CASE lâm SÀNG BỆNH TRUYỀN NHIỄM

 Đánh giá:  Các dấu hiệu khi vào viện từ ngày 27/10 cho thấy bệnh nhân không có các dấu hiệu rõ ràng của sốt xuất huyết Dengue như sốt cấp diễn, xuất huyết da, niêm mạc, rối loạn đông

CASE LÂM SÀNG BỆNH TRUYỀN NHIỄM Học phần: Điều trị học

Lớp: Dược học D4

Case 4 – Nhóm 1 – Ca chiều thứ 3

I TÓM TẮT CA LÂM SÀNG

- Tên: Nguyễn Đức Lộc

- Giới tính: Nam

- Tuổi: 66

- Chiều cao: 1m56

- Cân nặng: 45kg

- Lý do vào viện: Sốt, đau đầu

- Thời gian vào viện: 15h37 ngày 27/10

- Chẩn đoán: bệnh chính Sốt xuất huyết Dengue

- Tiền sử: nghiện rượu

- Tiên lượng: nặng

II PHÁT HIỆN VẤN ĐỀ

1 Triệu chứng lâm sàng

- Diễn biến: Trước khi vào viện 2 ngày bệnh nhân sốt cao nhất 40oC, đau đầu nhiều, mệt mỏi, rét run, sốt về đêm, thỉnh thoảng nói nhảm

 Bệnh viện YHCT khám  Sốt Dengue  Vào viện E

 Khám bệnh:

- Toàn thân:

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Da niêm mạc bình thường

+ Tuyến giáp không to

+ Máu ngoại vi không sờ chạm

+ Mạch 80 lần/phút; Nhiệt độ 37 độ C, Huyết áp: 90/60; Nhịp thở 19 lần/ phút

- Cơ quan:

+ Tuần hoàn: tim đều, T1-T2 rõ.chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

+ Hô hấp: phổi rõ, không rales, rung thanh đều

+ Tiêu hóa: bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy

+ Thần kinh: chưa phát hiện dấu hiệu tk khu trú

+ Cơ xương khớp: Các khớp hđ trong giới hạn bình thường

+ Thận tiết niệu: chạm thận (-); bập bềnh thận (-)

 Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

2 Cận lâm sàng

- Bệnh nhân được thực hiện:

 Xét nghiệm huyết học (Ngày 27/10 + 29/10 + 30/10 + 5/1)

 Siêu âm ổ bụng (27/10)

 Xét nghiệm sinh hóa (Ngày 5/11 + 30/10)

 Kháng sinh đồ (31/10)

 Chụp cộng hưởng từ cột sống cổ (28/10) + sọ não (28/10)

 Xét nghiệm vi sinh (29/10)

 Nhuộm phiến đồ tế bào theo Papanicolaou (30/10)

