Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú trung tâm y tế huyện hữu lũng từ 01 01 2019 đến 30 10 2019

28 3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu .... Các yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng dưới đây:Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởn

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯ TRUNG HIẾU

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HỮU LŨNG

TỪ 01/01/2019 ĐẾN 30/10/2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯ TRUNG HIẾU

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HỮU LŨNG

TỪ 01/01/2019 ĐẾN 30/10/2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – dược lâm sàng

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Đỗ Thị Nguyệt Quế

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: từ ngày 28/7/2020 đến ngày 28/11/2020

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới TS Đỗ Thị Nguyệt Quế -

Trường Đại học Dược Hà Nội, Cô giáo đã luôn hướng dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc khoa học hăng say trong quá trình tôi thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dược Trung tâm Y tế huyện Hữu Lũng đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Nhân đây, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban – Trường Đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh tăng huyết áp 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Phân loại THA 3

1.1.4 Chẩn đoán THA 5

1.1.5 Xác định yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đích 6

1.1.6 Phân tầng nguy cơ THA 8

1.2 Đại cương về điều trị tăng huyết áp 8

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị THA 8

1.2.2 Chiến lược điều trị THA 10

1.2.3 Các nhóm thuốc điều trị THA cụ thể 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 21

2.1.3 Mẫu nghiên cứu: 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.1.2 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 22

2.3 Nội dung nghiên cứu 23

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 23

2.3.2 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 23

2.3.3 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp trong vòng mười tháng điều trị ………… 24

2.4 Cơ sở đánh giá và quy ước trong nghiên cứu 24

2.4.1 Cơ sở khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân THA trong mẫu nghiên cứu 24

2.4.2 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị THA 25

2.4.3 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA 25

2.4.5 Khái niệm riêng trong nghiên cứu 26

2.5 Xử lý số liệu 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 27

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng và bệnh mắc kèm 27

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1 28

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tại thời điểm T1 29

3.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám liên tục tại các thời điểm 30

3.2 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31

3.2.1 Đặc điểm dùng thuốc điều trị THA của bệnh nhân điều trị ngoại trú 31

3.2.2 Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA 34

3.3 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân 34

3.3.1 Đánh giá hiệu quả điều trị THA theo thời gian 34

3.3.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo từng nhóm tuổi 36

3.3.3 Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân đạt và không đạt huyết áp mục tiêu 37

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 40

4.1 Về đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị trong mẫu nghiên cứu 40

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 40

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 41

4.1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tại thời điểm T1 42

4.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám liên tục tại các thời điểm 43

4.2 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp 43

4.2.1 Đặc điểm dùng thuốc điều trị THA của bệnh nhân điều trị ngoại trú 43

4.2.2 Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA 44

4.3 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân 45

4.3.1 Đánh giá hiệu quả điều trị THA theo thời gian 45

4.3.2 Phân tích sự thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân đạt và không đạt huyết áp mục tiêu 45

4.4 Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 46

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 48

5.1 kết luận 48

5.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 48

5.1.2 Đặc điểm dùng thuốc của mẫu nghiên cứu ……….48

5.1.3 Hiệu quả kiểm soát huyết áp 48

5.2 Kiến nghị 49 TÀI LIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

HAMT: Huyết áp mục tiêu

HATT: Huyết áp tâm thu

HATTr: Huyết áp tâm trương

HDL-C: Hight Density Lipoprotein – cholesterol JNC

VIII: Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về THA: Tăng huyết áp

ƯCMC: Ức chế men chuyển

YNLS: Ý nghĩa lâm sàng

YTNCTM: Yếu tố nguy cơ tim mạch

YTNC: Yếu tố nguy cơ

WHO: Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại THA theo hội tim mạch Việt Nam 2018 4

Bảng 1.2: So sánh phân độ THA giữa ACC/AHA 2017 và ESC/ESH 2018 5

Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân THA 7

Bảng 1.4: Phân tầng nguy cơ THA 8

Bảng 1.5: So sánh huyết áp mục tiêu giữa ESC/ESH 2018 và ACC/AHA 2017 ………9

Bảng 1.6: Ranh giới đích điều trị THA 10

Bảng 1.7: Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp và/hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch 11

Bảng 1.8: Chiến lược thuốc điều trị THA 14

Bảng 1.9: Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân có bệnh mạch vành 15

Bảng 1.10: Khuyến cáo điều trị THA với đái tháo đường 15

Bảng 1.11: Khuyến cáo điều trị THA có suy tim hoặc phì đại thất trái 16

Bảng 1.12 Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng 20

Bảng 2.1: Nội dung thông tin cần thu thập 23

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng và bệnh mắc kèm 27

Bảng 3.2: Đặc điểm kiểm soát huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm T1 28

Bảng 3.3: Đặc điểm điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1 29

Bảng 3.4: Các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tại thời điểm T1 29

Bảng 3.5:Tần suất các yếu tố nguy cơ 30

Bảng 3.6: Danh mục các thuốc điều trị THA trong mẫu ngiên cứu 31

Bảng 3.7: Các dạng phác đồ điều trị THA qua các tháng 33

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn thuốc phù hợp khi có chỉ định bắt buộc 34

Bảng 3.9: Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương tại các thời điểm 35

Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo từng nhóm tuổi 36

Bảng 3.11: Xu hướng thay đổi phác đồ của các bệnh nhân đạt mục tiêu HA tại các thời điểm 38

