CASE lâm SÀNG BỆNH TRUYỀN NHIỄM

 NHUỘM PHIẾN ĐỒ TẾ BÀO THEO PAPANICOLAOU 30/10 - Mẫu sinh thiết: dịch não tủy - Vi thể: Trên phiến đồ chủ yếu là tế bào viêm xơ, lympho bào, đa nhân, 1 số tế bào không điển hình, thoái

CASE LÂM SÀNG BỆNH TRUYỀN NHIỄM Học phần: Điều trị học

Lớp: Dược học D4

Case 4 – Nhóm 1 – Ca chiều thứ 3

I. TÓM TẮT CA LÂM SÀNG

1

- Tên: Nguyễn Đức Lộc

- Giới tính: Nam

- Tuổi: 66

- Chiều cao: 1m56

- Cân nặng: 45kg

- Lý do vào viện: Sốt, đau đầu

- Thời gian vào viện: 15h37 ngày 27/10

- Chẩn đoán: bệnh chính Sốt xuất huyết Dengue

- Tiền sử: nghiện rượu

- Tiên lượng: nặng

AI. PHÁT HIỆN VẤN ĐỀ

1 Triệu chứng lâm sàng

- Diễn biến: Trước khi vào viện 2 ngày bệnh nhân sốt cao nhất 40oC, đau đầu nhiều, mệt mỏi, rét run, sốt về đêm, thỉnh thoảng nói nhảm

 Bệnh viện YHCT khám Sốt Dengue Vào viện E

 Khám bệnh:

- Toàn thân:

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Da niêm mạc bình thường

+ Tuyến giáp không to

+ Máu ngoại vi không sờ chạm

+ Mạch 80 lần/phút; Nhiệt độ 37 độ C, Huyết áp: 90/60; Nhịp thở 19 lần/ phút

- Cơ quan:

+ Tuần hoàn: tim đều, T1-T2 rõ.chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

+ Hô hấp: phổi rõ, không rales, rung thanh đều

+ Tiêu hóa: bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy

+ Thần kinh: chưa phát hiện dấu hiệu tk khu trú

+ Cơ xương khớp: Các khớp hđ trong giới hạn bình thường

+ Thận tiết niệu: chạm thận (-); bập bềnh thận (-)

 Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

2 Cận lâm sàng

- Bệnh nhân được thực hiện:

 Xét nghiệm huyết học (Ngày 27/10 + 29/10 + 30/10 + 5/1)

 Siêu âm ổ bụng (27/10)

 Xét nghiệm sinh hóa (Ngày 5/11 + 30/10)

 Kháng sinh đồ (31/10)

 Chụp cộng hưởng từ cột sống cổ (28/10) + sọ não (28/10)

2

 Xét nghiệm vi sinh (29/10)

 Nhuộm phiến đồ tế bào theo Papanicolaou (30/10)

 XÉT NGHIỆM CÔNG THỨC MÁU

Xét nghiệm

Số lượng hồng

cầu

Huyết sắc tố

Hematocrit

RDW – CV

Số lượng BC

Neut

Lymph

Mono

%Neut

%Lymph

%Mono

Số lượng tiểu

cầu

PCT

Đông máu (XN 29/10): Các giá trị đều nằm trong ngưỡng chỉ số bình thường

 XÉT NGHIỆM SINH HÓA MÁU

3

 Sinh hóa máu

n

Protein

TP

Albumin

CRP

Sắt huyết

thanh

Gamma

GT

Acid uric

 Sinh hóa niệu

Tỉ trọng

(SG)

 XÉT NGHIỆM SINH HÓA DỊCH – VI SINH

4

 Sinh hóa dịch

Glucose DNT

Protein dịch

não tủy

Clo DNT 114

 Xét nghiệm tế bào dịch

Dịch não tủy

Số lượng bạch

cầu

%Neut

%Lymph

 Vi sinh

+Mycobacteriu

m tuberculosis

Real time PCR

+ AFB trực

tiếp nhuộm

+ vi nấm soi

tươi

+ Dengue virus

NS1Ag test

nhanh

+ Dengue IgG

test nhanh

+ Dengue IgM

test nhanh

 Vi khuẩn nhuộm soi

Nhuộm soi

+ Bạch cầu

+ VK gram (-)

+ VK gram (+)

Vk nuôi cấy và

định danh hệ

thống tự động

5

 Ngày 5/11:

- Xét nghiệm dịch não tủy: trong, không màu, không có cặn hồng cầu, không có tế bào bất thường

- Sinh hóa dịch não tủy: các giá trị đã về giá trị bình thường

- Vi khuẩn nhuộm soi cho kết quả âm tính

 NHUỘM PHIẾN ĐỒ TẾ BÀO THEO PAPANICOLAOU (30/10)

- Mẫu sinh thiết: dịch não tủy

- Vi thể: Trên phiến đồ chủ yếu là tế bào viêm xơ, lympho bào, đa nhân, 1 số tế bào

không điển hình, thoái hóa

 Kết luận: Có 1 số tế bào không điển hình, nhiều tế bào đa nhân Hiện chưa thấy tế bào K.

 CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ

Xét nghiệm

Sọ não

(28/10)

Cột sống cổ

(28/10)

6

9mm, hẹp ngách bên ống sống và phần thấp lỗ tiếp hợp

ưu thế bên phải, chèn ép nhẹ

rễ thần kinh ngang mức ưu thế bên phải

Vị trí khác bình thường

 SIÊU ÂM Ổ BỤNG (27/10)

- Mô tả bất thường:

Ở gan – mật, túi mật: căng nhẹ đường kính ngang khoảng 32mm, thành dày khoảng 3mm, dịch mật trong, không có sỏi

Các vị trí khác bình thường

 Kết luận: dày nhẹ thành túi mật

 KHÁNG SINH ĐỒ (31/10)

- Bệnh phẩm: máu

- Chủng vi khuẩn: Streptococcus suis – liên cầu khuẩn lợn

Kháng sinh

Benzylpenicillin

Cefotaxime

Ceftriaxone

Levofloxacin

Moxifloxacin

Erythromycin

Clindamycin

Linezolid

Vancomycin

Tetracyclin

Tigecycline

Chloramphenicol

- Phân loại vi khuẩn theo mức độ nhạy cảm đối với kháng sinh

+ Vi khuẩn thông thường nhạy cảm

+ Vi khuẩn đề kháng: R

+ Vk tương đối còn nhạy cảm: MS

+ Vi khuẩn nhạy cảm khó dự đoán: IS

- XN tìm vi khuẩn kháng thuốc:

 Xét nghiệm vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống tự động (dịch não tủy):

cho kết quả Streptococcus suis (+) (31/10)

3 Kết luận ban đầu

- Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue

7

- Bệnh kèm: Nghiện rượu

- Tiên lượng: Nặng

4 Mục tiêu điều trị

- Phương pháp chính: bù dịch, hạ sốt, chống xuất huyết, dinh dưỡng

- Chế độ ăn: tự do

- Chế độ chăm sóc: cấp 3

BI. VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ

- Từ ngày 27/10 – 29/10: chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue

- 29/10: Xuất hiện (+) cầu khuẩn, xác định viêm màng não vi khuẩn không biệt định

- 31/10: xác định được viêm màng não do Streptococcus suis (liên cầu khuẩn lợn)

1 Sốt xuất huyết Dengue

- Là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus Dengue gây nên Bệnh lây theo

đường máu, trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti Bệnh có biểu hiện

lâm sàng chủ yếu là sốt cấp diễn, kèm theo xuất huyết ở da hoặc niêm mạc và giảm tiểu cầu ở trong máu.

- Bệnh nhân khám ở bệnh viện YHCT được chẩn đoán là sốt xuất huyết Dengue

- Tuy nhiên khi vào viện từ ngày 27/10, dấu hiệu của bệnh nhân theo ngày:

 Ngày 27/10: bệnh nhân không sốt, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng hào,

không xuất huyết dạ dày Xét nghiệm huyết học cho thấy cơ thể bệnh nhân mất máu và đang trong tình trạng thiếu máu Ngoài ra, số lượng tiểu cầu của bệnh nhân cũng giảm mạnh

 Ngày 28/10: Bệnh nhân cũng không sốt (36.5 độ C), thể trạng gầy Chẩn

đoán không xác định có hội chứng viêm màng não và xác định có hội chứng nhiễm trùng

 Ngày 29/10: Bệnh nhân sốt lên 38.5 độ, rét run, đau đầu.

o Tuy nhiên, kết quả test đặc hiệu sốt xuất huyết Dengue (Dengue virus NS1Ag test nhanh/Dengue IgG test nhanh/Dengue IgM test nhanh) đều âm tính [1]

o Xét nghiệm hóa sinh, vi sinh cho thấy bệnh nhân mắc viêm màng não mủ, cầu khuẩn gram (+)

Đánh giá:

 Các dấu hiệu khi vào viện từ ngày 27/10 cho thấy bệnh nhân không có các dấu hiệu rõ ràng của sốt xuất huyết Dengue (như sốt cấp diễn, xuất huyết da, niêm mạc, rối loạn đông máu (XN đông máu có CSBT), giảm tiểu cầu ngày đầu [2] nhưng đã về CSBT ngày 30/10) => Sốt xuất huyết có thể ở mức độ nhẹ

 Xét nghiệm đặc hiệu sốt xuất huyết cho âm tính => chứng tỏ bệnh nhân không còn nhiễm virus Dengue

 Các xét nghiệm cho bệnh nhân từ 27-29/10 cũng xác định có bệnh khác nghiêm trọng hơn là viêm màng não do cầu khuẩn gram (+)

Bàn luận:

8

 Có thể trước đó bệnh nhân trước đó mắc sốt xuất huyết Dengue mức độ nhẹ, nhưng đã được điều trị giảm bớt bệnh từ ngày 27/10, và đến ngày 29/10, xét nghiệm đặc hiệu Dengue âm tính, nghĩa là bệnh nhân đã khỏi sốt xuất huyết

2 Viêm màng não vi khuẩn

- Ngày 27/10: các xét nghiệm cho thấy sự tăng số lượng bạch cầu (chủ yếu tăng

bc đa nhân trung tính) và giảm PCT (marker đặc hiệu) => chứng tỏ bệnh nhân đã

bị viêm, nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết

- Ngày 28/10: HC viêm màng não (+/-); HC nhiễm trùng (+); gáy cứng (+)

- Ngày 29/10: sốt cao, rét run, đau đầu nhiều

 Xét nghiệm tế bào dịch não tủy cho thấy tăng cao số lượng tb bạch cầu, làm nhuộm soi => phát hiện có cầu khuẩn gram (+)

 Giảm glucose DNT, tăng cao Protein DNT => dấu hiệu của tình trạng viêm màng não mủ [3,4]

- Ngày 30/10: xét nghiệm vk nuôi cấy và định danh => xác định được tác nhân

gây bệnh viêm màng não cho bệnh nhân là Streptococcus suis (Liên cầu khuẩn

lợn)

Thang điểm viêm màng não mủ (Bacterial Meningitis Score-BMS), mô tả bởi Nigrovic [5]

Các chỉ số Nhuộm soi Gram DNT (+)

Protein/DNT ≥ 0.8g/l

Số lượng BCĐNTT tuyệt đối trong DNT ≥ 1000 tế bào/mm3

Số lượng BCĐNTT trong máu ≥ 1000 tế bào/mm3

Xuất hiện co giật trong đợt bệnh

Tổng điểm:

0: Không phải VMNVK

1: Có thể VMNVK

2-6: Xác định VMNVK

 Dựa vào thang điểm và các xét nghiệm của bệnh nhân: BMS = 4

 Xác định mắc viêm màng não mủ do vi khuẩn.

3. Các tổn thương gan – mật

- Tiền sử uống bia rượu nhiều năm số lượng nhiều (10 lon bia/ngày +

rượu) => nghiện rượu nặng

- BMI = 18,49 => bệnh nhân gầy cấp độ I

- Thể trạng gầy, ăn uống không tốt, uống nhiều rượu bia => giảm kali máu, cơ thể mất nước, thiếu muối

+ Protein toàn phần giảm -> giảm tổng hợp albumin -> lâu dài sẽ ảnh hưởng đến gan và gây ra các bệnh về gan (viêm gan, xơ gan,…)

 Bệnh nhân có viêm màng não, đã nhiễm trùng cấp, thiếu máu, siêu âm ổ bụng

kết luận dày nhẹ thành túi mật => nguyên nhân: có thể do viêm, nhiễm trùng,

tổn thương gây ra, làm thành và niêm mạc túi mật dày lên

9

4 Kết luận sau đánh giá

- Chẩn đoán và điều trị: Sốt xuất huyết Dengue từ 27-29/10

- Bệnh chính: viêm màng não do liên cầu khuẩn

- Bệnh kèm: nghiện rượu

IV PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN 1 Bảng thuốc được sử dụng trên bệnh nhân từ 27/10 đến 2/11

Panadol

(500mg)

Paracetamol KABI

Seduxen (5mg)

(Diazepam)

Scanneuron

(100mg+200mg+200mcg)

Ringer lactat

Vitamin B6 KABI (100mg/ml)

+ Glucose (5%/500ml)

Lyrica

(75mg)

Merugold L.V

(1g)

Cerebrolysin

(215,2mg/mlx100ml)+Nacl

0.9%

Lindocain 2%

Alvesin

(250ml)

Dexamethasone

(4mg)

Linezolid 600

(600mg/300ml)

Manitol 20%

Ligovenous

(250ml)

Osmofundin 20%

10

 Mục tiêu điều trị

- Điêu tri sôt xuât huyêt Dengue:

+ Điêu tri triêụ chưng ha sôt: panadol, paracetamol, seduxen;

+ Bu nươc điêṇ giai: Ringer lactat;

+ Cung câp vitamin khoang chât phuc hôi sưc khoe

- Điêu tri viêm mang nao: Sư dung thuôc khang sinh và các thuốc điều trị triệu chứng

2 Dược lý các thuốc sử dụng

T

(Diazepam)

11

6 Merugold

(Meropenem)

7 Linezolid

(Kháng sinh nhóm

oxazolidinzo ne)

8 Dexamethas one

9 Manitol

12

10 Alvesin

11 Glucose

12 Natri clorid

13 Lindocain

14 Lipovenous

13

3 Phác đồ điều trị

a Sốt xuất huyết Dengue

Điều trị sốt xuất huyết Dengue theo Phác đồ của BỘ Y TẾ về Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue năm 2019

- Điều trị triệu chứng: Nếu sốt ≥38.8 ̊C, cho hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm

 Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10-15mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6h

 Chú ý:

Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h Không dùng aspirin, ibuprofen, analgin để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu

- Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều

nước oresol hoặc nước trái cây hoặc trái loãng với muối

- Theo dõi sức khỏe bệnh nhân

b Viêm màng não vi khuẩn

- Là một bệnh cấp cứu, cần điều trị kháng sinh kịp thời theo phác đồ kinh nghiệm

và đổi kháng sinh thích hợp khi có kết quả kháng sinh đồ

- Điều trị hỗ trợ tích cực

- Phát hiện và xử trí sớm các biến chứng

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm của Bộ Y tế năm

2019, phác đồ điều trị:

 Điều trị ban đầu

- Kháng sinh: Dùng theo phác đồ kinh nghiệm khi chưa có kết quả vi sinh

14

- Hạ nhiệt: bằng paracetamon 15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày.

- Dexamethason 0,4 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch châm, dùng 4 ngày (cùng hoặc

trước kháng sinh 15 phút)

- Chống phù não (Manitol 1g/kg/6giờ, nằm đầu cao 300), bù nước và điện giải

- Phòng co giật bằng barbituric 5 - 20 mg/kg/ngày, uống Cắt cơn giật bằng

seduxen 0,1 mg/kg (pha với 2 ml NaCl 0,9%) tiêm TM đến khi ngừng giật

 Theo dõi điều trị

- Khi có kết quả nhuộm Gram cần điều chỉnh ngay kháng sinh phù hợp:

 Cầu khuẩn Gram dương: ceftriazon hoặc cefotaxim + vancomycin Song

cầu khuẩn

 Gram âm: penicillin G hoặc ceftriaxon

 Trực khuẩn Gram dương: ampicillin - aminoglycosid

 Trực khuẩn Gram âm: ceftriaxon - aminoglycosid

Khi có kết quả cấy: thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ Nếu không có kết quả

cấy, hoặc lâm sàng không cải thiện cần xét nghiệm lại DNT sau 48 giờ điều trị

DNT không cải thiện cần đổi sang phác đồ thay thế

4 Phân tích y lệnh và việc lựa chọn sử dụng thuốc

Ngày

Do BN nhập viện do triệu chứng sốt, đâu đầu nên được kê panadol để hạ sốt, giảm đau

- Seduxen 5 mgx 1v

BN có tiền sử nghiện rượu nặng, nên được kê seduxen để hỗ trợ điều trị cai rượu, giảm bớt căng thẳng thần kinh do cai rượu đột ngột Đồng thời, seduxen có tác dụng chống co giâṭdo sốt cao

-Ringer lactat 1 chia truyên TM

18h25 sau khi co kêt qua bênḥ sôt xuât huyêt Dengue đươc chi đinh thêm đê bu nươc va điêṇ giai [6]

Đanh gia: Đơn thuôc phu hơp

Thuôc co tac dung điêu tri hô trơ cac rôi loan vê hê ̣thân kinh, do bênḥ nhân dung rươu nhiêu

- Vitamin B6 KABI (100mg/ml

Bô sung vitamin, đương phuc hôi sưc khoe cho bênḥ nhân

- Panadol 500mg 1v

Giam liêu do bênḥ nhân đa đơ sôt

B6 KABI (100mg/ml) + Glucose

- Paracetamol KABI 1000 (1g/100ml) 01 chai.

Do bênḥ nhân đêm sôt 38.5 đô, ̣ret run, đau đâu nhiêu=> sư dung đê giam nhanh

15

Đến chiêu tôi co kêt qua xet nghiêṃ va chuân đoan Viêm mang nao vi khuân, không biêṭđinh va BN được chỉ định thêm cac thuốc

Merugold, Cerebrolysin Alvesin Dexamethasone, linezolid, manitol

- Đa dung 2 loai thuôc đê điêu tri nhiêm khuân trong viêm mang nao la

(meropenem): Khang sinh phô rông, ̣ hoat lưc manh va

- Dexamethasone: Giam đau

- Manitol: Điêu tri hô trơ, chông phu nao

- Alvesin: điêu tri va dư phong thiêu protein, cung câp phuc hôi chât cho cơ thê

[7]

Lindocain so vơi hôm qua.

Không con sôt nên không sư dung Paracetamol, đên hôm nay kêt qua xet nghiêṃ Dengue đa âm tinh

- Lipovenous: Co tac dung đap ưng năng lương & acid beo cần thiêt, tranh mêṭ

moi

- BN được chỉ định osmorfundin

lực nội sọ: liều khởi đầu 1g/kg, nên truyền trong 30 phút Tác dụng của thuốc bắt đầu 1-5 phút, đỉnh tác dụng là 20-60 phút Hiệu quả của thuốc duy trì đến 1.5-6 giờ tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng Khi mục đích là thời gian giảm áp lực nội

sọ kéo dài, thời gian truyền nên kéo dài đến 60 phút và liều giảm xuống còn 0.25-0.5 g/kg, thời gian cách quãng giữa các lần truyền là 6 giờ [8]

Bàn luận:

- Trong quá trình điều trị sốt xuất huyết phác đồ điều trị giống với phác đồ của Bộ

Y Tế đưa ra

- Còn đối với việc điều trị viêm màng não vi khuẩn ở đây sử dụng kháng sinh

không giống với phác đồ , việc sử dụng kháng sinh nhóm Carbapenem ban đầu

là khá mạnh Nghĩ rằng chưa cần thiết phải dùng đến 1 loại thuốc mạnh như vậy

ta có thể dùng kháng sinh Ceftriaxone, Cefotaxim theo kinh nghiệm

- Đến ngày 31/10 đã có kết quả làm Kháng sinh đồ

Kháng sinh

Benzylpenicillin

Cefotaxime

Ceftriaxone

Levofloxacin

Moxifloxacin

16

Erythromycin

Clindamycin

Vancomycin

Tetracyclin

Tigecycline

Chloramphenicol

 Thấy được rằng chủng vi khuẩn này còn nhạy cảm với nhiều thuốc, và 1 thuốc

sử dụng trong đơn là Linezolid Việc kết hợp cùng lúc Merugold (Meropenem)

và Linezolid là có cần thiết hay không? => Theo nhóm tôi việc dùng cùng lúc 2 loại thuốc này trong điều trị là không cần thiết, khi mà thuốc cefalosporin thế hệ

3 và vancomycin vẫn nhạy cảm với vi khuẩn, thì có thể phối hợp 2 thuốc này như trên phác đồ Bộ y tế, chưa cần thiết phải dùng Linezolid cùng với Merugold

5 Tương tác thuốc và khuyến nghị

- Do có khả năng tăng tần suất co giật, nên rút dần các thuốc chống co giật, kể cả pregabalin và giảm liều từ từ trong ít nhất 1 tuần Việc ngưng dùng pregabalin đột ngột có liên quan đến chứng mất ngủ, buồn nôn, nhức đầu và tiêu chảy [9]

- Acetaminophen có thể làm giảm tốc độ bài tiết merugold, điều này có thể dẫn đến nồng độ trong huyết thanh cao hơn nên sử dụng cách giờ [10]

- Dexamethasone có thể làm tăng các hoạt động gây độc cho gan của Acetaminophen

 Dexamethason 0,6 mg/kg/ngày, tiêm 4 ngày (cùng hoặc trước kháng sinh 15 phút) người viêm màng não nhiễm khuẩn cần phải dùng dexamethason trước khi dùng các thuốc kháng khuẩn đặc hiệu để đề phòng viêm não do phản ứng với các mảnh xác vi khuẩn đã bị thuốc kháng khuẩn hủy diệt

 Với liều tác dụng dược lý, dexamethason dùng toàn thân gây ức chế tuyến yên giải phóng corticotropin (ACTH), làm cho vỏ tuyến thượng thận ngừng tiết hormon corticosteroid nội sinh (gây suy vỏ tuyến thượng thận thứ phát) Khi ngừng liệu pháp toàn thân với liều dược lý, phải giảm liều dần, cho đến khi chức năng của trục dưới đồi - yên - thượng thận được hồi phục

 Khuyến nghị với bệnh nhân

- Ngưng uống rượu bia, tránh các chất kích thích sẽ ảnh hưởng đến cơ thể

- Có chế độ ăn điều độ, hợp lý để tránh ảnh hưởng đến các tổn thương gan

17