 XÉT NGHIỆM CÔNG THỨC MÁU

Số lượng hồng

cầu 4.24  4.94 4.5 – 5.9 T/L Thiếu máu

Huyết sắc tố 124  146 135 – 175 g/L Thiếu máu, chảy máu, các

phản ứng gây tan máu,… Hematocrit 0.385  0.499 0.41- 0.53 L/L Mất máu, thiếu máu

RDW – CV 14.3  14.5  11.8 -13.4 MCV bình thường -> thiếu

sắt, thiếu hụt vit B12, thiếu hụt folate giai đoạn sớm

Số lượng BC 15.4  4.7 4-10 G/L Viêm nhiễm khuẩn, bệnh

máu ác tính, bệnh bạch cầu Neut 13.6  3.9 1.8-8.0 G/L Nhiễm khuẩn cấp, stress,

ung thư,…

Sử dụng glucocorticoid

Ức chế tủy xương do hóa chất trị liệu

Bệnh BC dòng mono

thường

Số lượng tiểu

xương,ban xuất huyết giảm

TC -> Chảy máu PCT 0.087  0.146 0.1 – 0.5 L/L Nhiễm khuẩn

Đông máu (XN 29/10): Các giá trị đều nằm trong ngưỡng chỉ số bình thường

 XÉT NGHIỆM SINH HÓA MÁU

27/10 29/10 30/10 5/11 GTBT Đánh giá

 Sinh hóa máu

Glucose 10.3

 8.6  4.1 – 5.9 mmol/L

Tăng: Bệnh tiểu đường, viêm tụy cấp/mạn, sử dụng thuốc cortcoid,… stress

Creatini

n 54.8  59 – 104 mmol/L Giảm nhẹ, có thể do bn thể trạng gầy do nghiện

rượu, ăn uống k tốt BMI =18,49 -> gầy độ I

Protein

TP 57.0  66 – 83 g/L Protein tp giảm trong suy

giảm chức năng, làm giảm tống hợp albumin

Albumin giảm: mắc bệnh

về gan (xơ gan, do rượu bia),…

bệnh miễn dịch lupus bđ,

K+ 3.6 2.3  2.8  3.5 – 5.1

mmol/L

Nghiện rượu, hấp thu kém, tiêu chảy, ói mửa, điều trị cortisol,

mmol/L

Mất nước, đái tháo nhạt, suy thận cấp, toan chuyển hóa

Sắt huyết

mol/L Thiếu máu, mất máu

Gamma

GT

131.7

↑

<55 U/L Viêm gan, tổn thương gan

do sử dụng rượu bia hoặc

do thiếu máu, sử dụng thuốc: hạ huyết áp, chống tiểu đường,…

 208.3 – 428.4

mol/L

Gây giảm K+ máu, do thiếu muối, sử dụng thuốc tăng thải axit uric, Bệnh Wilson, hc Fanconi…

 Sinh hóa niệu

Tỉ trọng



1.010 – 1.025 Đái tháo nhạt, kéo dài thường dẫn đến suy thận

 XÉT NGHIỆM SINH HÓA DỊCH – VI SINH

29/10 31/10 4/11 5/11 GTBT Đánh giá

 Sinh hóa dịch

mmol

Giảm Glucose DNT, tăng Protein

là dấu hiệu của tình trạng viêm màng não mủ

Protein dịch

mmol/L

 Xét nghiệm tế bào dịch

Dịch não tủy 760TB/

mm3  < 10TB/ml Tăng cao, chủ yếu tăng bạch cầu trung

tính Do viêm, nhiễm vi khuẩn

Số lượng bạch

cầu

%Neut

%Lymph

0.76 

80 

20

4-10 G/L 40-74%

19-48%

 Vi sinh

+Mycobacteriu

m tuberculosis

Real time PCR

+ AFB trực

tiếp nhuộm

+ vi nấm soi

tươi

Âm tính

Âm tính

Âm tính

+ Dengue virus

NS1Ag test

nhanh

+ Dengue IgG

test nhanh

+ Dengue IgM

test nhanh

Âm tính

Âm tính

 Vi khuẩn nhuộm soi

Nhuộm soi

+ Bạch cầu

+ VK gram (-)

+ VK gram (+)

+++

Âm tính Cầu khuẩn +++

Âm tính Âm tính

Có nhiều tế bào bạch cầu, xuất hiện nhiều cầu khuẩn

=> tình trạng viêm

Vk nuôi cấy và

định danh hệ

thống tự động

Strepto coccus suis (+)

Âm tính Streptococcus suis:

Liên cầu khuẩn lợn

 Ngày 5/11:

- Xét nghiệm dịch não tủy: trong, không màu, không có cặn hồng cầu, không có tế

bào bất thường

- Sinh hóa dịch não tủy: các giá trị đã về giá trị bình thường

- Vi khuẩn nhuộm soi cho kết quả âm tính.

