Phân tích case lâm sàng (y học cơ sở) xơ gan

 Thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa: o Cầm máu bằng thuốc co mạch tạng: Vasopressin, somatostatin tiêm tĩnh mạch hoặc pha vào dịch truyền o Cầm máu qua nội soi: tiêm thuốc gây xơ polid

Trang 1

Trường Đại Học Dược Hà Nội

Bộ Môn: Y Học Cơ Sở

*************

BỆNH ÁN

Trang 2

BỆNH ÁN

I - Phần Hành Chính:

1) Họ Tên: Chu Văn C

2) Tuổi: 35

3) Giới tính: Nam

4) Nghề nghiệp: Làm ruộng

5) Địa chỉ: Khu 6- xã Đục Trù-Tam Đảo-Vĩnh Phúc

6) Ngày vào viện: 13h30’ ngày 8/10/2012

II – Phần Hỏi Bệnh:

A- Bệnh sử:

1 – Lí do vào viện ( chính, chủ yếu):

Chướng bụng, phù nhẹ hai chân, mệt mỏi

2 – Quá trình bệnh lí:

Ngày 1/10/2012 bệnh nhân vào viện Vĩnh Phúc do đi ngoài phân đen, nát, không nôn và đau quặn bụng vùng thượng vị, được chẩn đoán là

xơ gan, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Sau khi điều trị, bệnh nhân đã đi ngoài phân vàng nhưng lại thấy bụng chướng dần, phù nhẹ hai chân, tiểu ít, không sốt, mệt mỏi

 Vào viện Bạch Mai

3 - Bệnh tình hiện tại:

 Thể trạng: Tỉnh, mệt mỏi, gầy

 Không sốt, không khó thở

 Da vàng, mảng da sạm, củng giác mạc vàng

 Phù mềm 2 chân

 Bụng cổ chướng tự do mức độ vừa

 Bụng mềm, không đau

 Nhịp tim đều ( 75 lần/phút), T1, T2 rõ, không có tiếng bệnh lí

 Phổi không ran

 Huyết áp: 110/70 mmHg

 Nước tiểu: 750ml/24h

 Đại tiện 3-4 lần/ngày, phân vàng sệt

B- Tiền sử:

Trang 3

Bản thân:

a Sinh lý: -Không làm việc nặng

-Thói quen (hút thuốc, uống rượu): không

b Bệnh lý: -Bị viêm gan virut B đã điều trị hơn 4 năm nay

Gia đình: Không ai bị như bệnh nhân

III – Khám Bệnh:

1 – Khám toàn thân:

Chiều cao: 162 cm Cân nặng: 54 kg

Mạch: 80 lần/ phút Thở: 20 lần/phút

Huyết áp động mạch: 110/60 mmHg

Thể trạng: tỉnh, mệt mỏi, gầy sút

Tinh thần tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Ăn uống kém, sợ mỡ

Da vàng, mảng da sạm, củng mạc mắt vàng

Phù nhẹ 2 chi dưới

Xuất hiện cổ chướng

Không thấy hạch ngoại vi

2 – Khám các cơ quan:

a) Tim mạch:

 Mỏm tim đập: liên sườn V đường giữa xương đòn trái

 Không có rung miu

 T1, T2: rõ

 Nhịp đều, tần số : 80 lần/ phút

 Huyết áp: 110/60 mmHg

Trang 4

b) Hô hấp:

 Lồng ngực cân đối, di động nhịp nhàng khi thở

 Nhịp thở đều, tần số 20 lần/ phút

 Không ho, không khó thở

 Rung thanh đều 2 bên

 Gõ trong

 Rì rào phế nang rõ, không có ran

c) Tiêu hóa:

 Bệnh nhân không nôn

 Bụng chướng, dịch

 Bụng mềm, ấn không đau

 Gõ bụng: đục

 Gan, lách, thận không sờ thấy

d) Hệ thống thần kinh: sơ bộ chưa phát hiện bệnh lý khác thường e) Thận, tiết niệu:

 Chạm thận (-), thận bập bềnh (-)

 Thận hai bên bình thường, không sưng đau

 Nước tiểu ít, sẫm màu

f) Cơ – Xương – Khớp:

