Tài liệu Đề cương da liễu: Nấm da docx

Vùng mu tay T tổn thương có kích thước 7×8cm ranh giới tương đối rõ, bờ viền không có mụn nước, tổn thương đã lành mốc hơn da lành xung quanh - Cơ năng : ngứa nhiều * XN nấm : + Soi: sợ

NẤM DA Bệnh án: Bn Ng Văn N 25 tuổi, bộ đội

Bn bị bệnh 2 năm nay với biểu hiện ngứa nhiều, tổn thương lúc đầu nhỏ sau lan rộng ra xung

quanh, ban đầu bị ở vùng bẹn bìu sau 1 tháng xuất hiện vùng mu tay (T) Bệnh nhân được bôi

thuốc do đơn vị cấp (ASA và BSI) bệnh đỡ từng đợt nhưng hay tái diễn nhiều lần Cách đây 1 tháng

bệnh tái diễn ngứa nhiều bệnh nhân đã bôi ASA và BSI bệnh đỡ ít xin vào viện điều trị

Khám:

- Vị trí tổn thương: vùng bẹn bìu, vùng mu tay (T)

- TTCB: Tổn thương ở vùng bẹn bìu 2 bên kích thước mỗi bên khoảng 10×12cm, tổn thương

là đám da đỏ có ranh giới rõ, có bờ viền trên bờ viền có chỗ có mụn nước, giữa đám tổn

thương là vùng da có xu hướng lành Tổn thương có chỗ đỏ xen kẽ vùng da đã khỏi, bề mặt

da tổn thương có ít vảy mỏng Vùng mu tay (T) tổn thương có kích thước 7×8cm ranh giới

tương đối rõ, bờ viền không có mụn nước, tổn thương đã lành mốc hơn da lành xung quanh

- Cơ năng : ngứa nhiều

* XN nấm :

+ Soi: sợi nấm

+ Cấy nấm: nấm hắc lào

Các XN khác trong giới hạn bình thường

* Dịch tễ: đơn vị có một số người mắc bệnh tương tự, bệnh nhân thỉnh thoảng mặc chung quần áo

lót với bạn bị bệnh tương tự

Chẩn đoán:

Nấm hắc lào vùng bẹn bìu 2 bên, mu tay (T) mức độ vừa giai đoạn ổn định

Câu hỏi:

1 Kể tên các nhóm bệnh do nấm da gây ra?

2 Biện luận chẩn đoán nấm da? Vận dụng ở bệnh nhân trên

3 ChÈn ®o¸n ph©n biÖt nÊm da?

4 Nguyên tắc điều trị nấm da?

5 Phác đồ điều trị nấm da của cục quân y?

6 Chỉ định và chống chỉ định kháng sinh chống nấm?

7 Các nhóm kháng sinh chống nấm: cơ chế tác dụng, tác dụng phụ, các biệt dược

8 Kê đơn cho bệnh nhân trên

9 Biện luận chẩn đoán nấm tóc?

10 Chẩn đoán phân biệt nấm tóc?

11 Điều trị nấm tóc

12 Chẩn đoán phân biệt bệnh nấm tóc do Microsporum với bệnh nấm tóc do tricophyton?

13 Biện luận chẩn đóan nấm móng

14 Chẩn đoán phân biệt nấm móng?

15 Các pp điều trị nấm móng

16 Chẩn đoán phân biệt bệnh nấm móng do nấm sợi và nấm móng do nấm men candida:

17 Biện luận chẩn đoán lang ben?

18 Chẩn đoán phân biệt lang ben?

19 Điều trị lang ben

20 Một số vấn đề lưu ý

Câu 1 Kể tên các bệnh do nấm da gây ra:

* Bệnh nấm ở thân mình(nÊm da)

- Hắc lào

- Nấm lang ben

- Nấm bẹn

- Nấm vẩy rồng

- Nấm kẽ chân

* Bệnh nấm tóc:

- Bệnh trứng tóc

- Bệnh nấm ở râu cằm

- Bệnh nấm tóc do các loài Trichophyton

- Bệnh nấm tóc do các loại Microsporum

- Bệnh nấm tóc có dạng chôc lở

* Bệnh nấm móng

Câu 2 Biện luận chẩn đoán nÊm da:

ChÈn ®o¸n nÊm da dùa vµo:

- Lâm sàng: vị trí tổn thương, tổn thương cơ bản

- Dịch tễ

- XN:

+ Soi nấm

+ Cấy nấm: tiờu chuẩn chẩn đoỏn quyết định

Xét nghiệm:

- Đèn Wood: tạo ra tia cực tím bước sóng 3.660 A0, cho BN vào buồng tối, chiếu đèn cách da

đầu bệnh nhân 15 - 30 cm, sợi tóc nhiễm nấm sẽ phát huỳnh quang (màu xanh vàng sáng nếu nhiễm

M.audouinii, M.canis, M.ferrugineum, màu xanh trắng đục nếu nhiễm T.schoenleinii)

- XN trực tiếp: vẩy da, tóc, móng bằng dung dịch KOH 10 - 20% Có thể thấy sợi nấm, bào tử

đốt

Xét nghiệm trực tiếp :

XN trực tiếp chỉ cho biết có nhiễm nấm hay không còn không xác định được chủng nấm nào mà

chỉ có nuôi cấy mới xác định được chủng nấm

- Nuôi cấy:

+ MT Sabouraud có cloramphenicol và cycloheximid ở nhiệt độ phòng, có thể sau 1- 3 tuần mới

thấy nấm mọc

+ Dựa hình thái đại thể, vi thể để định loại, có thể phải dựa vào các nghiệm pháp sinh học như:

nghiệm pháp xuyên tóc, các yếu tố cần thiết cho sự phát triển

B

A

Bào tử đính lớn được sinh rất nhiều trên môi trường cơm(A) và môi trường Sabouraud(B)

Biện luận chẩn đoán bệnh nhân trên:

1 Chẩn đóan nấm da:

* Lâm sàng:

- Vị trớ tổn thương: vựng bẹn bỡu , vựng mu tay (T)

- TTCB: Tổn thương vựng bẹn bỡu kớch thước khoảng 15ì20cm, tổn thương là đỏm da cú ranh

giới rừ, trờn bờ viền cú chỗ cú mụn nước, giữa đỏm tổn thương là vựng da cú xu hướng lành Tổn

thương cú chỗ đỏ xan kẽ da đó lành, bề mặt vựng da đỏ cú lớp vảy mỏng Vựng mu tay (T) tổn

thương cú kớch thước 8ì10cm ranh giới tương đối rừ, bờ viền khụng cú mụn nước, tổn thương đó

lành mốc hơn da lành xung quanh

- Cơ năng : ngứa nhiều

* Dịch tễ: Đơn vị cú 1 vài người mắc bệnh tương tự, bn cú mặc quần ỏo chung với những người

đú

* XN:

+ Soi cú sợi nấm

+ Cấy nấm: Nấm hắc lào

2 Mức độ vừa: diện tớch tổn thương ở mức độ vừa(khoảng 2 bàn tay bệnh nhõn), khụng cú nấm

múng, nấm túc, nấm nội tạng kết hợp

3 Giai đoạn ổn định: bệnh nhân đã điều trị ở đơn vị tổn thương có xu hướng lành đỡ ngứa, tổn

thương khô

Câu 3 Chẩn đoán phân biệt nấm da:

1 Eczema: có các đặc điểm khác:

- VTTT: thường hay ở chỗ tỳ đè còn nấm da thường hay ở các nếp kẽ lớn của cơ thể như nếp

bẹn, vùng thắt lưng

- Ranh giới không rõ còn nấm da thì ranh giới rõ

- TTCB: Ở gđ cấp tổn thương là đám mụn nước nhỏ nông san sát nhau trên nền da đỏ, mụn

nước đùn từ dưới lên hết lớp này lớp khác, tổn thương chảy dịch nhiều Ở gđ mạn tổn

thương nichen hóa có các nếp hằn cổ trâu da dày cứng thẫm màu

- XN nấm (-)

2 Vảy phấn hồng Gilber:

- VTTT: nửa trên thân người

- TTCB: TT ban đầu là các đám mẹ đó là đám dát đỏ có ranh giới rõ nhưng không có bờ viền,

có diềm vẩy xung quanh

Sau 4-15 ngày xuất hiện các đám con Các đám con có thể là những vết đỏ hồng kích thước

2-10cm hơi có vảy , một số lõm giữa lan ra xung quanh để hình thành những mề đay Đám con có thể

là những mề đay có 2 vùng :vùng rìa giới hạn rõ, có vảy trắng và mỏng, giữa hơi lõm màu hơi vàng

và hơi nhăn

- XN nấm (-)

3 Phong củ:

- VTTT: Vùng da hở

- TTCB: bờ viền có các củ nhỏ Vùng da tổn thương mất cảm giác

- XN nấm (-)

- Sinh thiết: hình ảnh nang phong

4 Vảy nến thể đồng tiền:

- VTTT: bất kỳ chỗ nào có thể ở toàn thân

- TTCB: Đám da cộm, không có xu hướng lành giữa, không có mụn nước ở bờ viền Có nhiều

vảy phủ, vẩy màu trắng đục hơi bóng như màu xà cừ , vảy nhiều tầng dễ bong, vảy tái tạo nhanh, có

hiện tượng Ko’bner(chấn thương gọi tổn thương) Cạo vảy theo pp Brocq có các dấu hiệu : dh vết

nến, dh vỏ hành, dh giọt sương máu (Xem Vẩy nến, C…)

- XN nấm (-)

Cõu 4 Nguyờn tắc điều trị bệnh nấm da:

1 Phát hiện sớm, điều trị kịp thời: Khi nấm cũn giản đơn chưa cú biến chứng và cũn lẻ tẻ trong

tập thể Nếu đó cú biến chứng hoặc lan tràn trong tập thể thành dịch thỡ điều trị khú khăn và

tốn kộm

2 Điều trị liên tục, triệt để, đủ thời gian, tối thiểu 15- 20 ngày, điều trị dở dang bệnh dễ tỏi

phỏt

3 Dùng thuốc thích hợp tùy vùng da, tùy ngời, mức độ bệnh để phũng viờm da làm nặng bệnh

thờm Trỏnh dựng thuốc quỏ mạnh

4 Trỏnh kỡ cọ mạnh hoặc cạo vào tổn thương trước khi bụi thuốc vỡ nấm chỉ ở nụng thuốc đó

đủ tỏc dụng diệt, khi cạo thuốc ngấm sõu dễ gõy dị ứng, dễ tạo điều kiện cho vi khuẩn phỏt

triển gõy viờm da thứ phỏt

5 Khi nấm đó lan tràn trong tập thể thỡ phải điều trị hàng loạt

6 Kết hợp điều trị với dự phòng

7 Đối với trường hợp nhẹ dựng thuốc bụi tại chỗ, trường hợp nặng, mạn tớnh tỏi diễn nhiều

lần hoặc trường hợp nấm túc, nấm múng, nấm do loài tricophyton rubrum gõy ra phải kết

hợp với khỏng sinh chống nấm đường uống

Cõu 5 Phỏc đồ điều trị nấm da của cục quõn y:

- Tuần 1: Bụi dung dịch ASA 1-3% hoặc BSI 1-3% (S,C)

- Tuần 2:

+ Sỏng bụi ASA hoặc BSI 1-3%

+ Chiều bụi mỡ Benzosali

- Tuần 3: Bụi mỡ Benzosali sỏng chiều

* Giải thớch phỏc đồ:

- Tuần 1: Cỏc thuốc ở dạng dung dịch thấm nụng khụng ngấm vào sõu, làm bong lớp sừng,

vảy khụng cho nấm bỏm vào được vỡ thế khụng cho nấm lan rộng

- Tuần 2: Phối hợp thờm thuốc mỡ nhằm:

+ Mỡ thấm sõu diệt cỏc bào tử nấm: Dựng benzosali cú tỏ dược là cỏc chất bộo làm tăng khả

năng hấp thu của da, thuốc ngấm sõu hơn vào da giỳp diệt cỏc sợi nấm ở sõu và cỏc bào tử nấm

+ Trỏnh viờm da do thuốc(bụi nhiều dung dịch BSI gõy viờm rỏt và viờm da)

- Tuần 3: bụi củng cố

* Giải thớch tại sao lại là BSI 1-3%?

1% dựng cho trẻ em

3% : dựng bụi vựng da dày, người lớn

* Công thức các thuốc BSI 1%, 3% và ASA

BSI gồm:

- Acid salicylic: 1g (BSI 1%); 3g(BSI 3%)

- Acid Benzoic

- Iod tinh thể: 1g (BSI 1%); 3g(BSI 3%)

- Cồn 700 vừa đủ 100g

Tác dụng: sát khuẩn, chống ngứa, diệt nấm, bong da

CĐ: điều trị nấm da, nấm bẹn, nấm kẽ

Tránh bôi vào bìu, niêm mạc

Thường kết hợp với mỡ Benzosali làm giảm tác dụng phụ gây căng và rát của BSI

Dung dịch ASA:

- Aspirin 10g

- Salicylat natri 8,8g

- Cồn 700 vừa đủ 100g

Tác dụng như BSI

Mỡ Benzosali:

- Acid Benzoic 6g

- Acid Salicylic 3g

- Vaselin vừa đủ 100g: tác dụng như BSI Mùa hè nên hạn chế bôi ở vùng bẹn, vùng kẽ, nếp

da vì gây lép nhép Kết hợp với ASA, BSI để tăng tác dụng ngấm sâu, đỡ căng rát da do

ASA và BSI gây ra

* Thuốc đông y điều trị nấm hắc lào:

- Cồn rễ cây bạch hạc 30-50%

- Cồn lá cây chút chít

- Cồn lá cây muồng trâu

* Chỉ định dùng thuốc bôi trong điều trị nấm hắc lào:

Điều trị nấm hắc lào:

- C1: dùng thuốc bôi đơn thuần

- C2: Thuốc bôi+ kháng sinh chống nấm

Chỉ định dùng thuốc bôi trong điều trị nấm hắc lào:

- Nấm da diện tích nhỏ

- Mới mắc, vùng da bị bệnh không có nhiễm khuẩn kèm theo

- Không phải chủng T.rubrum

Dùng kháng sinh chống nấm trong điều trị nấm hắc lào trong những trường hợp:

- Nấm hắc lào diện rộng

- Nấm hắc lào tái phát nhiều lần

- Nấm hắn lào ở những phần da khơng dùng được thuốc bơi(phần da bị chầy xước)

- Chủng T.rubrum

Câu 6 CĐ và CCĐ kháng sinh chống nấm:

1 Chỉ định:

- Nấm diện rộng (diện tích tổn thương ≥ 3 bàn tay bệnh nhân)

- Bị bệnh lâu ngày tái đi tái lại nhiều lần

- Nấm mĩng, nấm tĩc

- Nấm do chủng tricophyton rubrum

2 Chống chỉ định:

- Người suy chức năng gan, thận

- Phụ nữ cĩ thai hoặc cho con bú

- Khơng dùng phối hợp với thuốc kháng histamin ( cĩ thể gây xoắn đỉnh)

Câu 7 Kháng sinh chống nấm:

1 Kháng sinh chống nấm cĩ nguồn gốc vi sinh:

* Griseofulvin:

- Nguồn gốc: Kháng sinh lấy từ nấm Penicillium Griseofulvin

- Đặc điểm: khơng tan trong nước, vững bền với nhiệt độ

- Cơ chế tác dụng:gắn vào tiểu quản làm gãy thoi phân bào nên kìm hãm sự phát triển của

nấm

- BD: Grisin, Fulvicen, Grisactin: viên nén 250mg, 500mg;

+ Dạng cream bơi ngồi da tube 10g

- Liều:

+ TE: 10mg/kg

+ Người lớn: 0,5-1g/24h

- CCĐ: tuổi cao, phụ nữ cĩ thai, người cĩ bệnh lý gan thận, lái xe, làm việc trên cao

* Nystatin:

- Cơ chế:

- CĐ và cách dùng:(tham khảo Vidal 2000)

Điều trị hoặc hỗ trợ điều trị :

¾ Nhiễm candida vùng miệng-hầu và ruột,

¾ Nhiễm candida âm đạo

Tùy theo cơ quan bị nhiễm candida mà chọn thuốc thích hợp :

Viên bao :

¾ Nhiễm candida ở miệng (nhất là sau khi điều trị dài hạn bằng kháng sinh) : tưa

lưỡi, viêm miệng, mất nhú lưỡi, lưỡi bị đen, đau họng do nhiễm candida, nhiễm candida ở vùng thực quản và bao tử

¾ Nhiễm candida ở ruột và tất cả các bệnh do vi nấm candida mà đầu tiên có ổ

nhiễm trùng ở ruột

Hỗn dịch uống :

¾ Dùng đường uống cho trẻ nhũ nhi, trẻ còn nhỏ tuổi và các trường hợp nhiễm

candida nặng ở miệng và hầu

¾ Dùng tại chỗ : điều trị ngoài da (thấm vào gạc)

¾ Thoa lên niêm mạc (sang thương ở miệng), nhỏ vào âm đạo (viêm âm đạo do vi

nấm candida, vv)

Viên nén đặt âm đạo :

¾ Nhiễm candida ở âm hộ hoặc âm hộ-âm đạo,

¾ Hỗ trợ điều trị nhiễm candida ở miệng

- BD Mycostatin viên bao 500000UI, viên nén đặt âm đạo 100000UI, liều người lớn 8-12v/d

- BD Nystatin viên bao đường 500.000UI

- BD Polygynax (phối hợp với Néomycine, Polymicine) viên nang mềm đặt âm đạo

- Tergynan (phối hợp với neomycine và prednisolone) viên đặt âm đạo

- Mycolog thuốc mỡ ống 10g (phối hợp với Triamcinolon, neomycine) Điều trị trong vòng 8

ngày đầu các bệnh da không rỉ dịch nhạy cảm với corticoide, có bội nhiễm do các mầm

bệnh vi khuẩn và candida

* Các nhĩm khác: Amphotericin B, Pimaricin, Candicidin

2 Dẫn xuất imidazon:

* Cơ chế: Ức chế enzym cytochrom P450 của nấm làm giảm tổng hợp ergosterol của vách

tế bào nấm làm ức chế sự phát triển và sinh sản của nấm

- Gây độc màng tế bào

- Ức chế tổng hợp acid nhân(ARN)

- Gây rối loạn tổng hợp protein

- Làm giảm ADN

- Ức chế tổng hợp lipid

- Ức chế quá trình tổng hợp polysaccharid của thành tế bào

* Độc tính: Làm cản trở sinh tổng hợp hormon thượng thận, sinh dục Ở đàn ông gây chứng vú

to, giảm tình dục; ở phụ nữ gây rối loạn kinh nguyệt, vô sinh

* Tác dụng: Nấm men trong đó có Candida, nấm da, cryptococus neoforman

* Các nhóm thuốc:

1 Chlormidazol

2 Clotrimazol:

- BD Canesten

¾ Canesten dạng kem 1%× 5g, 10g, 20g; bôi 2-3 lần /ngày

¾ Canesten VT6( six days therapy vaginal tablet): viên đặt âm đạo 100mg × 6 viên, đặt 1

viên/đêm trong 6 đêm liên tiếp trong các trường hưọpp nhiễm candida

¾ Canesten VT1:viên 500mg đặt âm đạo 1 viên duy nhất vào buổi tối, thường dùng trong 4-6

tuần cuối của thai kỳ để làm sạch âm đạo trước khi sinh

- BD Calcream: týp 15g, bôi 2 lần (S,C)/ngày liên tục trong 1 tháng hoặc ít nhất 2 tuần sau

khi sạch các triệu chứng tránh tái phát

3 Miconazol:

- BD Daktarin (oral gen) 2% ống 10g, dùng điều trị và dự phòng nấm candida ở miệng và

đường tiêu hóa

- Micostat 7 : viên 100mg viên đặt âm đạo, mỗi naàg dặt 1 viên × 7 nagỳ liên tiếp

4 Econazol: BD Endix-G dạng cream( phối hợp với Triamcinolone aceùtonide, Gentamicine

sulfate); Fulcon cream týp 10g(phối hợp với Triamcinolone aceùtonide)

5 Ketoconazol:

- BD Nirozal viên nén 200mg, 1 viên/ngày, nấm âm đạo uống 2 viên/ ngày

- Nirozal kem 2%, ống 5g, 10g, 20g, bôi 1 lần /ngày × 3-4 tuần

- Nirozal dầu gội 2%, gói 6ml

- Apo-ketoconazol viên nén 200mg

- Fungincid viên nén 200mg

- Funginoc kem bôi ngoài da tube 15g

- Katonal viên nén 200mg

- Mycozol viên nén 200mg, kem bnơi ngồi da 2% tube 10g

6 Itraconazol:

- Sporal viên nang 100mg, 1viên/ngày

Cơ chế: Sporal làm rối loạn nhân heme-sắt và hoạt động kết hợp protéine của

cytochrome P-450 của vi nấm Điều này cản trở hoạt động bình thường của các men và

ngăn cản phản ứng khử méthyl cần thiết cho việc sinh tổng hợp ergostérol, làm rối loạn

sự tổng hợp chitine Những bất thường này gây độc cho tế bào vi nấm

7 Fluconazol:

- Diflucan viên nang 150mg, Triflucan viên nang 50mg, Triflucan dung dịch tiêm truyền

2mg/ml, lièu 400mg/ngày đầu sau đĩ 200-400mg/ngày

- Flucozal viên 150mg

- Triflucan viên nang 50mg, dung dịch tiêm truyền 2mg/ml

2 Nhĩm allylamin:

Terbinafin:

- Cơ chế : Terbinafine là một allylamine có tác dụng diệt nấm phổ rộng đối với nấm da, nấm

mốc và nấm lưỡng hình Tác dụng diệt hay là kháng nấm men tùy thuộc vào chủng loại nấm

Terbinafine can thiệp chọn lọc vào giai đoạn đầu của quá trình sinh tổng hợp ergosterol, dẫn

đến sự thiếu hụt ergosterol và làm tăng sự tích tụ nồng độ squalene trong nội tế bào và làm chết

tế bào nấm Terbinafine phát huy tác dụng bằng cách ức chế squalene epoxidase trong màng tế

bào nấm Men squalene epoxidase này không gắn kết với hệ thống cytochrome P450

Terbinafine không gây ảnh hưởng tới sự chuyển hóa của các hormon hay các thuốc khác

- CĐ:

Viên nén :

Các nhiễm nấm trên da, tóc và móng do các nấm da như Trichophyton (T rubrum, T

mentagrophytes, T tonsurans, T verrucosum, T violaceum), Microsporum canis và

Epidermophyton Exifine uống được chỉ định trong điều trị nấm da (nấm da thân, nấm da đùi,

nấm da chân, và nấm da đầu) và nhiễm nấm men ở da do Candida (như Candida albicans) khi

điều trị theo đường uống được xem là thích hợp dựa trên vị trí và mức độ hay tính chất trầm

trọng của nhiễm nấm Bệnh nấm móng do các nấm da

Ghi chú : Ngược lại với Exifine dùng tại chỗ, Exifine uống không có hiệu quả trong bệnh

lang ben