea, thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, thuốc ức chế kênh đồng vậ chuyển Natri - glucose SGLT - 2,

 Các thuốc này hầu hết phải điều chỉnh liều tùy thuộc chức năng thận

 Lựa chọn thuốc phù hợp còn phụ thuộc vào các bệnh đồng mắc của bệnh nhân

d Đề xuất của nhóm

- BN có creatinin 112mmol/L cao hơn giá trị bình thường

+ Áp dụng phương trình nghiên cứu MDRD: eGFR (độ lọc cầu thận ước tính)

eGRF= 175x[nồng độ creatinin trong máu]-1,154 [ tuổi ]-0,203 0.742 (nếu

là nữ) 1.212 (nếu là ng Mỹ gốc Phi)

+ BN 81 tuổi, nồng độ creatinin 112mmol/dl = 1,266 mg/dl: eGRF = 54,63Chỉ số eGFR < 60 ml/phút/1,73m2

 BN có nguy cơ mắc bệnh Thận ĐTĐ

 Nên làm thêm xét nghiệm để đánh giá chức năng của thận như: xét nghiệm nước tiểu để đánh giá tỉ lệ albumin/creatinin nước tiểu, có ý nghĩa trong chẩn đoán thận ĐTĐ

- Cần làm thêm xét nghiệm HbA1C để đánh giá, theo dõi ĐTĐ để đạt mục tiêu

điều trị

 ĐTĐ typ 2 kèm ASCVD

- BMI = 25 => ăn kiêng giảm cân để cải thiện ĐTĐ, ngoài ra còn có LDL-C,

HDL-C

- Mục tiêu điều trị đạt HbA1< 8%, dựa vào liệu pháp Guidelines ADA- 2018

để xác định trị liệu phù hợp: trị liệu đơn, trị liệu kép hay trị liệu phối hợp

Liệu pháp trong ĐTĐ tuyp 2 theo Guidelines ADA 2018

- Thuốc được sử dụng trong ĐTĐ typ 2

 Nhận xét: Biguanide có nhiều ưu điểm nhất

- Liều khởi đầu: theo Guidelines ADA – 2018

Đơn trị liệu bằng metformin nên bắt đầu từ khi có chẩn đoán bệnh đái tháo

đường type 2 trừ khi có chống chỉ định Metformin hiệu quả và an toàn, không

tốn kém, và có thể làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch và tử vong So sánhvới sulfonylureas, metformin là lựa chọn hàng đầu có tác dụng có lợi trên A1C,

cân nặng và tử vong do tim mạch Metformin có thể được sử dụng một cách an

toàn ở bệnh nhân có eGFR thấp đến 30 mL / phút /1,73 m 2, và FDA gần đây đãsửa đổi rằng metformin an toàn ở bệnh nhân có eGFR >= 30 mL /phút / 1,73 m2.Bệnh nhân nên được tư vấn ngừng thuốc trong trường hợp buồn nôn, nôn hoặcmất nước Metformin có liên quan đến thiếu vitamin B12 với một báo cáo gầnđây từ Kết quả chương trình phòng chống bệnh đái tháo đường Nghiên cứu(DPPOS) cho thấy rằng kiểm tra nồng độ vitamin B12 định kỳ xem xét ở nhữngbệnh nhân được điều trị bằng metformin, đặc biệt ở những người bị thiếu máuhoặc bệnh thần kinh ngoại biên

 Đề xuất:

 BN có eGFR = 54,63 > 30 => có thể dùng metformin

 Hỏi BN xem có chống chỉ định với metformin không ? Nếu không thì sử dụng metformin để điều trị ĐTĐ tuyp 2 ngoài ra metformin còn có tác dụng giảm LDL-C ( 5,4mmol/l) ở BN này

- Nếu BN chống chỉ định với metformin có thể chuyển sang dùng thuốc khác

( Guideline ADA 2018)