 Các khớp bình thường, không hạn chế vận động

 Cơ không teo

 Vòng chi đều nhau

 Hạt tophys: không

g) Các cơ quan khác: sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí

Chẩn đoán sơ bộ: XƠ GAN

Trang 5

IV – Xét nghiệm:

o Xét nghiệm máu:

Ngày 8/10/2012

Huyết Học

WBC 9.14 4.0 – 10.0 G/l

NEUT % 76.4 45 - 75 % Hơi cao

APTT Benh/Chung 2.06 0.85 – 1.2 Cao Fibrinogen 0.748 2 - 4 g/l Thấp Các chỉ số khác bình thường

Trang 6

o Xét nghiệm sinh hóa máu:

Ngày 8/10/2012

Yêu cầu xét

nghiệm

Kết quả xét nghiệm

Trị số bình thường Nam

Sinh Hóa

Ure 11.9 1.7 – 8.3 mmol/l Cao Glucose 4.5 Người lớn:4.1 - 6.7 mmol/l Bình thường Creatinin 129 Người lớn: 62

-106

Umol/l Cao

Bilirubin toàn

phần

ASAT (GOT) 99 < 37 U/L Cao ALAT (GPT) 56 < 41 U/L Cao CRP.hs 0.9 <0.5 mg/dl Cao

Điện giải đồ

Natri 136 133 - 147 mmol/l Bình thường Kali (P) 3.0 3.4 – 4.5 mmol/l Hơi thấp Clo 92 94 - 111 mmol/l Hơi thấp

Ngày 9/10/2012

Trang 7

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả

xét nghiệm

Trị số bình thường Nam

Sinh Hóa

Acid uric 335 202 - 416 umol/l Bình thường Protein toàn phần 69.4 66 - 87 g/l Bình thường Albumin 19.4 34 - 48 g/l Thấp Bilirubin toàn phần 150.0 < 17.1 umol/l Cao Bilirubin trực tiếp 107.9 <5.1 umol/l Cao Alkaline phosphatase 128 40 - 129 U/l Bình thường GGT 43 8.0 - 61 U/l Bình thường CRP.hs 0.6 <0.5 mg/dl Cao Cholesterol toàn phần 2.89 3.9 – 5.2 mmol/l Thấp Triglyceride 1.04 0.46 – 1.88 mmol/l Bình thường HDL - C 0.76 >=1.45 mmol/l Thấp LDL - C 1.66 <=3.4 mmol/l Bình thường

Điện giải đồ

Natri 139 133 - 147 mmol/l Bình thường Kali (P) 3.4 3.4 – 4.5 mmol/l Bình thường

Miễn dịch

o Xét nghiệm nước tiểu (9/10)

Trang 8

Yêu cầu xét

Trị số bình thường

Tổng phân tích

o Xét nghiệm virut:

HIV Âm tính Cobas 6000/ECLIA HbsAg Dương tính Cobas 6000/ECLIA

o Xét nghiệm dịch chọc dò: DMP (8/10)

Trang 9

o Siêu âm:

 Gan: ECHO thô, bờ mấp mô không đều

 Đường mật trong gan: không giãn

 Túi mật: thành dầy, trong thành có nhiều nốt tăng âm kèm bóng cản, nốt to nhất kích thước 1cm

 Ống mật chủ: 0.3 cm

 Tĩnh mạch cửa: 1.2 cm

 Tụy: đầu và thân bình thường, đuôi vướng hơi không quan sát thấy

 Lách: to, dọc lách kích thước 13.4 cm

 Thận trái: kích thước bình thường Đài bể thận không giãn, ranh giới nhu mô động mạch thận rõ

 Thận phải: kích thước bình thường ĐBT không giãn, ranh giới nhu

mô ĐMT rõ

 Bàng quang: ít nước tiểu

 Ổ bụng: có dịch tự do

Kết luận: Xơ gan dịch ổ bụng.

o Soi thực quản – dạ dày – tá tràng (9/10)

 Thực quản: có giãn tĩnh mạch thực quản độ III, có nhiều vân đỏ trên các búi giãn

 Dạ dày: dịch trong Niêm mạc dạ dày phù nề xung huyết, có một số trợt nông Không có giãn tĩnh mạch phình vị

 Lỗ môn vị: tròn đều, co bóp bình thường

 Hành tá tràng: bình thường

 Tá tràng: bình thường

Trang 10

Chẩn đoán : Giãn tĩnh mạch thực quản độ III – Viêm dạ dày.

V- Kết luận:

1) Tóm tắt bệnh án:

 Bệnh nhân nam 35 tuổi, có tiền sử viêm gan B 4 năm, vào viện ngày 8/10/2012 vì bụng chướng, phù nhẹ hai chân, tiểu ít và mệt mỏi Trước đó, ngày 1/10/2012 đi ngoài phân đen, được chẩn đoán

xơ gan, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và điều trị tại bệnh viện tỉnh Vĩnh Phúc

 Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy các hội chứng và triệu chứng sau:

 Hội chứng suy chức năng gan:

o Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút

o Ăn uống kém, sợ mỡ

o Cổ chướng (bụng to + dịch)

o Mảng da sạm, vàng da, củng mạc mắt vàng

o Phù nhẹ, trắng mềm 2 chi dưới

o Khám gan: ECHO thô, bờ gan mấp mô không đều

o Men gan tăng cao (ASAT 99 U/l)

 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

o Cổ chướng

o Lách to

 Xét nghiệm:

o Hemoglobin giảm

o Tỷ lệ prothrombin giảm

o Albumin giảm

o Transaminase (ASAT, ALAT) tăng

o Bilirubin máu tăng, bilirubin liên hợp tăng cao

Trang 11

o Bilirubin nước tiểu tăng cao (BIL 50mmol/l).

2) Chẩn đoán:

 Chẩn đoán sơ bộ: Xơ gan

Triệu chứng, yếu tố có thể nghĩ tới xơ gan:

 Bị viêm gan B 4 năm

 Đã từng đi ngoài phân đen và được chẩn đoán do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

 Mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, sợ mỡ

 Cổ chướng

 Sạm da, da vàng, củng mạc mắt vàng

 Phù nhẹ hai chân

 Lách to

 Chẩn đoán xác định: Xơ gan giai đoạn mất bù

 Xét nghiệm chức năng gan:

- Albumin giảm

- Transaminase (ASAT, ALAT) tăng

- Bilirubin máu tăng, bilirubin liên hợp tăng cao

- Tỷ lệ prothrombin giảm

 Siêu âm:

- ECHO gan thô, bờ không đều

- Lách to

- Ổ bụng có dịch tự do

Nội soi dạ dày, thực quản, tá tràng:

- Giãn tĩnh mạch thực quản độ III, có nhiều vân đỏ trên các búi giãn

3) Tiên lượng: Xấu Bệnh đã chuyển sang giai đoạn mất bù, tổn thương

không thể hồi phục được, nếu điều trị thích hợp có thể ổn định hoặc chậm tiến triển

4) Hướng điều trị:

a, Chế độ ăn uống nghỉ ngơi:

- Không uống rượu

- Tránh lao động nặng, nghỉ ngơi tuyệt đối trong giai đoạn tiến triển

Trang 12

- Ăn nhiều protein, ăn đủ vitamin, đủ năng lượng, hạn chế thức ăn mỡ, muối

- Tránh thức ăn có kích thích

b, Thuốc điều trị

 Nhóm thuốc cải thiện chuyển hóa tế bào gan:

+ Glucose uống hoặc tiêm truyền + Vitamin nhóm B và C, acid folic, acid lipoic + Các thuốc làm tăng chuyển hóa mật : viên cao, nước sắc actiso

 Truyền đạm khi albumin < 40g/l: Albumin 20%, plasma, moriamin, alvezin

 Thuốc tăng chuyển hóa đạm :Testosteron tiêm

 Truyền máu hoặc khối hồng cầu, plasma để tăng hồng cầu, tiểu cầu, hàm lượng fibrinogen

 Thuốc bảo vệ tế bào gan: Legalon, Fortec

 Điều trị cổ chướng:

o Thuốc lợi tiểu: Furosemid + Spironolacton

o Chọc dịch cổ chướng: khi cổ chướng qua căng to

o Truyền đạm: alvezin, dextran, plasma

o Chế độ ăn giảm mỡ

 Thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa:

o Cầm máu bằng thuốc co mạch tạng: Vasopressin, somatostatin (tiêm tĩnh mạch hoặc pha vào dịch truyền)

o Cầm máu qua nội soi: tiêm thuốc gây xơ (polidocanol), thắt các búi mạch thực quản bằng vòng cao su

*Tốt nhất nên kiểm soát theo dõi và điều trị nguyên nhân đưa đến xơ gan (rượu, virut viêm gan B …) để tránh các biến chứng, giúp ổn định lại chức năng gan và làm chậm sự tiến triển của bệnh.