Bảng 3.12: Xu hướng thay đổi phác đồ của các bệnh nhân chưa đạt mục tiêu HA tại các thời điểm 39

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1: Sơ đồ khám đo chẩn đoán tăng huyết áp 6

Hình 1.2: Sơ đồ điều trị THA theo VNHA/VSH 2018 12

Hình 1.3 Sơ đồ phối hợp thuốc THA 13

Hình 1.4: Khuyến cáo điều trị THA có Bệnh Thận Mạn 16

Hình 2.1: Lưu đồ bệnh nhân qua các thời điểm 21

Hình 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân tái khám liên tục tại các thời điểm 30

Hình 3.2: Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA trong nghiên cứu 32

Hình 3.3: Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của các bệnh nhân tái khám trong 10 tháng điều trị 35

Hình 3.4: Tỷ lệ HA mục tiêu trên các bệnh nhân theo nhóm tuổi 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh lý mang tính toàn cầu Trên toàn thế giới có khoảng 1 tỷ người THA và ước đoán đến năm 2025, con số này sẽ lên đến 1,5 tỷ THA

là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm với khoảng 10 triệu người năm 2015; trong

đó có 4,9 triệu người do bệnh mạch vành và 3,5 triệu người do đột quỵ Nó cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chức năng nhận thức [2]

Tại Việt Nam cũng như các nước trên thế giới, tỷ lệ THA ngày càng gia tăng Theo điều tra của Viện Tim mạch: Tỷ lệ THA năm 2002 là 16,9%; năm 2008 là 25,1% Trung bình giai đoạn 2002-2008 mỗi năm tăng 1,3%; ước tính nếu tăng tương

tự giai đoạn trước, đến năm 2025 tỷ lệ người THA sẽ trên 35% [1]

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh được mối quan hệ chặt chẽ giữa con số huyết áp với các bệnh lý như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim, suy thận Mối liên hệ giữa HA và tim mạch có tính liên tục, hằng định, và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác Đối với độ tuổi từ 40 đến 70 và trong giới hạn HA từ 115/75 mmHg đến 185/115 mmHg, mỗi sự gia tăng 20 mmHg của huyết áp tâm thu hay 10mmHg của huyết áp tâm trương là tăng gấp đôi nguy cơ của bệnh tim mạch Bệnh THA có nguy

cơ suy tim tăng gấp 6 lần [13]

Việc điều trị THA có thể làm giảm được khoảng 35 - 40% nguy cơ đột quỵ,

20 -25% nguy cơ nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ suy tim hơn 50% Ước tính với những bệnh nhân THA có HATT 140 - 159 mmHg và/hoặc HATTr 90 - 99 mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm được 12 mmHg duy trì trong 10 năm sẽ ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân được điều trị, nếu có bệnh mạch vành hay tổn thương cơ quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong [13]

Theo chiến lược quốc gia phòng chống các bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015-2025 đã đưa ra chỉ tiêu khống chế tỷ lệ mắc tăng huyết áp dưới 30% ở người trưởng thành, 50% số người mắc tăng huyết áp được phát hiện, 50% số người phát hiện được quản lý và điều trị theo hướng dẫn chuyên môn [1]

Trung tâm Y tế huyện Hữu Lũng là bệnh viện tuyến huyện có chức năng triển khai phát hiện, điều trị và quản lý bệnh nhân THA trên địa bàn huyện Hữu Lũng Tuy nhiên

do đặc thù huyện miền núi nên nhiều người dân chưa nhận thức hết được tác hại, nguy hiểm và các tai biến gặp phải khi bị bệnh THA nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thường xuyên gặp rất nhiều khó khăn

Xuất phát từ thực tế đó nhằm đánh giá một cách khách quan thực trạng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị THA cho bệnh nhân điều trị THA có hiệu quả nhất, an toàn nhất và phù hợp với hoàn cảnh người bệnh Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều

trị tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Hữu Lũng từ 01/01/2019 đến 30/10/2019

Với ba mục tiêu như sau:

1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân điều trị tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú

Trung tâm Y tế huyện Hữu Lũng từ 01/01/2019 đến 30/10/2019

2 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Hữu Lũng

3 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp trong vòng mười tháng điều trị

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Hẹp động mạch thận

- U tủy thượng thận (Pheocromocytome)

- Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn)

- Hội chứng Cushing

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…)

1.1.3 Phân loại THA

Hiện nay có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp khác nhau Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018 theo bảng 1.1 dưới đây:

Bảng 1.1: Phân loại THA theo hội tim mạch Việt Nam 2018 [2]

Phân độ Huyết áp tâm thu

(mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

* Nếu HA không cùng loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất THA tâm thu đơn độc thì xếp loại theo HA tâm thu

**Tiền THA: HATT ≥120 – 139 mmHg và HATTr ≥ 80 – 89 mmHg

Phân loại THA của Hội tim mạch Việt Nam 2018 cũng tương tự như phân loại THA của Hội tim mạch châu Âu ESC/ESH 2018 Tuy nhiên tại Hướng dẫn phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và quản lý THA ở người cao tuổi của ACC/AHA 2017 thì huyết áp chỉ được phân loại thành 4 mức (bảng 1.2) Lý do phân loại này là do có các bằng chứng chỉ ra được mối liên quan giữa các chỉ số HATT/HATTr và nguy cơ mắc các bệnh tim mạch Ngày càng nhiều các phân tích cá nhân và các báo cáo tổng hợp với các dữ liệu quan sát được chứng minh mức độ rủi ro của các bệnh lý tim mạch tăng dần khi HA tăng từ chỉ số bình thường lên chỉ số HA cao và THA độ I Cụ thể, các phân tích đã chỉ ra rằng nguy cơ các bệnh lý tim mạch và đột quỵ tăng từ 1,1 đến 1,5 lần khi so sánh HATT/HATTr ở mức 120 – 129/80- 84 mmHg và mức nhỏ hơn 120/80 mmHg và nguy cơ này tăng từ 1,5 đến 2,0 lần khi so sánh HATT/HATTr 130 - 139/85 – 89 mmHg và mức nhỏ hơn 120/80 [15]

