BÀI 8. GÃY XƯƠNG VÙNG GỐI
2. Gãy đầu trên xương chày
2.1.1. Định nghĩa
Đầu trên xương chày được xác định từ mâm chày trong và mâm chày ngoài xương chày (bao gồm cả mặt sụn phía trên) xuống dưới 10 cm - 12 cm, hoặc xuống dưới lồi củ trước xương chày 1cm, hoặc dưới khớp gối 3 khoát ngón tay. Gãy xương vùng này là gãy xương xốp và đường gãy thường phạm khớp.
2.1.2. Dịch tễ học
Là loại gãy chiếm 1% các gãy xương và 8% gãy xương ở người cao tuổi.
2.1.3. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương
Nguyên nhân trực tiếp: thường gặp ở người trẻ tuổi, do tai nạn giao thông và sinh hoạt, lực tác động trực tiếp vào xương gãy, dễ gây gãy hở.
Chấn thương gián tiếp: do gập và xoay cẳng chân quá gấp khi ngã cao. Lực chấn thương tạo nên lực bẻ, xoắn làm xương bị gãy, thường kèm tổn thương dây chằng, sụn chêm.
2.2. Phân loại
2.2.1. Phân loại theo mức độ tổn thương
- Gãy xương có tổn thương sụn khớp.
- Gãy xương không tổn thương sụn khớp.
2.2.2. Phân loại theo Schatzker: đây là phân loại theo Bắc Mỹ.
- Độ I: gãy tách mâm chày ngoài.
- Độ II: di lệch ổ gãy mâm chày ngoài.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 161 - Độ III: gãy tách và lún mâm chày ngoài.
- Độ IV: gãy mâm chày trong.
- Độ V: gãy hai mâm chày.
- Độ VI: gãy hai mâm chày và đường gãy đến hành - thân xương.
Hình 8.7. Phân loại gãy đầu trên xương chày theo Schatzker A. Độ I B. Độ II C. Độ III D. Độ IV E. Độ V F. Độ VI 2.3. Triệu chứng
2.3.1. Lâm sàng
2.3.1.1. Toàn thân: bệnh nhân có thể có các triệu chứng sau
- Shock: do đau, mất máu, mất ý thức, da xanh, niêm mạc nhợt, mũi lạnh, tim đập nhanh, lạnh, vả mồ hôi, tụt huyết áp, …
- Thuyên tắc mạch máu, thuyên tắc phổi do mỡ, tổn thương kết hợp, … 2.3.1.2. Tại chổ chi gãy
- Chi gãy đau và bị bất lực vân động chủ động và thụ động.
- Gối sưng nề, biến dạng, bàn chân xoay ngoài (bờ ngoài bàn chân chạm vào giường), chân vẹo trong, vẹo ngoài.
- Ấn có điểm đau chói cố định tại ổ gãy, có thể thấy cử động bất thường và lạo xạo xương song không nên cố ý tìm vì dễ gây choáng.
- Tràn dịch khớp gối, bập bềnh xương bánh chè (+).
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 162 Chú ý kiểm tra tổn thương mạch máu, thần kinh, phát hiện kịp thời hội chứng chèn ép khoang (bắt mạch mu chân, ống gót, hồi lưu mao mạch, dị cảm, lạnh,…)
2.3.2. Cận lâm sàng
- X- Quang: cần chụp khớp gối 2 tư thế thẳng nghiêng để đánh giá chính xác vị trí và tính chất gãy, đồng thời giúp cho việc chọn lựa phương pháp điều trị và phương tiện kết hợp xương phù hợp.
- Đối với gãy phức tạp, nhiều mảnh, có thể chụp CT- scanner, MRI khớp gối.
- Chụp mạch máu có thuốc cản quang, siêu âm rất cần thiết nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu.
2.4. Điều trị 2.4.1. Sơ cứu
- Phòng và chống shock: giảm đau, truyền dịch, tiêm thuốc trợ tim mạch, … - Giảm đau
+ Dùng các thuốc giảm đau toàn thân, giảm đau ngoại vi + Phong bế Novocain 0,25% x 80 - 120ml tại gốc đùi.
+ Giảm đau ổ gãy bằng Novocain 1% x 20 - 30ml.
- Bất động tạm thời: Có thể dùng nẹp tre, nẹp gỗ hoặc nẹp cramer.
- Vận chuyển: khi tình trạng bênh nhân ổn định hết shock vận chuyển nhẹ nhàng trên cán cứng về các tuyến điều trị thực thụ.
2.4.2. Điều trị thực thụ 2.4.2.1. Mục đích
- Mang lại chức năng duỗi hoàn toàn, gấp tối thiểu được 120°.
- Trả lại mặt khớp bình thường và sửa chữa dây chằng, bao khớp nhằm tránh sự mất vững của khớp gối sau này.
2.4.2.2. Điều trị bảo tồn
- Nắn chỉnh bó bột được chỉ định: gãy mâm chày với di lệch và lún < 4 mm.
- Gãy không di lệch: bó bột đùi - bàn chân, gấp gối 5°, hoặc dùng nẹp chỉnh hình.
TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020)
Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 163 - Gãy có di lệch: nắn kín có hoặc không có xuyên đinh kéo tạ, bó bột đùi - bàn chân, gấp gối 5°.
2.4.2.3. Phẫu thuật
a. Phẫu thuật kết hợp xương bên trong - Chỉ định:
+ Mặt sụn khớp di lệch > 2 mm.
+ Di lệch chồng ngắn thân xương - hành xương > 1 cm.
+ Biến dạng mở góc > 10°.
+ Gãy xương kèm: hội chứng khoang, tổn thương dây chằng cần sửa chữa.
- Phương pháp: nắn chỉnh và kết hợp xương bên trong với vít xốp, một hoặc hai nẹp vít, kim Kirschners, … .
b. Cố định ngoài: với gãy xương hở, nguy cơ nhiễm trùng cao, gãy nát.
c. Kéo liên tục qua xương gót: thường áp dụng đối với người già tổng trạng kém, gãy hở, gãy vụn, gãy bệnh lý hoặc kéo trong thời gian chờ mổ.
2.5. Biến chứng 2.5.1. Toàn thân
2.5.1.1. Sớm: Shock (do mất máu, đau), tắc mạch do mỡ (mỡ trong tủy trong các xoang tĩnh mạch chảy vào máu gây tắc mạch phổi).
2.5.1.2. Muộn: viêm phổi, viêm đường tiết liệu, loét điểm tỳ do nằm bất động lâu.
2.5.2. Tại chỗ 2.5.2.1. Sớm
- Tổn thương mạch máu - thần kinh do đầu xương gãy chọc vào.
- Đầu xương chọc ra ngoài gây gãy hở xương.
2.5.2.2. Muộn
- Liền lệch, vẹo, gập góc, chồng, xoay → thay đổi điểm tì của các khớp.
- Teo cơ cứng khớp gối do bất động lâu ngày nếu điều trị bằng nắn chỉnh bó bột.