 NHUỘM PHIẾN ĐỒ TẾ BÀO THEO PAPANICOLAOU (30/10)

- Mẫu sinh thiết: dịch não tủy

- Vi thể: Trên phiến đồ chủ yếu là tế bào viêm xơ, lympho bào, đa nhân, 1 số tế

bào không điển hình, thoái hóa

 Kết luận: Có 1 số tế bào không điển hình, nhiều tế bào đa nhân Hiện chưa thấy tế bào K.

 CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ

Sọ não

(28/10)

 Nhu mô não trắng cạnh não thất bên hai bên tăng nhẹ tín hiệu trên FLAIR và T2W, đồng tín hiệu trên T1W, không thay đổi khuếch tán trên Diffision dạng thoái hóa loạn dưỡng chất trắng

 Rộng các rãnh cuộn não, khe não, bể não

 Các vị trí khác bình thường

Hình ảnh thoái hóa loạn dưỡng chất trắng cạnh não thất bên

Teo não tuổi già

Bệnh nhân 66 tuổi, do tuổi già

ít nhiều ảnh hưởng đến não Loạn dưỡng chất trắng có thể

do cơ thể người thiếu dinh dưỡng, hạ kali máu.

Cột sống cổ

(28/10)

 Mỏ xương thoái hóa bờ thân các đốt sống C3, C4, C5, C6, C7

 Biến đổi tín hiệu xương các đốt sống C5, C6, C7 dạng thoái hóa Modie type 1

 Các đĩa đệm giảm tín hiệu trên T2W do thoái hóa, không thấy giảm chiều cao đĩa đệm

 Phình đĩa đệm C4/5, C5/6, C6/7 gây hẹp ống sống đường kính trước sau còn

Hình ảnh thoái hóa đốt sống đĩa đệm cột sống

cổ Phình ba tầng đĩa đệm cột sống cổ gây chèn ép nhẹ rễ C5, C6 và C7

ưu thế bên phải

Tuổi già và có thể do mắc HC màng não não ảnh hưởng đến cột sống cổ của bệnh nhân => cứng gáy.

9mm, hẹp ngách bên ống sống và phần thấp lỗ tiếp hợp

ưu thế bên phải, chèn ép nhẹ

rễ thần kinh ngang mức ưu thế bên phải

 Vị trí khác bình thường

 SIÊU ÂM Ổ BỤNG (27/10)

- Mô tả bất thường:

 Ở gan – mật, túi mật: căng nhẹ đường kính ngang khoảng 32mm, thành dày khoảng 3mm, dịch mật trong, không có sỏi

 Các vị trí khác bình thường

 Kết luận: dày nhẹ thành túi mật

 KHÁNG SINH ĐỒ (31/10)

- Bệnh phẩm: máu

- Chủng vi khuẩn: Streptococcus suis – liên cầu khuẩn lợn

- Phân loại vi khuẩn theo mức độ nhạy cảm đối với kháng sinh

+ Vi khuẩn thông thường nhạy cảm

+ Vi khuẩn đề kháng: R

+ Vk tương đối còn nhạy cảm: MS

+ Vi khuẩn nhạy cảm khó dự đoán: IS

- XN tìm vi khuẩn kháng thuốc:

 Xét nghiệm vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống tự động (dịch não tủy): cho kết quả Streptococcus suis (+) (31/10)

3 Kết luận ban đầu

- Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue

- Bệnh kèm: Nghiện rượu

- Tiên lượng: Nặng

4 Mục tiêu điều trị

- Phương pháp chính: bù dịch, hạ sốt, chống xuất huyết, dinh dưỡng

- Chế độ ăn: tự do

- Chế độ chăm sóc: cấp 3

III VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ

- Từ ngày 27/10 – 29/10: chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue

- 29/10: Xuất hiện (+) cầu khuẩn, xác định viêm màng não vi khuẩn không biệt định

- 31/10: xác định được viêm màng não do Streptococcus suis (liên cầu khuẩn lợn)

1 Sốt xuất huyết Dengue

- Là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus Dengue gây nên Bệnh lây theo

đường máu, trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti Bệnh có biểu hiện

lâm sàng chủ yếu là sốt cấp diễn, kèm theo xuất huyết ở da hoặc niêm mạc và giảm tiểu cầu ở trong máu.

- Bệnh nhân khám ở bệnh viện YHCT được chẩn đoán là sốt xuất huyết Dengue

- Tuy nhiên khi vào viện từ ngày 27/10, dấu hiệu của bệnh nhân theo ngày:

 Ngày 27/10: bệnh nhân không sốt, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng hào,

không xuất huyết dạ dày Xét nghiệm huyết học cho thấy cơ thể bệnh nhân mất máu và đang trong tình trạng thiếu máu Ngoài ra, số lượng tiểu cầu của bệnh nhân cũng giảm mạnh

 Ngày 28/10: Bệnh nhân cũng không sốt (36.5 độ C), thể trạng gầy Chẩn

đoán không xác định có hội chứng viêm màng não và xác định có hội chứng nhiễm trùng

 Ngày 29/10: Bệnh nhân sốt lên 38.5 độ, rét run, đau đầu

o Tuy nhiên, kết quả test đặc hiệu sốt xuất huyết Dengue (Dengue virus NS1Ag test nhanh/Dengue IgG test nhanh/Dengue IgM test nhanh) đều âm tính [1]

o Xét nghiệm hóa sinh, vi sinh cho thấy bệnh nhân mắc viêm màng não mủ, cầu khuẩn gram (+)

 Đánh giá:

 Các dấu hiệu khi vào viện từ ngày 27/10 cho thấy bệnh nhân không có các dấu hiệu rõ ràng của sốt xuất huyết Dengue (như sốt cấp diễn, xuất huyết da, niêm mạc, rối loạn đông máu (XN đông máu có CSBT), giảm tiểu cầu ngày đầu [2] nhưng đã về CSBT ngày 30/10) => Sốt xuất huyết có thể ở mức độ nhẹ

 Xét nghiệm đặc hiệu sốt xuất huyết cho âm tính => chứng tỏ bệnh nhân không còn nhiễm virus Dengue

 Các xét nghiệm cho bệnh nhân từ 27-29/10 cũng xác định có bệnh khác nghiêm trọng hơn là viêm màng não do cầu khuẩn gram (+)

 Bàn luận:

 Có thể trước đó bệnh nhân trước đó mắc sốt xuất huyết Dengue mức độ nhẹ, nhưng đã được điều trị giảm bớt bệnh từ ngày 27/10, và đến ngày 29/10, xét nghiệm đặc hiệu Dengue âm tính, nghĩa là bệnh nhân đã khỏi sốt xuất huyết

2 Viêm màng não vi khuẩn

- Ngày 27/10: các xét nghiệm cho thấy sự tăng số lượng bạch cầu (chủ yếu tăng

bc đa nhân trung tính) và giảm PCT (marker đặc hiệu) => chứng tỏ bệnh nhân đã

bị viêm, nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết

- Ngày 28/10: HC viêm màng não (+/-); HC nhiễm trùng (+); gáy cứng (+)

- Ngày 29/10: sốt cao, rét run, đau đầu nhiều

 Xét nghiệm tế bào dịch não tủy cho thấy tăng cao số lượng tb bạch cầu, làm nhuộm soi => phát hiện có cầu khuẩn gram (+)

 Giảm glucose DNT, tăng cao Protein DNT => dấu hiệu của tình trạng viêm màng não mủ [3,4]

- Ngày 30/10: xét nghiệm vk nuôi cấy và định danh => xác định được tác nhân

gây bệnh viêm màng não cho bệnh nhân là Streptococcus suis (Liên cầu khuẩn

lợn)

Thang điểm viêm màng não mủ (Bacterial Meningitis Score-BMS), mô tả bởi Nigrovic [5]

Số lượng BCĐNTT tuyệt đối trong DNT ≥ 1000 tế bào/mm3 1

Tổng điểm:

0: Không phải VMNVK

1: Có thể VMNVK

2-6: Xác định VMNVK

 Dựa vào thang điểm và các xét nghiệm của bệnh nhân: BMS = 4

 Xác định mắc viêm màng não mủ do vi khuẩn.