Bảng 1.2: So sánh phân độ THA giữa ACC/AHA 2017 và ESC/ESH 2018[15] [18]

Nếu HA không cùng loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất Giá trị HA

là giá trị trung bình của 2 lần đo

3 Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA

Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau:

1 Đo huyết áp nhiều lần

2 Khai thác tiền sử

3 Khám thực thể

4.Thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết

Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phòng khám VD: HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7-22 giờ) và giá trị ban đêm và mức giao động HA.

* Cơn THA gồm cấp cứu và khẩn cấp

Hình 1.1: Sơ đồ khám đo chẩn đoán tăng huyết áp [2]

1.1.5 Xác định yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đích

Chỉ số huyết áp nhiều khi không phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng

tử vong, do đó mức độ diễn biến của bệnh tăng huyết áp không chỉ dựa vào chỉ số huyết áp mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định nguy cơ tử vong và tần suất tim mạch Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các thông

số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng Các biến đổi chỉ số cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho nguy cơ tiến triển bệnh tim

có

Chẩn đoán THA

Không

HAPK: <140/90 mmHg

Xem có HABt cao?

Theo dõi hàng năm

HAPK>140/90

HAPK<140/90

Chẩn đoán THA

<135/85

THA Áo choàng trắng

Xem có HABT cao?

Theo dõi hàng năm

HA ngày

<135/85 Hoặc 24 giờ

≥ 130/80

≥ 135/85

Chẩn đoán THA

THA Áo choàng trắng

Chẩn đoán THA

*

mạch do đó bệnh nhân THA nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị Các yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân THA [2]

Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng

Đái tháo đường

Tăng trọng hoặc béo phì

Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65)

Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm

ECG dày thất trái

Siêu âm tim DTT

Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin - creatinine

Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc

Bệnh Mạch Vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim

Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ảnh

Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn

Bệnh lý ĐM ngoại biên

Rung nhĩ

1.1.6 Phân tầng nguy cơ THA

Trong chẩn đoán tăng huyết áp, sau khi đã xác định được huyết áp cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân, các biến chứng/tổn thương cơ quan đích, cần phân tầng nguy cơ THA để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài Phân tầng nguy cơ THA trình bảy trong bảng dưới đây

Bảng 1.4: Phân tầng nguy cơ THA [2]

Giai đoạn

bệnh THA

Các YTNC khác, TTCQ đích hoặc bệnh

Phân độ HA (mmHg)

BT-Cao HATT 130-139 HATTr 85-89

Độ 1 HATT 140-159 HATTr 90-99

Độ 2 HATT 160-179 HATTr 100-109

Độ 2 HATT ≥180 HATTr ≥110

Giai đoạn 1

(không biến

chứng)

Không có YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình Nguy cơ cao

1 hoặc 2 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

(bệnh không

triệu chứng)

TTCQĐ, Bệnh thận mạn gia đoạn

3 hoặc ĐTĐ không tổn thương

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao

1.2 Đại cương về điều trị tăng huyết áp

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị THA

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng

ngày, điều trị lâu dài Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy

cơ tim mạch” [14]

Hiện nay có rất nhiều hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý THA Mặc dù các hướng dẫn hay khuyến cáo đều dựa trên bằng chứng khoa học nhưng lại không thống nhất về HA mục tiêu Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của châu Âu ESC/ESH

2018 đã hạ mức huyết áp mục tiêu chung còn 130/80 mmHg như Hướng dẫn điều trị của ACC/AHA 2017 Ngoài ra, ESC/ESH cũng đã đưa ra khoảng mục tiêu HA thay vì chỉ có giới hạn trên như các hướng dẫn trước đó cho cả HATT và HATTr nhằm tránh

hạ huyết áp quá mức [18] Theo ACC/AHA 2017, dựa trên bằng chứng lâm sàng và các báo cáo có hệ thống, mức HA mục tiêu cho BN THA và có bệnh lý tim mạch mắc kèm hoặc BN THA có bị xơ vữa động mạch trên 10 năm là < 130/80 mmHg [15]

Bảng1.5: So sánh huyết áp mục tiêu giữa ESC/ESH 2018 và ACC/AHA 2017 [15] [18]

HA mục tiêu chung

140/90 mmHg, không quá khắt khe về cách đo HA

Có thể hạ xuống ≤130/80 mmHg ở hầu hết bệnh nhân (nếu dung nạp được) (IA)

130/80 mmHg, chú trọng cách đo HA và chẩn đoán chính xác Sử dụng dữ liệu

từ các phân tích tổng hợp (metaanalysis) và các nghiên cứu quan sát

≥ 65 tuổi

Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị THA, HATT mục tiêu khuyến cáo là 130-139 mmHg (IA)

< 65 tuổi

Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị THA, HATT mục tiêu khuyến cáo là 120-129 mmHg (IA)

Huyết áp mục tiêu mới nhất của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2018 như sau: Đích đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân là HA<140/90 mmHg (Khuyến cáo I, A) Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤130/80 mmHg cho đa số các bệnh nhân THA (Khuyến cáo I, A) Đích HATTr <80 mmHg phải được xem xét cho tất cả các

bệnh nhân (Khuyến cáo IIa, B) [2] Ngoài khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA theo bảng dưới đây như sau:

Bảng1.6: Ranh giới đích điều trị THA [2]

Nhóm tuổi

Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg) Ranh giới

đích điều trị HATTr mmHg

THA chung THA ĐTĐ THA Bệnh

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp

Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

1.2.2 Chiến lược điều trị THA

Điều trị THA bao gồm cả điều chỉnh lối sống và sử dụng thuốc điều trị THA Đối với BN THA độ I, không có tiền sử bệnh tim mạch, đột quỵ, bệnh thận, ĐTĐ và không có các yếu tố nguy cơ khác, thì điều trị bằng thuốc có thể trì hoãn trong vài tháng, chủ yếu điều trị bằng cách điều chỉnh lối sống (các biện pháp không dùng thuốc nhằm kiểm soát huyết áp và giảm các nguy cơ tim mạch) Đối với nhóm bệnh nhân khác, việc điều trị bằng thuốc nên được bắt đầu ngay sau khi BN được chẩn đoán THA [11] [2] [10] Phác đồ điều trị được tóm tắt trong hình1.2

1.2.2.1 Điều chỉnh lối sống

Thay đổi lối sống theo hướng lành mạnh hơn được chứng minh là có tác dụng phòng ngừa và giảm HA [16] [17] Ngoài việc điều trị THA thì thay đổi lối sống cũng làm giảm các nguy cơ, bệnh lý tim mạch Đối với BN THA độ I hoặc BN ít các yếu tố nguy cơ việc thay đổi lối sống trong 6-12 tháng có thể mang lại hiệu quả điều trị tích cực cho BN, mà không cần dùng thuốc [16] Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh được rằng, thay đổi lối sống tích cực có thể mang lại hiệu quả tương đương dùng thuốc Biện pháp này luôn được khuyến cáo song song cho tất cả các BN trong suốt quá trình điều trị [2] Ưu điểm chính của phương pháp điều trị này là an toàn, có hiệu

quả trì hoãn hoặc ngăn ngừa mắc THA ở những người có HA cao (tiền THA); ngăn ngừa hoặc trì hoãn được việc phải điều trị bằng thuốc ở những BN THA độ I, giảm được số lượng BN phải điều trị bằng thuốc; giảm số lượng và liều dùng của thuốc THA, do đó giảm được tác dụng không mong muốn Nhưng nhược điểm chính của biện pháp này là sự tuân thủ của BN thấp [16] Do đó việc giải thích, hướng dẫn của nhân viên y tế cho BN là vô cùng quan trọng

Tuy vậy việc bắt đầu điều trị bằng thuốc luôn cần được cân nhắc, đặc biệt trên

BN không cho đáp ứng điều trị bằng thay đổi sống hay bệnh xuất hiện nguy cơ tim mạch mới [16]

Các biện pháp thay đổi lối sống được đề xuất góp phần kiểm soát HA bao gồm: giảm cân, giảm lượng muối ăn vào, luyện tập thể dục thường xuyên, không uống rượu bia, hút thuốc, ăn nhiều rau củ, trái cây và các chất béo khác [2] [16]

Các biện pháp thay đổi lối sống được tóm tắt trong bảng dưới đây:

Bảng 1.7: Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp

và/hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch [2]

chứng cứ

Giảm cân được khuyến cáo cho HA bình thường cao (tiền

HA) và THA cho những người có thừa cân hoặc bép phì, duy

trì BMI 20-25 kg/m2, vòng eo <94 cm ở nam và < 80 cm ở nữ

Tiết thực chế độ ăn có lợi cho tim như tiết thực DASH (chế độ

ăn Địa Trung Hải) để có một cân nặng mong muốn đối với

THA và tiền THA

Hạn chế ăn mặn đối với THA và tiền THA < 5g muối/ngày I A

Bổ sung kali ưu tiên giàu chất kali cho THA và tiền THA

ngoại trừ có bệnh thận mạn hay tăng kali máu hay dùng thuốc

giữ kali

Tăng cường hoạt động thể lực với một chương trình hợp lý

Người bệnh THA và tiền THA được khuyến khích dùng rượu

bia theo tiêu chuẩn không quá 2 đơn vị/ngày ở năm và 1 đơn

vị/ngày ở nữ*

* Một đơn vị cồn chứa 14g nồng độ cồn tinh khiết tương đương 354 ml bia (5% cồn) ngày hoặc 150ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45ml rượu mạnh (40% cồn)

