Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh trung tâm y tế huyện hoà an, tỉnh cao bằng năm 2019

Xuất phát từ các thực tế đó, để đánh giá một cách khách quan thực trạng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị THA giúp cho bệnh nhân điều trị có hiệu quả, an toàn và phù hợp với hoàn cảnh n

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀM THỊ TUYỀN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH

TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HÒA AN,

TỈNH CAO BẰNG NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀM THỊ TUYỀN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH

TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HÒA AN,

TỈNH CAO BẰNG NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thùy Dương

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: từ ngày 28/7/2020 đến ngày 28/11/2020

HÀ NỘI 2020

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến cô PGS.TS Nguyễn Thùy Dương - Phó

trưởng Bộ môn Dược lực – Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, khoa Dược, khoa Khám bệnh, phòng Kế hoạch – Nghiệp vụ Trung tâm y tế huyện Hòa An, tỉnh Cao Bằng

đã tạo điều kiện giúp đỡ để tôi có được kết quả học tập này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời biết ơn tới gia đình đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ cho tôi nguồn động lực học tập tốt nhất và hoàn thành khóa học

Xin chân thành cảm ơn !

Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020

HỌC VIÊN

Đàm Thị Tuyền

1.1.1 Định nghĩa, nguyên nhân và chẩn đoán tăng huyết áp 3

1.1.3 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tim

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị tăng huyết áp 10

2.3 Đánh giá các tiêu chí nghiên cứu 24

2.3.5 Cơ sở đánh giá liều dùng, nhịp đưa thuốc, thời điểm dùng thuốc 27

3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân THA mới được điều trị tại khoa

khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Hòa An, tỉnh Cao Bằng năm 2019

28

3.1.2 Đặc điểm thể trạng bệnh nhân (dựa vào chỉ số BMI) 29 3.1.3 Một số triệu chứng cơ năng thường gặp trên bệnh nhân THA 30

3.2 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh

3.2.1 Các nhóm thuốc sử dụng tại thời điểm ban đầu 37 3.2.2 Các phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu 38 3.2.3 Tỷ lệ thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị 38 3.2.4 Tỷ lệ phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc phù

3.2.5 Liều dùng, nhịp đưa thuốc, thời điểm dùng thuốc 41 3.2.6 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 6

3.2.7 Tỷ lệ tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu 47 3.2.8 Tỷ lệ BN gặp biến cố bất lợi trong mẫu nghiên cứu 48

4.1 Về đặc điểm của bệnh nhân THA mới được điều trị tại khoa khám

bệnh Trung tâm Y tế huyện Hòa An, tỉnh Cao Bằng năm 2019 49

4.1.3 Một số triệu chứng cơ năng thường gặp trên bệnh nhân THA 50

4.1.4 Phân độ tăng huyết áp, các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm 50

4.2 Về đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân

4.2.1 Các nhóm thuốc sử dụng tại thời điểm ban đầu 53 4.2.2 Về tỷ lệ thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị 54 4.2.3 Về phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc phù

4.2.4 Về liều dùng, nhịp đưa thuốc, thời điểm dùng thuốc Tỷ lệ bệnh

nhân gặp biến cố bất lợi trong mẫu nghiên cứu 55 4.2.5 Về hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 6 tháng

4.2.6 Về tỷ lệ tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu 56

Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân

Phụ lục 2: Quy trình đo huyết áp đúng

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BMI : Chỉ số khối cơ thể

DASH : Chế độ ăn ngăn ngừa cao huyết áp

HALT : Huyết áp liên tục

HAMT : Huyết áp mục tiêu

HATN : Huyết áp tại nhà

HATTr : Huyết áp tâm trương

RLLPM : Rối loạn lipid máu

TĐLS : Thay đổi lối sống

TIA : Cơn thiếu máu não thoáng qua

TTCQĐ : Tổn thương cơ quan đích

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo 4 Bảng 1.2 Phân độ THA theo mức huyết áp đo tại phòng khám (mmHg) 6 Bảng 1.3 So sánh phân độ tăng huyết áp giữa ACC/AHA 2017 và

Bảng 1.7 Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng 19 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân béo phì dựa vào số đo BMI 21

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân THA trong NC 28 Bảng 3.2 Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân THA trong nghiên cứu 29 Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân THA trong NC 32 Bảng 3.4 Các bệnh mắc kèm khác trên bệnh nhân THA trong nghiên cứu 34 Bảng 3.5 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân THA trong nghiên cứu 35

Bảng 3.7 Các thuốc sử dụng điều trị tăng huyết áp tại thời điểm ban đầu 37 Bảng 3.8 Các phác đồ điều trị tăng huyết áp tại thời điểm ban đầu 38 Bảng 3.9 Tỷ lệ BN có sự thay đổi phác đồ điều trị của mẫu nghiên cứu 39 Bảng 3.10 Tỷ lệ phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc

phù hợp khuyến cáo

40

Bảng 3.11 Bệnh nhân THA có CĐ liều dùng và nhịp đưa thuốc trong NC 41 Bảng 3.12 Tỉ lệ chỉ định dùng thuốc phù hợp thời điểm so với khuyến cáo 43 Bảng 3.13 Số bệnh nhân cần đạt HA mục tiêu trong nghiên cứu 45

Bảng 3.15 Sự thay đổi chỉ số HA của bệnh nhân tại thời điểm T0 và T6 46 Bảng 3.16 Tỷ lệ các cặp tương tác và hậu quả trong mẫu nghiên cứu 47

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.2 Phác đồ điều trị tăng huyết áp chung và nhóm có chỉ định bắt

buộc

14

Hình 1.4 Chiến lược điều trị dùng thuốc chủ yếu đối với THA không

biến chứng theo hiệp hội tim mạch Quốc gia Việt Nam 2018

16

Hình 3.1 Một số triệu chứng cơ năng thường gặp được ghi nhận trong

bệnh án trong mẫu nghiên cứu

30

Hình 3.2 Phân độ theo chỉ số huyết áp tại thời điểm bắt đầu theo dõi 31 Hình 3.3 Các bệnh mắc kèm liên quan đến THA trên BN trong NC 33 Hình 3.4 Đặc điểm phân tầng yếu tố nguy cơ của bệnh nhân THA

trong NC

35

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là bệnh lý phổ biến nhất được phát hiện trong thăm khám chăm sóc sức khỏe ban đầu, có thể dẫn đến một loạt các bệnh lý nghiêm trọng như: nhồi máu

cơ tim, đột quỵ, suy thận, tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị thích hợp

Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ngày càng tăng và tuổi bị mắc cũng ngày một trẻ [12]

Trên thế giới, tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 8 - 37% dân số, thay đổi tùy theo các nước như: Indonesia 6 – 15%, Malaysia 10 – 11%, Đài loan 28%, Pháp 10 – 24%, Hoa

Kỳ 24%, Hà Lan 37% [15]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về tăng huyết áp cho thấy tỷ lệ mắc tăng huyết

áp tăng nhanh theo thời gian, từ 11,2% năm 1992 tăng lên 18,9% năm 2008 ở người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên [21] Theo ước tính chỉ có 50% bệnh nhân tăng huyết

áp trong gian đoạn 2015 được phát hiện và điều trị đúng theo phác đồ của Bộ Y tế [2] Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5454 người trưởng thành (từ 25 tuổi trở lên) trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên

cả nước mắc tăng huyết áp Kết quả cho thấy, có 52,8% người có huyết áp bình thường (23,2 triệu người), có 47,3% người (20,8 triệu người) bị tăng huyết áp Đặc biệt trong những người bị tăng huyết áp có 39,1% (8,1 triệu người) không được phát hiện bị tăng huyết áp, có 7,2% (0,9 triệu người) bị tăng huyết áp không được điều trị, có 69% người mắc tăng huyết áp chưa kiểm soát được [24]

Việc điều trị THA có thể làm giảm được 35-40% nguy cơ đột quỵ, 20-25% nguy cơ nhồi máu cơ tim và giảm nguy cơ suy tim hơn 50% Ước tính với những bệnh nhân THA có HATT 140-159 mmHg và/hoặc HATTr 90-99 mmHg, đồng thời

có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm được 12 mmHg duy trì trong 10 năm

sẽ ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân được điều trị [11]

Chiến lược quốc gia phòng chống các bệnh không lây nhiễm giai đoạn

2015-2025 đã xác định mục tiêu hạn chế sự gia tăng tỷ lệ người tiền bệnh, mắc bệnh, tàn tật và tử vong sớm do các các bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản, trong đó khống chế tỷ lệ mắc tăng huyết áp dưới 30% ở người trưởng thành, 50% số người mắc tăng huyết áp được phát hiện, 50% số người phát hiện được quản lý và điều trị theo hướng dẫn chuyên môn [4]

2

Trung tâm Y tế huyện Hòa An là một Trung tâm Y tế tuyến huyện hạng II, có nhiệm

vụ triển khai phát hiện, điều trị và quản lý bệnh nhân THA trên địa bàn huyện Hòa An Tuy nhiên, với đặc thù là một huyện của tỉnh miền núi, đa số là người dân tộc nên trình độ nhận thức của người dân chưa cao, mức sống của người dân còn thấp và không đồng đều Nhiều người dân chưa hiểu hết được những tác hại, nguy hiểm và các tai biến gặp phải khi bị bệnh THA nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thường xuyên gặp rất nhiều khó khăn Xuất phát từ các thực tế đó, để đánh giá một cách khách quan thực trạng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị THA giúp cho bệnh nhân điều trị có hiệu quả, an toàn và phù hợp với hoàn cảnh người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa Khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Hòa An, tỉnh Cao Bằng năm 2019” với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp mới được điều trị tại khoa Khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Hòa An, tỉnh Cao Bằng năm 2019

2 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú khoa Khám bệnh và hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 6 tháng sau điều trị

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bệnh tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa, nguyên nhân và chẩn đoán tăng huyết áp

* Nguyên nhân tăng huyết áp

Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát) [1]:

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Hẹp động mạch thận

- U tủy thượng thận (Pheocromocytome)

- Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn)

- Hội chứng Cushing’s

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi …)

* Chẩn đoán tăng huyết áp

Chẩn đoán THA dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình (Phụ lục 2 – Quy trình đo huyết áp) Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy

theo từng cách đo huyết áp bảng 1.1 [1]

4

Bảng 1.1 Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo

Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương

1 Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình

Hình 1.1: Sơ đồ khám đo chẩn đoán tăng huyết áp

Việc làm các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích, nguyên nhân THA và yếu tố nguy cơ tim mạch là cần thiết đối với các bệnh nhân THA, bao gồm các xét

5

nghiệm thường quy, xét nghiệm nên làm, xét nghiệm khi đã có biến chứng hoặc để tìm nguyên nhân [1]

- Xét nghiệm thường quy:

+ Sinh hóa máu: đường máu khi đói; thành phần lipid máu (Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid); điện giải máu (đặc biệt là kali); axít uric máu; creatinin máu

+ Huyết học: Hemoglobin and hematocrit

+ Phân tích nước tiểu (albumine niệu và soi vi thể)

+ Điện tâm đồ

- Xét nghiệm nên làm (nếu có điều kiện):

+ Siêu âm Doppler tim

+ Siêu âm Doppler mạch cảnh

+ Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính)

+ Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index)

+ Soi đáy mắt

+ Nghiệm pháp dung nạp glucose

+ Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp)

+ Đo vận tốc lan truyền sóng mạch …

- Xét nghiệm khi đã có biến chứng hoặc để tìm nguyên nhân:

+ Định lượng renin, aldosteron, corticosteroids, catecholamines máu/niệu + Chụp động mạch

+ Siêu âm thận và thượng thận

6

1.1.2 Phân độ tăng huyết áp

Hiện nay có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp khác nhau Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018 trong bảng 1.2 [8]

Bảng 1.2 Phân độ THA theo mức huyết áp đo tại phòng khám (mmHg)*

Huyết áp tâm thu (mmHg)

Huyết áp tâm trương

90 - 99

100 - 109

≥ 110

* Nếu huyết áp không cùng mức để phân loại thì chọn mức huyết áp tâm thu hay tâm trương cao nhất THA tâm thu đơn độc xếp loại theo huyết áp tâm thu

** Tiền tăng huyết áp: khi HATT > 120 - 139 mmHg và HATTr > 80 – 89 mmHg

Phân loại THA của Hội tim mạch học Việt Nam 2018 [8] cũng tương tự như phân loại THA của Hội tim mạch châu Âu ESC/ESH 2018 [40] Tuy nhiên tại Hướng dẫn phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và quản lý THA ở người cao tuổi của ACC/AHA 2017 thì huyết áp chỉ được phân loại thành 4 mức (bảng 1.3) Lý do phân loại này là do có các bằng chứng chỉ ra được mối liên quan giữa các chỉ số HATT/HATTr và nguy cơ mắc các bệnh tim mạch Ngày càng nhiều các phân tích

cá nhân và các báo cáo tổng hợp với các dữ liệu quan sát được chứng minh mức độ rủi ro của các bệnh lý tim mạch tăng dần khi HA tăng từ chỉ số bình thường lên chỉ

số HA cao và THA độ I Cụ thể, các phân tích đã chỉ ra rằng nguy cơ các bệnh lý tim mạch và đột quỵ tăng từ 1,1 đến 1,5 lần khi so sánh HATT/HATTr ở mức 120 -

7

129/80 - 84 mmHg và mức nhỏ hơn 120/80 mmHg và nguy cơ này tăng từ 1,5 đến 2,0 lần khi so sánh HATT/HATTr 130 - 139/85 - 89 mmHg và mức nhỏ hơn 120/80 mmHg [26]

Bảng 1.3 So sánh phân độ tăng huyết áp giữa ACC/AHA 2017 và ESC/ESH 2018 HATT và HATTr (mmHg) ACC/AHA 2017 ESC/ESH 2018

Nếu HA không cùng loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất Giá trị

HA là giá trị trung bình của 2 lần đo

1.1.3 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tim mạch

Chỉ số huyết áp nhiều khi không phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong, do đó mức độ diễn biến của bệnh tăng huyết áp không chỉ dựa vào chỉ số huyết áp mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định nguy cơ tử vong và tần suất tim mạch Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng Các biến đổi chỉ số cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho nguy cơ tiến triển bệnh tim mạch do đó bệnh nhân THA nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA được trình bày trong bảng 1.4 [8]:

Đái tháo đường

Tăng trọng hoặc béo phì

Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC- đùi > 10 m/s

ECG dày thất trái Siêu âm tim DTT Albumin niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinin

Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1,73 m2 (BSA) hoặc bệnh thận mạn nặng với eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2

Chỉ số cẳng chân - cổ tay < 0,9

Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị

Bệnh mạch não: đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA

Phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân THA rất quan trọng, dựa trên các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và các bệnh mắc kèm [8]

9

Bảng 1.5 Phân tầng nguy cơ THA theo mức HA, các yếu tố nguy cơ, tổn

thương cơ quan đích hoặc các ệnh đồng mắc đi kèm

Giai đoạn

bệnh THA

Các YTNC khác, TTCQ đích hoặc bệnh mắc kèm

Phân độ HA (mmHg) Bình

thường cao HATT 130-139 HATTr 85-89

Độ 1 HATT 140-159 HATTr 90-99

Độ 2 HATT 160-179 HATTr 100-109

Độ 3 HATT

≥ 180 HATTr

Nguy cơ thấp

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

1 hoặc 2

thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ trung bình – cao

Nguy cơ cao

thấp – trung bình

Nguy cơ trung bình – cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao Giai đoạn 2

(bệnh

không triệu

chứng)

TTCQĐ, bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ không tổn thương cơ quan

Nguy cơ trung bình – cao

Nguy cơ cao Nguy cơ

cao

Nguy cơ cao – rất cao

Giai đoạn 3

(bệnh có

triệu chứng)

Bệnh tim mạch có triệu chứng, bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 4 hoặc ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

- Đái tháo đường:

+ Đường máu khi đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) trong hai lần đo liên tiếp và/hoặc:

+ HbA1c > 7% (53 mmol/l) và/hoặc:

+ Đường máu sau ăn > 11,0 mmol/l (200 mg/dl)

- Bệnh tim thực thể:

+ Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua

+ Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, NMCT, tái tưới máu bằng nong vành hoặc cầu nối

+ Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn

+ Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng

- Bệnh thận mạn:

+ Giai đoạn 4 (MLCT < 30 ml/ph/1.73m2

)

+ Protein niệu > 300 mg/24 giờ

- Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai thị

1.2 Đại cương về điều trị tăng huyết áp

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị tăng huyết áp

Nguyên tắc chung: THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng

và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch [1]

Khuyến cáo mục tiêu điều trị THA của Hội tim mạch học Việt nam 2018 ở người > 18 tuổi được thể hiện trong bảng 1.6 [8]:

THA chung

THA ĐTĐ

THA Bệnh thận mạn

THA BMV

Đột quỵ, TIA

18-64

tuổi

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu

dung nạp

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích

<140 –

130 nếu dung nạp

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích

<140 đến

130 nếu dung nạp

Đích

<140 đến

130 nếu dung nạp

Đích

<140 đến

130 nếu dung nạp

Đích <140 đến

130 nếu dung nạp

- Kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ đi kèm (I, A)

- Chọn phương thức điều trị có bằng chứng giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn

bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch (I, A) [22]

Theo khuyến cáo mới về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA, huyết áp mục tiêu theo ACC/AHA 2017 với người trưởng thành THA và mắc bệnh tim mạch ổn định hoặc nguy cơ BTMDXV 10 năm ≥ 10%, HA mục tiêu khuyến cáo là

< 130/80 mmHg Theo ESC/ESH 2018 mục tiêu điều trị trước tiên được khuyến

12

cáo là < 140/90 mmHg ở tất cả bệnh nhân, nếu bệnh nhân dung nạp tốt HA mục tiêu ≤ 130/80 mmHg, HATT là 120-129 mmHg ở bệnh nhân < 65 tuổi, HA mục tiêu ở bệnh nhân 65-80 tuổi là 130-139 mmHg, khuyến cáo HATT mục tiêu 130-

139 mmHg ở bệnh nhân > 80 tuổi nếu dung nạp được; cân nhắc HATTr mục tiêu

< 80 mmHg cho tất cả bệnh nhân THA không phụ thuộc vào nguy cơ và bệnh kèm của bệnh nhân [18], [37]

1.2.2 Các biện pháp điều trị tăng huyết áp

Điều trị THA bao gồm cả điều chỉnh lối sống và sử dụng thuốc điều trị THA Đối với bệnh nhân THA độ I, không có tiền sử bệnh tim mạch, đột quỵ, bệnh thận, ĐTĐ và không có các yếu tố nguy cơ khác, thì điều trị bằng thuốc có thể trì hoãn trong vài tháng, chủ yếu điều trị bằng cách điều chỉnh lối sống (các biện pháp không dùng thuốc nhằm kiểm soát huyết áp và giảm các nguy cơ tim mạch) Đối với nhóm bệnh nhân khác, việc điều trị bằng thuốc nên được bắt đầu ngay sau khi bệnh nhân được chẩn đoán THA[8], [27], [39]

1.2.2.1 Các biện không dùng thuốc

Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng [1]

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối

cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc

13

chuẩn/tuần (nữ) 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330 ml bia hoặc

120 ml rượu vang, hoặc 30 ml rượu mạnh

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

- Tránh bị lạnh đột ngột

Tuy vậy, việc bắt đầu điều trị bằng thuốc luôn cần được cân nhắc, đặc biệt trên bệnh nhân không cho đáp ứng điều trị bằng thay đổi sống hay bệnh nhân xuất hiện nguy cơ tim mạch mới [27]

1.2.2.2 Các biện dùng thuốc

Bắt đầu điều trị bằng thuốc nên được áp dụng ngay với các bệnh nhân có HA

≥ 140/90 mmHg mà phương pháp thay đổi lối sống tích cực không có hiệu quả Đối với bệnh nhân THA độ I có nguy cơ trung bình, cao hoặc THA độ II, III, điều trị bằng thuốc nên được áp dụng ngay lập tức sau khi chẩn đoán, thường được bắt đầu bằng 2 thuốc Đối với bệnh nhân trên 80 tuổi, nên bắt đầu điều trị bằng thuốc khi

HA ≥ 150/90 mmHg, trong trường hợp này, HA mục tiêu được xác định khuyến cáo

là < 150/90 mmHg, trừ trường hợp BN có thêm bệnh lý mắc kèm như ĐTĐ, bệnh thận mạn thì mức HA mục tiêu < 140/90 mmHg được cân nhắc [27] Việc bắt đầu điều trị bằng thuốc cũng được cân nhắc kỹ lưỡng giữa phân độ HA, đánh giá các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và bệnh cảnh lâm sàng [8]

Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018 về phác đồ đi ều trị tăng huyết áp chung và nhóm có chỉ định bắt buộc được trình bày trong hình 1.2 [8]

14

Hình 1.2 Phác đồ điều trị tăng huyết áp chung và nhóm có chỉ định bắt buộc

Tùy theo khả năng kiểm soát được huyết áp của từng bệnh nhân mà bác

Thay đổi lối sống Điều trị thuốc theo cá nhân

THA độ I + nguy cơ TB, cao, rất cao hoặc THA độ

- Suy tim: ƯCMC/CTTA + CB + kháng aldosteron, LT quai khi ứ dịch

- Đột quị: ƯCMC + lợi tiểu

- Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA + LT/CKCa

aldosteron hay lợi tiểu khác, chẹn

alpha hoặc chẹn bêta

Tham khảo chuyên gia về THA

* Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I nguy

cơ thấp sau 3 tháng TĐLS không kiểm soát HA, hoặc BN >80 tuổi, hội chứng lão hóa, HATT <150 mmHg

* HA bình thường cao có bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành có nguy

cơ rất cao cần điều trị thuốc ngay

* CB cho ở bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai

* Lợi tiểu thiazid –like ưu tiên hơn lợi tiểu thiazides

** Điều trị ngay với ưu tiên một viên thuốc cố định liều

HA ≥ 140/90 mmHg ở bệnh nhân > 18 tuổi (BN có bệnh tim mạch đặc biệt bệnh mạch vành HA ≥130/85 mmHg)

15

sỹ chọn 1 hay 2-3 thuốc hạ HA trong điều trị Hầu hết bệnh nhân cần hơn 1 thuốc để kiểm soát tốt HA của họ [27], [39] Việc sử dụng đơn trị liệu (1 thuốc) không được khuyến khích vì các lý do: một là, khó đạt hiệu quả kiểm soát HA, phải thay đổi hoặc phối hợp thêm thuốc có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của người bệnh Việc kết hợp 2 thuốc điều trị HA trở lên có tác dụng tốt hơn là việc chỉ sử dụng duy nhất 1 thuốc và tăng liều thuốc đó; cuối cùng việc phối hợp thuốc giúp giảm các tác dụng không mong muốn và có thể có được những

lợi ích lớn hơn so với việc chỉ sử dụng đơn trị liệu [27]

Theo ASH/ISH việc tăng liều hay phối hợp thêm thuốc mới nên thực hiện khoảng 2-3 tuần, kể từ lúc bắt đầu điều trị, tuy nhiên khoảng thời gian này chỉ là tương đối, tùy theo nhận định thực tế của bác sỹ điều trị Khuyến cáo cũng chỉ

ra rằng: liều khởi đầu nên bằng ít nhất một nửa so với liều tối đa của thuốc đó,

để sau đó chỉ cần điều chỉnh liều 1 lần duy nhất Bệnh nhân cần được kiểm soát tốt HA trong vòng 6-8 tuần Nếu BN không đạt được mức HA tối thiểu 20/10 mmHg so với mức HA mục tiêu thì ngay lập tức cân nhắc sử dụng loại thuốc thứ hai [39]

- Lợi ích của việc điều trị phối hợp thuốc hạ HA: tăng hiệu quả hạ HA; giảm tác dụng phụ: phối hợp liều thấp; tăng tuân thủ (sử dụng viên thuốc phối hợp); giảm chi phí

Hình 1.3 Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị THA [8]

Theo ESH-ESC 2018, hầu hết BN được khuyến cáo phối hợp thuốc khi điều trị khởi đầu, trong đó các phối hợp được ưu tiên bao gồm: ƯCMC hoặc

Chẹn β đưa vào liệu trình nếu có chỉ định

bắt buộc đối với chẹn β

Chẹn kênh canxi

ƯCMC hoặc

ƯCTT

Lợi tiểu (thiazide, thiaazide – like)

16

ƯCTT phối hợp với chẹn kênh canxi hoặc thuốc lợi tiểu

Hình 1.4 Chiến lược điều trị dùng thuốc chủ yếu đối với THA không biến

chứng theo hiệp hội tim mạch Quốc gia Việt Nam 2018 [8].

1.2.3 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

* Nhóm thuốc chẹn kênh canxi

Kênh canxi có 4 tuýp: kênh L (longacting), kênh T (transient), kênh N (neuron), kênh P (purkingje) Theo cấu trúc hóa học và đặc điểm điều trị chia ra thành

3 nhóm: dihydropyridin, benzothiazepin, phenylalkylamin [19] Thuốc nhóm chẹn kênh Ca++ chủ yếu làm giảm HA bằng cách ngăn chặn dòng Ca++ qua kênh L của tế bào cơ trơn động mạch [27], ngăn không cho Ca++

đi vào trong tế bào nên làm giãn

cơ [19] Ngoài ra, nhóm dihydropyridin còn ức chế nucleotide phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn, dẫn đến tăng nucleotide ở vòng gây giãn cơ, trơn mạch máu làm giảm HA Thuốc còn làm tăng lưu lượng máu tới thận, tăng sức lọc cầu thận nên

có tác dụng lợi tiểu, góp phần làm hạ HA [19]

Cho tới nay, thuốc chẹn kênh Ca++ được coi là thuốc điều trị THA an toàn

và hiệu quả Thuốc còn có ưu điểm là không có tác dụng không mong muốn ở thận, không gây rối loạn chuyển hóa [19]

* Nhóm thuốc ƯCMC

Nhóm thuốc này có tác dụng hạ HA do làm mất tác dụng của hệ angiotensin, ức chế chuyển angiotensin I thành angiotensin II (chất có tác dụng gây THA) Đồng thời chúng cũng ức chế sự giáng hóa của bradykinin, gây giãn mạch [13], [27]

renin-17

ƯCMC được dung nạp tốt, tác dụng không mong muốn hay gặp nhất của nhóm này là gây ho (phổ biến trên nhóm BN là phụ nữ, người Châu Á, Châu Phi) Phù mạch ít xảy ra, nhưng có thể gây ra các biến chứng đường thở nghiêm trọng đặc biệt là đối với người da màu [27]

Các thuốc ƯCMC có thể làm tăng nồng độ ceatinin trong huyết thanh khoảng 30%, do làm giảm áp lực máu đến cầu thận, do đó gây giảm sức lọc cầu thận, giảm bài tiết creatinin Khi phối hợp ƯCMC với lợi tiểu thiazid thì mức tăng này càng đáng kể [27]

Khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ƯCMC, có thể gặp nguy cơ tụt HA ở những BN đang dùng thuốc lợi tiểu, BN đang sử dụng chế độ ăn nhạt, hoặc BN

bị mất nước Do đó nếu BN đang sử dụng thuốc lợi tiểu, dùng thuốc một liều trước khi điều trị bằng thuốc ƯCMC có thể làm giảm tác dụng đột ngột này lên

HA [27]

Một lưu ý đặc biệt khi kết hợp thuốc là không phối hợp đồng thời ƯCMC với CTTA, do làm suy giảm chức năng thận Không được sử dụng ƯCMC cho phụ nữ có thai, đặc biệt trong 3 tháng giữa và cuối thai kỳ vì có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của thai [27]

* Nhóm thuốc chẹn thụ thế angiotensin II (CTTA)

Năm 1989, người ta tìm thấy recepter AT1 (RAT1) của angiotensin II có nhiều ở mạch máu, cơ tim, não, thận, tế bào vỏ thượng thận Ngoài ra còn có recepter AT2 (RAT2) có ở tủy thượng thận, và có thể trên hệ thần kinh trung ương Tuy nhiên hầu hết tác dụng của angiotensin II hầu hết đều thông qua recepter AT1 Các thuốc CTTA ức chế thụ thể RAT1 của angiotensin II, do đó làm mất tác dụng của angiotensin II (co mạch, tăng giữ Na+) [22]

ƯCMC và CTTA là 2 nhóm thuốc phổ biến nhất trong điều trị THA, cả 2 thuốc này đều có tác dụng trên tim mạch và thận như nhau [35]

So với ƯCMC, CTTA dung nạp tốt hơn, không gây ho, không gây phù mạch [27] Giống với ƯCMC, CTTA gây tăng creatinin trong máu; có tác dụng không mong muốn thường không phụ thuộc vào liều do đó có thể cân nhắc bắt đầu điều trị với CTTA ở ngay liều trung bình hoặc cao; chúng cũng có xu hướng cho tác dụng điều trị tốt hơn ở những bệnh nhân da trắng, bệnh nhân người Châu Á so với bệnh nhân người da màu Tuy nhiên khi kết hợp với thuốc lợi tiểu thì hiệu quả điều trị THA lại như nhau Không dùng thuốc CTTA cho phụ

nữ có thai [27]

18

* Nhóm thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu hiện nay vẫn là nhóm thuốc cơ bản trong điều trị THA, xuất hiện trong những báo cáo lần đầu tiên của JNC từ năm 1977 và báo cáo lần đầu tiên của WHO năm 1978 Và cho đến nay trong hướng dẫn của ESH/ESC 2013 đây vẫn

là nhóm thuốc hàng đầu để dùng để điều trị THA Thuốc lợi tiểu chủ yếu được sử dụng để điều trị THA là thiazid và các chất tương tự thiazid, ngoài ra còn các nhóm khác như lợi tiểu quai, lợi tiểu giữ K+

[19], [39]

Thuốc lợi tiểu thiazid: là thuốc được sử dụng nhiều và hiệu quả nhất trong các thuốc lợi tiểu đề điều trị THA nhẹ và trung bình khi tim, thận bình thường Là thuốc lựa chọn cho người cao tuổi (>60 tuổi), dùng liều thấp 12,5 – 25 mg/ngày Nếu sử dụng lâu dài phải bù K+ hoặc phối hợp amilorid (1mg) + hypothiazid (10mg) [19]

Thuốc lợi tiểu quai: cho tác dụng nhanh mạnh, thời gian ngắn nên chỉ điều trị trong cơn THA kịch phát

Thuốc lợi tiểu giữ K+ máu: trong điều trị THA thường phối hợp với thuốc lợi tiểu giữ K+ để hạn chế tác dụng mất K+ máu của các chất lợi tiểu giảm K+ máu Không dùng chung với thuốc ƯCMC vì dễ gây tai biến tăng K+ máu [19]

* Nhóm thuốc chẹn thụ thể beta

Các thuốc chẹn thụ thể beta làm giảm HA do [19]: giảm lưu lượng tim; giảm tiết renin; rất có hiệu quả với người có hoạt tính renin cao ở huyết tương (da trắng, trẻ tuổi) nên giảm angiotensin II hoạt hóa và giảm andosteron; giảm trương lực giao cảm ở trung ương do đối kháng với β – adrenergic ở trung ương; một số thuốc chẹn chọn lọc trên β1 – adrenergic, tác dụng trên β2 – adrenergic của thành mạch rất kém nên ít ảnh hưởng đến sức cản ngoại biên hơn; một số thuốc chẹn β – adrenergic có tác dụng cường giao cảm nội tại của cơ tim: alprenolol, axprenolol, pinolol, metopralol, acebutonol, practolol nên ngăn bớt được sự giảm nhịp tim Đặc tính này có thể có lợi cho những BN có rối loạn về chức năng nút xoang, về dẫn truyền nhĩ thất và co bóp cơ tim

Nhóm chẹn beta có lợi ích mạnh mẽ với bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, suy tim và có hiệu quả trong quản lý đau thắt ngực Chúng cũng được ghi nhận là có hiệu quả điều trị THA kém hơn trên BN da màu so với các chủng tộc khác [27]

Tác dụng phụ không mong muốn của nhóm chẹn beta là gây giảm chức năng tình dục, mệt mỏi, hạn chế vận động, thể dục Thuốc chẹn beta cũng gây bất lợi trên chuyển hóa glucose, vì thế chúng không được khuyến khích sử dụng trên BN có nguy cơ tiểu đường, đặc biệt khi phối hợp với thuốc lợi tiểu

19

Bảng 1.7 tóm tắt lại về một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng, theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế [3]

Bảng 1.7 Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng

đầu

Liều duy trì hàng ngày

Lợi tiểu

Lợi tiểu thiazid

Hydrochlorothiazid Indapamid

12,5 mg 1,5 mg

12,5 – 25 mg 1,5-3 mg

Lợi tiểu tác động lên quai Henle

5 mg

5 mg

2,5-10 mg 2,5-20 mg

Loại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT)

Losartan Telmisartan Valsartan

25 mg

40 mg

80 mg

25-100 mg 20-80 mg 80-160 mg

Nhiệm vụ: thực hiện các hoạt động phòng chống dịch bệnh, các hoạt động bảo vệ môi trường, các hoạt động phòng chống ngộ độc thực phẩm, sơ cứu, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, các hoạt động chăm sóc sức khỏe sinh sản, các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh phục vụ cho hoạt động chuyên môn,

kỹ thuật, tuyên truyền Thực hiện việc cung ứng, bảo quản, cấp phát, sử dụng và tiếp nhận thuốc, vắc xin, sinh phẩm y tế, hóa chất, trang thiết bị phục vụ cho hoạt động chuyên môn theo phân cấp của Sở Y tế và quy định của pháp luật

* Kết quả thực hiện công tác khám chữa bệnh năm 2019 tại Trung tâm y

tế huyện Hòa An:

- Tổng số lần khám bệnh: 68.842/72.000 lượt (đạt 96% kế hoạch năm) Trong đó:

+ Tổng số lần khám bệnh tại Trung tâm Y tế: 34.372/39.000 đạt 88%

+ Tổng số lần khám bệnh tại Trạm y tế xã, thị trấn: 34.470/33.000 đạt 104%

- Tổng số lần bệnh nhân điều trị ngoại trú: 1.932/700 lượt (đạt 276%), tăng

440 lượt so với cùng kỳ năm 2018

21

- Tổng số lượt BN điều trị nội trú: 6342/7500 lượt (đạt 85% kế hoạch năm)

- Tổng số ngày điều trị nội trú: 34.247 ngày

- Ngày điều trị trung bình: 5,4 ngày

- Tổng số lần phẫu thuật: 487/380 (đạt 128% kế hoạch năm), giảm 12 lượt so với cùng kỳ năm 2018

- Tổng số lần xét nghiệm: 57.508/52668 lần (đạt 109% kế hoạch năm), tăng 10.925 lượt so với cùng kỳ năm 2018

- Tổng số lần siêu âm: 2528/3060 lần (đạt 83% kế hoạch năm) giảm 639 lượt

so với cùng kỳ năm 2018

- Tổng số lần chụp X quang: 5363/3060 lần (đạt 175% kế hoạch năm) , tăng 1.021 lượt so với cùng kỳ năm 2018

- Tổng số lần phẫu thuật nội soi: 44 ca

- Tổng số lần nội soi dạ dày- tá tràng: 60 lần, tăng 06 ca so với cùng kỳ năm

2018 (54 lần)

- Tổng số lần điện tim: 2512 lần, giảm 141 ca so với cùng kỳ năm 2018 (2653 lần)

*Triển khai được Các kỹ thuật mới tại Trung tâmyY tế huyện Hòa An:

- Phẫu thuật nội soi;

- Ngâm thuốc Y học cổ truyền;

- Xông hơi thuốc y học cổ truyền

22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án mới lập của các bệnh nhân THA đến khám tại khoa Khám bệnh Trung tâm Y tế huyện An Hòa An, tỉnh Cao Bằng trong khoảng thời gian từ tháng 01 đến tháng 7 năm 2019 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và các tiêu chuẩn loại trừ sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân THA có mã bệnh chính là I10 từ 01/01/2019 đến 31/7/2019 đến lập bệnh án khám và điều trị tại khoa khám bệnh có tuổi ≥ 18 tuổi

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Những hồ sơ bệnh án đã xuất hiện từ 01/01/2018 - 31/12/2018;

+ Bệnh nhân đã lập sổ khám và điều trị nhưng không đến tái khám theo định

kỳ (1 tháng 1 lần);

+ Bệnh nhân tăng huyết áp dưới 18 tuổi;

+ Phụ nữ có thai và cho con bú

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ ngày 28 tháng 7 năm 2020 đến ngày 28 tháng 11 năm 2020

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm Y tế huyện Hòa An, tỉnh Cao Bằng; Trường Đại học Dược Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu theo kiểu cắt ngang, mô tả, không can thiệp

- Hồi cứu số liệu thu thập từ các hồ sơ bệnh án có chẩn đoán bệnh chính là THA được lưu trữ tại phòng Kế hoạch nghiệp vụ Trung tâm Y tế huyện Hòa An

- Thu thập thông tin của mỗi bệnh nhân theo Phiếu thu thập thông tin bệnh

nhân (Phụ lục 1)

23

Quy ước:

T0 : thời điểm BN bắt đầu đến khám bệnh

T1 : thời điểm sau khi BN dùng thuốc được 01 tháng

T2 : thời điểm sau khi BN dùng thuốc được 02 tháng

T3 : thời điểm sau khi BN dùng thuốc được 03 tháng

T4 : thời điểm sau khi BN dùng thuốc được 04 tháng

T5 : thời điểm sau khi BN dùng thuốc được 05 tháng T6 : thời điểm sau khi BN dùng thuốc được 06 tháng

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: thuận tiện

- Chọn mẫu: chọn mẫu toàn bộ trên đối tượng nghiên cứu đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/7/2019

- Cỡ mẫu thu được: 116 mẫu (Phụ lục 3)

2.2.3 Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân THA mới được điều trị tại khoa Khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Hòa An, tỉnh Cao Bằng năm 2019

- Phân bố theo tuổi, giới tính;

- Đặc điểm thể trạng bệnh nhân (dựa vào chỉ số BMI);

- Một số triệu chứng cơ năng thường gặp trên bệnh nhân THA;

- Phân độ tăng huyết áp;

- Các yếu tố nguy cơ và các bệnh mắc kèm;

- Phân tầng yếu tố nguy cơ tim mạch;

- Chức năng thận của bệnh nhân;

- Tổn thương cơ quan đích

2.2.3.2 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú khoa khám bệnh và hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 6 tháng sau điều trị

- Các nhóm thuốc sử dụng tại thời điểm ban đầu;

- Các phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu;

24

- Tỷ lệ thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị;

- Tỷ lệ phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc phù hợp khuyến cáo;

- Liều dùng, nhịp đưa thuốc, thời điểm dùng thuốc;

- Hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 6 tháng sau điều trị;

- Tỷ lệ tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu;

- Tỷ lệ BN gặp biến cố bất lợi trong mẫu nghiên cứu

2.3 Đánh giá các tiêu chí nghiên cứu

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân béo phì dựa vào số đo BMI

Dựa vào chẩn đoán của bác sĩ điều trị được ghi trong bệnh án

2.3.2.3 Các yếu tố liên quan THA

Chỉ thống kê các bệnh có liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc điều trị

THA bao gồm các bệnh thuộc về các yếu tố nguy cơ, bao gồm:

25

- Bệnh tổn thương cơ quan đích [18], [22]:

+ Bệnh tim: phì đại thất trái, NMCT, suy tim, bệnh mạch vành, đau thắt ngực….; + Biến chứng mắt: mức độ tổn thương bao gồm mờ mắt, xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị;

+ Biến chứng thận;

+ Biến chứng não: TBMN (cũ, mới), thiếu máu não cục bộ thoáng qua…

- Bệnh khác: là các bệnh không liên quan đến bệnh THA nhưng lại liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc điều trị như bệnh Gout, u thượng thận, u tiền liệt tuyến, rung nhĩ… được bác sĩ chẩn đoán, xác định và ghi trong bệnh án

Các bệnh này được bác sỹ chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng và các kết quả xét nghiệm thăm dò chức năng được lưu trong bệnh án

2.3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị THA

Hiệu quả của điều trị THA thể hiện ở việc đưa huyết áp của người bệnh về

HAMT và giảm tối đa nguy cơ tim mạch được thể hiện trong bảng 2.3 [8]:

Bảng 2.3 Ranh giới đích điều trị

Nhóm

tuổi

Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg) Ranh

giới đích điều trị HATTr (mmHg)

THA chung

THA ĐTĐ

THA bệnh thận mạn

THA BMV

Đột quị, TIA

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích

<140-130 nếu dung nạp

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu dung nạp

Đích

≤140 đến

130 nếu dung nạp

Đích

≤140 đến

130 nếu dung nạp

Đích

≤140 đến

130 nếu dung nạp

Đích

≤140 đến

130 nếu dung nạp

26

2.3.4 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ

Sự thay đổi phác đồ điều trị là thay đổi, bao gồm cả thêm hoặc bớt hoạt chất điều trị, tăng hoặc giảm liều của hoạt chất hoặc cả hai Nhóm nghiên cứu quy ước:

- Phác đồ không đổi: giữ nguyên thuốc và liều dùng

- Phác đồ đổi thuốc: đổi từ hoạt chất này sang hoạt chất khác

- Phác đồ thêm thuốc/tăng liều: thêm hoạt chất hoặc tăng liều hoặc cả hai

- Phác đồ giảm thuốc/liều: bớt hoạt chất hoặc giảm liều hoặc cả hai

2.3.5 Cơ sở đánh giá liều dùng, nhịp đưa thuốc, thời điểm dùng thuốc:

Dựa vào tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc hoặc tra cứu trên trang web

2.3.6 Cơ sở đánh giá tương tác thuốc:

Xét tương tác thuốc giữa các thuốc điều trị THA với các thuốc khác có trong

hồ sơ bệnh án theo Drug Interactions (http://www.drugs.com)

2.4 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học

- Số liệu sau khi thu thập được mã hóa và nhập vào máy tính bằng phần mềm

Excel 2010

- Sử dụng phần mềm SPSS 22.0 để phân tích số liệu thổng kê mô tả

- Dùng paired t- test để so sánh chỉ số huyết áp giữa hai thời điểm T0 và thời điểm T6 với mức ý nghĩa thống kê là p < 0,05

27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân THA mới được điều trị tại khoa khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Hòa An, tỉnh Cao Bằng năm 2019

Trong khoảng thời gian từ tháng 01/01/2019 – 31/7/2019 chúng tôi thu thập

được 116 bệnh án của bệnh nhân trong nghiên cứu có đầy đủ các dữ liệu cần thiết tại các thời điểm nghiên cứu T0, T1, T2, T3, T4, T5đến T6

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính

Các YTNC có liên quan đến tuổi và giới, vì vậy bảng 3.1 dưới đây mô tả đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân THA trong nghiên cứu Giới

Tỷ lệ (%)

28

Nhận xét:

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 66,3 ± 11,8 tuổi Tuổi thấp nhất là 42 tuổi, cao nhất là 97 tuổi Chủ yếu là bệnh nhân từ 66 tuổi đến 80 tuổi chiếm tỷ lệ 30,2%; độ tuổi từ 56 - 65 chiếm 33,6%; còn độ tuổi từ

40 - 55 tuổi chiếm 19%; độ tuổi trên 80 tuổi chiếm 17,2%; đặc biệt độ tuổi dưới 40 không có bệnh nhân nào

Trong mẫu nghiên cứu, số BN nữ là 71 chiếm tỷ lệ 61,2% cao hơn so với số

BN nam là 45 với tỷ lệ 38,8%

3.1.2 Đặc điểm thể trạng bệnh nhân (dựa vào chỉ số BMI)

Cả 116 bệnh án đều ghi nhận được đầy đủ thông tin về cân nặng và chiều cao của bệnh nhân Căn cứ vào chỉ số BMI tính được và phân loại theo tiêu chuẩn của WHO 2000 áp dụng cho người dân các nước khu vực châu Á, chúng tôi có kết quả

về thể trạng bệnh nhân trong bảng 3.2:

Bảng 3.2 Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân THA trong nghiên cứu

Phân loại BMI (kg/m 2 ) Số BN Tỷ lệ (%)

Số BN phân loại bình thường chiếm 66 BN chiếm tỷ lệ cao nhất là 56,9%; số

BN phân loại gầy là 20 bệnh nhân chiếm tỷ cao thứ hai là 17,2%; số BN phân loại

29

thừa cân là 14 BN chiếm tỷ lệ 12,1%; số BN phân loại béo phì độ 1 là 13 BN chiếm

tỷ lệ 11,2%; số BN phân loại béo phì độ 2 ít nhất là 3 BN với tỷ lệ 2,6%

3.1.3 Một số triệu chứng cơ năng thường gặp trên bệnh nhân THA

Trong mẫu nghiên cứu, có một số triệu chứng cơ năng thường gặp được ghi nhận trong bệnh án, được biểu diễn dưới hình 3.1:

Hình 3.1 Một số triệu chứng cơ năng thường gặp được ghi nhận từ bệnh án

trong mẫu nghiên cứu

Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt + đau ngực

Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt + Hồi hộp đánh trống ngực

Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt + Mất ngủ

Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt + Mất ngủ +Đau ngực

Ho khan

Nói ngọng

Khó thở khi gắng sức

30

Nhận xét:

Kết quả nghiên cứu cho thấy triệu chứng đau đầu, hoa mắt, chóng mặt chiếm

tỷ lệ cao nhất là 56,0%; tiếp đến triệu chứng đau đầu, hoa mắt, chóng mặt kèm theo đau ngực chiếm 36,2%; triệu chứng đau đầu, hoa mắt, chóng mặt kèm theo mất ngủ chiếm 3,4%; triệu chứng đau đầu, hoa mắt, chóng mặt kèm theo hồi hộp đánh trống ngực là 2,6 %; triệu chứng đau đầu, hoa mắt, chóng mặt kèm theo mất ngủ và đau ngực chiếm 1,7 % Còn các triệu chứng ho khan, nói ngọng, khó thở khi gắng sức không được ghi tại bệnh án

3.1.4 Phân độ tăng huyết áp

Căn cứ theo Cập nhật khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp 2018 của Hội tim mạch học Việt Nam, chúng tôi tiến hành phân độ giai đoạn tăng huyết áp trên 116 bệnh nhân Kết quả thu được trình bày trong hình 3.2

Hình 3.2 Phân độ THA theo chỉ số huyết áp tại thời điểm bắt đầu theo dõi