3 Các tổn thương gan – mật

- Tiền sử uống bia rượu nhiều năm số lượng nhiều (10 lon bia/ngày + rượu)

=> nghiện rượu nặng

- BMI = 18,49 => bệnh nhân gầy cấp độ I

- Thể trạng gầy, ăn uống không tốt, uống nhiều rượu bia => giảm kali máu, cơ thể mất nước, thiếu muối

+ Protein toàn phần giảm -> giảm tổng hợp albumin -> lâu dài sẽ ảnh hưởng đến gan và gây ra các bệnh về gan (viêm gan, xơ gan,…)

 Bệnh nhân có viêm màng não, đã nhiễm trùng cấp, thiếu máu, siêu âm ổ bụng

kết luận dày nhẹ thành túi mật => nguyên nhân: có thể do viêm, nhiễm trùng,

tổn thương gây ra, làm thành và niêm mạc túi mật dày lên

4 Kết luận sau đánh giá

- Chẩn đoán và điều trị: Sốt xuất huyết Dengue từ 27-29/10

- Bệnh chính: viêm màng não do liên cầu khuẩn

- Bệnh kèm: nghiện rượu

IV PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

1 Bảng thuốc được sử dụng trên bệnh nhân từ 27/10 đến 2/11

27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 Panadol

(500mg)

Seduxen (5mg)

(Diazepam)

1v

Scanneuron

(100mg+200mg+200mcg)

Ringer lactat

Vitamin B6 KABI (100mg/ml)

+ Glucose (5%/500ml)

Lyrica

(75mg)

Merugold L.V

(1g)

Cerebrolysin

(215,2mg/mlx100ml)+Nacl

0.9%

Lindocain 2%

Alvesin

(250ml)

Dexamethasone

(4mg)

Linezolid 600

(600mg/300ml)

Manitol 20%

Ligovenous

(250ml)

 Mục tiêu điều trị

- Điều trị sốt xuất huyết Dengue:

+ Điều trị triê ̣u chứng hạ sốt: panadol, paracetamol, seduxen;

+ Bù nước điê ̣n giải: Ringer lactat;

+ Cung cấp vitamin khoáng chất phục hồi sức khỏe

- Điều trị viêm màng não: Sử dụng thuốc kháng sinh và các thuốc điều trị triệu chứng

2 Dược lý các thuốc sử dụng

ST

T

Tên thuốc Dạng bào

chế- Hàm lượng

Chỉ định Chống chỉ định

1 Panadol Viên nén- 500

mg/v Giảm đau, hạ sốt. Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của

thuốc

2 Senduxen

(Diazepam) Viên nén -5 mg/v - Điều trị mất ngủ- Hỗ trợ cai rượu

- Chống co giật

- Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc

- Phụ nữ mang thai 3 tháng đầu, trẻ em dưới 6 tuổi

3 Scanneuron Viên nén -

100mg +200mg+

200mcg/v

- Thiếu các loại vitamin điều hướng thần kinh, bệnh zona

- Các chứng buồn nôn trong thời kỳ mang thai

- Rối loạn tuần hoàn và viêm dây thần kinh do rượu bia

- Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của

- Người bị bệnh u ác tính

- Người cơ địa dị ứng (eczema, hen)

4 Lyrica Viên nang

cứng- 75mg/v - Đau thần kinhgốc trung ương và

ngoại vi, khắc phục triệu chứng rối loạn lo âu lan tỏa ở

trưởng thành

- Hỗ trợ điều trị động kinh cục bộ

- Mẫn cảm với các thành phần nào của thuốc

5 Cerebrolysin Dung dịch

tiêm- 215,2 mg/ml x10ml/

ống

- Rối loạn trí nhớ,rối loạn độ tập trung

- Đột quỵ( thiếu

- Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc

-Động kinh cơn lớn,hoặc

máu cục bộ và chảy máu)

- Sau chấn thương

và phẫu thuật

người động kinh với tần suất động kinh tăng lên

- Suy thận nặng

6 Merugold

(Meropenem) Bột pha tiêm – 1g/lọ Là kháng sinh phổrộng và hoạt lực

mạnh có thể điều trị các bệnh nhiễm trùng

- Viêm phổi, nhiễm khuẩn đường niệu,

ổ bụng, da, mô mềm

- Viêm màng não

- Nhiễm khuẩn huyết

- Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc

7 Linezolid

(Kháng sinh

nhóm

oxazolidinzo

ne)

Dung dịch tiêm truyền-

600 mg/

300ml/ chai

Các trường hợp nhiềm trùng với chủng vi khuẩn nhạy cảm như:

Streptococcus, Staphylococcus

Enterococcus faecum kháng vancomycin,

MRSA,

Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc

8 Dexamethas

one

Dung dịch tiêm- 4mg/

ống

Trong trường hợp giảm đau, chống dị ứng và ức chế miễn dịch

- Nhiễm nấm toàn thân

- Loét ống tiêu hóa

- Chống chỉ định tương đối: suy thận, loãng xương, tiểu đường, lao, bệnh tim mạch, bệnh tắc tĩnh mạch

- Mẫn cảm với thành phần thuốc

9 Manitol Dung dịch

tiêm truyền- 20%/ lọ

- Phòng hoại tử thận cấp do hạ huyết áp Thiểu niệu sau mổ Gây lợi niệu, test thăm

dò chức năng thận

- Giảm áp lực nội

sọ trong phù não

Giảm nhãn áp

- Mất nước

- Suy tim sung huyết, các bệnh tim nặng

- Chảy máu nội sọ sau chấn thương sọ não (trừ trong lúc phẫu thuật mở hộp sọ)

- Suy thận nặng Thiểu niệu hoặc vô niệu sau khi làm test với manitol

- Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của

10 Alvesin Dung dịch

tiêm truyền-

250 ml/chai

- Dự phòng & điều trị thiếu protein

- Choáng, cung cấp oxy

tế bào không đầy đủ, mẫn cảm với sulfite

- Tương đối: thừa nước, rối loạn chuyển hóa các amino acid

11 Glucose Dịch truyền -

5%/500ml/

chai

- Thiếu hụt carbohydrat và dịch

- Mất nước do ỉa chảy cấp

- Hạ đường huyết

do suy dinh dưỡng,

do ngộ độc rượu,

do tăng chuyển hóa khi bị stress hay chấn thương

- Người bệnh không dung nạp được glucose

- Ứ nước

- Kali huyết hạ

- Hôn mê tăng thẩm thấu

- Nhiễm toan

- Người bệnh sau cơn tai biến mạch não

12 Natri clorid Dung dịch

truyền -0,9%/500 ml/

chai

- Thay thế dịch huyết tương đẳng trương

- Bù nước, điện giải

- Tình trạng nhiễm kiềm do giảm Clo máu

- Làm dung dịch vận chuyển cho các thuốc cần bổ sung khác

- Tình trạng ứ nước, tăng Natri máu, giảm Kali -máu, nhiễm acid

13 Lindocain Dung dịch

tiêm- 40 mg/

ống

- Gây tê

- Điều trị rối loạn nhịp tim

- Quá mẫn với các thành phần của thuốc

- Suy tim hoặc gan nặng

- Hội chứng Adám-Stockes hoặc có rối loạn xoang-nhĩ nặng, block trong thất

14 Lipovenous 250 ml/chai Cung cấp năng

lượng và acid béo cần thiết tránh mệt mỏi

Mẫn cảm với các thành phần