1.2.2.2 Điều trị THA bằng thuốc

Bắt đầu điều trị: điều trị bằng thuốc nên được áp dụng ngay với các BN có HA

≥ 140/90 mmHg mà phương pháp thay đổi lối sống tích cực không có hiệu quả Đối với BN THA độ I có nguy cơ trung bình, cao hoặc THA độ II, III, điều trị bằng thuốc nên được áp dụng ngay lập tức sau khi chẩn đoán, thường được bắt đầu bằng 2 thuốc Bắt đầu điều trị bằng thuốc cũng nên được chỉ định ngay nếu bác sỹ tin rằng điều đó là cần thiết để nhanh chóng kiểm soát được huyết áp hoặc ghi nhận được các nguy cơ tim mạch của BN Đối với BN trên 80 tuổi, nên bắt đầu điều trị bằng thuốc khi HA ≥ 150/90 mmHg, trong trường hợp này, HA mục tiêu được xác định khuyến cáo là < 150/90 mmHg, trừ trường hợp BN có thêm bệnh lý mắc kèm như ĐTĐ, bệnh thận mạn thì mức HA mục tiêu < 140/90 mmHg được cân nhắc [16] Việc bắt đầu điều trị bằng thuốc cũng được cân nhắc kỹ lưỡng giữa phân độ HA, đánh giá các yếu tố nguy cơ (bảng 1.4), tổn thương cơ quan đích và bệnh cảnh lâm sàng [2]

Hình 1.2: Sơ đồ điều trị THA theo VNHA/VSH 2018 [2]

Thay đổi lối sống Điều trị thuốc theo cá nhân hóa

Tăng HA độ I + Nguy cơ TB, Cao, Rất Cao Hoặc THA độ II, III ** Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc

THA độ I + Nguy cơ

Thấp*

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, CB*

Phối hợp 3 thuốc **

ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

THA Kháng Trị: Thêm kháng aldosterone hay lợi

tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn beta

▫ Bệnh mạch vành: CB + ƯCMC/CTTA, CKCa

▫ Suy tim: ƯCMC/CTTA + CB + kháng aldosterone, LT quai khi ứ dịch

▫ Đột quị: ƯCMC + lợi tiểu

▫ Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA+

LT/CKCa

▫ ĐTĐ: ƯCMC/CTTA+ CKCa/LT

* Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I nguy cơ thấp sau

3 tháng TĐLS không kiểm soát HA, hoặc BN ≥ 80 tuổi, hội chứng lão hóa, HATT < 150 mmHg

* HA bình thường cao có bệnh tim mạch, đặc biệt BMV có nguy cơ rất cao cần điều trị thuốc ngay

* CB cho bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai

* Lợi tiểu thiazide – Like ưu tiên hơn lợi tiểu thiazides

** Điều trị thuốc ngay với ưu tiên một viên thuốc cố định liều

Tham khảo chuyên gia về THA

HA ≥ 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN có Bệnh Tim Mạch đặc biệt BMV và HA ≥ 130/85 mmHg

Phối hợp 2 thuốc **

ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

Lựa chọn thuốc điều trị THA: Hiện nay có 5 nhóm thuốc chính để điều trị

THA, bao gồm ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể Angiotensin II (CTTA), chẹn kênh Calci (CKCa), thuốc chẹn Beta và lợi tiểu [2] [16] [17] Trong đó nhóm thuốc chẹn Beta không được sử dụng trong một số hướng dẫn

Tùy theo khả năng kiểm soát được HA của từng BN mà bác sỹ chọn 1 hay 2-3 thuốc hạ HA trong điều trị Hầu hết BN cần hơn 1 thuốc để kiểm soát tốt HA của họ [16] [17] Việc sử dụng đơn trị liệu (1 thuốc) không được khuyến khích vì các lý do: một là, khó đạt hiệu quả kiểm soát HA, phải thay đổi hoặc phối hợp thêm thuốc có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của người bệnh, một khảo sát gần đây cho thấy việc kết hợp 2 thuốc điều trị HA trở lên có tác dụng tốt hơn là việc chỉ sử dụng duy nhất 1 thuốc và tăng liều thuốc đó; cuối cùng việc phối hợp thuốc giúp giảm các tác dụng không mong muốn và có thể có được những lợi ích lớn hơn so với việc chỉ sử dụng đơn trị liệu [17]

Theo ASH/ISH việc tăng liều hay phối hợp thêm thuốc mới nên thực hiện khoảng 2 - 3 tuần, kể từ lúc bắt đầu điều trị, tuy nhiên khoảng thời gian này chỉ là tương đối, tùy theo nhận định thực tế của bác sỹ điều trị Khuyến cáo cũng chỉ ra rằng: liều khởi đầu nên bằng ít nhất một nửa so với liều tối đa của thuốc đó, để sau đó chỉ cần điều chỉnh liều 1 lần duy nhất Bệnh nhân cần được kiểm soát tốt HA trong vòng 6-8 tuần Nếu BN không đạt được mức HA tối thiểu 20/10 mmHg so với mức HA mục tiêu thì ngay lập tức cân nhắc sử dụng loại thuốc thứ hai [16]

*Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazide-like) ưu tiên hơn lợi tiểu tác dụng ngắn (thiazide)

Hình 1.3 Sơ đồ phối hợp thuốc THA [2]

Lợi tiểu (Thiazide, thiazide-like)*

ƯCMC hoăc CTTA

Chẹn Kênh Canxi Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt

buộc đối với chện bêta

Đối với trường hợp THA kháng thuốc, việc thêm thuốc hay thay đổi thuốc nên được theo dõi và đánh giá hiệu quả một cách chặt chẽ, bất cứ một loại thuốc nào được cho là không hay ít hiệu quả phải loại khỏi phác đồ điều trị [17] Theo Khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2018, việc lựa chọn thuốc điều trị THA phải phù hợp với từng đối tượng bệnh nhân bao gồm: THA không có chỉ định lâm sàng bắt buộc và THA có chỉ định lâm sàng bắt buộc Các nhóm bệnh nhân THA có chỉ định lâm sàng bắt buộc được lựa chọn thuốc ưu tiên bao gồm: đái tháo đường, bệnh mạch vành, bệnh thận mạn, suy tim, đột quỵ, cụ thể trong các bảng 1.8; 1.9; 1.10; 1.11 như sau:

Bảng 1.8: Chiến lược thuốc điều trị THA [2]

chứng cứ

ƯCMC, CTTA, CB, CKCa, LT (Thiazides/Thiazide-like như

chorthalidone và indapamide) có hiệu quả giảm HA và các

biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên

được chỉ định chính điều trị hạ áp

Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh trong điều trị

ban đầu, ưu tiên ƯCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc LT Các

kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể dùng

BB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng

LS đặc biệt như đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim hoặc kiểm

soát tần số nhịp tim

Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc liều cố định

Ngoại trừ người cao tuổi bị lão hóa, THA độ I có nguy cơ thấp

(HATT < 150mmHg)

Nếu HA không kiểm soát bằng 2 thuốc thì thêm thuốc thứ

3, thường ƯCMC hoặc CTTA + CKCa + LT, ưu tiên liều

cố định

Nếu HA không kiểm soát bởi 3 thuốc, điều trị thêm

spironolactone, nếu không dung nạp, hoặc, lợi tiểu khác như

amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu khác, chẹn beta, hoặc chẹn

alpha

Bảng 1.9: Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân có bệnh mạch vành [2]

chứng cứ

Ngưỡng HA cần điều trị thuốc là > 140/90 mmHg

(>130/85 mmHg ở HABT cao có nguy cơ rất cao có bệnh tim

mạch đặc biệt BMV)

Đích điều trị hạ HATT có BMV trong khoảng ranh giới

Thuốc ƯCMC/ CTTA + CB là chỉ định hàng đầu, thêm thuốc

khác (CKCa, LT và hoặc kháng aldosterone) khi cần kiểm soát

HA

THA có NMCT hoặc hội chứng mạch vành thấp cần điều trị

CB và /hoặc CKCa có thể xem xét điều trị THA có BMV

(không có Suy Tim EF giảm) mà có NMCT cách 3 năm và có

cơn đau thắt ngực

Bảng 1.10: Khuyến cáo điều trị THA với đái tháo đường [2]

chứng cứ

Ngưỡng HA cần thiết ở bệnh nhân THA có ĐTĐ:

• Đích điều trị THA với ĐTĐ

Đích HATT là ≤ 130 mmHg nếu dung nạp nhưng không dưới

• Thuốc điều trị: ƯCMC, CTTA, CKCa, LT đều có thể được

dùng và có hiệu quả cho bệnh nhân ĐTĐ, nhưng ưu tiên

ƯCMC/CTTA khi có đạm niệu

Bảng 1.11: Khuyến cáo điều trị THA có suy tim hoặc phì đại thất trái [2]

chứng cứ

Đích điều trị THA có suy tim HATT <130 mmHg và HATTr

THA suy tim EF giảm: Thuốc ƯCMC/CTTA+CB (bisoprolol,

carvedilol, metoprolol succinate, hoặc nebivolol)+ LT và hoặc

kháng aldosterone khi cần

THA có suy tim EF giảm mà dung nạp được ƯCMC/CTTA

xem xét thay bằng Valsartan+Sacubitril, khi triệu chứng suy

tim vẫn còn

CKCa dihydropyridine có thể cho thêm khi HA không đạt đích IIb C

THA với Suy Tim EF bảo tồn có ứ dịch cần điều trị LT,

THA với suy tim EF bảo tồn sau khi điều trị ứ dịch cần xem

`

Hình 1.4: Khuyến cáo điều trị THA có Bệnh Thận Mạn [2]

niệu

*** Chú ý: Nguy cơ tăng kali máu khi dùng spironolactone, đặc biệt khi

ƯCMC/CTTA+CKCa hoặc ƯCMC/CTTA+LT (hoặc LT quai)**

9

ƯCMC/CTTA+CKCa +LT (hoặc LT quai)*

9

THA kháng trị Thêm spironolactone *** (25- 50mg/ngày) hoặc LT khác, chẹn alpha

có kế hoạch hay đang mang thai

1.2.3 Các nhóm thuốc điều trị THA cụ thể

1.2.3.1 Nhóm thuốc ƯCMC

Nhóm thuốc này có tác dụng hạ HA do làm mất tác dụng của hệ

reninangiotensin, ức chế chuyển angiotensin I thành angiotensin II (chất có tác dụng gây THA) Đồng thời chúng cũng ức chế sự giáng hóa của bradykinin, gây giãn mạch [16]

ƯCMC được dung nạp tốt, tác dụng không mong muốn hay gặp nhất của nhóm này là gây ho (phổ biến trên nhóm BN là phụ nữ, người Châu Á, Châu Phi) Phù mạch

ít xảy ra, nhưng có thể gây ra các biến chứng đường thở nghiêm trọng đặc biệt là đối với người da màu [16]

Các thuốc ƯCMC có thể làm tăng nồng độ creatinin trong huyết thanh khoảng 30%, do làm giảm áp lực máu đến cầu thận, do đó gây giảm sức lọc cầu thận, giảm bài tiết creatinin Khi phối hợp ƯCMC với lợi tiểu thiazid thì mức tăng này càng đáng kể Tuy nhiên theo các nghiên cứu, sự gia tăng creatinin này không gây hại Nhưng nồng

độ creatinin này sẽ tăng đột ngột nếu sử dụng ƯCMC với corticoid hoặc trên BN có bệnh lý hẹp động mạch thận [16]

Nhìn chung, các thuốc ƯCMC đã chứng minh được lợi ích lâm sàng trên BN suy tim, nhồi máu cơ tim, rối loạn chức năng thất trái, ĐTĐ và không ĐTĐ trên bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính Thuốc ƯCMC cũng được ghi nhận là có tác dụng hạ huyết áp do giảm áp lực ngoại biên ở người da trắng hơn ở người da màu, tuy nhiên khi kết hợp với nhóm thuốc lợi tiểu hoặc CKCa, thuốc lại có hiệu quả giảm HA như nhau ở các chủng tộc [16]

Khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ƯCMC, có thể gặp nguy cơ tụt HA ở những BN đang dùng thuốc lợi tiểu, BN đang sử dụng chế độ ăn nhạt, hoặc BN bị mất nước Do

đó nếu BN đang sử dụng thuốc lợi tiểu, dùng thuốc một liều trước khi điều trị bằng thuốc ƯCMC có thể làm giảm tác dụng đột ngột này lên HA [16]

Một lưu ý đặc biệt khi kết hợp thuốc là không phối hợp đồng thời ƯCMC với CTTA, do làm suy giảm chức năng thận Không được sử dụng ƯCMC cho phụ nữ có thai, đặc biệt trong 3 tháng giữa và cuối thai kỳ vì có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của thai [16]

1.2.3.2 Nhóm thuốc Chẹn thụ thể Angiotensin II (CTTA)

Năm 1989, người ta tìm thấy recepter AT1 (RAT1) của Angiotensin II có nhiều ở mạch máu, cơ tim, não, thận, tế bào vỏ thượng thận Ngoài ra còn có recepter AT2

(RAT2) có ở tủy thượng thận, và có thể trên hệ thần kinh trung ương Tuy nhiên hầu hết tác dụng của angiotensin II hầu hết đều thông qua recepter AT1 Các thuốc CTTA ức chế thụ thể RAT1 của Angiotensin II, do đó làm mất tác dụng của Angiotensin II (co mạch, tăng giữ Na+) [8]

ƯCMC và CTTA là 2 nhóm thuốc phổ biến nhất trong điều trị THA, cả 2 thuốc này đều có tác dụng trên tim mạch và thận như nhau

So với ƯCMC, CTTA dung nạp tốt hơn, không gây ho, không gây phù mạch Giống với ƯCMC, CTTA gây tăng creatinin trong máu; có tác dụng không mong muốn thường không phụ thuộc vào liều do đó có thể cân nhắc bắt đầu điều trị với CTTA ở ngay liều trung bình hoặc cao; chúng cũng có xu hướng cho tác dụng điều trị tốt hơn ở những bệnh nhân da trắng, bệnh nhân người Châu Á so với bệnh nhân người da màu Tuy nhiên khi kết hợp với thuốc lợi tiểu thì hiệu quả điều trị THA lại như nhau Không dùng thuốc CTTA cho phụ nữ có thai [16]

1.2.3.3 Nhóm thuốc chẹn kênh Calci

Kênh Calci có 4 tuýp: kênh L (long acting), kênh T (transient), kênh N (neuron),

kênh P (purkinZe) [13] Theo cấu trúc hóa học và đặc điểm điều trị chia ra thành 3 nhóm: dihydropyridin, benzothiazepin, phenylalkylamin [8] Thuốc nhóm chẹn kênh

Ca++ chủ yếu làm giảm huyết áp bằng cách ngăn chặn dòng Ca++ qua kênh L của tế bào

cơ trơn động mạch, ngăn không cho Ca++ đi vào trong tế bào nên làm giãn cơ [8] Ngoài ra, nhóm dihydropyridin còn ức chế nucleotide phosphodiesterase vòng ở tế bào

cơ trơn, dẫn đến tăng nucleotide ở vòng gây giãn cơ, trơn mạch máu làm giảm huyết

áp Gần đây người ta thấy thuốc còn làm tăng lưu lượng máu tới thận, tăng sức lọc cầu thận nên có tác dụng lợi tiểu, góp phần làm hạ huyết áp [8]

Cho tới nay, thuốc chẹn kênh Ca++ được coi là thuốc điều trị THA an toàn và hiệu quả Thuốc còn có ưu điểm là không có tác dụng không mong muốn ở thận, không gây rối loạn chuyển hóa [8]

1.2.3.4 Nhóm thuốc chẹn thụ thể Beta

- Giảm lưu lượng tim

- Giảm tiết renin: rất có hiệu quả với người có hoạt tính renin cao ở huyết tương (da trắng, trẻ tuổi) nên giảm angiotensin II hoạt hóa và giảm andosteron

- Giảm trương lực giao cảm ở trung ương do đối kháng với β – adrenergic ở trung ương

- Một số thuốc chẹn chọn lọc trên β1 – adrenergic, tác dụng trên β2 – adrenergic của thành mạch rất kém nên ít ảnh hưởng đến sức cản ngoại biên hơn

- Một số thuốc chẹn β – adrenergic có tác dụng cường giao cảm nội tại của cơ tim: alprenolol, axprenolol, pinolol, metopralol, acebutonol, practolol nên ngăn bớt được sự giảm nhịp tim Đặc tính này có thể có lợi cho những BN có rồi loạn về chức năng nút xoang, về dẫn truyền nhĩ thất và co bóp cơ tim

Nhóm chẹn beta có lợi ích mạnh mẽ với bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, suy tim và có hiệu quả trong quản lý đau thắt ngực chúng cũng được ghi nhận là có hiệu quả điều trị THA kém hơn trên BN da màu so với các chủng tộc khác [16]

Tác dụng phụ không mong muốn của nhóm chẹn beta là gây giảm chức năng tình dục, mệt mỏi, hạn chế vận động, thể dục Thuốc chẹn beta cũng gây bất lợi trên chuyển hóa glucose, vì thế chúng không được khuyến khích sử dụng trên BN có nguy

cơ tiểu đường, đặc biệt khi phối hợp với thuốc lợi tiểu Một vài nghiên cứu cho thấy, thuốc chẹn thụ thể Beta có thể gây tăng cân, khi phối hợp với thuốc lợi tiểu có thể gây khởi phát ĐTĐ ở những BN nhạy cảm Một vài báo cáo gần đây đã cho thấy nhóm thuốc chẹn Beta không làm tăng, thậm chí còn làm giảm tỷ lệ tử vong ở những BN mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [16]

1.2.3.5 Nhóm thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu hiện nay vẫn là nhóm thuốc cơ bản trong điều trị THA, xuất hiện

trong những báo cáo lần đầu tiên của JNC từ năm 1977 và báo cáo lần đầu tiên của WHO năm 1978 Và cho đến nay trong hướng dẫn của ESH/ESC 2013 đây vẫn là nhóm thuốc hàng đầu để dùng để điều trị THA Thuốc lợi tiểu chủ yếu được sử dụng

để điều trị THA là thiazid và các chất tương tự thiazid, ngoài ra còn các nhóm khác như lợi tiểu quai, lợi tiểu giữ K+ [8] [17]

- Thuốc lợi tiểu thiazid: là thuốc được sử dụng nhiều và hiệu quả nhất trong các thuốc lợi tiểu đề điều trị THA nhẹ và trung bình khi tim, thận bình thường Là thuốc lựa chọn cho người cao tuổi (>60 tuổi), dùng liều thấp 12,5 – 25 mg/ngày Nếu sử dụng lâu dài phải bù K+ hoặc phối hợp amilorid (1mg) + hypothiazid (10mg) [8]

- Thuốc lợi tiểu quai: cho tác dụng nhanh mạnh, thời gian ngắn nên chỉ điều trị trong cơn THA kịch phát

- Thuốc lợi tiểu giữ K+ máu: trong điều trị THA thường phối hợp với thuốc lợi tiểu giữ K+ để hạn chế tác dụng mất K+ máu của các chất lợi tiểu giảm K+ máu Không dùng chung với thuốc ƯCMC vì dễ gây tai biến tăng K+ máu [8]

• Liều của các thuốc sử dụng trong điều trị THA

Bảng dưới đây tóm tắt về một số loại thuốc hạ HA đường uống thường dùng

Bảng 1.12: Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng [2].

Nhóm thuốc Loại thuốc Liều thấp Liều hằng ngày (mg) Liều thông thường

Lợi tiểu Lợi tiểu thiazide

Hydrochlorothiazide Indapamid

12,5 mg 1,25 mg

12,5 mg 2,5 mg

Lợi tiểu tác động lên quai Henle

2,5 mg 2,5 mg

30 mg

5-10 mg 5-10 mg 30-90 mg

5 mg 12,5 mg x 2 lần

5 mg 2,5-5 mg

5 mg

5 mg

5 mg 2,5 mg

10-40 mg 50-100 mg x 2 lần 10-40 mg 5-10 mg 10-40 mg 5-10 mg 10-40 mg 5-10 mg

Loại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT)

Candesartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan

Bisoprolol Metoprolol Succinate Metoprolol Tartrate Acebutalol Labetalol Carvedilo Propanolol

40 mg x 2 lần

100 mg 5-10 mg 50-100 mg 50-100 mg x 2 lần 200-400 mg 100-300 mg x 2 lần 6,25-25 mg x 2 lần 40-160 mg x 2 lần

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân điều trị ngoại trú tăng huyết áp và có

bệnh án theo dõi được quản lý tại phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Hữu Lũng từ tháng 01 đến hết tháng 10 năm 2019 Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu nếu thoả mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân tăng huyết áp đã lập sổ khám và điều trị tăng huyết áp tại phòng

khám ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Hữu Lũng từ 01/01/2019 đến 30/10/2019

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

BN đã lập sổ khám và điều trị nhưng không đến tái khám định kỳ (1 tháng/lần)

và không khám đủ 9 tháng liên tục

Phụ nữ có thai và cho con bú

2.1.3 Mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, thu thập toàn bộ các bệnh án đến khám trong tháng 1 năm 2019 thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Hình 2.1: Lưu đồ bệnh nhân qua các thời điểm

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, không can thiệp

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Toàn bộ thông tin bệnh nhân, các kết quả xét nghiệm, thuốc chỉ định được ghi chép, lưu trữ trên bệnh án ngoại trú và được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục đi kèm) tại các thời điểm khác nhau theo quy ước:

- T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8, T9, T10 là thời điểm bệnh nhân tái khám ứng với các tháng trong năm 2019

Quá trình thu thâp thông tin được thực hiện cụ thể như sau: