Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường tại phòng khám ngoại trú bệnh viện y học cổ truyền và phục hồi chức năng tỉnh bắc ninh

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU GIANG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI PHÒNG KHÁM NGO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU GIANG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU GIANG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

MÃ SỐ: CK60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐÀO THỊ VUI

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: từ 28/7/2020 đến 28/11/2020

HÀ NỘI - 2020

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, phòng Đào tạo sau đại học và các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng, bộ môn Dược lực trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS Đào Thị Vui - Trưởng

bộ môn Dược lực, người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo, động viên tôi thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, cán bộ viên chức, các quý đồng nghiệp Bệnh viện Y học cổ truyền và phục hồi chức năng tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn này

Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình yêu thương, lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè, người thân đã luôn bên tôi, hết lòng vì tôi trên con đường khoa học

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2020

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Phần 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh Tăng huyết áp 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại THA 3

1.1.2 Nguyên nhân THA: 4

1.1.3 Yếu tố nguy cơ và phân tầng nguy cơ THA 4

1.2 Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường 6

1.2.1 Định nghĩa 6

1.2.2 Dịch tễ học tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường 7

1.2.3 Chẩn đoán 8

1.2.4 Điều trị tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường 9

1.3 Một số nghiên cứu về tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.2.3 Nội dung nghiên cứu: 27

2.2.4 Mẫu nghiên cứu: 29

2.3 Cơ sở đánh giá và quy ước trong nghiên cứu 29

2.3.1 Cơ sở đánh giá đặc điểm bệnh nhân 29

2.3.2 Các tiêu chí để phân tích sử dụng thuốc: 29

2.3.3 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp 32

2.3.4 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị ĐTĐ và hiệu quả kiểm soát lipid máu 33

2.3.5 Cơ sở đánh giá chức năng thận của bệnh nhân và việc hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận 33

2.3.6 Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị 33

2.3.7 Quy ước: 34

2.4 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 34

Phần 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu 35

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 35

3.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 39

3.2 Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp, đường huyết và HbA1c, lipid máu sau 3 tháng và sau 6 tháng điều trị 58

3.2.1 Hiệu quả kiểm soát huyết áp 58

3.2.2 Hiệu quả kiểm soát đường huyết, HbA1c 60

3.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu sau 3, 6 tháng điều trị 61

Phần 4 BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 63

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 63

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 65

4.2 Thực trạng sử dụng thuốc 66

4.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị THA 66

4.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường 68

4.2.3 Thuốc điều trị rối loạn lipid máu 72

4.2.4 Sử dụng thuốc ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận 72

4.2.5 Tương tác thuốc 73

4.3 Hiệu quả kiểm soát các mục tiêu 74

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 75

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 77

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO 80

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

tăng huyết áp

DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN

Bảng 1.1: Phân loại theo phân độ THA 3

Bảng 1.2: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA 5

Bảng 1.3: Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp 6

Bảng 1.4: So sánh HA mục tiêu giữa ESC/ESH 2018 và ACC/AHA 2017 10

Bảng 1.5: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai 11 Bảng 1.6: Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già……… 12

Bảng 1.7: Chiến lược thuốc điều trị THA 16

Bảng 1.8: Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường uống 19 Bảng 1.9: Liều dùng statin 22

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập tại các thời điểm 26

Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương 29

Bảng 2.3 Phân loại mức độ suy giảm chức năng thận 33

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 35

Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh tăng huyết áp 36

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo BMI 37

Bảng 3.4 Đặc điểm chỉ số FPG, HbA1c, lipid tại thời điểm ban đầu 38

Bảng 3.5 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 39

Bảng 3.6: Danh mục các thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.7: Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu 41

Bảng 3.8 Các phác đồ điều trị tăng huyết áp tại thời điểm ban đầu 42

Bảng 3.9 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị tăng huyết áp 46

Bảng 3.10 Tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị THA 47

Bảng 3.11: Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng trong mẫu nghiên cứu……48

Bảng 3.12: Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu 49

Bảng 3.13 Các phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm ban đầu 51

Bảng 3.14 Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trong một số trường hợp đặc biệt 53

Bảng 3.15 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đường 54

Bảng 3.16 Liều dùng của metformin trong 1 số đơn thuốc 55

Bảng 3.17 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu sử dụng trong mẫu nghiên cứu 55

Bảng 3.18 Sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 57

Bảng 3.19 Tương tác có YNLS và thường gặp giữa thuốc điều trị THA, ĐTĐ 58

Bảng 3.20 HATT và HATTr của bệnh nhân sau 6 tháng điều trị 58

Bảng 3.21 Tỷ lệ bệnh nhân có HATT < 120 mmHg tại các thời điểm 59

Bảng 3.22 FPG và HbA1c tại các thời điểm sau 6 tháng điều trị 60

Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau 3, 6 tháng 61

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 [13] 13

Hình 1.2 Chiến lược kết hợp thuốc 16

Hình 1.3: Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2 17

Hình 1.4: Các thuốc trong ĐTĐ típ 2: Cách tiếp cận tổng quát (theo hướng dẫn ADA năm 2019) 20

Hình 1.5: Sơ đồ điều trị với insulin 21

Hình 3.1 Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị THA tại từng thời điểm 42

Hình 3.2 Các dạng phác đồ điều trị THA tại từng thời điểm 44

Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn thuốc phù hợp tại từng thời điểm 45

Hình 3.4 Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ tại từng thời điểm 50

Hình 3.5 Các dạng phác đồ điều trị ĐTĐ tại từng thời điểm 52

Hình 3.6 Tỷ lệ các thuốc điều trị rối loạn li[id máu tại từng thời điểm 56

Hình 3.7 HATTh, HATTr tại các thời điểm sau 6 tháng điều trị 59

Hình 3.8 FPG tại các thời điểm sau 6 tháng điều trị 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý tim mạch nguy hiểm được xem như “kẻ giết người thầm lặng” vì toàn bộ sự tiến triển của bệnh thường diễn ra trong âm thầm không có triệu chứng, nó được coi là yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh tim mạch, đặc biệt là nhồi máu cơ tim và đột quỵ Tăng huyết áp là một vấn đề rất thường gặp trong cộng đồng Vào năm 2000, theo thống kê của tổ của tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn thế giới có tới 972 triệu người bị THA (chiếm 26,4% dân số), riêng các nước đang phát triển chiếm 639 triệu) và ước tính sẽ tăng lên 29,2% vào năm

2025 với tổng số người mắc bệnh tăng huyết áp trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người Ba phần tư trong số các bệnh nhân này là người thuộc các nước đang phát triển [32] Mỗi năm, trên thế giới có khoảng 17,5 triệu người tử vong do các bệnh lý

về tim mạch Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử vong do tim mạch hàng năm

có khoảng 35% - 40% nguyên nhân do tăng huyết áp [40]

Bên cạnh tăng huyết áp, đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý nội tiết chuyển hóa song hành với các bệnh lý tim mạch, cũng đang là vấn đề xã hội mang tính toàn cầu trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển và được xếp vào nhóm bệnh không lây phát triển nhanh nhất thế giới [1] Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới WHO tới năm 2025 trên thế giới sẽ có khoảng

300 đến 330 triệu người mắc đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu [2]

Tăng huyết áp (THA) và đái tháo đường (ĐTĐ) là hai bệnh độc lập, có mối liên quan, ngày càng phổ biến ở những nước phát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng hai bệnh này thường kết hợp với nhau, tỷ

lệ bệnh luôn tăng theo lứa tuổi và tỷ lệ người tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường gấp hai lần ở người bình thường Các yếu tố nguy cơ với bệnh lý mạch máu thường gắn bó với nhau là: Tăng huyết áp, tuổi tác, stress, thừa cân hoặc béo phì, chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối, đường, lười vận động, nồng độ cholesterol máu tăng, hút thuốc càng nhiều yếu tố, mức độ nguy cơ càng cao THA là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngược lại ĐTĐ cũng làm cho THA trở nên khó điều trị hơn THA có thể xuất hiện trước khi bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ

hoặc được phát hiện đồng thời với ĐTĐ trong bệnh cảnh của hội chứng chuyển hóa

Dù người bệnh ĐTĐ ở type 1 hay type 2, nhưng khi có THA đều làm cho tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt; làm cho tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột qụy tăng gấp 2- 3 lần so với người không bị ĐTĐ [2] THA và ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh mạch máu lớn và nhỏ: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, bệnh võng mạc mắt, bệnh thận, bệnh lý thần kinh Việc làm giảm huyết áp đồng thời giảm đường huyết sẽ giúp giảm các nguy cơ trên nên được coi là một mục tiêu quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp

Bệnh viện Y học cổ truyền (YHCT) và phục hồi chức năng (PHCN) tỉnh Bắc Ninh là một bệnh viện chuyên khoa hàng đầu của tỉnh về Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng Ngoài chữa các bệnh bằng phương pháp YHCT và phương pháp PHCN, bệnh viện còn phục vụ khám chữa bệnh cho một số lượng lớn các bệnh nhân có bảo hiểm y tế mà trong đó tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch, nội tiết nói chung và tăng huyết áp, đái tháo đường nói riêng chiếm một tỷ lệ khá cao Do

đó, để góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị của bệnh viện đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường, chúng tôi tiến hành đề

tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân

tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Y học cổ truyền và phục hồi chức năng tỉnh Bắc Ninh” năm 2019 với các mục

tiêu:

1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân tăng huyết

áp mắc kèm đái tháo đường tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Y học cổ truyền và phục hồi chức năng tỉnh Bắc Ninh

2 Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp và đái tháo đường tại phòng khám ngoại trú của bệnh nhân

Phần 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bệnh Tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa và phân loại THA

1.1.1.1 Định nghĩa THA: Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg

và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [13]

1.1.1.2 Phân loại THA: Dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018

Bảng 1.1: Phân loại theo phân độ THA [13]

Mức HA đo tại phòng khám (mmHg)*

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất Tăng HA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HA tâm thu

** Tiền Tăng huyết áp: khi HA tâm thu > 120-139 mmHg và HA tâm trương >

80-89 mmHg

1.1.2 Nguyên nhân THA:

Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát) Nguyên nhân gây THA thứ phát bao gồm:

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Hẹp động mạch thận

- U tủy thượng thận (Pheocromocytome)

- Cường andosterone tiên phát (Hội chứng Conn)

- Hội chứng Cushing’s

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc( kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mắt…)

1.1.3 Yếu tố nguy cơ và phân tầng nguy cơ THA

1.1.3.1 Các yếu tố nguy cơ

Điều trị THA không chỉ dựa vào chỉ số THA mà còn phụ thuộc vào rất nhiều các yếu tố nguy cơ khác Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh được mối liên quan chặt chẽ giữa con số huyết áp với các bệnh lý như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận và phình tách động mạch chủ [15]

Bảng 1.2: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA [13]

Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút Cholesterol toàn bộ và HDL-C

*Uric acid Đái tháo đường Tăng trọng hoặc béo phì Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65) Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm Mãn kinh sớm

Lối sống tĩnh tại Yếu tố tâm lý và xã hội

*Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 l/phút) Tổn

Siêu âm tim DTT Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinine Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc bệnh thận mạn nặng với eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2 Chỉ số cẳng chân − cổ tay < 0.9

Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị Bệnh tim

mạch đã

xác định

Bệnh mạch não: Đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA Bệnh mạch vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ảnh

Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn Bệnh lý động mạch ngoại biên

Rung nhĩ

1.1.3.2 Phân tầng nguy cơ tim mạch

Để có chiến lược quản lý, theo dõi và ra quyết định điều trị lâu dài cho người bệnh nhất thiết cần phân tầng nguy cơ tim mạch Phân tầng nguy cơ THA theo mức HA, các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích hoặc các bệnh đồng mắc

Phân độ HA (mmHg)

BT- Cao HATT 130-139 HATTr 85-

89

Độ 1 HATT 140-

159 HATTr 90-99

Độ 2 HATT 160-179 HATTr 100-109

Độ 3 HATT ≥

Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp trung bình Nguy cơ Nguy cơ cao

1 hoặc 2 YTNC

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ trung bình

- cao

Nguy cơ cao

≥ 3 YTNC

Nguy cơ thấp -trung bình

Nguy cơ trung bình - cao

Nguy cơ trung bình

có TTCQĐ

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao

YTNC: yếu tố nguy cơ; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; ĐTĐ: đái tháo đường

1.2 Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường

1.2.1 Định nghĩa

Tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường được hiểu là người bệnh có cùng hai

bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đường Nghĩa là trên người bệnh hiện diện cả 2 bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường Bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp trước hoặc

bị đái tháo đường trước hoặc cùng lúc bị hai bệnh này

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa phức tạp, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim

và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [5]

1.2.2 Dịch tễ học tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

ĐTĐ là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất toàn cầu, tỷ lệ mắc ĐTĐ trên thế giới rất cao, chiếm 1-2% dân số ở các nước đang phát triển, 10%

ở các nước phát triển trong đó ĐTĐ typ 2 chiếm 85-95% [14] Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, với khoảng ≥ 70% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tăng huyết áp Tăng huyết áp và các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ được xếp vào loại biến chứng mạch máu lớn Các nguy cơ đột quỵ hoặc tim mạch tăng gấp 2 lần, bệnh thận giai đoạn cuối tăng gấp 5-6 lần ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ [22] Theo báo cáo của Bộ Y tế Hoa Kỳ, từ năm 2005-2008, 67% người bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA [39]

Theo Liên đoàn ĐTĐ Thế giới (International Diabetes Federation - IDF), năm 2017 toàn thế giới có 425 triệu người bị bệnh ĐTĐ và con số này tiếp tục gia tăng, ước tính đến năm 2045 sẽ có 629 triệu người bị ĐTĐ Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở người trẻ, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả người trẻ, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi Tuy nhiên, có đến 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng cách tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực [7]

Ở Việt Nam, theo thống kê năm 1990, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 1,1% (Hà Nội), 2,25% (thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (Huế) Điều tra toàn quốc năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương trên đối tượng 30 – 69 tuổi cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 5,4%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 13,7% và tỷ lệ người mắc bệnh chưa được chẩn đoán tại cộng đồng là 63,6% [7]

Theo Tổng điều tra toàn quốc về yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm ở Việt Nam năm 2015, có 18,9% người trưởng thành trong độ tuổi 18-69 tuổi bị tăng huyết áp, trong đó có 23,1% nam giới và 14,9% nữ giới Còn nếu xét trong độ tuổi 18-25 tuổi thì tỷ lệ tăng huyết áp tăng từ 15,3% năm 2010 lên 20,3% năm 2015 Như vậy là cứ 5 người trưởng thành 25-64 tuổi thì có 1 người bị tăng huyết áp [9]

1.2.3 Chẩn đoán

Chẩn đoán tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường theo khuyến cáo về chẩn

đoán và điều trị tăng huyết áp 2018 của Hội tim mạch học Việt Nam và tiêu chuẩn

chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT năm 2017 của

- Glucose huyết tương lúc đói (FPG) ≥ 7,0 mmol/l ( ≥ 126 mg/dl).(1)

- Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g.(2)

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol)(3)

- Có các triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân) hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (hay 200 mg/dl).(4)

Những điểm cần lưu ý khi chẩn đoán:

Ngưỡng chẩn đoán THA theo trị số huyết áp do cán bộ y tế đo theo đúng quy trình Nếu không có các triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết, xét nghiệm chẩn đoán các tiêu chí (1), (2), (4) ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

1.2.4 Điều trị tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

1.2.4.1 Nguyên tắc điều trị

Bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường được xếp vào nhóm nguy

cơ tim mạch cao nên nguyên tắc điều trị cơ bản bao gồm [4], [5], [13]:

- Tích cực thay đổi lối sống, có chế độ ăn uống, tập luyện hợp lý

- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

- Điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

- Điều chỉnh các rối loạn lipid

- Phối hợp thuốc điều trị càng sớm càng tốt

- Sử dụng insulin trong trường hợp cần thiết như trong đợt cấp của bệnh mạn tính, nhồi máu cơ tim

1.2.4.2 Mục tiêu điều trị

♦ Mục tiêu kiểm soát huyết áp [13]

- Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ

về bệnh suất và tử suất tim mạch, tử vong chung

- Xác định ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị và đích huyết áp cần đạt theo cá nhân hóa: dựa vào độ THA, bệnh phối hợp và nhóm tuổi

- Điều trị kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm với các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành

- Xác định các yếu tố cản trở sự tuân thủ điều trị

- Đích huyết áp cần đạt được với bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ:

+ Nhóm bệnh nhân từ 18 - 64 tuổi: HATT (mmHg): đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp; HATTr (mmHg): < 80 đến 70

+ Nhóm bệnh nhân ≥ 65 tuổi: đích HATT (mmHg): < 140 đến 130 nếu dung nạp; HATTr (mmHg): < 80 đến 70

Bảng 1.4: So sánh HA mục tiêu giữa ESC/ESH 2018 và ACC/AHA 2017 [25],[29]

được) (IA)

130/80 mmHg, chú trọng cách

đo HA và chẩn đoán chính xác

Sử dụng dữ liệu từ các phân tích tổng hợp (meta analysis) và các nghiên cứu quan sát

♦ Mục tiêu kiểm soát đường huyết, lipid máu [5]

(Mục tiêu kiểm soát đường huyết, lipid máu được trình bày ở bảng 1.5)

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

- Mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý

đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

Bảng 1.5: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp < 130/85-80 mmHg

Lipid máu LDL cholesterol < 100 mg/dl (2,6 mmol/L), nếu chưa

có biến chứng tim mạch

LDL cholesterol < 70 mg/dl (1,8 mmol/L), nếu đã có biến chứng tim mạch

Triglycerides < 150 mg/dl (1,7 mmol/L) HDL cholesterol > 40 mg/dl (1,0 mmol/L) ở nam và

> 50 mg/dl (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân

Bảng 1.6: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Tình trạng

sức khỏe

Cơ sở để chọn lựa

HbA1c (%)

Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose lúc

đi ngủ (mg/dL)

Huyết

áp mmHg

1.2.4.3 Thuốc điều trị trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ [13]

Ngoài việc thay đổi lối sống, ăn uống, tập luyện hợp lý, kiểm soát các yếu tố nguy cơ… thì thuốc là 1 yếu tố bắt buộc đối với các bệnh nhân có chỉ định dùng

thuốc

 Thuốc điều trị THA

Theo khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 thì bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ thuộc đối tượng bệnh nhân THA có chỉ định điều trị bắt buộc: Thuốc được chỉ định sẽ là: ƯCMC/CTTA + CKCa/LT ƯCMC, CTTA, CKCa, LT đều có thể được dùng và có hiệu quả cho bệnh nhân ĐTĐ, nhưng ưu tiên ƯCMC/CTTA khi có đạm niệu [13]

Hình 1.1: Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 [13]

* Nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACE) [10]

- Cơ chế tác dụng: ACE có nhiều trong huyết tương và các mô khác, đặc biệt

ở thành mạch, tim, thận, tuyến thượng thận, não ACE xúc tác cho quá trình tạo angiotensinII – có tác dụng co mạch, tăng giữ Na+ và gây tăng huyết áp Thuốc ức chế ACE làm angiotensinII không được hình thành, dẫn đến giãn mạch, tăng thải

Na+ làm hạ huyết áp

- Tác dụng không mong muốn [10]: Gây ho khan ( hay gặp trên phụ nữ và người cao tuổi), tăng kali máu, phát ban, suy thận cấp có thể hồi phục (hiếm gặp), phù mạch, trên thần kinh nhức đầu, chóng mặt, mệt mỏi, mất ngủ, dị cảm, loạn cảm

- Chống chỉ định [10]: thai nghén, tăng kali máu (> 5,5 mmol), teo hẹp động mạch thận 2 bên

- Ưu điểm [4],[14]: ưu tiên hơn với suy tim tâm thu, ĐTĐ, protein niệu Có lợi với bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim kèm phân suất tống máu thấp

* Nhóm chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II (CTTA) [10]

- Cơ chế tác dụng: Do ức chế RAT1 của angotensin II làm mất tác dụng của angotensin II

- Tác dụng không mong muốn [10]: tương tự như ACE, thường nhẹ và thoảng qua song ưu điểm hơn là ít gây ho vì không làm bất hoạt bradykinin

- Chống chỉ định [10]: Mang thai, tăng kali máu, hẹp động mạch thận

- Ưu điểm [4],[14]: ít gây ho hơn ƯCMC, có lợi trên bệnh nhân ĐTĐ tup 2

và bệnh nhân suy tim

Giãn mạch não, tăng cung cấp oxy cho tế bào thần kinh

Giãn mạch vành, tăng cung lượng mạch vành, tăng cung cấp oxy cho cơ tim + Trên tim:

Làm giảm hình thành xung động, giảm dẫn truyền và giảm co bóp cơ tim, giảm nhu cầu oxy có lợi cho bệnh nhân co thắt mạch vành

Thuốc gắn đặc hiệu vào kênh calci có ở tế bào cơ tim và cơ trơn thành mạch, phong tỏa kênh không cho Ca++

đi vào trong tế bào nên làm giãn cơ Dihydropyridin (DHP) còn ức chế nucleotid phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn, dẫn đến tăng nucleotid vòng gây giãn cơ trơn mạch máu làm giảm huyết áp

- Tác dụng không mong muốn [10]: có thể gây hạ huyết áp quá mức và gây tim đập nhanh do phản xạ nên có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc não Phù mắt

cá chân, đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt, nóng đỏ bừng mặt Tuần hoàn: Đánh trống ngực, tim đập nhanh (xảy ra phổ biến và rất bất lợi, nhiều khi phải bỏ thuốc)

- Chống chỉ định: Bloc nhĩ thất độ 2-3; suy tim (chẹn kênh Ca loại ức chế nhịp tim)

- Ưu điểm [4],[14]: Giảm biến cố tim mạch và tử vong, có tác dụng chống đau thắt ngực

* Nhóm chẹn beta:

- Cơ chế tác dụng:

Giảm cung lượng tim, giảm tiết renin rất có hiệu quả với người có hoạt tính renin cao ở huyết tương (da trắng, trẻ tuổi) nên giảm angiotensin II hoạt hóa và giảm aldosteron Giảm trương lực giao cảm ở trung ương do đối kháng với β – adrenergic ở trung ương Một số thuốc chọn lọc trên β1 – adrenergic, tác dụng trên

β2 – adrenergic của thành mạch rất kém nên ít ảnh hưởng tới sức cản ngoại biên hơn Một số thuốc chẹn β – adrenergic có tác dụng cường giao cảm nội tại của cơ tim: alprenolol, oxprenolol, pinplol, metoprolol, acebutolol, … nên ngăn bớt được

sự giảm nhịp tim Đặc tính này có thể có lợi cho những bệnh nhân có rối loạn về chức năng nút xoang, về dẫn truyền nhĩ thất và co bóp cơ tim

- Tác dụng không mong muốn [10]: Nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, suy tim do giảm co bóp cơ tim Giảm độ nhạy cảm insulin, có thể dẫn đến không dung nạp glucose Tăng triglycerid

- Chống chỉ định [10]: Bloc nhĩ thất độ 2,3 Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

- Ưu điểm [4],[14]: Giảm tỷ lệ gặp và tử vong do bệnh tim mạch trên bệnh nhân trẻ, giảm tỷ lệ tái nhồi máu/đột tử trên bệnh nhân hậu nhồi máu cơ tim

* Nhóm thuốc lợi tiểu:

- Cơ chế lợi tiểu: làm giảm thể tích huyết tương dẫn đến giảm cung lượng tim và giảm huyết áp

- Chống chỉ định [10]: bệnh gút (lợi tiểu thiazide); Suy thận, kali máu cao (lợi tiểu kháng aldosterone)

- Ưu điểm [4],[14]: Giảm các nguy cơ gặp bệnh tim mạch và tử vong, dung nạp trên đa số các bệnh nhân, có lợi trên bệnh nhân suy tim, suy thận

Bảng 1.7: Chiến lƣợc thuốc điều trị THA [13]

Theo đó: khuyến cáo phối hợp thuốc cho hầu hết bệnh trong điều trị ban đầu, ƣu tiên ƢCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc lợi tiểu

Hình 1.2 Chiến lƣợc kết hợp thuốc [13]

Lợi tiểu (thiazide, thiazide-like)

Chẹn Kênh Canxi

ƢCMC

hoặc CTTA

Chẹn bêta đƣa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc đối

với chẹn bêta

 Thuốc điều trị ĐTĐ

THA có thể là một trong những biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ THA cũng làm cho tiến triển của bệnh ĐTĐ diễn ra nhanh hơn và trầm trọng hơn Ngoài yêu cầu phải kiểm soát được huyết áp, mục tiêu kiểm soát đường huyết cũng đóng vai trò đặc biệt quan trọng Nếu để tình trạng đường huyết tăng cao trong thời gian dài có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân

* Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 [5]

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Hình 1.3: Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2

Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng

vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), sulfonylurea, glinides, pioglitazon, ức chế enzym alphaglucosidase, ức chế enzym DPP- 4, đồng vận thụ thể GLP-1, insulin

- Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa điều trị:

+ Hiệu quả giảm glucose huyết

+ Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin

+ Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea

+ Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose

Giảm cân nếu thừa cân + dinh dưỡng + luyện tập +/- Metformin

Metformin nếu chưa dùng, hoặc Metformin + nhóm thuốc khác (có thể

là thuốc viên hoặc insulin, đồng vận thụ thể GLP-1)

(SGLT2i), ức chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít)

+ Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin + Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị

- Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị

+ Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc

+ Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường

+ Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau

+ Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu

+ Chú ý cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi

+ Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân Kiểm tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ

* Thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống:

- Cơ chế tác dụng, ưu nhược điểm, của 1 số thuốc hạ glucose huyết đường uống được trình bày tóm tắt tại bảng 1.8

* Liều dùng 1 số thuốc viên hạ glucose huyết đường uống được trình bày tóm tắt trong phụ lục 4

Bảng 1.8: Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường uống [5] Nhóm

thuốc Cơ chế tác dụng Ưu điểm Nhược điểm

Sulfonylurea Kích thích tiết

insulin

Được sử dụng lâu năm

↓ nguy cơ mạch máu nhỏ

↓ nguy cơ tim mạch và tửvong ?

Hạ glucose huyết Tăng cân

Biguanide Giảm sản xuất

glucose ởgan

Có tác dụng incretin yếu

Được sử dụng lâu nămDùng đơn độc không gây

hạ glucose huyết Không thay đổi cân nặng,

có thể giảm cân

↓ LDL-cholesterol, ↓ triglycerides

↓ nguy cơ tim mạch và tửvong

Chống chỉ định ở bệnhnhân suy thận (chống chỉđịnh tuyệt đối khi eGFR<

30 ml/phút)Rối loạn tiêu hóa: đau

bụng, tiêu chảy Nhiễm acid lactic

Ức chế

enzyme α-

glucosidase

Làm chậm hấp thu carbohydrate ở ruột

Dùng đơn độc không gây

hạ glucose huyết Tác dụng tại chỗ

↓ Glucose huyết sau ăn

Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, tiêu phân lỏng Giảm HbA1c 0,5 – 0.8%

Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết

Giảm cân Giảm huyết áp Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim mạch cao

Giảm HbA1c 1%

0,5-Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid Mất xương (với canagliflozin)

sự tiết glucagon, thuốc cũng làm chậm nhu động dạ dày và giảm cảm giác thèm ăn

Giảm glucose huyết sau

ăn, giảm cân Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết

Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim mạch cao

Giảm HbA1c 1,5%

0,6-Buồn nôn, nôn, viêm tụy cấp

Không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2

Hình 1.4: Các thuốc trong ĐTĐ típ 2: Cách tiếp cận tổng quát (theo hướng dẫn ADA năm

2019) [7]

* Phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2:

Phối hợp insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 đường uống

Khi sử dụng các thuốc đái tháo đường dạng uống mà không kiểm soát được đường huyết thì việc bắt đầu điều trị bằng insulin là cần thiết Khoảng 30% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần phải sử dụng insulin [30] Theo kết quả từ nghiên cứu UKPDS (Unied Kingdom Prospective Diabetes Study) trong vòng 6 năm có hơn 50% bệnh nhân được lựa chọn sử dụng sulfonylurea một cách ngẫu nhiên cần phải điều trị thêm bằng insulin để đạt được mục tiêu điều trị [33] Có nhiều phương pháp phối hợp insulin với các thuốc ĐTĐ đường uống như: insulin + metformin; insulin + TZD; insulin + sulfonylure; insulin + acarbose; metformin + sulfonylure; metformin + TZD; metformin + acarbose; metformin + thuốc ức chế DPP-4; sulfonylure + acarbose

Hình 1.5: Sơ đồ điều trị với insulin

 Thuốc điều trị rối loạn lipid máu

Liều dùng của statin theo khuyến cáo của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2017 và của Hội tim mạch học Việt Nam 2015 như sau:

Simvastatin 10 mgPravastatin 10-20 mgLovastatin 20 mgFluvastatin 20-40 mgPitavastatin 1 mg

Cho đến nay, trong điều trị rối loạn lipid máu, statin vẫn là thuốc chọn lựa hàng đầu cho cả mục tiêu LDL–C và non-HDL-C, tuy nhiên khi không đạt mục tiêu hay kết quả điều trị hạ lipid bằng statin không như kết quả của khuyến cáo hay không dung nạp liều cao thì cần xem xét phối hợp thuốc, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao Sự phối hợp statin và ezetimibe đã có bằng chứng tốt qua nghiên cứu SHARP và IMPROVE IT (I, B) [12]

Sự phối hợp statin và những loại thuốc khác để cải thiện thêm mức LDL-C hay TG hay HDL-C thì bằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng còn hạn chế (IIb, C) [12]

1.3 Một số nghiên cứu về tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

Trên thế giới có tương đối nhiều các nghiên cứu về THA mắc kèm ĐTĐ, trong đó chú trọng vào việc đánh giá hiệu quả kiểm soát các mục tiêu như huyết áp, HbA1c và LDL-C

Huyết áp không được kiểm soát là một nguyên nhân góp phần đáng kể vào

sự hoành hành bệnh tật thậm chí tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Một nghiên cứu

được tiến hành ở Malaysia để xác định các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc huyết áp không được kiểm soát ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 từ 1/1/2009 đến 31/12/2009 Dữ liệu từ 70.889 bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2 thu được từ sổ quản lý và kiểm soát những người mắc ĐTĐ để phân tích; 303 trung tâm tham gia nghiên cứu Kết quả: tuổi trung bình của bệnh nhân là 52,3 ± 11,1 tuổi, nữ giới chiếm 59,0%, thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình là 5,9 ± 5,6 năm Trong đó có 57,4% bệnh nhân

có THA, 18% bệnh nhân trong số đó có được điều trị với hơn 2 thuốc chống THA Yếu tố quyết định độc lập chủ yếu của việc không kiểm soát được huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là yếu tố chủng tộc, độ tuổi, thừa cân, theo dõi tại cơ sở y tế mà không có bác sĩ và có thể là việc sử dụng không đúng các thuốc chống THA [26]

Để xác định tỷ lệ bệnh nhân đạt được sự kiểm soát huyết áp trong thời gian 2 năm sau khi chẩn đoán mắc ĐTĐ, một nghiên cứu hồi cứu với các bệnh nhân ≥ 18 tuổi bị THA và là những người bắt đầu điều trị ĐTĐ từ năm 2000 đến năm 2007 tại các trung tâm chăm sóc bệnh nhân ở Trung-Nam nước Mỹ Kiểm soát huyết áp ở thời điểm khởi đầu chẩn đoán ĐTĐ được so sánh với kiểm soát huyết áp tại các thời điểm 6, 12, 18 và 24 tháng sau đó Mục tiêu kiểm soát huyết áp là ≤ 140/90 mmHg Kết quả tại thời điểm chẩn đoán, 59,5% trong tổng số 16.182 bệnh nhân đã được kiểm soát huyết áp Sáu tháng sau khi bắt đầu điều trị ĐTĐ, 65,7% được kiểm soát huyết áp (P < 0,001) Kiểm soát huyết áp được duy trì nhưng không được cải thiện hơn nữa từ 6 tháng đến 2 năm với 66,5% được kiểm soát ở thời điểm 2 năm sau khi chẩn đoán ĐTĐ Huyết áp tâm thu ban đầu cao hơn, chủng tộc da đen và thời gian nằm viện trong năm trước đó có liên quan với khả năng huyết áp không được kiểm soát ở thời điểm 6 tháng Trong khi đó bệnh tim mạch, chứng mất trí nhớ có liên quan tới khả năng huyết áp không kiểm soát được Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát huyết áp sau 6 tháng từ khi bắt đầu điều trị ĐTĐ tăng hơn thời điểm ban đầu Tuy nhiên, kiểm soát huyết áp tổng thể vẫn chưa tối ưu và không có tiến triển hơn nữa trong vòng 18 tháng tiếp theo [35]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về tăng huyết áp cho thấy tỷ lệ mắc tăng huyết

áp tăng nhanh theo thời gian, từ 11,2% năm 1992 tăng lên 18,9% năm 2008 ở người

trưởng thành từ 25 tuổi trở lên [20] Theo ước tính chỉ có 50% bệnh nhân THA trong gian đoạn 2015 được phát hiện và điều trị đúng theo phác đồ của Bộ Y Tế [8] Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5454 người trưởng thành (từ 25 tuổi trở lên) trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên cả nước mắc tăng huyết áp Kết quả cho thấy, có 52,8% người có huyết áp bình thường (23,2 triệu người), có 47,3% người (20,8 triệu người) bị tăng huyết áp Đặc biệt trong những người bị tăng huyết áp có 39,1% (8,1 triệu người) không được phát hiện bị tăng huyết áp, có 7,2% (0,9 triệu người) bị tăng huyết áp không được điều trị, có 69% người mắc tăng huyết áp chưa kiểm soát được [21]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án hồi cứu của bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ típ 2 (bệnh nhân đã có tiền sử bệnh) được quản lý, lập sổ điều trị ngoại trú trong khoảng thời gian từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Y học cổ truyền và phục hồi chức năng tỉnh Bắc Ninh thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh án của bệnh nhân được bác sĩ chẩn đoán xác định là THA có kèm ĐTĐ típ 2 và chỉ định điều trị ngoại trú bằng thuốc THA và ĐTĐ liên tục trong 6 tháng

Bệnh án của bệnh nhân đã có tiền sử THA có kèm ĐTĐ típ 2 tiếp tục được điều trị Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng toàn diện, đo huyết áp, làm xét nghiệm, thăm dò chức năng thường quy

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân < 18 tuổi

Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú

Bệnh nhân chuyển sang bệnh viện khác hoặc chuyển điều trị nội trú

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Lấy mẫu theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Vào phần mềm quản lý bệnh viện lọc lấy danh sách các bệnh án ngoại trú đến khám và được lập bệnh án quản lý điều trị các bệnh mãn tính từ 1/1/2019 đến 31/12/2019 được chẩn đoán THA mắc kèm ĐTĐ typ 2 Sau đó tiến hành tìm kiếm bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện

Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, bệnh nhân được khám lâm sàng, đo huyết

áp theo đúng hướng dẫn và làm các xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói (nồng độ glucose, HbA1c, lipid, enzym gan, creatinin, ure…)

Thu thập các thông tin bệnh nhân tại thời điểm bệnh nhân bắt đầu được lập

hồ sơ bệnh án bao gồm: Tên, tuổi, địa chỉ, giới, chiều cao, cân nặng, thời gian mắc bệnh, huyết áp, kết quả xét nghiệm sinh hóa máu: HbA1C, Glucose, Triglycerid, Cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, GOT, GPT, Creatinin, Ure

Trong quá trình điều trị, bệnh nhân được khám lại hàng tháng Mỗi lần khám, bệnh nhân được làm xét nghiệm đường huyết và đo huyết áp; các xét nghiệm khác định kì 3 tháng làm 1 lần hoặc làm theo chỉ định của bác sĩ đồng thời được chỉ định thuốc hoặc điều chỉnh thuốc nếu cần

Thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm được lập trên mẫu biểu Excel tại các thời điểm khác nhau theo quy ước:

T0 là thời điểm bệnh nhân bắt đầu được lập sổ khám và điều trị tại thời điểm nghiên cứu

T1, T2, T3, T4, T5, T6 là thời điểm sau khi bắt đầu nghiên cứu lần lượt 1, 2, 3,

4, 5, 6 tháng

Quá trình thu thập thông tin tóm tắt như trong bảng 2.1:

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập tại các thời điểm

thập

- Thời gian mắc bệnh

- Huyết áp

- Xét nghiệm sinh hóa máu (FPG, HbA1c, Cholesterol

TP, Triglycerid, HDL-C, LDL-C, ASAT, ALAT, creatinin, ure) (nếu có)

- Điều trị

T 1 , T 2 , T 4 , T 5 - Huyết áp

- Xét nghiệm sinh hoá máu (FPG, HbA1c, Cholesterol

TP, Triglycerid, HDL-C, LDL-C, ASAT, ALAT, creatinin, ure) (nếu có)

- Điều trị

- Huyết áp

- Xét nghiệm sinh hoá máu (FPG, HbA1c, Cholesterol

TP, Triglycerid, HDL-C, LDL-C, ASAT, ALAT, creatinin, ure) (nếu có)

- Điều trị

Trong khoảng thời gian từ 01/1/2019 đến 31/12/2020 có tất cả 275 bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được lập để quản lý và theo dõi điều trị Với

275 bệnh án có đầy đủ thông tin cần thu thập tại thời điểm ban đầu (T0) Sau 1, 2, 3,

4, 5 ,6 tháng điều trị tiếp theo, chúng tôi tiến hành thu thập các thông tin cần thiết được ghi lại trong bệnh án

* Khái niệm riêng trong nghiên cứu

Sai số ngày tái khám định kì: Bình thường bệnh nhân sẽ tái khám định kì sau

1 tháng (30 ngày) Trong nghiên cứu chấp nhận những trường hợp tái khám sau 30±5 ngày, những bệnh nhân này vẫn được chọn vào mẫu nghiên cứu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu:

2.2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân

THA mắc kèm ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu

♦ Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

-Tuổi, giới tính, cân nặng (thể trạng bệnh nhân), chiều cao;

- Thời gian mắc bệnh THA

- Các chỉ số xét nghiệm tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

- Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

♦ Thực trạng sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ

* Thuốc điều trị THA

- Các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị THA sử dụng tại các thời điểm (T0,T1,T2,

T3,T4, T5, T6)

- Phác đồ điều trị tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu và tại các thời điểm

- Phân tích tính hợp lý của thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu:

+ Lựa chọn thuốc, điều chỉnh, thay thế thuốc (Tỷ lệ thay đổi phác đồ trong

quá trình điều trị)

+ Phối hợp thuốc

+ Liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc

+ Tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc

* Thuốc điều trị ĐTĐ:

- Các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng tại các thời điểm (T0,T1,T2,

T3,T4, T5, T6)

- Phác đồ điều trị tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu và tại các thời điểm

- Phân tích tính hợp lý của thuốc điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu:

+ Lựa chọn thuốc, điều chỉnh, thay thế thuốc (Tỷ lệ thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị)

+ Phối hợp thuốc

+ Liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc

+ Tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc

* Sử dụng thuốc ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu

* Thuốc điều trị rối loạn lipid máu

* Tương tác thuốc

2.2.3.2 Đánh giá hiệu quả kiểm soát HA, đường huyết, HbA1c, lipid tại mẫu nghiên cứu

- Hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 6 tháng điều trị

- Hiệu quả kiểm soát đường huyết sau 6 tháng điều trị

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị vể huyết áp, đường huyết, HbA1c, lipid máu sau 3, 6 tháng điều trị

2.2.4 Mẫu nghiên cứu:

Chọn mẫu thuận thiện, không xác xuất, thu nhận toàn bộ các bệnh nhân thỏa

mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu: Có 275 bệnh nhân

tái khám đầy đủ theo lịch hẹn liên tục trong 6 tháng

2.3 Cơ sở đánh giá và quy ước trong nghiên cứu

2.3.1 Cơ sở đánh giá đặc điểm bệnh nhân

- Cơ sở đánh giá thể trạng bệnh nhân:

Thể trạng của bệnh nhân dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI) Chỉ số BMI được tính theo công thức: BMI = [cân nặng (kg)] / [chiều cao (m)]2

Phân loại thể trạng dựa trên chỉ số BMI theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2000 áp dụng cho người dân thuộc các nước khu vực châu Á – Thái Bình Dương [36], cụ thể như sau:

Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á – Thái

2.3.2 Các tiêu chí để phân tích sử dụng thuốc:

Liều dùng, nhịp đưa thuốc: Dựa theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất, Dược thư quốc gia Thuốc điều trị thay thế, phối hợp thuốc (Theo khuyến cáo và hướng dẫn sử dụng)

2.3.2.1 Các tiêu chí phân tích sử dụng thuốc THA:

♦ Tiêu chí kiểm soát huyết áp và phân tích tính hợp lý của thuốc điều trị THA: Theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018 của Hội tim mạch học Việt Nam, khuyến cáo: Ngưỡng huyết áp cần điều trị ở bệnh nhân THA

có ĐTĐ: >140/90mmHg Phác đồ được coi là phù hợp nếu thuốc thuộc 1 trong các phác đồ được khuyến cáo, bao gồm:

- Lựa chọn thuốc phù hợp, theo đó: lựa chọn thuốc THA trên bệnh nhân

ĐTĐ theo khuyến cáo là: ƯCMC, CTTA, CKCa, LT, nhưng ưu tiên ƯCMC/CTTA

khi có đạm niệu

- Phối hợp thuốc đúng: với bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ:

+ Phác đồ 2 thuốc: ƯCMC/CTTA + CKCa/LT

+ Phác đồ 3 thuốc: ƯCMC/CTTA + CKCa + Lợi tiểu

+ Phác đồ 4 thuốc: Thêm spironolacton (25-50mg/ngày) hoặc lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta

Chẹn bêta cho ở bất kỳ bước nào khi có chỉ định dùng như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ, hoặc phụ nữ có kế hoạch hay đang mang thai

- Đúng đường dùng, liều dùng, nhịp đưa thuốc…: Theo Dược thư quốc gia

và tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất

♦ Đích điều trị THA với ĐTĐ [13]:

- Đích HATT là ≤ 130 mmHg nếu dung nạp nhưng không dưới 120 mmHg

- Ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, đích trong ranh giới 130 đến < 140 mmHg

- Đích HATTr là dưới 80 mmHg nhưng không thấp hơn 70 mmHg

2.3.2.2 Các tiêu chí phân tích sử dụng thuốc ĐTĐ:

♦ Tiêu chí lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ: Dựa theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT năm 2017

♦ Tiêu chí kiểm soát đường huyết, lipid máu và phân tích tính hợp lý của thuốc điều trị ĐTĐ: Dựa vào mục tiêu điều trị trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT năm 2017, theo đó:

> 50 mg/dl (1,3 mmol/L) ở nữ

- Lựa chọn thuốc ĐTĐ phù hợp khi:

+ Thuốc được sử dụng đúng theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của

Bộ Y tế năm 2017: Hình 1.3: Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2

♦ Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc

♦ Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường

♦ Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau

♦Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu

♦ Chú ý cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi

+ Đúng đường dùng, liều dùng, nhịp đưa thuốc…: Theo Dược thư quốc gia

và tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất

- Phân tích sử dụng thuốc ĐTĐ trong một số trường hợp đặc biệt [6]:

+ Nếu HbA1C ≥ 9,0 % , cân nhắc liệu pháp 2 thuốc

+ Nếu HbA1C ≥ 10 %, glucose máu ≥ 300 mg/dL hoặc bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng, cân nhắc liệu pháp tiêm phối hợp

+ Các trường hợp chỉ định sử dụng insulin:

Insulin được sử dụng ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và cả ĐTĐ típ 2 khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn Ngoài ra ĐTĐ típ 2 khi mới chẩn đoán nếu glucose huyết tăng rất cao cũng có thể dùng insulin để ổn định glucose huyết, sau đó sẽ dùng các loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác [5]

- Khi cần sử dụng thuốc đường tiêm để kiểm soát glucose huyết (HbA1C >

86 mmol/mol (10%) và/hoặc > 23mmol/mol (2%) so với mục tiêu điều trị), không

có sẵn đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc không có điều kiện dùng đồng vận thụ thể GLP-1, có thể cân nhắc dùng insulin [7]

- HbA1c > 11% hoặc có triệu chứng của tăng glucose huyết (sụt cân, khát nhiều, tiểu nhiều) hoặc ĐTĐ típ 1 [7]

- Sử dụng insulin khi điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết khác mà không đạt mục tiêu điều trị, thường bắt đầu bằng thêm insulin nền [7]

- Người bệnh không đạt mục tiêu điều trị với insulin nền và thuốc uống, có thể phối hợp thêm đồng vận thụ thể GLP-1, ức chế SGLT2, hoặc các mũi insulin nhanh (insulin bữa ăn) hoặc chuyển sang insulin trộn sẵn 2 hoặc 3 lần/ngày (tuy nhiên cần lưu ý nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân) [7]

2.3.3 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp

Dựa vào “Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018” của Hội tim mạch học Việt Nam” Hiệu quả điều trị tăng huyết áp thể hiện ở việc đưa huyết

áp của người bệnh về huyết áp mục tiêu, cụ thể huyết áp mục tiêu cần đạt đối với người bệnh đái tháo đường là:

+ Nhóm bệnh nhân từ 18 - 64 tuổi: HATT (mmHg): đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp; HATTr (mmHg): < 80 đến 70

+ Nhóm bệnh nhân ≥ 65 tuổi: đích HATT (mmHg): < 140 đến 130 nếu dung nạp; HATTr (mmHg): < 80 đến 70