ĐƠN THUỐC:

- Morihepamin 8%, truyền tĩnh mạch 8 giọt/phút: truyền đạm

- Ciprobry: chống nhiễm khuẩn, trị ký sinh trùng

- Duphalac: phòng ngừa hôn mê gan và tiền hôn mê gan

- Kaliclorua: tăng kali trong máu

- Verospiran: thuốc lợi tiểu kháng aldosterol

Trang 13

CASE LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nam 35 tuổi, vào viện vì có triệu chứng cổ chướng, phù nhẹ 2 chi dưới, phù trắng mềm ấn lõm, tiểu ít và mệt mỏi Trước đó vài ngày bệnh nhân đi ngoài phân đen, đã điều trị, giờ đi ngoài phân vàng

Qua thăm khám thấy:

 Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, sợ mỡ, gầy sút Bệnh nhân không sốt, không nôn, có cổ chướng mềm, phù nhẹ hai chân, da vàng, có mảng

da sạm, củng mạc mắt vàng, nước tiểu sẫm màu Nhịp tim đều ( 80 lần/phút), không có tiếng bệnh lí HA:110/60 mmHg Thở: 20 lần/phút

 Khám thấy lách to, gan bờ không đều, ECHO gan thô, giãn tĩnh mạch thực quản độ III

 Bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh viêm gan B

 Xét nghiệm:

o RBC: 3.75 T/l, HGB: 98 g/l, PLT: 133 g/l

o Albumin 19.4 g/l

o Bilirubin toàn phần 150 umol/l, Bilirubin trực tiếp 107.9 umol/l

o ASAT (GOT) 99 U/l ,ALAT (GPT) 56 U/l 1) Từ các triệu chứng lâm sàng trên, có thể chuẩn đoán sơ bộ bệnh nhân mắc bệnh gì? Giải thích

A) Hội chứng thận hư B) Xơ gan

C) Thiếu máu (do cơn tan máu) cấp D) Suy tim phải

Đáp án: B) Xơ Gan.

Giải thích:

A) Hội chứng thận hư:

 Phù mề, ấn lõm

 Cổ chướng, có dịch

 Mệt mỏi, chán ăn

 Nước tiểu ít

Trang 14

Tuy nhiên bệnh nhân lại có vàng củng mạc mắt, vàng da, nước tiểu vàng sậm=> không phải triệu chứng của hội chứng thận hư => loại

C) Thiếu máu (do cơn tan máu cấp):

 Vàng da, vàng mắt

 Nước tiểu sẫm màu

Tuy nhiên BN có triệu chứng phù chi, cổ chướng=> không phải triệu chứng của thiếu máu do tan máu cấp => loại

D) Suy tim phải:

 Mệt mỏi, kém ăn

 Phù chi dưới, phù mềm, cổ chướng

 Nước tiểu sẫm màu, đái ít

Tuy nhiên BN có triệu chứng sạm da, vàng da, vàng mắt, gan không đau, huyết áp tối thiểu thấp 60mmHg => không phải triệu chứng suy tim phải, đặc biệt bệnh nhân không có tiền sử mắc các bệnh tim mạch => loại

2) Nêu sự khác nhau giữa cơ chế phù do Xơ Gan, do các bệnh về Tim và do các bệnh về Thận???

Trả lời:

a) Phù do các bệnh về Tim: Trong trường hợp suy tim, cung lượng

tim giảm, dẫn đến giảm lượng máu đến thận, đặc biệt các nephron cạnh vùng lõi thận, làm giảm sức lọc cầu thận Phức hợp cạnh cầu thận sẽ tiết renin, chứng tăng aldosteron huyết xảy ra trong trường hợp này làm tăng tái hấp thu Natri, nước ở ống thận, gây ứ nước và muối Đồng thời áp lực tĩnh mạch toàn thân (vì co mạch toàn thân)

và phổi gia tăng , dịch tái hấp thu sẽ đổ vào khoảng gian bào, gây triệu chứng phù Vị trí phù thường ở hai chi dưới Duy nhất, chỉ có cải thiện cung lượng tim, mới có thể phá vỡ vòng lẩn quẩn làm giảm phù

b) Phù do các bệnh về Thận : Sự mất protein với số lượng lớn qua

đường niệu gây ra giảm protid máu và kèm theo giảm albumin máu

Từ đó áp lực keo huyết tương giảm làm mất dịch từ mạch vào gian bào → phù Khi albumin huyết thanh giảm dưới 25g/l, phù toàn thân sẽ xuất hiện.Đồng thời sự giảm áp lực keo huyết tương gây ra

sự giảm thể tích máu kèm theo giảm lượng máu đến thận → tiết

Trang 15

renin→ tăng aldosteron→tăng tái hấp thu muối và nước→phù.Vị trí phù phần lớn ở mặt, đặc biệt hai ổ mắt phù to

c) Phù do Xơ gan: Sự giữ nước, muối trong bệnh xơ gan cổ trướng

liên quan đến 2 yếu tố:

+Suy tế bào gan: nguồn gốc của giảm albumin máu là do giảm khả

năng tổng hợp của gan, cũng tương tự trường hợp hội chứng thận

hư Giảm albumin máu làm giảm áp lực thẩm thấu nên không giữ được nước và các chất trong lòng mạch

+Sự nghẽn hệ thống cửa hay bạch huyết do xơ gan gây ra, làm tăng sức cản mạch trong gan→tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp lực cửa thông thường kèm theo sự tăng tính thấm của các mao mạch cửa đối với albumin và sự thất thoát albumin kiểu này càng thúc đẩy sự hình thành dịch cổ trướng Nghẽn dẫn lưu hệ bạch huyết của gan càng tạo điều điện củng cố hội chứng phù do sự giàu protein tương đối của dịch cổ trướng

Chứng cường aldosteron xảy ra ở bệnh xơ gan liên quan đến việc tưới máu ở thận đồng thời cũng do giảm sự thanh lọc, chuyển hóa ở gan Trường hợp cổ trướng lớn, sự tăng áp lực trong ổ bụng làm trở ngại tuần hoàn tĩnh mạch hệ chi

Vị trí phù thường gặp là 2 chi dưới, cổ chướng ở bụng

3) Nêu lí do vì sao có sự khác biệt giữa các giá trị xét nghiệm máu và chức năng gan của bệnh nhân so với trị số bình thường

số bình thường:

 Thiếu máu: do gan có nhiều chức năng như:

 Sản xuất erythropoietin: là yếu tố điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu

 Dự trữ sắt: và từ gan sắt được chuyển dần tới tủy xương, tham gia quá trình tạo hồng cầu

Trang 16

 Dự trữ máu:gan là cơ quan nhận được nhiều máu nhất trong cơ thể

Vì thế khi bị Xơ gan, chức năng gan bị suy giảm dẫn đến thiếu máu và các triệu chứng xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng

 Bilirubin máu tăng: Bilirubin là một chất có màu vàng do gan sản xuất

ra khi nó tham gia vào quá trình tái tạo hồng cầu già Sự chuyển hóa của bilirubin phức tạp và trải qua nhiều bước Nếu trục trặc ở một trong số những bước này sẽ làm tăng nồng độ bilirubin Xơ gan thường dẫn đến tắc mật (bilirubin là thành phần chủ yếu của sắc tố mật có trong dịch mật) và do đó làm bilirubin tăng

 Albumin giảm do khi gan bị tổn thương nghiêm trọng, nó mất khả năng sản xuất albumin và còn do dinh dưỡng kém

 Thời gian prothrombins tăng: vì gan bị suy giảm chức năng tổng hợp các yếu tố đông máu Gan sản xuất ra 1 số yếu tố đông máu như fibrinogen ( yếu tố I), prothrombin (yếu tố II), proaccelerin (yếu tố V), proconvectin (yếu tố VII), christmas (yếu tố IX), stuart (yếu tố X), yếu tố ổn định fibrin (yếu tố XIII)

 Transaminase (AST, ALT) tăng: vì khi tế bào gan chết đi do quá trình lão hóa thì một lượng men gan sẽ được phóng thích vào máu Khi bị

xơ gan sẽ có sự hủy hoại tế bào gan nhiều hơn bình thường làm nồng

độ men gan trong máu tăng rất cao

4) Nêu hướng điều trị cho bệnh nhân này?

Trả lời: Hướng điều trị: