BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HOÀNG BÍCH THỦY PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN LU
TỔNG QUAN
Đại cương về bệnh tăng huyết áp
Theo khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018, THA được định nghĩa là lợi ích điều trị rõ ràng vượt trội so với nguy cơ dựa trên bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng Chẩn đoán THA được xác định khi đo huyết áp tại phòng khám cho thấy HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg (HATT là huyết áp tâm thu, HATTr là huyết áp tâm trương).
Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân Nguyên nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy [7]
Các nguyên nhân của THA thứ phát bao gồm [5]:
+ Hẹp eo ĐMC (không được chẩn đoán hoặc sửa chữa)
+ Cường cân giáp nguyên phát
+ Phì đại thượng thận bẩm sinh
+ Hội chứng cường mineralocorticoid quá mức khác với cường aldosterone tiên phát
1.1.3 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp
THA là một trong những nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới, nếu như tỷ lệ THA năm 2005 khoảng 26% có khả năng tăng lên 60% vào năm 2025 Huyết áp tâm thu trung bình và huyết áp tâm trương trung bình giảm rõ rệt từ 1975 đến 2015 ở các nước thu nhập cao ở phương Tây và Châu Á Thái Bình Dương, làm cho các nước này dịch chuyển từ các nước có huyết áp cao nhất trên thế giới năm 1975 xuống thấp nhất thế giới vào năm 2015 Huyết áp trung bình cũng giảm ở phụ nữ ở các nước trung Âu và đông Âu, Mỹ la tinh và Caribe, và gần đây hơn, Trung Á, Trung Đông, và bắc Phi, nhưng các xu hướng ước tính ở các khu vực này có độ không chắc chắn lớn hơn ở các khu vực thu nhập cao Ngược lại, huyết áp trung bình có thể tăng ở Đông Á và Đông Nam Á, Nam Á, và tiểu vùng Sahara châu Phi Vào năm 2015, Trung và Đông Âu, tiểu vùng Sahara châu Phi và Nam Á có mức huyết áp cao nhất Tỷ lệ tăng huyết áp giảm ở các nước thu nhập cao và một số nước thu nhập trung bình; còn lại ở các nước khác là không thay đổi Số lượng người trưởng thành có tăng huyết áp tăng từ 594 triệu người năm 1975 lên 1,13 tỷ người năm 2015, với sự gia tăng lớn ở các nước thu nhập thấp và trung bình
Trong năm 2010, tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật kéo dài trên toàn thế giới; tại Hoa Kỳ, tăng huyết áp chiếm số tử vong nhiều hơn bất kỳ yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh nào khác và chỉ đứng sau hút thuốc như một nguyên nhân có thể phòng ngừa tử vong với bất kỳ lý do nào Trong nghiên cứu NHANES trên 23.272 người Mỹ, 50% ca tử vong do bệnh mạch vành và đột quỵ xảy ra ở người bị tăng huyết áp; do tỷ lệ cao của tăng huyết áp và nguy cơ gia tăng liên quan đến bệnh thận, đột quỵ và ESRD, gánh nặng liên quan đến dân số của các kết quả này là đáng kể Nghiên cứu ARIC trên cộng đồng cho thấy 25% biến cố tim mạch là do tăng huyết áp Trong một nghiên cứu ở miền Bắc Manhattan, tỷ lệ biến cố liên quan đến tăng huyết áp ở phụ nữ là 32% cao hơn so với 19% ở nam giới.
Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh thận giai đoạn cuối ở người da đen là 36% so với 21% ở người da trắng Trong năm 2012, tăng huyết áp là nguyên nhân thứ hai được chỉ định hàng đầu cho bệnh thận giai đoạn cuối, sau bệnh đái tháo đường, và chiếm 34% tổng số ca bệnh thận giai đoạn cuối.
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc THA đang gia tăng một cách nhanh chóng Theo thống kê, năm 1960, tỷ lệ THA ở người trưởng thành phía bắc Việt Nam chỉ là 1% và hơn 30 năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Viện Tim mạch thì tỷ lệ này đã 11,2%, tăng lên hơn 11 lần Theo kết quả điều tra năm 2008, tỷ lệ tăng huyết áp ở người độ tuổi 25-64 là 25,1% Theo Tổng điều tra toàn quôc về yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm ở Việt Nam năm 2015, có 18,9% người trưởng thành trong độ tuổi 18-69 tuổi bị tăng huyết áp, trong đó có 23,1% nam giới và 14,9% nữ giới Còn nếu xét trong độ tuổi 18-25 tuổi thì tỷ lệ tăng huyết áp tăng từ 15,3% năm 2010 lên 20,3% năm 2015 Như vậy là cứ 5 người trưởng thành 25-64 tuổi thì có 1 người bị tăng huyết áp
Hiểu biết và kiểm soát tăng huyết áp (THA) ở Việt Nam vẫn là vấn đề đang được quan tâm, khi nhận thức của cộng đồng về căn bệnh này còn rất hạn chế Năm 2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh nhân THA trong vòng 5 năm và kết quả cho thấy 90,8% bệnh nhân được quản lý tốt, 9,2% chưa được quản lý tốt; trong số những người được quản lý tốt có tới 71,48% đạt huyết áp mục tiêu và 28,52% chưa đạt huyết áp mục tiêu [4].
2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết có 52,8% người có huyết áp bình thường, 47,3% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được [8]
Lạng Sơn là một tỉnh miền núi biên giới phía Bắc, có dân số hơn 700 nghìn người Trong những năm gần đây, ngành y tế của tỉnh đã ngày càng quan tâm và chú trọng chăm sóc sức khỏe của người dân trên địa bàn, đặc biệt là các bệnh mãn tính như đái tháo đường và tăng huyết áp Theo số liệu thống kê từ ngành y tế tỉnh, hệ thống y tế cơ sở được củng cố và mở rộng mạng lưới trạm y tế xã, nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người dân Các chương trình phòng chống bệnh mãn tính, tuyên truyền lối sống lành mạnh và quản lý bệnh tại cộng đồng đã được triển khai nhằm giảm gánh nặng bệnh tật và cải thiện chất lượng sống người dân Những nỗ lực này đóng vai trò quan trọng trong chiến lược chăm sóc sức khỏe toàn diện của tỉnh Lạng Sơn.
Sở Y tế, số bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp năm 2019 trên địa bàn tỉnh là hơn 40 nghìn người
1.1.4 Phân độ tăng huyết áp
Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp năm 2018, việc phân độ THA được xác định dựa trên các lần đo huyết áp tại phòng khám, đo huyết áp liên tục và đo tại nhà Huyết áp được phân thành các mức tối ưu, bình thường, bình thường cao và THA từ độ 1 đến độ 3 dựa trên huyết áp đo ở phòng khám Các tiêu chí phân loại này giúp đánh giá mức độ rủi ro và lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp.
Bảng 1.1 Phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg) [5]
Phân loại HA tâm thu HA tâm trương
Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90
(1) Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT
(2) Tiền THA: Khi HATT > 120 – 139 mmHg và HATTr > 80 – 89 mmHg
* Các thể THA và HA bình thường
Bảng 1.2 Các thể THA dựa theo trị số HAPK và HA tại nhà hoặc HA liên tục
HA tại nhà hoặc liên tục ban ngày (mmHg)
HATT < 135 hoặc HATTr < 85 HA bình thường THA áo choàng trắng
HATT ≥ 135 hoặc HATTr ≥ 85 THA ẩn dấu THA thật sự
1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp
Đo huyết áp chính xác bằng cả đo tại phòng khám và huyết áp tại nhà (HA liên tục) là nền tảng trong đánh giá THA, kết hợp khai thác tiền sử cá nhân và gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ cho người bệnh.
1.1.6 Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích Để chẩn đoán đầy đủ toàn diện ở người bệnh có THA với các mức độ, giai đoạn THA, chúng ta cần đánh giá qua tiền sử cá nhân và gia đình, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm, sàng lọc nguyên nhân THA thứ phát, các yếu tố tham gia phát triển THA, các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, tổn thương cơ quan đích, các bệnh cảnh đồng mắc tim mạch, thận và não [5]
Bảng 1.3 Tiền sử cá nhân và gia đình [5]
1 Thời gian bị THA và mức HA trước đó (bao gồm đo HA tại nhà)
- Tiền sử gia đình bệnh thận mạn
- Tiền sử bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu máu, lạm dụng thuốc giảm đau
- Thường xuyên đổ mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp
- Cơn co cứng cơ hoặc nhược cơ
- Các triệu chứng gợi ý bệnh tuyến giáp
3 Các nguy cơ - Tiền sử cá nhân và gia đình của THA và bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu, đái tháo đường
- Thay đổi cân nặng gần đây, béo phì
- Thời lượng vận động thể lực
- Ngủ ngáy, ngưng thở khi ngủ
4 Bệnh sử và triệu chứng tổn thương cơ quan đích và bệnh tim mạch
- Tiền sử ngủ ngáy/bệnh phổi mạn tính/ngưng thở khi ngủ
- Thuốc hạ áp đã và đang sử dụng
- Bằng chứng về tuân thủ và thiếu tuân thủ điều trị
- Hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc
Bảng 1.4 Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích [5]
Sàng lọc cơ bản Chỉ định và giải thích Điện tâm đồ 12 chuyển đạo
Sàng lọc DTT và các bất thường tim mạch có thể có bất thường tần số hoặc nhịp tim
Creatinine nước tiểu Để phát hiện sự gia tăng đào thải albumin khả năng bệnh thận
Creatinine máu và eGFR Để phát hiện bệnh thận
Sàng lọc chi tiết hơn tổn thương cơ quan đích
Siêu âm tim Đánh giá cấu trúc và chức năng tim có khả năng ảnh hưởng quyết định điều trị Siêu âm động mạch cảnh
Xác định sự hiện diện mảng vữa hoặc chít hẹp, đặc biệt ở bệnh nhân bị TBMN hoặc bệnh lý mạch máu
Siêu âm bụng và khảo sát Doppler
Đánh giá kích thước và cấu trúc thận, bao gồm nhận diện hiện tượng sẹo hóa thận, là bước căn bản để xác định nguyên nhân gây bệnh thận mạn và tăng huyết áp (THA) Quá trình này giúp nhận diện các bất thường về chức năng và hình thái thận, từ đó định hướng chẩn đoán và điều trị phù hợp Đồng thời, loại trừ tắc nghẽn đường tiết niệu như là một nguyên nhân tiềm ẩn có thể đóng góp để phân biệt với các nguyên nhân khác của bệnh thận mạn và THA.
Đánh giá ĐMC bụng nhằm phát hiện phình động mạch và các bệnh lý mạch máu liên quan, đồng thời khám tuyến thượng thận để xem có adenoma hoặc u tủy thượng thận, và CT hoặc MRI có thể được chỉ định nếu cần thiết để đánh giá chi tiết.
- Khảo sát Doppler mạch thận để sàng lọc bệnh mạch thận đặc biệt khi có sự mất cân đối kích thước thận
Một chỉ số cứng mạch và nguyên do vữa xơ động mạch
Chỉ số cẳng chân cổ tay (ABI)
Sàng lọc bằng chứng của bệnh mạch máu ngoại biên
Trắc nghiệm chức năng nhận thức Đánh giá nhận thức ở bệnh nhân có triệu chứng gợi ý rối loạn nhận thức
Hình ảnh não là công cụ đánh giá quan trọng để phát hiện và xác định sự có mặt của tổn thương thiếu máu não hoặc xuất huyết não, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch máu não hoặc rối loạn hành vi Các kỹ thuật hình ảnh cho phép xác định vị trí, kích thước và mức độ tổn thương, từ đó hỗ trợ chẩn đoán chính xác và lên kế hoạch điều trị phù hợp, đồng thời giúp quản lý nguy cơ tái phát và theo dõi tiến triển của bệnh.
Bảng 1.5 Các đánh giá thông thường ở bệnh nhân THA [5]
Các xét nghiệm thông thường
Haemoglobin và/hoặc haematocrit Đường máu khi đói và HbA1c
Mỡ máu: Cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol
Creatinine máu, mức lọc cầu thận ước đoán (eGFR)
Phân tích nước tiểu: protein niệu bằng que nhúng, lý tưởng là tỷ lệ albumin: creatinine Điện tâm đồ 12 chuyển đạo
Bảng 1.6 Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA [5] Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng
Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng
Bệnh tim mạch đã xác định
- Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút
- Tăng trọng hoặc béo phì
- Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam <
- Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh
- Yếu tố tâm lý và xã hội
- Nhịp tim (trị số khi nghỉ
- Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg;
Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC – đùi >
- Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỷ lệ albumin – creatinine
- Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30 – 59 ml/phút/1.73m 2 (BSA) hoặc bệnh thận mạn nặng với eGFR < 30 ml/phút/1.73m 2
- Chỉ số cẳng chân – cổ tay
- Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị
- Bệnh mạch não: Đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA
- Bệnh mạch vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim
- Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ảnh
- Suy tim, bao gồm suy tim với EF bảo tồn
- Bệnh lý ĐM ngoại biên
1.1.7 Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân THA
Đại cương về điều trị tăng huyết áp
1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
Xử trí tăng huyết áp (THA) và các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến cố tim mạch, như rối loạn lipid máu (RLLM), không dung nạp glucose hoặc ĐTĐ, béo phì và hút thuốc lá, yêu cầu một tiếp cận quản lý toàn diện nhằm giảm nguy cơ Cần thông tin cho bệnh nhân rằng điều trị THA thường kéo dài và ngừng thuốc hoặc thay đổi lối sống mà không thảo luận trước với bác sĩ có thể gây nguy hiểm cho sức khỏe của họ [3].
THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài
- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”
- “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời
Điều trị tích cực cho bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích là yếu tố quyết định trong quản lý bệnh, giúp ổn định tình trạng và ngăn ngừa biến chứng ở các cơ quan đích Tuy nhiên, không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ khi trong các tình huống cấp cứu.
Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018 về mục tiêu điều trị THA ở người lớn [5]:
Mục tiêu điều trị THA là chọn phương thức điều trị có bằng chứng chứng minh giảm tối đa nguy cơ lâu dài về bệnh suất và tử suất tim mạch, cũng như tử vong chung Điều này đòi hỏi ưu tiên các biện pháp can thiệp được chứng minh hiệu quả và an toàn ở mức cao nhất, dựa trên các khuyến cáo có cấp độ bằng chứng I, A nhằm cải thiện lâu dài sức khỏe tim mạch và chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
- Xác định ngưỡng HA ban đầu cần điều trị và đích HA cần đạt theo cá nhân hóa: dựa vào độ THA, bệnh phối hợp và nhóm tuổi (I, A)
- Điều trị kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm và các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành (I, A)
- Xác định các yếu tố cản trở sự tuân thủ điều trị (I, B)
1.2.2 Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị
Hình 1.1 Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị [5]
HA ≥ 180/110 Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống
Xem xét điều trị thuốc ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao, đặc biệt khi có bệnh mạch vành, nhằm giảm thiểu biến cố tim mạch và cải thiện tiên lượng Đối với bệnh nhân ở mức nguy cơ trung bình, cao hoặc rất cao, việc bắt đầu và tối ưu hóa điều trị thuốc nên được thực hiện sớm để kiểm soát các yếu tố nguy cơ và phối hợp với lối sống lành mạnh Điều trị thuốc ở nhóm nguy cơ này thường bao gồm thuốc giảm lipid, thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, và thuốc hạ huyết áp cũng như thuốc kiểm soát đường huyết, được điều chỉnh theo hướng dẫn lâm sàng và đáp ứng từng người.
BN nguy cơ thấp sau 3–6 tháng theo dõi: nếu TĐLS không kiểm soát huyết áp, điều trị thuốc ngay cho tất cả bệnh nhân để đạt được đích kiểm soát huyết áp.
HA trong 2 – 3 tháng Đích kiểm soát
Bảng 1.8 Tóm tắt ngưỡng HA PK ban đầu cần điều trị (mmHg) [5]
Ngưỡng HATT phòng khám cần điều trị HATT mmHg Ngưỡng
HATTr ban đầu cần điều trị
THA bệnh mạch vành Đột quỵ, TIA
* Điều trị có thể được xem xét ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có HA bình thường cao (HATT 130 – 140 mmHg)
Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018, đích điều trị đầu tiên chung cho tất cả bệnh nhân THA là HAPK < 140/90 mmHg (I, A) Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤ 130/80 mmHg cho đa số bệnh nhân THA (I, A) [5]
Bên cạnh khuyến cáo về mục tiêu huyết áp nói chung, cần xem xét khoảng ranh giới mục tiêu khi điều trị tăng huyết áp, vì có chứng cứ cho thấy hiệu quả điều trị theo đường cong J có thể tồn tại để bảo đảm an toàn khi hạ thấp huyết áp.
Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg) Ranh giới đích điều trị HATTr mmHg
THA bệnh mạch vành Đột quỵ, TIA
120 nếu dung nạp Đích trong khoảng
140 – 130 nếu dung nạp Đích trong khoảng
120 nếu dung nạp Đích trong khoảng
Ranh giới đích điều trị HATTr
1.2.4 Điều trị THA can thiệp không thuốc
Thay đổi lối sống nên được triển khai ngay với mọi bệnh nhân có huyết áp ở mức bình thường cao và THA Các biện pháp thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm sự khởi phát của THA và giảm thiểu các biến cố tim mạch, mang lại lợi ích lâu dài cho sức khỏe tim mạch [5].
Một số biện pháp can thiệp không thuốc theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018 [5]:
- Giảm cân được khuyến cáo cho HA bình thường cao (tiền THA) và THA cho những người có thừa cân hoặc béo phì, duy trì BMI 20 – 25kg/m 2 , vòng eo < 94cm ở nam và < 80cm ở nữ (I, A)
- Tiết thực chế độ ăn có lợi cho tim như tiết thực DASH (chế độ ăn Địa Trung Hải) để có một cân nặng mong muốn đối với THA và tiền THA (I, A)
- Hạn chế ăn mặn đối với THA và tiền THA < 5g muối/ngày (I, A)
- Bổ sung kali, ưu tiên ăn giàu chất kali cho THA và tiền THA ngoại trừ có bệnh thận mạn hay tăng kali máu hay dùng thuốc giữ kali máu (I, A)
- Tăng cường hoạt động thể lực với một chương trình hợp lý (30 phút/ngày) (I, A)
- Người bệnh THA và tiền THA được khuyến khích dùng rượu bia theo tiêu chuẩn không quá 2 đơn vị/ngày ở nam và 1 đơn vị/ngày ở nữ (Một đơn vị cồn chứa
14g nồng độ cồn tinh khiết tương đương 354ml bia (5% cồn) ngày hoặc 150ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45ml rượu mạnh (40% cồn)) (I, A)
- Ngừng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc (I, A)
1.2.5 Điều trị THA can thiệp bằng thuốc
1.2.5.1 Các nhóm thuốc hạ huyết áp
Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm soát tối ưu
Có 05 nhóm thuốc có hiệu quả giảm huyết áp và các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp: Chẹn kênh Ca, lợi tiểu, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn Bêta [5]
Bảng 1.10 Các nhóm thuốc chính [5]
Nhóm thuốc Loại thuốc Liều hàng ngày (mg)
Liều thấp Liều thông thường Chẹn kênh
Lợi tiểu Thiazide và giống thiazide
Carvedilol 3,125 x 2 lần 6,25 – 25 x 2 lần Labetalol 100 x 2 lần 100 – 300 x 2 lần Metoprolol succinate 25 50 - 100
Bảng 1.11 Các nhóm thuốc khác [5]
Nhóm thuốc Loại thuốc Liều hàng ngày (mg)
Liều thấp Liều thông thường Ức chế renin trực tiếp
Aliskiren 75 150 - 300 Ức chế thụ thể α-Adrenergic
Giãn mạch, đối kháng α trung ương, giảm adrenergic
Clonidine 0,1 x 2 lần 0,1 – 0,2 x 2 lần Methyldopa 125 x 2 lần 250 – 500 x 2 lần
1.2.5.3 Phác đồ điều trị tăng huyết áp
Sau khi điều chỉnh lối sống không kết quả cần cân nhắc trước khi điều trị bằng thuốc: mức độ THA, có hay không tổn thương cơ quan đích, có hay không có biểu hiện lâm sàng bệnh tim và những yếu tố liên quan [5]
Hình 1.2 Sơ đồ Khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 [5]
HA ≥ 140/90 mmHg ở bệnh nhân > 18 tuổi (BN có bệnh tim mạch đặc biệt bệnh mạch vành HA ≥ 130/85 mmHg)
Thay đổi lối sống Điều trị thuốc theo cá nhân hóa
THA độ I + Nguy cơ thấp *
Tăng HA độ I + Nguy cơ TB, cao, rất cao hoặc THA độ II, III *
THA có chỉ định điều trị bắt buộc
Phối hợp 2 thuốc ** ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu
Phối hợp 3 thuốc ** ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
THA kháng trị: thêm kháng aldosterone hay lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta
Tham khảo chuyên gia về THA
- Bệnh mạch vành: CB + ƯCMC/CTTA, CKCa
- Suy tim: ƯCMC/CTTA + CB + kháng aldosterone, LT quai khi ứ dịch
- Đột quị: ƯCMC + lợi tiểu
- Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA + LT/CKCa
- ĐTĐ: ƯCMC/CTTA + CKCa/LT
* Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I nguy cơ thấp sau 3 tháng TĐLS không kiểm soát HA, hoặc BN
≥ 80 tuổi, hội chứng lão hóa, HATT < 150 mmHg
* HA bình thường cao có bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành có nguy cơ rất cao cần điều trị thuốc ngay
* CB cho ở bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai
* Lợi tiểu thiazide-like ưu tiên hơn lợi tiểu thiazides
** Điều trị thuốc ngay với ưu tiên một viên thuốc cố định liều
1.2.5.4 Phối hợp thuốc hạ huyết áp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân điều trị ngoại trú tăng huyết áp và có sổ theo dõi được quản lý tại phòng khám ngoại trú –Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn từ tháng 01/2020 đến hết tháng 06/2020 thoả mãn các tiêu chuẩn sau:
Tất cả các bệnh nhân có bệnh lý tăng huyết áp đang được điều trị từ tháng 01/01/2020 và đến khám ít nhất 4 lần theo hẹn trong khoảng thời gian 06 tháng từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2020 tại phòng khám ngoại trú- Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Lạng Sơn
Phụ nữ có thai và cho con bú
Trong nghiên cứu này, mẫu được chọn theo phương pháp thuận tiện, không xác suất, nhằm thu thập đầy đủ thông tin của bệnh nhân từ cả phần mềm quản lý và sổ theo dõi tại phòng khám Dữ liệu được thu thập đến thời điểm khám trong tháng 1 năm 2020 để đảm bảo tuân thủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, qua đó thu được 281 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu.
Tiến hành theo dõi dọc trong 06 tháng
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là một nghiên cứu mô tả theo dõi dọc theo thời gian nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và diễn biến của bệnh lý tăng huyết áp ở bệnh nhân đến khám tại phòng khám ngoại trú của Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Lạng Sơn Nghiên cứu thu thập dữ liệu từ lần khám ban đầu và các lần hẹn tiếp theo để phân tích nhân khẩu học, yếu tố nguy cơ, mức huyết áp và đáp ứng điều trị theo thời gian Mục tiêu là xác định xu hướng huyết áp, tỉ lệ kiểm soát huyết áp và các yếu tố liên quan nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc và quản lý người bệnh tại địa phương Kết quả hướng đến cung cấp thông tin thực tế cho hoạt động lâm sàng và hoạch định chính sách y tế tại tỉnh Lạng Sơn.
2.2.2 Quy trình thu thập thông tin
Quy trình khám bệnh của bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú: Mỗi lần đến khám, tại nơi đón tiếp bệnh nhân được đo huyết áp và được chuyển đến phòng khám ngoại trú, tại đây bệnh nhân sẽ được làm các xét nghiệm cận lâm sàng hoặc được kê đơn thuốc hoặc điều chỉnh thuốc theo chỉ định của bác sỹ khám trực tiếp, bác sỹ kê đơn thuốc dựa trên kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng cho bệnh nhân sử dụng trong 1 tháng, tư vấn nếu có thuốc mới và hẹn bệnh nhân tái khám đúng thời gian
Toàn bộ thông tin bệnh nhân, bao gồm kết quả xét nghiệm và thuốc chỉ định, được ghi chép và đính kèm trên sổ bệnh án ngoại trú, lưu trữ trên phần mềm quản lý bệnh viện và được thu thập theo mẫu phiếu thông tin bệnh nhân tại các thời điểm khác nhau để đảm bảo cập nhật và dễ tra cứu.
- T1: là thời điểm bắt đầu nghiên cứu, tương ứng với tháng 1 năm 2020
- T2, T3, T4, T5, T6 là thời điểm bệnh nhân tái khám tương ứng từ tháng 2, 3,
Quá trình thu thập thông tin được thực hiện cụ thể như sau:
Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập
Thời điểm Thông tin thu thập
Thu thập thông tin về: Đặc điểm lâm sàng của BN, các xét nghiệm cận lâm sàng, sử dụng thuốc của BN
- Đặc điểm lâm sàng của BN: tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm, chỉ số huyết áp
- Các xét nghiệm cận lâm sàng: HDL- Cholesterol, LDL- Cholesterol, Cholesterol TP, Glucose máu, Creatinin, Acid Uric
- Sử dụng thuốc: tên biệt dược, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, cách dùng
Thu thập thông tin của BN về :
- Các xét nghiệm cận lâm sàng: HDL- Cholesterol, LDL- Cholesterol, Cholesterol TP, Glucose máu, Creatinin, Acid Uric
- Sử dụng thuốc: tên biệt dược, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, cách dùng.
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
* Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu:
- Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1
- Đặc điểm về kiểm soát huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm T1
- Tỷ lệ bệnh nhân tái khám ở mỗi tháng trong các thời điểm nghiên cứu
* Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu:
- Danh mục các chế phẩm điều trị tăng huyết áp sử dụng trong mẫu nghiên cứu
- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu
- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm
- Các phác đồ điều trị tăng huyết áp trong 06 tháng điều trị
- Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị từ T1 đến T6
* Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có bệnh mắc kèm ( có chỉ định bắt buộc)
* Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Thuốc điều trị rối loạn lipid máu
- Thuốc điều trị bệnh đái tháo đường
- Thuốc điều trị suy tim
2.3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 6 tháng điều trị:
- Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian
- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 6 tháng điều trị
- Phân tích thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đã đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm
- Phân tích thay đổi phác đồ trên bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm
CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ VÀ QUY ƯỚC TRONG ĐÁNH GIÁ THAY ĐỔI PHÁC ĐỒ
2.4.1 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc
Căn cứ theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018 của Hội tim mạch học Việt Nam, phác đồ sử dụng được coi là phù hợp nhóm bệnh nhân có chỉ định bắt buộc như sau:
- Nhóm 2: Bệnh nhân có chỉ định điều trị bắt buộc (bệnh mạch vành, suy tim, đột quị, bệnh thận mạn, đái tháo đường)
Phác đồ được khuyến cáo trên từng đối tượng:
+ Bệnh mạch vành: CB + ƯCMC/CTTA, CKCa
+ Suy tim: ƯCMC/CTTA + CB + kháng aldosterone, LT quai khi ứ dịch + Đột quị: ƯCMC + lợi tiểu
+ Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA + LT/CKCa
+ Đái tháo đường: ƯCMC/CTTA + CKCa/LT
2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp
Dựa vào Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018 của Hội tim mạch học Việt Nam Đích đầu tiên chung cho tất cả các bệnh nhân THA là HAPK < 140/90 mmHg [I, A] [5] Huyết áp mục tiêu đối với bệnh nhân THA chung như sau:
Bảng 2.1 Huyết áp mục tiêu đối với bệnh nhân THA chung [5]
Huyết áp mục tiêu Cao hơn HAMT * Thấp hơn HAMT
- HATT: 120 - ≤ 130 mmHg; và HATTr: 70 - < 80 mmHg
120mmHg và/hoặc HATTr < 70mmHg
≥ 65 tuổi - HATT: 130 - < 140 mmHg; và HATTr: 70 - < 80 mmHg
130mmHg và/hoặc HATTr < 70mmHg
* Nếu HATT và HATTr đều không đạt HAMT mà ở 2 mức phân loại khác nhau thì để ở mức cao hơn HAMT
2.4.3 Cơ sở đánh giá các yếu tố liên quan tăng huyết áp
Chỉ thống kê các bệnh liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp (THA), bao gồm các bệnh thuộc nhóm yếu tố nguy cơ và các bệnh mắc kèm được bác sĩ chẩn đoán và ghi nhận trong hồ sơ bệnh án, như đái tháo đường, suy tim, bệnh thận mạn, bệnh mạch vành và đột quỵ.
Huyết áp mục tiêu trên các nhóm đối tượng có bệnh mắc kèm:
Bảng 2.2 Huyết áp mục tiêu trên các nhóm đối tượng
Huyết áp mục tiêu (mmHg)- HATT Huyết áp mục tiêu (mmHg)- HATTr
THA ĐTĐ THA Bệnh thận mạn THA BMV THA Suy tim
2.4.4 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ
Sự thay đổi phác đồ điều trị là quá trình điều chỉnh phác đồ, bao gồm thêm hoặc bớt hoạt chất điều trị, tăng hoặc giảm liều của hoạt chất hoặc kết hợp cả hai hình thức này Nhóm nghiên cứu quy ước cho rằng việc điều chỉnh phác đồ được thực hiện nhằm tối ưu hoá hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ, dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, đáp ứng với điều trị và an toàn của thuốc.
- Phác đồ không đổi: giữ nguyên thuốc và liều dùng
- Phác đồ đổi thuốc: đổi từ hoạt chất này sang hoạt chất khác
- Phác đồ tăng thuốc: thêm hoạt chất hoặc tăng liều hoặc cả hai
- Phác đồ giảm thuốc: bớt hoạt chất hoặc giảm liều hoặc cả hai.
Xử lý số liệu
Số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0
Trong thống kê mô tả, các biến phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm; các biến số liên tục có phân phối chuẩn được trình bày ở dạng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn; các biến số liên tục có phân phối không chuẩn được mô tả bằng trung vị và khoảng tứ phân vị.
Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu P < 0,05
KẾT QỦA NGHIÊN CỨU
PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu
Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 6/2020, chúng tôi đã thu thập được 281 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Các kết quả nghiên cứu được trình bày dưới đây:
3.1.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1
Bảng 3.1 dưới đây biểu diễn đặc điểm về tuổi, giới tính, các bệnh mắc kèm của bệnh nhân
Bảng 3.1 Mô tả đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) (N(1)
Rối loạn lipid máu 67 23,8 Đái tháo đường 3 1,1
* Trung bình ± độ lệch chuẩn
Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp là nữ giới (54,4%) cao hơn so với nam giới (45,6%)
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 60,91 ± 9,66 tuổi, trong đó 74,7% là từ 65 tuổi trở lên và 25,3% ở độ tuổi từ 18–64.
Trong số các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm ở bệnh nhân tăng huyết áp, rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao nhất với 23,8%; tiếp theo là tăng huyết áp có kèm suy tim với 1,8%, và đái tháo đường với 1,1% Không có bệnh nhân tăng huyết áp nào mắc kèm đột quỵ, bệnh mạch vành hoặc bệnh thận mạn.
3.1.1.2 Đặc điểm về kiểm soát huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm T1
Căn cứ theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018 của Hội tim mạch học Việt Nam, nhóm nghiên cứu mô tả đặc điểm về kiểm soát huyết áp ở thời điểm T1 trên 281 bệnh nhân thông qua nhóm tuổi và trị số huyết áp ghi nhận được Kết quả được trình bày trong bảng 3.2 dưới đây:
Bảng 3.2 Đặc điểm kiểm soát huyết áp tại thời điểm T1
Nhóm tuổi Ranh giới đích
* Trung bình ± độ lệch chuẩn
Trong số 281 bệnh nhân tăng huyết áp tại thời điểm T1:
Có 41 bệnh nhân đạt HAMT chiếm tỷ lệ 14,6% Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân từ
18 – 64 tuổi đạt HAMT là 18,3% (13/71), tỷ lệ bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên đạt HAMT là 13,3% (28/210)
Có 24 bệnh nhân có huyết áp dưới HAMT chiếm tỷ lệ 8,5% Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân từ 18 – 64 tuổi có huyết áp dưới HAMT là 8,4% (6/71), tỷ lệ bệnh nhân từ
65 tuổi trở lên có huyết áp dưới HAMT là 8,5% (18/210)
3.1.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám ở mỗi tháng trong các thời điểm nghiên cứu
Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu tại thời điểm T1 có 281 bệnh nhân đến khám tại bệnh viện; tại thời điểm T2 số bệnh nhân đến khám là 274, tương ứng 97,5% Tại T3 và T4 có 270 bệnh nhân tái khám, chiếm 96,12%; T5 có 267 bệnh nhân tái khám, 95,0%; và T6 có 269 bệnh nhân tái khám, 95,7% Tỷ lệ tái khám giữa các thời điểm tương đối đồng đều.
3.1.2 Các nhóm thuốc thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu
3.1.2.1 Danh mục các chế phẩm điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu
Danh mục các thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng trong mẫu nghiên cứu được tổng hợp trong bảng 3.3 dưới đây:
Bảng 3.3 Danh mục các thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu
STT Hoạt chất Hàm lượng
Tên thuốc Dạng bào chế
II Ức chế men chuyển
III Chẹn thụ thể angiotensin
11 Methyldopa 250mg Dopegyt Viên Egis Pharma Hungary
VII Phối hợp CTTA + lợi tiểu thiazid
Cancetil plus Viên Shinpoong daewoo
VIII Phối hợp Chẹn kênh Ca + lợi tiểu
IX Phối hợp ƯCMC + lợi tiểu
Ebitac Viên Farmak JSC Ucraina
X Phối hợp Chẹn kênh Ca + lợi tiểu + ƯCMC
XI Phối hợp Chẹn kênh Ca + thuốc điều trị mỡ máu
Zoamco-A Viên Pymepharco Việt Nam
XII Phối hợp ƯCMC + Chẹn kênh Ca
Trong mẫu nghiên cứu, có tổng cộng 21 thuốc điều trị tăng huyết áp được bác sĩ tại phòng khám ngoại trú - Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn kê đơn cho bệnh nhân Điều này cho thấy sự đa dạng về lựa chọn thuốc và chiến lược điều trị tăng huyết áp tại cơ sở này.
- Có 13 thuốc dạng đơn hoạt chất thuộc 06 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp Mỗi nhóm thuốc điều trị có số lượng chế phẩm thuốc khoảng 2-3 biệt dược thuận lợi cho bác sĩ lựa chọn
Có 06 dạng thuốc phối hợp từ 02 hoạt chất đến 03 hoạt chất kết hợp với nhau: phối hợp CTTA + lợi tiểu thiazid có 02 biệt dược; phối hợp chẹn kênh Ca + lợi tiểu có 01 biệt dược; phối hợp ƯCMC + lợi tiểu có 02 biệt dược; phối hợp chẹn kênh Ca + lợi tiểu + ƯCMC có 01 biệt dược; phối hợp chẹn kênh Ca + thuốc điều trị mỡ máu có 01 biệt dược và phối hợp ƯCMC + chẹn kênh Ca có 01 biệt dược.
3.1.2.2 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiễn cứu
Qua theo dõi, chúng tôi thu được 1.631 đơn thuốc của 281 bệnh nhân điều trị THA Tỷ lệ chỉ định của từng nhóm thuốc cho bệnh nhân được trình bày trong hình 3.2 dưới đây:
Hình 3.2 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu Nhận xét:
Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam, có 05 nhóm thuốc chính được dùng để điều trị tăng huyết áp Trong mẫu nghiên cứu, tất cả 05 nhóm này đều được sử dụng, nhưng mức độ phổ biến khác nhau: nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) được dùng nhiều nhất (48,6%), tiếp đến là nhóm lợi tiểu (47,3%), nhóm thuốc ức chế men chuyển (35,6%), nhóm chẹn kênh Ca (32,1%), nhóm chẹn Alpha (5,9%) và nhóm chẹn Beta được sử dụng ít nhất (5,1%).
Tỷ lệ (%) ƯCMCCTTACKCaChẹn BetaChẹn AlphaLợi tiểu
3.1.2.3 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm
Trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi khảo sát từng nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm được biểu diễn trong Hình 3.3 dưới đây:
Hình 3.3 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm Nhận xét:
Ở mọi thời điểm được phân tích, nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin và nhóm thuốc lợi tiểu là hai nhóm được sử dụng nhiều nhất, với tỷ lệ trên 40% cho mỗi nhóm Ngược lại, nhóm thuốc chẹn beta và nhóm thuốc chẹn alpha có mức sử dụng thấp nhất, trong đó nhóm chẹn beta cao nhất khoảng 6% tại thời điểm T5, và nhóm chẹn alpha cao nhất khoảng 8,2% tại thời điểm T6.
Trong suốt các thời điểm từ T1 đến T6, các nhóm thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và nhóm thuốc lợi tiểu được sử dụng khá đồng đều Trong khi đó, nhóm thuốc chẹn kênh Ca có tỷ lệ sử dụng thấp hơn so với các nhóm trên, dao động từ 29% đến 44%.
3.1.2.4 Các phác đồ điều trị tăng huyết áp trong 6 tháng điều trị
Hình 3.4 Các phác đồ điều trị THA trong vòng 6 tháng điều trị
Phần lớn các bệnh nhân được sử dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc trong suốt 6 tháng điều trị với tỷ lệ tương đối gần bằng nhau (52%- 56%)
Số bệnh nhân được sử dụng phác đồ đơn độc thấp hơn tỷ lệ sử dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc ( 29%- 37%)
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp 3 thuốc trong vòng 6 tháng tương đối thấp (10%- 19%)
Trong nghiên cứu, chỉ có 2 bệnh nhân được sử dụng phác đồ phối hợp 4 thuốc là trong vòng 6 tháng chiểm tỷ lệ rất thấp là (0,4%- 0,7%)
Phác đồ 1 thuốcPhác đồ phối hợp 2 thuốcPhác đồ phối hợp 3 thuốcPhác đồ phối hợp 4 thuốc
3.1.2.5 Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị từ T1 đến T6
Hình 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị từ T1 đến T6
Trong tổng số 281 bệnh nhận đưa vào nghiên cứu trong thời gian 6 tháng, số bệnh nhân không thay đổi phác đồ điều trị là cao nhất và chiếm tỷ lệ 33,3 %, tiếp theo là số bệnh nhân thay đổi lựa chọn thuốc 1 lần là 24,3%, thay đổi lựa chọn thuốc 2 lần là 17,8%, thay đổi lựa chọn thuốc 3 lần là 12,7 % và thay đổi lựa chọn thuốc 4 lần 6,1 % và thấp nhất là thay đổi lựa chọn thuốc 5 lần là 5,7%
3.1.3 Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có bệnh mắc kèm (có chỉ định bắt buộc)
Tỷ lệ bệnh nhân có tình huống lâm sàng đi kèm được lựa chọn thuốc theo khuyến cáo được biểu diễn trong Bảng 3.4 dưới đây:
Bảng 3.4 Lựa chọn thuốc điều trị THA đối với BN có chỉ định bắt buộc
Tỷ lệ BN lựa chọn T1 T2 T3 T4 T5 T6
Không thay đổiThay đổi lựa chọn thuốc 1 lầnThay đổi lựa chọn thuốc 2 lầnThay đổi lựa chọn thuốc 3 lầnThay đổi lựa chọn thuốc 4 lầnThay đổi lựa chọn thuốc 5 lần
Nhận xét: Nghiên cứu chỉ có 1 số lượng nhỏ bệnh nhân có chỉ định bắt buộc
PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP CỦA BỆNH NHÂN TRONG VÒNG 06 THÁNG ĐIỀU TRỊ
3.2.1 Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian
So sánh huyết áp của 281 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu theo thời gian để đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp Bảng 3.6 mô tả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Trong thời gian từ T1 đến T6, giá trị huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của bệnh nhân không có sự khác biệt với P= 0,65 (P>0,05)
Bảng 3.6 Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của các bệnh nhân tái khám trong 6 tháng điều trị
Thời điểm Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg)
Trong mẫu nghiên cứu, HATT trung bình của các bệnh nhân tại các thời điểm dao động ở mức 142,13 mmHg (tại thời điểm T4) đến 144,47 mmHg (tại thời điểm
T1), HATTr trung bình của các bệnh nhân tại các thời điểm dao động ở mức 91,76 mmHg (tại thời điểm T1) đến 92,50 mmHg (tại thời điểm T2)
3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 6 tháng điều trị
Hình 3.6 trình bày tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 6 tháng điều trị Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018 và trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu tại thời điểm T1 là 47,3%, và tỷ lệ này giảm dần theo từng tháng; tại thời điểm T6, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu là thấp nhất với 44,0%.
3.2.3 Phân tích thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đã đạt huyết áp mục tiêu và không đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm
Chúng tôi ghi nhận được 231 bệnh nhân tái khám liên tục trong 6 tháng Vì vậy chúng tôi chỉ phân tích việc thay đổi phác đồ điều trị của các bệnh nhân này:
Hình 3.7 Xu hướng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đã đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm
Hình 3.8 Xu hướng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân chưa đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm
Nhận xét: Trên các bệnh nhân đã đạt huyết áp mục tiêu thì cần rất quan trọng là phải giữ được phác đồ ổn định, nhìn vào biểu đồ có khoảng 50-70% bệnh nhân đã giữ được phác ổn định, tuy nhiên vẫn có khoảng 15- 28 % số bệnh nhân thay đổi thuốc không hợp lý, thậm trí còn tăng thuốc tăng liều
Đối với những bệnh nhân chưa đạt huyết áp mục tiêu, cần điều chỉnh thuốc để giúp huyết áp về mức mục tiêu Tỷ lệ những người chưa đạt huyết áp mục tiêu trong mẫu nghiên cứu dao động ở mức trung bình từ 44% đến 57% tại các thời điểm khác nhau Tại các thời điểm T2, T3, T4 và T6 vẫn có trường hợp chưa đạt huyết áp mục tiêu nhưng được giảm thuốc hoặc giảm liều, với tỷ lệ lần lượt là 7,7%; 6,2%; 5,7% và 1,9%, đây là tỷ lệ tương đối thấp.
BÀN LUẬN
Việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú
Trong mẫu nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp ở độ tuổi 65 trở lên, chiếm 74,7%, trong khi nhóm từ 18–64 tuổi chỉ 25,3% Tuổi trung bình của toàn mẫu là 60,91 ± 9,66 tuổi So với hai nghiên cứu trước, tuổi trung bình của chúng tôi thấp hơn so với Hoàng Quốc Vinh (trung bình 65,7 tuổi) và tương đương với nghiên cứu của Tơ Thị Thủy (61 tuổi) Kết quả cho thấy bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn chủ yếu là người cao tuổi Điều này phù hợp với cơ chế bệnh lý của tăng huyết áp, trong đó tuổi cao là một yếu tố nguy cơ và làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch Do đó, điều trị THA nhắm tới kiểm soát huyết áp ổn định để dự phòng các biến chứng tim mạch.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở nữ giới cao hơn nam giới, với nữ 54,4% và nam 45,6% Kết quả này được ghi nhận ở các nghiên cứu khác như Viên Văn Đoan (nữ 54%, nam 46%) [4] và Tơ Thị Thủy (nữ 54,0%, nam 46,0%) [9] Sự khác biệt về tỷ lệ THA theo giới có thể do thay đổi về độ tuổi, điều kiện sống và vùng địa lý Đối tượng trong nghiên cứu có tuổi cao, và THA thường không xuất hiện đơn độc mà hay kèm các rối loạn lipid máu hoặc đái tháo đường; đây là các bệnh mạn tính tiến triển có diễn biến thầm lặng, ít hoặc không có biểu hiện lâm sàng nên người bệnh thường không chú ý Khi có triệu chứng lâm sàng xuất hiện, người bệnh mới chú ý và bệnh đã có biến chứng ở giai đoạn muộn, làm cho quá trình điều trị gặp nhiều khó khăn.
Rối loạn lipid máu và THA có cơ chế liên quan mật thiết với nhau, hai bệnh này có tính chất nhân quả Rối loạn lipid máu là yếu tố khởi phát cho quá trình hình thành và phát triển của xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh lý rối loạn lipid máu và THA có mối liên quan mật thiết với nhau Kết quả nghiên cứu cho thấy có 23,8% bệnh nhân tăng huyết áp có mắc kèm bệnh rối loạn lipid máu Đó là hậu quả sự phát triển xã hội, chế độ ăn giàu
Việc tiêu thụ nhiều chất béo, sử dụng thức ăn nhanh, ăn ít rau quả và lười vận động đồng thời dẫn đến rối loạn lipid máu ở bệnh nhân THA, làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch và dễ vỡ mạch máu khi có THA Với nhóm bệnh nhân này, việc lựa chọn thuốc điều trị THA cần được cân nhắc để không làm nặng thêm rối loạn lipid máu, đồng thời phải kết hợp dùng thuốc hạ lipid máu và điều chỉnh lối sống, chế độ ăn uống để cải thiện tình trạng và tối ưu hóa hiệu quả điều trị.
Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường cũng hay gặp và là yếu tố làm tăng mức độ nặng của bệnh đái tháo đường Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp có mắc kèm bệnh đái tháo đường thấp, chỉ 1,1% Kết quả nghiên cứu này thấp hơn rất nhièu so với nghiên cứu của Tơ Thị Thủy (tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp có mắc kèm đái tháo đường là 17,0%) Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường làm tăng nguy cơ tim mạch, bệnh lý mạch vành và đột quỵ lớn 2 – 3 lần so với ở người không mắc đái tháo đường
Trong mẫu nghiên cứu có 5 bệnh nhân THA (chiếm 1,8%) mắc bệnh suy tim Nguy cơ tuyệt đối mắc bệnh tim mạch ở người THA dao động mạnh, lên hơn 20 lần, tùy thuộc giới tính, tuổi tác, mức huyết áp và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác Do đó cần phát triển chiến lược điều trị an toàn và hiệu quả cho nhóm bệnh nhân này.
Trong nghiên cứu gồm 281 bệnh nhân tăng huyết áp được đánh giá tại thời điểm T1, kết quả cho thấy 240 bệnh nhân chưa kiểm soát huyết áp, chiếm 85,4%, trong khi 41 bệnh nhân (14,6%) đã kiểm soát huyết áp Bệnh nhân chưa được kiểm soát huyết áp chủ yếu ở nhóm tuổi ≥65 Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình tại thời điểm ban đầu T1 lần lượt là 144,47 ± 15,45 mmHg và 91,76 ± 10,51 mmHg.
Tất cả các thuốc trong danh mục thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đều thuộc các nhóm thuốc điều trị THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018 Trong mẫu nghiên cứu, có 06 nhóm thuốc được sử dụng điều trị tăng huyết áp, tuy nhiên mức độ sử dụng các nhóm thuốc là khác nhau, cụ thể: Nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin được sử dụng nhiều nhất (48,6%), sau đó là nhóm thuốc lợi tiểu (47,3%), nhóm thuốc ức chế men chuyển (35,6%), nhóm
44 thuốc chẹn kênh Ca (32,1%), nhóm thuốc chẹn Alpha (5,9%) và nhóm thuốc chẹn bêta được sử dụng ít nhất (5,1%)
Mẫu nghiên cứu cho thấy nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin được sử dụng nhiều nhất với tỉ lệ 48,6%, tiếp theo là nhóm thuốc lợi tiểu 47,3%, nhóm thuốc ức chế men chuyển 35,6%, nhóm thuốc chẹn kênh Ca 32,1%, nhóm thuốc chẹn Alpha 5,9%, và nhóm thuốc chẹn Beta được sử dụng ít nhất với 5,1%.
Nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin và nhóm thuốc lợi tiểu được sử dụng nhiều nhất ở tất cả các thời điểm (trên 40% đối với từng nhóm thuốc) Nhóm thuốc chẹn beta và nhóm thuốc chẹn alpha là được sử dụng ít nhất ( Tỷ lệ sử dụng nhóm chẹn beta cao nhất chỉ là 6% tại thời điểm T5, tỷ lệ sử dụng nhóm chẹn alpha cao nhất chỉ là 8,2% tại thời điểm T6 ) Các nhóm thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, nhóm thuốc lợi tiểu được sử dụng khá đồng đều tại từng thời điểm từ T1 đến T6 Tỷ lệ nhóm thuốc chẹn kênh Ca sử dụng thấp hơn so với các nhóm trên ( 29% - 44%)
Phần lớn bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ phối hợp hai thuốc trong suốt 6 tháng với tỷ lệ tương ứng từ 52% đến 56% Trong khi đó, số bệnh nhân dùng phác đồ đơn độc thấp hơn so với phác đồ phối hợp hai thuốc, khoảng 29% đến 37%.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp 3 thuốc trong vòng 6 tháng khá thấp, chỉ từ 10% đến 19% Cụ thể, chỉ có hai bệnh nhân được đưa vào phác đồ phối hợp 3 thuốc.
4 thuốc là trong vòng 6 tháng chiểm tỷ lệ rất thấp là (0,4%- 0,7%)
Trong tổng số 281 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu trong 6 tháng, tỉ lệ không thay đổi phác đồ điều trị cao nhất đạt 32% Tiếp theo là số bệnh nhân thay đổi lựa chọn thuốc 1 lần (26%), 2 lần (17,8%), 3 lần (12,8%), 4 lần (5,7%), và cao nhất là thay đổi lựa chọn thuốc 5 lần (5%).
Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018 của Hội tim mạch học Việt Nam chỉ ra các nhóm thuốc ưu tiên khi lựa chọn trên bệnh nhân có tình huống đi kèm Nghiên cứu chỉ có 1 số lượng nhỏ bệnh nhân có chỉ định bắt buộc Trong 3 bệnh nhân THA mắc kèm bệnh ĐTĐ, chỉ có 1 bệnh nhân được sử dụng phác đồ phối hợp UCMC + CKCa theo đúng khuyến cáo từ T1- T6 Việc sử dụng các nhóm
45 thuốc, phác đồ điều trị có thể tập trung vào một số thuốc, nhóm thuốc do còn phụ thuộc vào thuốc trúng thầu tại đơn vị.
Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 6 tháng điều trị
Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018 (huyết áp mục tiêu), tỷ lệ kiểm soát huyết áp ở mẫu nghiên cứu còn ở mức thấp (