Đánh giá tình hình sử dụng thuốc ARV trong điều trị HIV AIDS tại phòng khám ngoại trú trung tâm y tế quận hoàng mai

Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại tr

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ TÂN HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ - TRUNG

TÂM Y TẾ QUẬN HOÀNG MAI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2016

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ TÂN HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ - TRUNG

TÂM Y TẾ QUẬN HOÀNG MAI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK60720405

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Thời gian thực hiện: Từ 18/7/2016 đến 18/11/2016

HÀ NỘI - 2016

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và cảm ơn sâu sắc tới GS.Ts

Hoàng Thị Kim Huyền - Nguyên trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại

học Dược Hà Nội, người đã đồng hành với tôi, tận tình hướng dẫn, giúp đỡ cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám hiệu, các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội và đặc biệt các thầy cô giáo Bộ Môn Dược lâm Sàng - Dược Lý trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt khóa học vừa qua

Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm Y tế Hoàng Mai, Trưởng phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế Hoàng Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được tham gia khóa học và thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể các cán bộ đang làm việc tại Phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế Hoàng Mai đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này

Hà Nội, Ngày 18 tháng 11 năm 2016

Học viên

Phạm Thị Tân Hương

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Các chữ viết tắt trong luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về HIV/AIDS 3

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS 3

1.1.2 Sinh bệnh học HIV/AIDS 7

1.1.3 Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS 13

1.2 Tổng quan về điều trị HIV/AIDS 13

1.2.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị 13

1.2.2 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV 14

1.2.3 Phác đồ điều trị ARV 15

1.2.4 Theo dõi tuân thủ điều trị 16

1.2.5 Theo dõi đáp ứng điều trị ARV và chẩn đoán thất bại điều trị 18

1.2.6 Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc ARV 22

1.3 Vài nét về phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế quận Hoàng Mai.…24 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.3 Phương pháp đánh giá kết quả 28

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 32

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính 32

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo đường lây truyền 33

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 34

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn lâm sàng khi bắt đầu điều trị 34

3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu 35

3.2.1 Các nhóm thuốc ARV sử dụng trong mẫu nghiên cứu 35

3.2.2 Các dạng hàm lượng của thuốc ARV sử dụng tại phòng khám ở thời điểm kết thúc nghiên cứu 36

3.2.3 Các phác đồ ARV sử dụng tại phòng khám 37

3.2.4 Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị 37

3.3 Đánh giá hiệu quả và tuân thủ điều trị trong sử dụng thuốc 39

3.3.1 Đánh giá tính hiệu quả của các phác đồ điều trị HIV 39

3.3.2 Khảo sát độ an toàn của phác đồ điều trị HIV 43

3.3.3 Đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 46

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Về thực trạng sử dụng thuốc ARV trên BN HIV/AIDS tại phòng khám 48 4.1.1 Về các nhóm thuốc ARV sử dụng trong mẫu nghiên cứu 48

4.1.2 Về quá trình sử dụng các phác đồ điều trị 48

4.2 Về hiệu quả và tuân thủ điều trị 50

4.2.1 Về hiệu quả điều trị của thuốc ARV 50

4.2.2 Về an toàn của phác đồ điều trị HIV/AIDS 52

4.2.3 Về tuân thủ điều trị của mẫu bệnh nhân nghiên cứu 53

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Mẫu phiếu thu thập bệnh án

Phụ lục 2: Mẫu bộ câu hỏi về tuân thủ thuốc và TDKMM

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn 10

Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn 12

Bảng 1.3: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 theo Quyết định 3047/QĐ-BYT 15

Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 theo Quyết định 3047/QĐ-BYT 16

Bảng 1.5: Phác đồ điều trị ARV theo quyết định 4139/QĐ-BYT năm 2011 16 Bảng 2.1: Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc theo số lần quên thuốc 30

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính 32

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo đường lây truyền 33

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 34

Bảng 3.4: Các nhóm thuốc ARV sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên 35 Bảng 3.5: Các dạng hàm lượng thuốc ARV sử dụng cho bệnh nhân 36

Bảng 3.6: Các phác đồ điều trị HIV/AIDS sử dụng tại phòng khám 37

Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị 38

Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị 38

Bảng 3.9: Lý do thay đổi phác đồ điều trị 39

Bảng 3.10: Chỉ số BMI của BN tại các thời điểm điều trị 39

Bảng 3.11: Giai đoạn lâm sàng của BN tại các thời điểm điều trị 40

Bảng 3.12: Chỉ số tế bào CD4 qua các lần xét nghiệm định kỳ 41

Bảng 3.13: Sự thay đổi giai đoạn miễn dịch trong quá trình điều trị 42

Bảng 3.14: Tỷ lệ BN gặp TDKMM trong quá trình điều trị 43

Bảng 3.15: Tỷ lệ BN bị tác dụng không mong muốn theo triệu chứng 44

Bảng 3.16: Hậu quả - Xử trí khi BN gặp tác dụng không mong muốn 45

Bảng 3.17: Tỷ lệ BN theo khoảng thời gian lĩnh thuốc ghi nhận từ HSBA 46

Bảng 3.18: Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ thuốc ghi nhận từ phỏng vấn 46

Bảng 3.19: Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ điều trị 47

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Dữ liệu HIV toàn cầu từ năm 2010 đến năm 2015 3

Hình 1.2: Cấu tạo virus HIV 7

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân HIV theo nhóm tuổi 32

Hình 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 33

Hình 3.3: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn lâm sàng khi bắt đầu điều trị 35

Hình 3.4: Biểu diễn tăng CD4 trung bình sau 12 tháng điều trị 42

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG LUẬN VĂN

ADN Acid desoxyribonucleic

ADR Adverse drug reactions: Phản ứng có hại của thuốc AIDS Acquired immunodeficiency syndrome: Hội chứng

suy giảm miễn dịch mắc phải ALT Alanin aminotransferase

ARV Antiretroviral - Thuốc kháng retrovirus

EWI Early warning indicators: chỉ số cảnh báo sớm

FHI Family Health International

NNRTI Non - nucleoside reverse transcriptase inhibitor -

Thuốc ức chế men sao chép ngược non – nucleoside NRTI Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức

chế men sao chép ngược nucleoside

Các chữ viết tắt Viết đầy đủ

NtRTI Nucleotide reverse transcriptase inhibitor – Thuốc ức

chế men sao chép ngược nucleotide

TTPC HIV/AIDS Trung tâm phòng chống HIV/AIDS

TTYTDP Trung tâm y tế dự phòng

USAID United States Agency for International Development

Cơ quan Phát triển Quốc tế của Hoa Kỳ

ĐẶT VẤN ĐỀ

HIV là từ viết tắt của virus gây ức chế hệ miễn dịch ở người - Human

Immunodefficiency Virus Khi hệ thống miễn nhiễm bị suy giảm, virus, vi

khuẩn, nấm và ký sinh trùng sẽ xâm nhập cơ thể, gây nhiễm trùng cơ hội, tức

là lúc chuyển sang giai đoạn AIDS (A cquired ImmunoDeficiency Syndrome)

Nhiễm HIV ở người được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xem như là đại dịch Việc chủ quan đối với HIV càng làm tăng nguy cơ lan tràn bệnh Tại Việt Nam, kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào năm 1990, đại dịch HIV/AIDS đang ngày càng lan rộng Tính đến hết năm 2015, số người bị nhiễm loại virus nguy hiểm này trong toàn quốc là 227.154 người trong đó 85.194 người nhiễm HIV đang giai đoạn AIDS và đã có trên 86.716 người đã tử vong [10]

Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về

y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS Thuốc để điều trị là các chất kháng retrovirus (ARV) Dùng ARV kịp thời có thể kéo dài tuổi thọ của người

bị nhiễm HIV, ngay cả khi HIV chuyển sang giai đoạn AIDS [2] Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị Hiện nay tất cả các tỉnh, thành phố trong cả nước đều đã triển khai chương trình điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV tại các phòng khám ngoại trú và Hà Nội cũng triển khai rất tích cực chương trình này Quận Hoàng Mai là một quận trên địa bàn

Hà Nội cũng có 1 phòng khám ngoại trú (PKNT) điều trị cho người lớn nhiễm HIV/AIDS Phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế Hoàng Mai được thành lập năm 2007 do cơ quan Phát triển quốc tế Hoa Kỳ (USAID) trong kế hoạch cứu trợ AIDS khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ (PEPFAR) thông qua Tổ chức Sức khỏe Gia đình thế giới (FHI) tài trợ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho những người có HIV; trẻ em bị nhiễm, bị ảnh hưởng bởi HIV và gia đình họ

thông qua tăng cường tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ, điều trị HIV có chất lượng Tại phòng khám ngoại trú, những người có HIV dễ dàng được điều trị bằng thuốc kháng vi rút (ARV); khám sức khỏe định kỳ; tư vấn tâm lý, xã hội, dinh dưỡng, phòng lây nhiễm HIV, kế hoạch hóa gia đình Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế quận Hoàng Mai” với 2 mục tiêu sau:

- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu

- Đánh giá tính hiệu quả và tuân thủ điều trị trong sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế quận Hoàng Mai

Từ hai mục tiêu trên chúng tôi mong muốn có được đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả và an toàn trong sử dụng thuốc ARV để công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS được tốt hơn

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về HIV/AIDS

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS

1.1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới

Tính đến năm 2015, tổng số người đang nhiễm HIV trên toàn cầu là 36,7 triệu, số người nhiễm mới HIV trong năm 2015 là 2,1 triệu (người lớn 1,9 triệu),

số tử vong do AIDS trong năm 2015 là 1,1 triệu người Kể từ khi bắt đầu đại dịch, 78 triệu người đã bị nhiễm HIV, 35 triệu người đã chết vì các bệnh liên quan đến AIDS [38]

Tính đến tháng 12 năm 2015, 17 triệu người sống chung với HIV được tiếp cận điều trị kháng virus, tăng từ 15,8 triệu trong tháng 6 năm 2015 và 7,5 triệu vào năm 2010, 46% của tất cả các bệnh nhân sống chung với HIV được tiếp cận điều trị trong năm 2015, tăng từ 23% trong năm 2010, 49% của tất cả các trẻ em sống với HIV được tiếp cận điều trị trong năm 2015, tăng từ 21% trong năm 2010, 77% của phụ nữ mang thai nhiễm HIV được tiếp cận với thuốc ARV để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con vào năm 2015 [38]

Hình 1.1: Dữ liệu HIV toàn cầu từ năm 2010 đến năm 2015

1.1.1.2 Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam

Tử vong liên quan đến AIDS (triệu)

a) Đặc điểm dịch tễ bệnh HIV tại Việt Nam

Tính đến cuối năm 2015, toàn quốc có 227.154 người nhiễm HIV đang còn sống được báo cáo, 85.194 người nhiễm HIV đang giai đoạn AIDS và đã

có trên 86.716 người nhiễm HIV đã tử vong Trong số 227.154 người được báo hiện nay đang còn sống, nhưng có 24.717 người nhiễm HIV không xác định được trên thực tế, những người này có thể trùng với những người quản lý được nhưng thông tin cá nhân không chính xác nên không loại trừ được, hoặc

sợ kỳ thị họ cung cấp thông tin không đúng cho nhân viên y tế, do đó số quản

lý được, theo dõi được ở các tỉnh chỉ có 202.437 Theo ước tính, cả nước hiện

có khoảng 254.000 người nhiễm HIV trong cộng đồng, mỗi năm có khoảng 12.000-14.000 trường hợp mới nhiễm HIV Như vậy ước tính hiện nay có khoảng 80% người nhiễm HIV biết được tình trạng HIV của họ

Trong số những người được báo cáo xét nghiệm mới phát hiện nhiễm HIV trong năm 2015, nữ chiếm 34,1%, nam chiếm 65,9%, lây truyền qua đường tình dục chiếm 50,8%, lây truyền qua đường máu chiếm 36,1%, mẹ truyền sang con chiếm 2,8%, không rõ chiếm 10,4% [10]

So sánh số liệu nhiễm HIV/AIDS, tử vong báo cáo năm 2014, số trường hợp nhiễm HIV phát hiện mới giảm 13%, số bệnh nhân AIDS giảm 1% và người nhiễm HIV tử vong giảm 1% [10]

Trong 5 năm qua, tiếp tục ghi nhận số người nhiễm HIV/AIDS và tử vong hằng năm giảm, số trường hợp HIV dương tính phát hiện năm 2010 từ 17.800 xuống còn 10.195 ca năm 2015, tử vong giảm từ 3.300 ca năm 2010 xuống 2.130 ca năm 2015, số bệnh nhân AIDS từ 8.900 ca năm 2010 xuống còn khoảng 6.130 ca năm 2015 [10]

Kết quả giám sát trọng điểm năm 2015, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy là 9,3%; phụ nữ bán dâm là 2,7% và MSM là 5,2% [10]

Các yếu tố nguy cơ lây truyền HIV ở Việt Nam giai đoạn hiện nay vẫn là lây truyền HIV trong nhóm nghiện chích ma túy và từ nhóm nghiện chích ma

túy nhiễm HIV sang vợ, bạn tình của họ Ngoài ra, có yếu tố nguy cơ mới làm lây truyền HIV trong sử dụng ma túy tổng hợp ở giới trẻ và phụ nữ bán dâm, dẫn đến tăng nguy cơ quan hệ tình dục tập thể không được bảo vệ, và mại dâm nam, gồm nam bán dâm cho nam đồng tính, người chuyển giới nữ [10]

b) Tình hình điều trị HIV tại Việt Nam

Điều trị ARV được triển khai tất cả 63 tỉnh/thành phố, với 349 cơ sở điều trị, 562 trạm y tế triển khai cấp phát thuốc ARV, triển khai điều trị trong trại giam, cho đến cuối năm 2015 đã điều trị cho 106.423 bệnh nhân, tăng 14.000 bệnh nhân so với năm 2014 Trong năm 2015, điều trị đạt mốc 100.000 bệnh nhân, tăng số người điều trị ARV đạt 42% so với số ước tính nhiễm HIV trong cộng đồng Hiện nay công tác chăm sóc và điều trị đã triển khai kiện toàn các phòng khám ngoại trú trên toàn quốc để có thể thực hiện chi trả qua hệ thống bảo hiểm y tế Ngoài ra tiêu chuẩn điều trị ARV đã mở rộng, điều trị ngay cho tất cả các đối tượng nguy cơ cao, phụ nữ mang thai, bệnh nhân Lao, cặp bạn tình nhiễm HIV và đưa mức điều trị CD4 lên 500 tế bào cho các đối tượng còn lại [10]

Nhằm hướng đến mục tiêu kết thúc AIDS vào năm 2030, Việt Nam đang thực hiện mạnh mẽ các biện pháp can thiệp theo chiến lược 90 - 90 - 90 Theo

đó vào năm 2020, 90% người nhiễm HIV được biết tình trạng HIV của họ, 90% người nhiễm HIV đã biết tình trạng nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV

và 90% người nhiễm HIV điều trị ARV đạt được tải lượng HIV dưới ngưỡng

ức chế Việt Nam đang tập trung can thiệp vào quần thể có hành vi nguy cơ cao theo hướng chăm sóc liên tục từ tiếp cận - xét nghiệm - điều trị - duy trì điều trị với mục tiêu chẩn đoán sớm để điều trị sớm thông qua phương pháp tiếp cận cộng đồng [9], [26]

Tiếp cận mới trong chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trong giai đoạn tới sẽ tập trung vào việc mở rộng điều trị ARV, lồng ghép điều trị HIV/AIDS vào hệ thống y tế chung, ưu tiên hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu, chuyển các dịch

vụ chẩn đoán, chăm sóc, điều trị, dự phòng và hỗ trợ HIV/AIDS vào hệ thống y

tế cơ sở [10]

1.1.1.3 Đặc điểm dịch tễ HIV tại Hà Nội

a) Đặc điểm dịch tễ bệnh HIV tại Hà Nội

Tính đến 15/11/2015, 100% quận, huyện, thị xã trên địa bàn thành phố Hà Nội có người nhiễm HIV, tăng 12 đơn vị so với cùng kỳ năm 2014 Số người nhiễm HIV hiện đang còn sống 18.400 người Số bệnh nhân AIDS hiện đang còn sống 8.606 người Số người HIV đã tử vong do AIDS 4.519 người [24]

Năm 2015, phát hiện 774 trường hợp nhiễm mới HIV tăng 111 trường hợp

so với cùng kỳ năm 2014 (663 trường hợp); 66 người nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS, tăng 398 người so với cùng kỳ năm 2014 (263 trường hợp) Các trường hợp nhiễm HIV cao nhất vẫn là nhóm nghiện chích ma túy (55,8%

= 432 người) Tỷ lệ nam giới nhiễm HIV mới phát hiện cao gấp 2,3 lần so với

nữ giới (nam chiếm 69,6 %) Đa số người nhiễm HIV/AIDS ở lứa tuổi trẻ, số nhiễm HIV/AIDS trong nhóm tuổi từ 25-49 chiếm 84,6% trên tổng số người nhiễm HIV/AIDS được báo cáo [24]

b) Tình hình điều trị HIV tại Hà Nội

Thành phố Hà Nội có 21 phòng khám ngoại trú (PKNT) người lớn điều trị HIV/AIDS trong đó: 03 bệnh viện thuộc trung ương (BV Nhi TW, BV nhiệt đới

TW, BV Bạch Mai), 05 PKNT tại các bệnh viện thuộc Hà Nội (BV Hà Đông,

BV Đống Đa, BV Phổi Hà Nội, BV Sơn Tây, BV 09) và 13 PKNT tại Trung tâm

Y tế quận/huyện 100% các PKNT được duy trì đủ thuốc kháng virut HIV và thuốc điều trị NTCH cho bệnh nhân AIDS theo đúng quy định [24]

Tính đến 30/9/2015, tại các cơ sở điều trị ARV số người nhiễm hiện đang được điều trị ARV là 10.329 bệnh nhân tăng 1.020 bệnh nhân so với cùng kỳ năm 2014 (9.309 BN) trong đó: người lớn 9.761 BN Số bệnh nhân mới đưa vào điều trị ARV 1.060 BN (người lớn 1.033) [24]

1.1.2 Sinh bệnh học HIV/AIDS

1.1.2.1 Cấu tạo virus HIV

HIV có đặc điểm chung của họ retroviridae Hạt virus hoàn chỉnh (virion)

có cấu trúc gồm 3 lớp

Hình 1.2 Cấu tạo virus HIV

* Lớp vỏ ngoài (vỏ pepton): lớp này là 1 màng lipid kép có kháng nguyên

chéo với màng nguyên sinh chất tế bào Gắn lên màng này là các nhú Đó là

các phân tử Glycoprotein có trọng lượng phân tử 160 kilodalton (gp160) Nó gồm có 2 phần:

- Glycoprotein màng ngoài có trọng lượng phân tử là 120 kilodalton

(gp120) Gp120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ cơ thể và chế vaccin phòng bệnh

- Glycoprotein xuyên màng có trọng lượng phân tử 41 kilodalton

* Vỏ trong (vỏ capsid): vỏ này gồm 2 lớp protein:

- Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 18

kilodalton (p18)

- Lớp trong hình trụ, cấu tạo bởi các phân tử có trọng lượng phân tử là 24

kilodalton (p24) Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS sớm và muộn

*Lõi: Là những thành phần bên trong của vỏ capsid, bao gồm:

Hai phân tử ARN đơn, đó là bộ gen di truyền HIV (genom) Genom của HIV chứa 3 gen cấu trúc:

- Gen Gag (group specific antigen) là các gen mã hoá cho các kháng nguyên đặc hiệu của capsid của virus

- Gen Pol (polymerase) mã hoá cho các Enzym: reverve transcriptase (RT:Enzym sao mã ngược); protease và endonuclease (còn gọi kháng nguyên integrase)

- Gen EnV (envelop) mã hoá cho glycoprotein lớp vỏ pepton của HIV

1.1.2.2 Sự xâm nhập vào tế bào và nhân lên của virus HIV

* Sự xâm nhập vào tế bào:

Sau khi đã bám vào các receptor của tế bào vật chủ, phân tử gp41 của HIV cắm sâu vào màng tế bào tạo nên sự hòa nhập của engelop HIV với màng

tế bào Nhờ đó genom của HIV chui vào bên trong của tế bào Một số tế bào không có CD4 (tế bào thần kinh đệm và nguyên bào sợi), gp41 thay gp120, giúp HIV xâm nhập vào tế bào có tác dụng liên hợp tế bào làm tăng nhiễm HIV

và tránh được tác dụng của kháng thể Vì vậy giai đoạn này còn gọi là “cắm neo và hoà màng”

*Sự nhân lên trong tế bào:

Nhờ tích hợp, HIV đã tránh được sự bảo vệ cơ thể, tác dụng của thuốc

và gây bệnh chậm Sau khi tích hợp, AND của HIV có thể tồn tại ở một trong

2 trạng thái:

- Không hoạt động và nằm im như tiền virus Trạng thái tiềm tàng này

có thể trở thành hoạt động như những virus độc lực dưới các tác động của môi trường

- ADN bổ sung của HIV được sao chép thành hạt virion mới Đây là trạng thái nhân lên của HIV với các bước tiếp theo như sau:

c/ Sao mã muộn:

ADN bổ sung của HIV được sao mã thành ARN genom và ARN thông tin cho nó (mARN)

f/ Giải phóng các hạt HIV mới:

Từ các vị trí lắp ráp các hạt HIV tiến gần đến màng nguyên sinh chất, các màng này nảy chồi và các hạt HIV được giải phóng Chúng tiếp tục gây nhiễm cho tế bào mới, còn tế bào đã giúp chúng nhân lên thì bị tiêu diệt

1.1.2.3 Phân loại giai đoạn nhiễm HIV người lớn

a) Phân loại giai đoạn lâm sàng

Nhiễm HIV người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm [9], được trình bày

ở bảng 1.1

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn

Giai đoạn lâm sàng 1

Không triệu chứng

Bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2

Sụt cân vừa phải không rõ nguyên nhân (<10% cân nặng cơ thể)

Nhiễm trùng đường hô hấp tái phát (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm họng)

Bệnh zô-na

Viêm khóe miệng

Loét miệng tái phát

Phát ban sẩn ngứa

Nấm móng

Viêm da bã nhờn

Giai đoạn lâm sàng 3

Sụt cân mức độ nặng không rõ nguyên nhân (>10% cân nặng cơ thể)

Tiêu chảy mạn tính kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân

Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hoặc liên tục trên 1 tháng) Nấm candida miệng kéo dài

Bạch sản dạng lông ở miệng

Lao phổi

Nhiễm khuẩn nặng (như viêm mủ màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương khớp, hoặc viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)

Viêm loét miệng, viêm lợi hoặc viêm quanh răng hoại tử cấp

Thiếu máu (<8 g /dl), giảm bạch cầu trung tính (<0.5 x 109 /l) hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (<50 x 109 /l) không rõ nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 4

Hội chứng suy mòn do HIV

Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP)

Viêm phổi do vi khuẩn tái phát

Nhiễm herpes simplex mãn tính (môi miệng, sinh dục, hoặc hậu môn, trực tràng) kéo dài trên 1 tháng, hay herpes nội tạng bất kể vị trí nào)

Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc nấm candida khí quản, phế quản hoặc phổi)

Lao ngoài phổi

Bệnh lý não do HIV

Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả viêm màng não

Nhiễm mycobacteria không phải lao lan tỏa

Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển

Nhiễm cryptosporidium mạn tính

Nhiễm Isosporia mạn tính

Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma ngoài phổi, coccidioidomycosis,

penicilliosis)

U lympho (u lympho không Hodgkin não hoặc tế bào B)

Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan tới HIV

Nhiễm khuẩn huyết tát phát (bao gồm cả Salmonella không thương hàn) Ung thư cổ tử cung xâm lấn

Bệnh leishmania lan toả không điển hình

b) Phân loại giai đoạn miễn dịch

Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4 [3]

Bảng 1.2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn

- Ức chế men sao chép ngược Nucleoside (NsRTIs): AZT, 3TC, d4T, ABC, ddI

- Ức chế men sao chép ngược Non-nucleoside (NNRTIs): NVP, EFV, Delavirdine, Rilpivirine, Etravirine

- Ức chế men sao chép ngược Nucleotide (NtRTI): Tenofovir (TDF)

* Ức chế tích hợp (ức chế tái tổ hợp):

Do ức chế hoạt động của men Intergrase: Raltergravir; Dolutegravir

*Ức chế men Protease: (PIs): Ritonavir, Saquinavir, Lopinavir,

Amprenavir, Azatanavir v.v…

Các nhóm thuốc ARV sử dụng tại Việt nam

- Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide (NRTI):

AZT, 3TC, d4T, ABC, TDF

- Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải là nucleoside

(NNRTI): NVP và EFV

- Nhóm ức chế men protease (PI): LPV/r

1.2 Tổng quan về điều trị HIV/AIDS

1.2.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị

a) Mục đích

- Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;

- Phục hồi chức năng miễn dịch [9]

b) Lợi ích của điều trị ARV sớm

- Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV;

- Giảm mắc các bệnh NTCH;

- Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/ bạn chích);

- Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con;

- Là biện pháp chi phí hiệu quả [9]

c) Nguyên tắc điều trị

- Phối hợp thuốc: Dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV;

- Điều trị sớm: Điều trị ngay khi người bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm ngăn chặn khả năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV trong máu và giảm phá hủy tế bào miễn dịch;

- Điều trị liên tục, suốt đời: người bệnh cần được điều trị ARV suốt đời và theo dõi trong suốt quá trình điều trị;

- Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV: người bệnh cần thực hiện uống thuốc đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định [9]

1.2.2 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

a) Theo Quyết định 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV:

Dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4

Nếu có xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi:

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4 < 350 TB/mm3

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1, 2 với CD4 < 250 TB/mm3

Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4 [3]

b) Theo Quyết định 4139/QĐ-BYT ngày 02/11/2011, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 < 350 tế bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc

- Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ thuộc số lượng tế bào

- Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp:

+ Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao

+ Có biểu hiện của viêm gan B (VGB) mạn tính nặng

+ Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV

+ Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV

+ Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ bao gồm: người tiêm chích ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới

+ Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi

+ Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa [9], [31]

đồ

TDF + 3TC + EFV - Sử dụng AZT nếu có chống chỉ định

với TDF

- Sử dụng NVP nếu có chống chỉ định với EFV (do độc tính với thần kinh trung ương)

- Có thể sử dụng Emtricitabine (FTC) thay thế cho 3TC

Lưu ý: Nếu dị ứng với EFV không nên thay bằng NVP

Chỉ

định

Sử dụng phác đồ này cho bệnh nhân bắt đầu điều trị, ưu tiên viên phối hợp cố định

Năm 2015, Tổ chức y tế thế giới duy trì phác đồ TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV ở liều chuẩn (600 mg /ngày) theo phác đồ đầu, ưu tiên cho bắt đầu điều trị trong điều trị kháng virus (ARV) người lớn và thanh thiếu niên [36]

Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 theo Quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 [9]

Người

nhiễm HIV

Tình huống phác đồ bậc 1 Phác đồ bậc hai

Người

trưởng thành

và trẻ ≥ 10

Sử dụng TDF trong phác đồ

bậc 1

AZT + 3TC

(hoặc FTC) + LPV/r hoặc ATV/r

tuổi, phụ nữ

mang thai và

cho con bú

Sử dụng AZT trong phác đồ bậc 1

TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r hoặc ATV/r

Đồng nhiễm

lao và HIV

Đang điều trị lao bằng rifampicin

Điều trị như phác đồ cho người trưởng thành

và trẻ vị thành niên nhưng gấp đôi liều LPV/r (LPV/r 800 mg/200 mg hai lần mỗi ngày) hoặc tăng liều ritonavir bằng liều LPV (LPV/r

400 mg/400 mg) hai lần mỗi ngày Nếu điều trị

lao bằng rifabutin

TDF + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặc ATV/r)

AZT + 3TC (hoặc FTC) +LVP/r (hoặc ATV/r)

Đồng nhiễm

HIV và

HBV

AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r (hoặc LPV/r)

Bảng 1.5: Phác đồ điều trị ARV theo Quyết định 4139/QĐ - BYT năm 2011[4]

định

Sử dụng 1 trong 2 phác đồ này cho tất cả người bệnh bắt đầu

điều trị

Khi người bệnh có chống chỉ định với TDF

1.2.4 Theo dõi tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị là khả năng bệnh nhân uống các thuốc được kê đơn đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian và đúng cách

Mục đích của tuân thủ điều trị ARV là: ức chế tối đa tải lượng virus; gia tăng số lượng tế bào CD4; giảm nguy cơ xuất hiện tình trạng HIV kháng thuốc ARV; giảm nguy cơ lây truyền HIV; tăng tối đa hiệu quả phác đồ điều trị

Hiện nay, trên thế giới và Việt Nam đều quan tâm đến vấn đề tuân thủ điều trị ARV của BN nhiễm HIV/AIDS và đều cho rằng BN cần đạt mức độ

tuân thủ cao để duy trì tác dụng ức chế tải lượng virus [27], [33] Tuy nhiên, vẫn chưa có sự thống nhất về mốc tuân thủ mục tiêu BN cần đạt được Năm

2010, nghiên cứu của Paterson và cộng sự chỉ ra mức tuân thủ thấp hơn 95% làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và làm giảm tác dụng ức chế virus [33], [27], và các nghiên cứu hiện nay trên thế giới thường sử dụng mốc 95% này để phân loại nhóm tuân thủ tốt, trung bình, kém, có thể do khuyến cáo của WHO năm 2003 [27] Tuy nhiên, nghiên cứu này theo thời gian đang được xem xét lại do xuất phát từ kết quả của việc thực hiện trên phác đồ PI, trong khi

đó, phác đồ điều trị chính hiện nay trên thế giới là sự phối hợp của NNRTI với NRTI hoặc với PI/ritonavir [31]

Năm 2010, WHO đưa ra bộ 8 chỉ số cảnh báo sớm sự kháng thuốc trong

đó có 3 chỉ số liên quan đến tuân thủ thuốc ARV là lĩnh thuốc đúng hẹn (EWI4), tái khám đúng hẹn (EWI5), và đếm số viên thuốc còn lại (EWI7) với mức mục tiêu cần đạt là EWI4 > 90%, EWI5 > 80%, EWI7 > 90% [28] Và đây cũng là phương pháp đánh giá có tính lượng giá cao và được triển khai thống nhất trên thế giới để theo dõi sự kháng thuốc ARV Tuy nhiên từ năm 2011, WHO lại đưa

ra khuyến nghị thay đổi bộ 8 chỉ số còn 5 chỉ số trong đó tái khám đúng hẹn được loại bỏ để đơn giản hóa việc giám sát các EWI do những lo ngại về sự chồng chéo giữa thời điểm lĩnh thuốc và thời điểm tái khám, đếm số viên thuốc còn lại cũng bị loại bỏ do khó thực hiện và không tin cậy, còn chỉ số lĩnh thuốc đúng hẹn được thay thế bằng chỉ số nhận thuốc ARV đúng hẹn để xác định tuân thủ điều trị thuốc ARV, kết quả sẽ được đánh giá theo 3 mức: Đạt hiệu suất mong muốn; đạt hiệu suất hợp lý, chưa đạt mức mong muốn nhưng tiến đến mức mong muốn

và đạt hiệu suất kém [34], [30], [37]

Tại Việt Nam, Bộ Y tế cũng đã đưa ra hướng dẫn cho các cơ sở điều trị HIV theo dõi tuân thủ điều trị:

- Theo dõi việc đến khám và lĩnh thuốc theo lịch của người bệnh Liên hệ với người bệnh để nhắc nhở họ đến khám và lấy thuốc đúng hẹn qua điện thoại hoặc mạng lưới đồng đẳng viên/người hỗ trợ điều trị

- Đánh giá sự tuân thủ điều trị tại mỗi lần đến khám để có sự hỗ trợ kịp thời: hỏi về việc quên không uống thuốc, số lần quên uống, thời gian uống

- Theo dõi diễn biến lâm sàng, kết quả xét nghiệm CD4 và tải lượng HIV

để đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Nếu bệnh nhân tuân thủ không tốt, tìm hiểu lý do, đánh giá các yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của người bệnh Can thiệp hỗ trợ tuân thủ điều trị kịp thời đảm bảo bệnh nhân tuân thủ tốt [9]

1.2.5 Theo dõi đáp ứng điều trị ARV và chẩn đoán thất bại điều trị

1.2.5.1 Theo dõi đáp ứng điều trị ARV

Hiệu quả điều trị ARV có thể được đánh giá bằng tiến triển về lâm sàng, miễn dịch Tuy nhiên, xét nghiệm tải lượng vi rút được coi là công cụ đánh giá hiệu quả điều trị chính xác nhất hiện nay [9] [31] Tuy nhiên, hầu hết các chương trình điều trị ARV ở các cơ sở nguồn lực hạn chế vẫn chưa tiếp cận được với xét nghiệm tải lượng virus và tiếp tục theo dõi lâm sàng và miễn dịch học [31] Trong trường hợp không làm được xét nghiệm tải lượng vi rút thường quy để theo dõi hiệu quả điều trị, xét nghiệm tải lượng vi rút được chỉ định để

khẳng định thất bại điều trị [9], [35]

a) Chỉ định xét nghiệm tải lượng vi rút

* Để chẩn đoán thất bại điều trị

- Người bệnh có thất bại về miễn dịch hoặc thất bại về lâm sàng và đã được điều trị ARV ít nhất 6 tháng đồng thời được đánh giá tuân thủ điều trị tốt

- Người bệnh đang điều trị bằng thuốc ARV được ít nhất 6 tháng và có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ gây thất bại điều trị theo quy định

* Để theo dõi kết quả điều trị

Chỉ định cho tất cả các bệnh nhân đang điều trị ARV tại thời điểm 6 và 12 tháng trong năm đầu và sau đó định kỳ 12 tháng một lần (khi điều kiện cho phép) Tuy nhiên, hầu hết các chương trình điều trị ARV ở các cơ sở nguồn lực hạn chế vẫn không tiếp cận được với xét nghiệm tải lượng virus và tiếp tục dựa vào theo dõi lâm sàng và miễn dịch học [9], [31], [35]

b) Theo dõi và phát hiện các biểu hiện của thất bại điều trị

- Theo dõi diễn biến của số lượng tế bào CD4 trong tất cả các lần xét nghiệm đặc biệt là giữa 2 lần xét nghiệm liên tiếp

- Khám lâm sàng và phát hiện sự xuất hiện mới của các bệnh nhiễm trùng

cơ hội và các yếu tố nguy cơ gây thất bại điều trị trong tất cả các lần tái khám

- Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị trong tất cả các lần tái khám Trường hợp người bệnh tuân thủ điều trị không tốt, đánh giá các nguyên nhân ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của người bệnh và tiến hành hỗ trợ tuân thủ điều trị kịp thời

1.2.5.2 Chẩn đoán thất bại điều trị

a) Các tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị [9]

- Tiêu chuẩn thất bại lâm sàng: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng;

- Tiêu chuẩn thất bại miễn dịch học: CD4 giảm xuống dưới mức trước khi điều trị hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4

- Tiêu chuẩn thất bại vi rút học: Tải lượng vi rút huyết tương trên 1000 bản sao/ml ở hai lần xét nghiệm vi rút liên tiếp sau 3 tháng sau khi đã được hỗ trợ tuân thủ ở người bệnh đã điều trị ARV ít nhất 6 tháng [35], [25]

Trong một số trường hợp không thể làm tải lượng vi rút lần hai sau 3 tháng thì có thể hội chẩn và chuyển phác đồ bậc 2

b) Chẩn đoán thất bại điều trị [9]

Người bệnh đang điều trị ARV từ 6 tháng trở lên và có biểu hiện thất bại điều trị về miễn dịch hoặc lâm sàng hoặc có các yếu tố nguy cơ gây thất bại điều trị

Đánh giá và điều trị NTCH (nếu có) Đánh giá và hỗ trợ tích cực tuân thủ điều trị

Xét nghiệm tải lượng HIV

Tải lượng HIV > 1000 bản sao/ml

Đánh giá lại tuân thủ điều trị

Tải lượng HIV>

1000 bản sao/ml

Tải lượng HIV ≤

1000 bản sao/ml

Chuyển phác đồ bậc 2 Củng cố tuân thủ điều trị

Đánh giá và củng cố tuân thủ điều trị Điều trị NTCH (nếu có) Đánh giá sự tương tác thuốc

1.2.6 Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc ARV

Do điều trị bằng thuốc ARV là điều trị suốt đời nên trong quá trình sử dụng thuốc ARV, các vấn đề liên quan đến an toàn thuốc, đặc biệt là các phản ứng có hại (ADR) nếu xảy ra sẽ gây ảnh hưởng lớn đến tuân thủ điều trị của người bệnh, dẫn tới thất bại điều trị, trong một số trường hợp nghiêm trọng có thể đe dọa tính mạng người bệnh, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh Vì vậy, theo dõi, phát hiện, đánh giá và phòng tránh các phản ứng có hại liên quan tới thuốc ARV đóng vai trò quan trọng trong việc tăng cường hiệu quả điều trị, giảm chi phí, ngăn ngừa kháng thuốc và góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [6]

Tác dụng không mong muốn của thuốc ARV bậc 1 ở người lớn và cách

- Không chỉ định TDF khi mức lọc cầu thận ước tính <10 ml/phút hoặc ở

người có bệnh tiểu đường lâu ngày, tăng huyết áp không kiểm soát được và người bị suy thận

* TDF ảnh hưởng lên sự phát triển của xương Cần tránh sử dụng cho phụ

nữ có thai và trẻ em Hiện nay theo khuyến cáo mới của WHO, TDF đang được khuyến cáo sử dụng cho phụ nữ có thai trong phác đồ chính như người lớn bình thường, do lợi ích của phác đồ chứa 1 viên lớn hơn nguy cơ [32]

+ Nevirapine (NVP)

- Phát ban do NVP thường xảy ra trong 2-8 tuần đầu điều trị

- Nhiễm độc gan với biểu hiện: ALT tăng cao, có thể kèm hoặc không kèm theo các triệu chứng như phát ban, sốt, khó chịu, nôn, buồn nôn, đau bụng Nguy cơ nhiễm độc gan cao ở: phụ nữ mang thai có CD4>250 TB/mm3, BN có ALT trước điều trị cao, người đồng nhiễm HIV và viêm gan B và C

- Cách xử trí: xét nghiệm ALT trước điều trị, xét nghiệm HbsAg và anti HCV nếu có điều kiện, và theo dõi chặt chẽ chức năng gan cho BN Tùy theo mức độ ALT, BN có thể tiếp tục sử dụng NVP nhưng phải theo dõi chặt chẽ ALT, hoặc phải ngưng NVP [6], [9]

+ Efaviren (EFV): độc tính chủ yếu của EFV là tác dụng lên thần kinh trung ương và thường mất đi sau vài tuần Tuy nhiên một số ít trường hợp có thể kéo dài vài tháng hoặc không mất đi

 Một số biện pháp có thể giúp hạn chế ADR [16]:

- Có thể chọn giờ uống thuốc để hạn chế ADR Cho bệnh nhân uống thuốc trước khi ngủ ban đêm để giảm bớt tác dụng kích thích, bồn chồn

- Khám kỹ lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng trước khi lựa chọn phác đồ Những bệnh nhân có bệnh gan, thận, tiểu đường, tăng lipid máu, bệnh

cơ quan tạo máu phải được lưu ý để tránh các thuốc làm tổn hại thêm các cơ quan này

- Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân định kỳ trong quá trình điều trị để xử trí kịp thời khi các ADR kéo dài hoặc nghiêm trọng

1.3 Tổng quan về phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế quận Hoàng Mai

Trung tâm Y tế quận Hoàng Mai là đơn vị sự nghiệp y tế hạng 3 Tổ chức

bộ máy gồm có Ban giám đốc, 3 phòng chức năng, 6 khoa chuyên môn, 2 phòng khám đa khoa, phòng khám ngoại trú và 14 trạm y tế phường Trung tâm Y tế

có chức năng, nhiệm vụ thực hiện các biện pháp chuyên môn, kỹ thuật chăm sóc sức khỏe ban đầu; khám chữa bệnh; phòng chống dịch bệnh, HIV/AIDS; phòng chống các bệnh xã hội, tai nạn thương tích; bảo vệ sức khỏe môi trường, sức khỏe lao động và bệnh nghề nghiệp, sức khỏe học sinh, dinh dưỡng cộng đồng; chăm sóc sức khỏe sinh sản; an toàn vệ sinh thực phẩm; truyền thông - giáo dục sức khỏe và thực hiện các chương trình mục tiêu y tế, nâng cao sức khỏe nhân dân trên địa bàn quận Hoàng Mai

Năm 2007, Trung tâm phòng chống HIV/AIDS Hà Nội và Trung tâm Y tế quận Hoàng Mai phối hợp với Tổ chức Sức khỏe Gia đình thế giới (FHI) đã tổ chức thành lập phòng khám ngoại trú cho người có HIV tại quận Hoàng Mai Phòng khám nằm trong dự án “Chăm sóc liên tục hỗ trợ, điều trị và chăm sóc cho người có HIV tại Hà Nội” do cơ quan Phát triển quốc tế Hoa Kỳ (USAID) trong kế hoạch cứu trợ AIDS khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ (PEPFAR) thông qua Tổ chức FHI tài trợ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho những người có HIV; trẻ em bị nhiễm, bị ảnh hưởng bởi HIV và gia đình họ thông qua

tăng cường tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ, điều trị HIV có chất lượng

Tại phòng khám ngoại trú, những người có HIV dễ dàng được điều trị bằng thuốc kháng vi rút (ARV); khám sức khỏe định kỳ; tư vấn tâm lý, xã hội, dinh dưỡng, phòng lây nhiễm HIV, kế hoạch hóa gia đình … Ngoài ra, phòng khám còn hỗ trợ các nhóm tự lập của người có HIV trong việc lập kế hoạch và triển khai hoạt động Tất cả những dịch vụ trên đều được bảo mật và miễn phí hoàn toàn

Tính đến 30/6/2016, phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế quận Hoàng Mai đang quản lý 760 bệnh nhân, trong đó 752 bệnh nhân đang điều trị ARV Tuy nhiên, Việt Namđã thoát khỏi tình trạng quốc gia nghèo, từ năm 2017, các nhà tài trợ quốc tế sẽ cắt hoàn toàn nguồn cấp thuốc ARV điều trị cho người HIV/AIDS tại Việt Nam Để đảm bảo công tác phòng, chống HIV/AIDS tiếp tục được duy trì hiệu quả, Việt Nam đã có lộ trình bù đắp bằng cơ chế chi trả

từ nguồn quỹ BHYT và các cơ sở điều trị bằng thuốc ARV thuộc trung tâm y

tế huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có đủ điều kiện khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật có trách nhiệm ký hợp đồng với tổ chức bảo hiểm xã hội để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho người bệnh HIV/AIDS [7] Người tham gia BHYT nhiễm HIV và người tham gia BHYT khi sử dụng các dịch vụ y tế liên quan đến HIV/AIDS được quỹ BHYT chi trả: Thuốc (bao gồm cả thuốc ARV), hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT [7] Do đó, Phòng khám ngoại trú – Trung tâm

Y tế đang làm các thủ tục sát nhập vào phòng khám đa khoa của trung tâm và thực hiện khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho người bệnh HIV/AIDS

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các đối tượng nhiễm HIV đang được điều trị bằng

thuốc ARV tại phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế quận Hoàng Mai

- Bệnh nhân đã được xác định nhiễm HIV theo đúng tiêu chuẩn chẩn đoán của

Bộ Y tế:

‘‘Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả

ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên

lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau”

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV:

+ Đối với bệnh nhân điều trị trước tháng 7 năm 2015: theo quyết định số 4139/QĐ- BYT năm 2011 [4],

+ Đối với bệnh nhân điều trị sau tháng 7 năm 2015 : theo Quyết định định số 3047/QĐ-BYT năm 2015 [9]

- Bệnh nhân được điều trị ARV lần đầu tiên tại phòng khám và bắt đầu điều trị

từ tháng 1 năm 2014

- Bệnh nhân lĩnh thuốc hàng tháng theo thông tư số 32/2013/TT-BYT [5]

- Bệnh nhân được xét nghiệm CD4 ít nhất 2 lần

- Bệnh nhân người lớn (>16 tuổi)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang điều trị theo chương trình lây truyền mẹ sang con

- Bệnh nhân đang điều trị bị tạm giam

- Bệnh nhân bỏ điều trị

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không làm chủ được hành vi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả hồi cứu hồ sơ bệnh án với dữ liệu trong thời gian từ tháng

01 năm 2014 đến tháng 12 năm 2015

- Mô tả cắt ngang : khi thực hiện đánh giá mức độ tuân thủ thuốc dựa vào bộ câu hỏi và hồ sơ bệnh án

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

a Cỡ mẫu: dự kiến ~ 100 bệnh nhân

Theo khảo sát sơ bộ sẽ lấy bệnh nhân bắt đầu điều trị từ tháng 01 năm 2014 đến tháng 12 năm 2015

b Phương pháp thu thập số liệu: Thông tin bệnh nhân được thu thập theo phiếu thu thập bệnh án, phiếu điều tra câu hỏi, nhập dữ liệu vào máy tính và xử lý thống kê

c Các chỉ tiêu nghiên cứu :

1/ Đặc điểm của BN trong mẫu NC

Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính, nghề nghiệp, đường lây truyền, giai đoạn lâm sàng lúc bắt đầu điều trị

2/ Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu

- Các nhóm thuốc ARV sử dụng cho BN HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu

- Các phác đồ điều trị HIV/AIDS sử dụng cho BN trong mẫu nghiên cứu

- Sự thay đổi phác đồ điều trị HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu:

Tỷ lệ BN theo phác đồ điều trị ban đầu

Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị

Lý do thay đổi phác đồ điều trị

3/ Đánh giá tính hiệu quả và tuân thủ điều trị trong sử dụng thuốc ARV trong

mẫu nghiên cứu

+ Tính hiệu quả của thuốc: Đánh giá tính hiệu quả dựa vào các chỉ số: chỉ

số khối cơ thể (BMI), giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch

+ Độ an toàn của các phác đồ điều trị thông qua đánh giá các ADR mà bệnh nhân gặp phải trong quá trình điều trị

+ Mức độ tuân thủ của bệnh nhân: Đánh giá qua chỉ số nhận thuốc đúng hẹn và tỷ lệ BN đạt các mức độ tuân thủ

2.2.3 Phương pháp đánh giá kết quả

2.2.3.1 Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị theo thời gian điều trị tối thiểu là 6 tháng, tối đa

là 12 tháng dựa trên đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI), các giai đoạn lâm sàng,

sự thay đổi giai đoạn miễn dịch tại các thời điểm 6 tháng, 12 tháng,

Trong đó, chỉ số khối cơ thể (BMI) và giai đoạn lâm sàng được đánh giá mỗi lần tái khám Giai đoạn miễn dịch dựa vào chỉ số CD4 Mặc dù trong khuyến cáo quốc gia về giám sát và theo dõi điều trị đối với bệnh nhân HIV yêu cầu xét nghiệm CD4 mỗi 6 tháng/lần nhưng do việc định lượng CD4 phụ thuộc máy đo CD4, do đó, BN có thể không được thực hiện xét nghiệm tại đúng thời điểm nghiên cứu Do đó, giai đoạn miễn dịch tại thời điểm nghiên cứu được xác định là giai đoạn miễn dịch của đúng thời điểm nếu có xét nghiệm CD4, hoặc là giai đoạn miễn dịch trung gian của 2 lần trước và sau thời điểm nghiên cứu gần nhất (nếu không có kết quả xét nghiệm CD4 tại thời điểm nghiên cứu): giai đoạn lâm sàng tại 2 thời điểm trước và sau thời điểm nghiên cứu trùng nhau giai đoạn miễn dịch trung gian sẽ được xác định, nếu giai đoạn miễn dịch tại 2 thời điểm trước và sau không giống nhau, giai đoạn miễn dịch trung gian tại thời điểm nghiên cứu sẽ không được xác định

2.2.3.2 Đánh giá tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu

Thông tin được tổng hợp từ:

- Phiếu câu hỏi trực tiếp (tháng 5/2016): thu thập số lần quên thuốc trong vòng

1 tháng trước khi phỏng vấn

- Hồ sơ bệnh án: thu thập lịch hẹn lĩnh thuốc và thời điểm thực lĩnh thuốc của

2 lần lĩnh thuốc gần nhất (tháng 3, 4/2016)

Đánh giá tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu theo hai phương pháp:

 Phương pháp dựa vào chỉ số nhận thuốc đúng hẹn trong bộ chỉ số cảnh báo sớm sự kháng thuốc năm 2011 của WHO

Theo khuyến cáo mới năm 2011 của WHO, BN được đánh giá nhận thuốc đúng hẹn khi BN đến lĩnh thuốc trong vòng 2 ngày kể từ ngày hẹn lĩnh thuốc [29]

Do đó, nghiên cứu sử dụng hai thuật ngữ:

- Bệnh nhân lĩnh thuốc đúng hẹn: Bệnh nhân lĩnh thuốc trong vòng hai ngày kể từ ngày hẹn theo hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân tuân thủ liều uống thuốc: Bệnh nhân không quên quá 3 lần/tháng đối với BN dùng phác đồ thuốc với số lần dùng 2 lần/ngày, không quên quá 1 lần/tháng đối với BN dùng phác đồ có số lần dùng 1 lần/ngày (liều dùng này tương đương với số lần bỏ lỡ thuốc khi BN không lĩnh thuốc trong vòng 2 ngày kể từ ngày hẹn)

Khi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị chúng tôi sử dụng chỉ số nhận thuốc đúng hẹn, được tính như sau :

Tổng BN nhận thuốc đúng hẹn Chỉ số nhận thuốc đúng hẹn =

Tổng BN được nghiên cứu

Trong đó, BN nhận thuốc đúng hẹn trong nghiên cứu là những BN thỏa mãn đồng thời hai điều kiện :

- BN được đánh giá lĩnh thuốc đúng hẹn

- BN được đánh giá tuân thủ liều uống thuốc

Chỉ số nhận thuốc đúng hẹn sẽ được đánh giá theo 3 mức như sau:

Chỉ số nhận thuốc đúng hẹn < 80%: hiệu suất kém, dưới mức mong muốn Chỉ số nhận thuốc đúng hẹn từ 80% đến 90%: hiệu suất hợp lý, chưa đạt mức mong muốn nhưng tiến đến mức độ mong muốn