Phân tích thực trạng sử dụng thuốc và kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện phổi hà tĩnh

Điều trị cụ thể đợt cấp COPD Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2018 địều trị đợt cấp COPD theo các giai đoạn [1]:  Đợt cấp mức độ nhẹ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN KHẮC LÝ

P N T C T ỰC TRẠNG SỬ DỤNG

T U C V Ỹ THUẬT SỬ DỤNG T U C DẠNG T TRONG Đ ỀU TR ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI

BỆNH VIỆN PHỔ TĨN

LUẬN VĂN T ẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN KHẮC LÝ

P N T C T ỰC TRẠNG SỬ DỤNG

T U C V Ỹ THUẬT SỬ DỤNG T U C DẠNG T TRONG Đ ỀU TR ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học tập, rèn luyện và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được

sự hướng dẫn tận tình, sự giúp đỡ động viên của các thầy cô, gia đình, bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc và tình cảm chân thành cho phép tôi gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền – Nguyên Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội, người Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, động viên tôi trong suốt thời gian thực hiện luận văn tốt nghiệp của mình

Bằng sự biết ơn và kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, các phòng, bộ môn thuộc Trường Đại học Dược Hà Nội và các thầy cô giáo đã nhiệt tình hướng dẫn, giảng dạy, trang bị kiến thức, kỹ năng cơ bản nhất trong suốt quá trình tôi theo học tại trường và định hướng thực hiện đề tài này

Tôi cũng xin được gởi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc và các cán bộ Khoa Cấp cứu, Khoa nội, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Dược Bệnh viện Phổi Hà Tĩnh đã tạo điều kiện thuận lợi, đưa ra những lời khuyên chân thành, quí báu trong quá trình tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn yêu thương, tạo điều kiện tốt nhất để tôi vượt qua được những khó khăn trong học tập và công tác

Tuy nhiên điều kiện về năng lực bản thân còn hạn chế, luận văn của tôi chắc chắn không tránh khỏi những thiếu sót Kính mong nhận được sự đóng góp ý kiến của các thầy cô giáo, bạn bè và đồng nghiệp để tài nghiên cứu của tôi được hoàn thiện hơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 24 tháng 03 năm 2021

Học viên

NGUYỄN KHẮC LÝ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……… ….1

C ƢƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.2 Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 5

1.2.1 Định nghĩa 5

1.2.2 Nguyên nhân gây bệnh 5

1.2.3 Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng 6

1.2.4 Tiêu chuẩn nhập viện: 7

1.2.5 Mục tiêu điều trị 7

1.2.6 Điều trị cụ thể đợt cấp COPD 8

1.2.7 Can thiệp giảm tần suất đợt cấp COPD 10

1.3 Tổng quan về các thuốc điều trị trong đợt cấp COPD 10

1.3.1 Thuốc giãn phế quản 10

1.3.2 Thuốc chống viêm 16

1.3.3 Thuốc kháng sinh 18

1.4 Tổng quan về các thuốc dạng hít trong điều trị COPD 21

1.4.1 Vai trò các dạng thuốc hít trong điều trị COPD 21

1.4.2 Một số dạng thuốc hít và sai sót thường gặp 22

1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người BPTNMT 25

1.4.4 Các biện pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của người BPTNMT 27

C ƢƠNG 2 Đ TƢỢNG V P ƢƠNG P ÁP NG ÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.2.3 Phương pháp lấy mẫu nghiên cứu 30

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 32

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân COPD tại Bệnh viện Phổi Hà Tĩnh 32

2.3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị COPD 32

2.3.3 Đánh giá việc lựa chọn thuốc theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT” của Bộ Y tế năm 2018 32

2.3.4 Đánh giá kỹ năng sử dụng và các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của ngừời BPTNMT 35

2.3.5 Một số căn cứ xác định chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng 35

2.4 Xử lý số liệu 37

C ƢƠNG 3 ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 38

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu 38

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân 38

3.1.3 Thời gian mắc bệnh COPD 39

3.1.4 Số đợt cấp trong 12 tháng qua 40

3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân được dùng thuốc trước nhập viện 40

3.1.6 Bệnh mắc kèm theo BPTNMT 41

3.1.7 Chỉ số công thức máu 42

3.1.8 Tần suất các triệu chứng nhiễm khuẩn biểu hiện trên bệnh nhân 42

3.2 Phân tích sử dụng thuốc 43

3.2.1 Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chẩn Anthoisen 43

3.2.2 Sử dụng thuốc giãn phế quản 44

3.2.3 Sử dụng thuốc Glucocorticoid 46

3.2.4 Sử dụng thuốc kháng sinh 47

3.2.5 Sử dụng các nhóm thuốc khác trong điều trị 51

3.2.6 Sự phối hợp các nhóm thuốc điều trị COPD 51

3.2.7 Đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh COPD của Bộ Y tế năm 2018 52

3.2.8 Số loại thuốc trong một bệnh án 55

3.2.9 Tỷ lệ số bệnh nhân cần dùng đến liệu pháp oxy điều trị 55

3.2.10 Tương tác thuốc trong điều trị BPTNMT 55

3.2.11 Kết quả điều trị 57

3.3 Đánh giá kỹ năng sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân COPD kê trước khi ra viện tại Bệnh viện Phổi Hà Tĩnh 58

3.3.1 Các loại thuốc hít kê cho bệnh nhân sử dụng trước khi ra viện 58

3.3.2 Đánh giá người bệnh mắc sai sót trong từng bước kỹ thuật sử dụng mỗi

thuốc dạng hít 58

3.3.3 Đánh giá người bệnh mắc sai sót tính theo tổng số các bước chung và tính theo tổng số các bước quan trọng với mỗi thuốc dạng hít 60

3.3.4 Đánh giá người bệnh theo phân mức kỹ năng sử dụng đối với từng dạng dụng cụ hít 62

3.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới khản năng thực hiện đúng kỹ thuật các thuốc dạng hít của người BPTNMT 63

C ƢƠNG 4 B N LUẬN 66

4.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 66

4.1.1 Về đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh COPD 66

4.1.2 Về tiền sử bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu 67

4.1.3 Thời gian mắc bệnh 68

4.1.4 Về tần suất đợt cấp/năm 68

4.1.5 Việc sử dụng thuốc của bệnh nhân trước khi nhập viện 69

4.1.6 Về các bệnh mắc kèm theo BPTNMT 69

4.1.7 Về chỉ số công thức máu 69

4.1.8 Về tần suất các triệu chứng nhiễm khuẩn biểu hiện trên bệnh nhân 70

4.1.9 Về phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Anthonisen 70

4.2 Bàn luận về thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đợt cấp COPD 71

4.2.1 Về sử dụng các nhóm thuốc trong điều trị và tính hợp lý của việc dùng các nhóm thuốc đó 71

4.2.2 Về kết hợp giữa các nhóm thuốc điều trị COPD 76

4.2.3 Về đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh COPD của Bộ Y tế năm 2018 77

4.2.4 Về số loại thuốc trên một bệnh án 78

4.2.5 Về điều trị bằng Oxy 79

4.2.6 Về tương tác thuốc 79

4.2.7 Về kết quả điều trị 80

4.3 Bàn luận về kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân COPD 81

4.3.1 Về phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người BPTNMT 81

4.3.2 Về tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn thuốc hít khi ra viện 81

4.3.3 Về tỷ lệ sai sót trong kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít ……….83

4.3.4 Về các yếu tố liên quan tới khản năng thực hiện đúng kỹ thuật 84

4.4 Một số ưu điểm và nhược điểm của nghiên cứu 84

4.4.1 Ưu điểm 84

4.4.2 Nhược điểm 85

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGH 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

í hiệu/

Chữ viết

ATS American Thoratis Society (Hội lồng ngực Mỹ)

BCAT Bạch cầu ái toan

BN Bệnh nhân

BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính)

DPI Dry Power Inhaler (Bình hít bột khô)

ERS European Respiratory Society (Hội hô hấp Châu Âu)

FEV1 Foreed Expiratory Volum One Second (Thể tích thở ra tối đa trong

giây đầu tiên)

GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

ICS Inhaled corticosteroid

(Glucocorticoid dùng theo đường hít)

LABA Long agonist beta adrenergic

(Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài)

LAMA Long-acting muscarinic antagonist (Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài)

MDI Metered Dose Inhaler

(Bình xịt định liều)

PEF Peak Expiratory Fow

(Lưu lượng đỉnh thở ra)

SABA Short agonist beta adrenergic

(Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng nhanh)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

D N MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2020 4

Bảng 1.2 Các can thiệp giảm tần suất đợt cấp COPD 10

Bảng 1.3 Các dạng thuốc kháng cholinergic thường gặp trong điều trị COPD 11

Bảng 1.4 Các thuốc cường beta 2 adrenergic thường gặp trong điều trị COPD 12

Bảng 1.5 Các dạng phối hợp thuốc giãn phế quản 15

Bảng 1.6 Các loại thuốc hít được sử dụng trong điều trị COPD 22

Bảng 1.7 Lưu lượng có thể tạo hiệu quả lâm sàng của các loại dụng cụ hít[30] 25

Bảng 1.8 Lựa chọn dụng cụ hít dựa vào xu hướng hít và khả năng phối hợp đồng bộ ấn và hít của bệnh nhân [20] 25

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít 31

Bảng 2.2 Lựa chọn thuốc giãn phế quản theo hướng dẫn Bộ Y tế năm 2018 33

Bảng 2.3 Sử dụng thuốc corticoid theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2018 34

Bảng 2.4 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM 36

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.2: Đặc điểm về tiền sử bệnh nhân 39

Bảng 3.3 Số đợt cấp/ năm 40

Bảng 3.4 Chỉ số công thức máu 42

Bảng 3.5 Tần suất các triệu chứng nhiễm khuẩn trên bệnh nhân COPD 43

Bảng 3.6 Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Anthonisen 43

Bảng 3.7 Sử dụng thuốc giãn phế quản 44

Bảng 3.8 Sử dụng kết hợp thuốc giãn phế quản 45

Bảng 3.9 Sử dụng thuốc Glucocorticoid 46

Bảng 3.10 Số ngày sử dụng corticoid 47

Bảng 3.11 Kiểu dùng thuốc corticoid 47

Bảng 3.12 Sử dụng thuốc kháng sinh 48

Bảng 3.13 Số lượng phác đồ kháng sinh 49

Bảng 3.14 Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh 50

Bảng 3.15 Sử dụng các nhóm thuốc khác trong điều trị 51

Bảng 3.16 Sự phối hợp các nhóm thuốc điều trị 51

Bảng 3.17 Đánh giá việc sử dụng thuốc giãn phế quản 52

Bảng 3.18 Đánh giá việc sử dụng thuốc glucocorticoid 53

Bảng 3.19 Đánh giá thuốc kháng sinh khi có triệu chứng nhiễm khuẩn 54

Bảng 3.20 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh 54

Bảng 3.21 Số loại thuốc dùng trong một hồ sơ bệnh án 55

Bảng 3.22 Các cặp tương tác thuốc trong điều trị 56

Bảng 3.23 Kết quả bệnh nhân lúc ra viện 57

Bảng 3.24 Các thuốc dạng hít 58

Bảng 3.25 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng MDI 59

Bảng 3.26 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng DPI 59

Bảng 3.27 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót tính theo tổng số các bước chung và tính theo tổng số các bước quan trọng khi dùng MDI 60

Bảng 3.28 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót tính theo tổng số các bước chung và tính theo tổng số các bước quan trọng khi dùng DPI 61

Bảng 3.29 Tỷ lệ người bệnh theo phân mức kỹ thuật sử dụng MDI 62

Bảng 3.30 Tỷ lệ người bệnh theo phân mức kỹ thuật sử dụng DPI 62

Bảng 3.31 Mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ năng sử dụng dụng cụ dạng hít 63

Bảng 3.32 Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng thuốc hít 65

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2018) 4

Hình 1.2 Cơ chế giãn phế quản của thuốc cường beta 2 adrenergic 12

Hình 1.3 Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ TB 20

Hình 1.4 Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện 20

Hình 3.1 Thời gian mắc bệnh 40

Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trước khi nhập viện 41

Hình 3.3 Bệnh mắc kèm theo BPTNMT (n= 96) 41

Hình 3.4 Đặc điểm phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế 49

Hình 3.5 Số người cần dùng liệu pháp oxy 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

BPTNMT là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng [1] Theo báo cáo kết quả trong nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ mắc COPD chiếm 4,2% dân số cả nước[1] COPD đang là gánh nặng cho ngành y tế, kinh tế và trở thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 [18], [43]

Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt quá dao động bình thường hàng ngày dẫn tới các thay đổi điều trị [58] Tần suất trung bình khoảng 2,5-3 đợt cấp/năm [54] Đợt cấp gây tăng tỷ lệ

tử vong ở bệnh nhân COPD, tăng tốc độ suy giảm chức năng phổi, ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống và tăng chi phí điều trị [52] Những bệnh nhân COPD thường bị các đợt cấp phải nhập viện Tại Việt Nam theo Ngô Quý Châu và cộng

sự, tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai vì BPTNMT chiếm 25,1% [5]

Hiện nay trên thế giới đã có sự đồng thuận về phác đồ điều trị đợt cấp COPD bao gồm: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid, kháng sinh… Trong đó, thuốc giãn phế quản và glucocorticoid được coi là những thuốc đầu tay trong điều trị COPD [1], [58] Tuy nhiên, việc áp dụng cụ thể phác đồ sử dụng thuốc giãn phế quản và glucocorticoid trong điều trị đợt cấp COPD ở từng cơ sở khám chữa bệnh còn tùy thuộc vào quy mô, trang thiết bị, nhân sự, chuyên môn Vì vậy, mỗi cơ sở khám chữa bệnh áp dụng phác đồ điều trị sử dụng thuốc cụ thể trong điều trị đợt cấp COPD cũng cần có những nghiên cứu, tổng kết để từ đó Hội lao và bệnh phổi Việt Nam có thể đưa ra những khuyến cáo chi tiết hơn và có sự đồng thuận cao hơn

Trong phác đồ điều trị COPD, các thuốc dạng hít được ưu tiên sử dụng so với dạng thuốc khác do hiệu quả điều trị cao, ít tác dụng phụ toàn thân [1] [58] Kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh quyết định hiệu quả điều trị của thuốc Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc dạng đặc biệt này không dễ dàng, tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng cao Trong các nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện Phổi Hải Dương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đa Khoa Huyện Tứ

Kì cho thấy tỷ lệ người bệnh sai ít nhất một lỗi trong kỹ thuật sử dụng MDI và DPI

tương đối cao [8],[19], [14] Do vậy, việc sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh cần được quan tâm hơn nữa

Theo báo cáo của ngành Y tế Hà Tĩnh, tình hình mắc các BPTNMT và hen phế quản ngày một tăng cao Bệnh viện Phổi Hà Tĩnh là 1 trong 4 đơn vị triển khai

dự phòng và quản lý bệnh nhân COPD với số lượng bệnh nhân phải nhập viện do đợt cấp COPD càng ngày càng tăng Bên cạnh đó, dân trí của người dân ở đây còn thấp, việc tiếp cận và sử dụng các dụng cụ hít chưa đúng kỹ thuật còn nhiều, do vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích sử dụng thuốc

ử ụ ố điều trị đ i

t i B nh vi n Ph i H T ” với hai mục tiêu:

1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đợt cấp trên bệnh nhân COPD tại Bệnh viện Phổi Hà Tĩnh

2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân COPD trước khi

ra viện tại Bệnh viện Phổi Hà Tĩnh

1 C ƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa của GOLD 2020 “ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một bệnh phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị được được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và hạn chế luồng khí là do đường thở và/hoặc bất thường phế nang thường gây ra do tiếp xúc đáng kể với các hạt hoặc khí độc hại [58]

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của

Bộ Y tế năm 2018 định nghĩa: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh

hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng

hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong

đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh” [1]

1.1.2 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Mục tiêu của đánh giá BPTNMT để xác định mức độ hạn chế của luồng khí thở, ảnh hưởng của bệnh đến tình trạng sức khỏe của người bệnh và nguy cơ các biến cố trong tương lai giúp điều trị bệnh hiệu quả hơn [1] Đánh giá BPTNMT dựa trên các khía cạnh sau: mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của triệu chứng

và sự ảnh hưởng của bệnh đối với sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, nguy cơ nặng của bệnh (tiền sử đợt cấp/năm trước) và các bệnh lý đồng mắc [1] [58]

1.1.2.1 Đá iá ứ độ đườ ở

Theo hệ thống phân loại của Chương trình phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn cầu (GOLD- the Global initiative for chronic Obstructive Disease), các giai đoạn của COPD được định nghĩa theo mức độ nghiêm trọng của bệnh COPD được chia thành 4 giai đoạn theo phép đo chức năng hô hấp: GOLD I: nhẹ; GOLD II: trung bình; GOLD III: nặng, GOLD IV: rất nặng [58]

Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2020

Giai đoạn GOLD Mức độ Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản

GOLD I Nhẹ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

GOLD II Trung bình 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết

GOLD III Nặng 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết

GOLD IV Rất nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết

1.1.2.2 Đá iá y ơ đ

Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp) Số đợt cấp/năm: 0-1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp Số đợt cấp ≥ 2 hoặc

có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid được định nghĩa là nguy cơ cao [1]

1.1.2.3 Đá iá i tính theo nhóm ABCD

Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào: [1]

- Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT)

- Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp)

nh 1.1 Đánh giá BPTNMT theo nhóm BCD (Theo GOLD 2018)

- BPTNMT nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh corticosteroid) và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10

- BPTNMT nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10

- BPTNMT nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng

12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT <10

- BPTNMT nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10

Theo định nghĩa của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) (2020): “Đợt cấp BPTNMT là được định nghĩa là sự trầm trọng cấp tính của các triệu chứng hô hấp dẫn đến điều trị bổ sung ” [58]

Theo định nghĩa của Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (2018) Bộ Y tế: “Đợt cấp BPTNMT là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị” [1]

1.2.2 Nguyên nhân gây bệnh

 Nguyên nhân do nhiễm trùng: Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70 - 80% nguyên nhân gây đợt cấp [1]

- Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa…Các nghiên cứu cho thấy khoảng 50-70%

nguyên nhân đợt cấp BPTNMT là do nhiễm vi khuẩn, trong đó thường gặp nhất là

Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinobacter baumanii [57]

- Virus: cúm, á cúm, rhinovirus, virus hợp bào hô hấp [1]

 Không do nhiễm trùng [1]:

- Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…)

- Giảm nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; dùng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột

- Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ

 Một số trường hợp có đợt cấp không rõ căn nguyên [1]

1.2.3 Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng

- Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ

 Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:

- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm

mủ

- Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng

- Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu [1]

 Phân loại mức độ nặng theo GOLD [58], [59]

- Nhẹ (chỉ được điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, SABA)

- Trung bình (được điều trị bằng SABA cộng với kháng sinh và/hoặc corticosteroid đường uống)

- Nặng (bệnh nhân phải nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu) Các đợt cấp nặng có thể cũng kết hợp với suy hô hấp

1.2.4 Tiêu chuẩn nhập viện:

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (2018) của Bộ Y tế các tiêu chuẩn nhập viện của COPD bao gồm [1]:

- Các triệu chứng nặng đột ngột như khó thở, tần số thở tăng, độ bão hòa oxy giảm, rối loạn ý thức

- Suy hô hấp

- Khởi phát các triệu chứng thực thể mới (phù ngoại vi, xanh tím)

- Đợt cấp BPTNMT thất bại với điều trị ban đầu

- Các bệnh đồng mắc nặng (suy tim, loạn nhịp tim mới xuất hiện …)

- Thiếu nguồn lực hỗ trợ tại nhà

cả về lâm sàng và sinh học, bao gồm [67]:

 Mục tiêu lâm sàng:

- Triệu chứng lâm sàng được giải quyết hoàn toàn

- Ngăn ngừa tái phát kéo dài khoảng cách đến lần xuất hiện đợt cấp tiếp theo

- Thời gian hồi phục ngắn

- Duy trì chất lượng cuộc sống

 Mục tiêu sinh học:

- Loại trừ vi khuẩn hoàn toàn

- Không còn viêm đường hô hấp

- Không còn viêm toàn thân

- Phục hồi chức năng phổi về giá trị cơ sở

- Bảo tồn chức năng phổi

1.2.6 Điều trị cụ thể đợt cấp COPD

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của

Bộ Y tế năm 2018 địều trị đợt cấp COPD theo các giai đoạn [1]:

 Đợt cấp mức độ nhẹ

- Bổ sung thêm thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2, dạng phun hít, tác dụng nhanh dùng đơn thuần hoặc dạng kết hợp với thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh

- Với bệnh nhân có thở oxy tại nhà: thở oxy 1-3 lít/phút, duy trì SpO2 ở mức 90-92%;

- Với bệnh nhân có thở máy không xâm nhập tại nhà: điều chỉnh áp lực phù hợp;

- Thuốc giãn phế quản: Nhóm cường beta 2 adrenergic: Salbutamol, Terbutalin Dùng đường phun hít, khí dung hoặc đường uống; Nhóm kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium khí dung; Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta 2 adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium hoặc Salbutamol/Ipratropium; dùng đường phun hít, khí dung.Tiếp tục dùng, hoặc bắt đầu dùng sớm các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: LAMA, LABA, hoặc dạng kết hợp LAMA + LABA

- Corticosteroid: Budesonid, Fluticason (khí dung);

- Thuốc dạng kết hợp loại cường beta 2 tác dụng kéo dài và corticoid dạng phun, hít: Budesonid + Formoterol; Fluticason + Salmeterol, fluticason furoate + vilaterol, …

 Điều trị cụ thể đợt cấp mức độ trung b nh (điều trị tại bệnh viện huyện

hoặc bệnh viện tỉnh hoặc ở các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp)

 Nguyên tắc:

- Các điều trị như đợt cấp mức độ nhẹ

- Chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân có chẩn đoán đợt cấp Anthonisen mức

độ nặng hoặc trung bình (có dấu hiệu đờm mủ)

- Thêm corticoid uống, hoặc tĩnh mạch, liều: 1mg/kg/ngày Thời gian dung corticoid: thường không quá 5-7 ngày

 Điều trị đợt cấp mức độ nặng (điều trị tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung

ƣơng hoặc các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp)

- Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2

- Thở oxy 1 - 2 lít/phút sao cho SpO2 đạt 90 - 92% Nên làm khí máu động mạch để làm cơ sở điều chỉnh liều oxy: Khi SaO2: 90 – 92%; PaCO2 < 45mmHg: giữ nguyên liều oxy đang dùng Khi SaO2 < 90%, PaCO2 < 45mmHg: thực hiện tăng liều oxy, tối đa không quá 3 lít/ phút Khi SaO2 > 92%, PaCO2 > 45mmHg: thực hiện giảm liều oxy, và làm lại khí máu động mạch sau 30 phút Khi SaO2 < 90%, PaCO2 > 55mmHg và/hoặc pH ≤ 7,35: chỉ định thở máy không xâm nhập

- Khí dung thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2 adrenergic hoặc dạng kết hợp cường beta 2 adrenergic với kháng cholinergic Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutaline truyền tĩnh mạch với liều 0,5 - 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân.Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch

- Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch Thời gian dùng thường không quá 5-7 ngày

- Kháng sinh: cefotaxim 1-2g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/ lần x 1-2 lần/ngày hoặc ceftazidim 1-2g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycoside 15mg/kg/ngày hoặc quinolon (levofloxacin 750mg/ngày,moxifloxacin 400mg/ngày)

1.2.7 Can thiệp giảm tần suất đợt cấp COPD

Ngay sau khi điều trị đợt cấp COPD, các biện pháp giúp phòng ngừa đợt cấp mới nên được ưu tiên Theo hướng dẫn GOLD 2020 các can thiệp ngày nay được chứng minh có đầy đủ bằng chứng được tổng hợp ở bảng dưới đây:

Bảng 1.2 Các can thiệp giảm tần suất đợt cấp COPD

Giãn phế quản

LABAs LAMAs LABA + LAMACông thức có ICS LABA + ICS

LABA + LAMA + ICSKháng viêm không steroid Roflumilast

Kháng sinh Vaccines

Dùng dài hạn MacrolidesLong đàm N-acetylecysteine, Carbocysteine

Thuốc khác Ngưng thuốc lá, vật lý trị liệu, giảm thể

tích phổi ,vitamin D

1.3 Tổng quan về các thuốc điều trị trong đợt cấp COPD

Hiện nay trên thế giới đã có sự đồng thuận về phác đồ điều trị đợt cấp COPD bao gồm: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid, kháng sinh…Trong đó, thuốc giãn phế quản và glucocorticoid được coi là những thuốc đầu tay trong điều trị COPD [1], [58], [59]

1.3.1 Thuốc giãn phế quản

Thuốc giãn phế quản là trung tâm trong điều trị COPD, cần dùng thường xuyên để phòng ngừa và giảm các triệu chứng ở BN COPD [1], [58] Có rất nhiều nhóm thuốc giãn phế quản thuộc các cơ chế khác nhau được sử dụng trong điều trị COPD, có thể được sử dụng đơn độc hay phối hợp Trong đó, có 3 nhóm thuốc giãn phế quản chính dùng trong điều trị COPD là: Nhóm thuốc kháng cholinergic, nhóm thuốc cường beta 2 adrenegic và nhóm thuốc xanthin [1], [58]

1.3.1.1 Nhóm thuốc kháng cholinergic (anticholinergics):

 Phân lo i:

Dựa vào thời gian tác dụng phân loại kháng cholinergic thành 2 loại: Kháng cholinergic tác dụng ngắn và kháng cholinergic tác dụng dài [1] [58]

Bảng 1.3 Các dạng thuốc kháng cholinergic thường gặp trong điều trị COPD

Tên thuốc Dạng hít Nebulizer Dạng

uống

Dạng tiêm

Thời gian tác dụng Kháng cholinergic tác dụng ngắn

Itratropium bromid MDI * 6 - 8 h Oxitropium bromid MDI 7 - 9 h

Kháng cholinergic tác dụng dài

Acidinium bromid DPI, MDI 12 h Glycopyronium bromid DPI uống * 12 - 24h Tiotropium DPI,MDI, SMI 24 h

- Tăng nhẹ biến cố tim mạch trên bệnh nhân dùng thường xuyên SAMA

- Tăng nhãn áp cấp tính khi dung dịch anticholinergic phun khí dung qua mặt tiếp xúc trực tiếp mắt

1.3.1.2 N ó ố ườ g beta 2 adrenergic

 Cơ ế giãn phế quản:

Sự kích thích các thụ thể β2-adrenergic bởi các chất đồng vận gây ra giãn phế quản Các thụ thể này được tìm thấy trên bề mặt màng tế bào cơ trơn của đường

hô hấp Tác động lên thụ thể β2 bằng dẫn truyền thần kinh (catecholamine hoặc agonist) dẫn đến sự hoạt hóa của adenylyl cyclase, qua kích thích G-protein (Gs), xúc tác chuyển đổi adenosine triphosphate (ATP) thành cyclic adenosine monophosphate cAMP [35] Chính cAMP trong tế bào cơ trơn hoạt hóa protein kinase A (PKA), trong đó phosphoryl hóa một số protein đích trong tế bào Khi PKA phosphoryl hoá men Myosin light chain kinases (MLCK) làm cho ái lực

β2-Calmoduli /Ca+ giảm, và sự giãn cơ xảy ra [25] Ngoài ra, thụ thể triphosphate inositol (IP3R) trong lưới nội chất (ER) được phosphoryl hóa bởi PKA, làm giảm sự giải phóng canxi từ ER đến cytosol, làm giảm sự sẵn có của canxi trong tế bào chất, gây giảm sự tương tác giảm Calmodulin/Ca+ với MLCK Ngoài ra, PKA có thể phosphoryl hoá các kênh Kali, đẩy Kali ra ngoài, làm khử cực và làm giãn cơ trơn Với những cơ chế này, thông qua cAMP/PKA, tạo ra sự giãn cơ trơn phế quản [25]

nh 1.2 Cơ chế giãn phế quản của thuốc cường beta 2 adrenergic

Fenoterol MDI * Viên tròn,

Salbutamol, MDI, DPI *

Viên tròn, Siro * 4-6 h Viên GPKD 12h

Terbutaline DPI Viên tròn * 4-6h

Cường beta 2 adrenergic tác dụng dài

 Vai ò ủa iã ế q ả đ ò ừa đ COPD

Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn phối hợp hay không phối hợp với kháng cholinergic tác dụng ngắn là thuốc giãn phế quản khởi đầu xử lý đợt cấp COPD Không có sự khác biệt FEV1, giữa việc sử dụng giãn phế quản tác dụng ngắn bằng đường MDI hay khí dung Tuy nhiên, khí dung dể dàng hơn cho bệnh nhân lớn tuổi Khuyến cáo sử dụng giãn phế quản tác dụng dài (LABAs, LAMAs hoăc phối hợp) phối hợp hay không phối hợp với ICS tiếp tục trong đợt cấp hay bắt đầu càng sớm càng tốt trước khi ra viện LABAs, LAMAs cải thiện chức năng phổi, triệu chứng khó thở, tình trạng sức khỏe và giảm đợt cấp có ý nghĩa thống kê [58] LAMA hiệu quả tốt hơn LABA trong giảm tần xuất đợt cấp và giảm tỷ lệ nhập viện [58]

- Trên bệnh nhân suy tim mạn, hạ kali máu có thể xảy ra (đặc biệt là khi điều trị kết hợp với thuốc lợi tiểu thiazide) và tăng tiêu thụ oxy khi nghỉ Tác dụng phụ này giảm dần do hiện tượng dung nạp thuốc

1.3.1.3 Nhóm Methylxanthin:

Theophyllin, methylxanthin được sử dụng phổ biến nhất, được chuyển hóa bởi Cytochrom P450 [1], [58] Nhóm Methylxanthin bên cạnh tác dụng giãn phế quản khiêm tốn thì hầu như không có tác dụng khác trong việc giảm tần suất đợt

cấp Methylxanthin tiêm tĩnh mạch (theophyllin hoặc aminophyllin) không được khuyến cáo sử dụng trong những bệnh nhân bị đợt cấp COPD do tác dụng phụ đáng

kể [58]

Tá ụ ụ: Độc tính liên quan đến liều dùng, đây là một vấn đề đặc biệt

với các dẫn xuất xanthine vì phạm vi điều trị hẹp và hầu hết hiệu quả chỉ xảy ra khi dùng liều gần độc Methylxanthin là chất ức chế không đặc hiệu của tất cả các tập hợp enzyme phosphodiesterase, điều này giải thích một loạt các tác dụng độc hại của chúng Các vấn đề bao gồm sự phát triển của đánh trống ngực do rối loạn nhịp nhĩ và tâm thất (có thể gây tử vong) và co giật mal (có thể xảy ra bất kể tiền sử động kinh trước đó) Các tác dụng phụ khác bao gồm đau đầu, mất ngủ, buồn nôn và ợ nóng, và những điều này có thể xảy ra trong phạm vi điều trị của nồng độ theophylline trong huyết thanh Những loại thuốc này cũng có tương tác đáng kể với các loại thuốc thường được sử dụng như digitalis và coumadin, trong số những loại khác Không giống như các nhóm thuốc giãn phế quản khác, các dẫn xuất xanthin có thể khiến bệnh nhân tăng nguy cơ quá liều [58]

1.3.1.4 P ối ốc giã ế q ả

Cơ ế: β2-adrenoreceptor được kết hợp với protein G kích thích của

adenylyl cyclase Enzyme này làm tăng nồng độ cAMP nội bào, dẫn đến hoạt hóa protein kinase A (PKA) PKA kích hoạt myosin-chuỗi nhẹ phosphatase, đến lượt nó

sẽ làm bất hoạt MLCK MLCK không thể phosphoryl hóa myosin, không có tương tác giữa actin và myosin, và sau đó sự co cơ trơn không xảy ra Hơn nữa, PKA phosphoryl hóa thụ thể IP3, làm giảm giải phóng canxi từ ER và hạn chế co cơ Mặt khác, các chất đối kháng muscarinic ngăn chặn sự hoạt hóa của MLCK theo một cơ chế khác và ức chế sự tổng hợp IP3 từ PIP2 Hai cơ chế này giải thích ít nhất một phần sự hiệp lực của chúng [22] Bên cạnh đó còn có sự kết hợp vị trí của các thụ thể: Thụ thể beta 2 giao cảm khu trú ở đường thở trung tâm và đường thở ngoại biên; Thụ thể Muscarinic nẳm ở trong đường thở trung tâm là chính Vì vậy khi phối hợp 2 thuốc sẽ phủ được tác dụng từ trung tâm đến ngoại biên [26]

Các dạng phối hợp thuốc giãn phế quản dạng hít thường dùng được tổng hợp trong bảng sau [1], [58]:

Bảng 1.5 Các dạng phối hợp thuốc giãn phế quản Các dạng phối hợp Dạng hít Thời gian tác dụng SABA/SAMA

Kết hợp thuốc giãn phế quản với các cơ chế và thời gian tác dụng khác nhau

có thể làm tăng mức độ giãn phế quản với nguy cơ tác dụng phụ thấp hơn so với việc tăng liều của thuốc giãn phế quản đơn lẻ Sự kết hợp của SABA và SAMA là vượt trội so với chỉ dùng thuốc đơn độc trong việc cải thiện FEV1 và các triệu chứng [58] So với đơn trị liệu việc kết hợp LABA/LAMA cải thiện chức năng phổi, giảm triệu chứng tốt hơn, giảm đợt cấp tốt hơn [58] Trong đợt cấp COPD thuốc giản phế quản cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn phối hợp (hoặc không phối hợp) với thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn dạng hít là thuốc giãn phế quản đầu tay để điều trị [58]

- Salbutamol 5mg, khí dung 1 nang/lần

- Terbutalin 5mg, khí dung 1 nang/lần

- Ipratropium 2,5ml, khí dung 1 nang/lần

- Fenoterol/Ipratropium x 2ml/lần

- Salbutamol/Ipratropium 2,5ml, khí dung 1 nang/lần

1.3.2 Thuốc chống viêm

1.3.2.1 C i e i (ICS)

Trong giai đoạn COPD ổn định thì hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra rằng điều trị thường xuyên bằng ICS đơn độc không làm thay đổi sự suy giảm lâu dài của FEV1 cũng như tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc COPD [58] Ở những bệnh nhân mắc COPD từ trung bình đến rất nặng và các đợt cấp, một ICS kết hợp với LABA

có hiệu quả hơn đơn thành phần ICS trong việc cải thiện chức năng phổi, tình trạng sức khỏe và giảm tình trạng đợt cấp Hầu hết nghiên cứu chỉ ra rằng phối hợp liều

cố định LABA/ICS (FDC) có lợi hơn so với LABA đơn thuần về tỷ lệ đợt cấp, phục hồi ở các bệnh nhân có tiền sử ít nhất một đợt cấp trong năm trước [58].Trong điều trị đợt cấp COPD thì budesonid khí dung đơn độc có thể là lựa chọn thay thế trong đợt cấp COPD trên vài bệnh nhân, hiệu quả tương tự methy presnisolon đường tĩnh mạch, sự lựa chọn phụ thuộc vào chi phí Điều trị kết hợp tăng cường với ICS / LABA lúc khởi phát nhiễm trùng hô hấp trong 10 ngày làm giảm đợt cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng [58]

Theo GOLD 2020 việc lựa chọn đầu tiên ICS kết hợp với 1 hay 2 thuốc giản phế quản tác dụng kéo dài dựa trên các yếu tố dược tổng hợp ở bảng dưới đây:

Tiền căn nhập viện vì đợt

cấp COPD*

Viêm phổi lặp đi lặp

lại

≥ 2 đợt cấp trung bình/

năm* 1 đợt cấp trung bình/ năm*

BCAT máu ≥ 300/uL BCAT máu 100 – 300/uL BCAT máu < 100/ul

Tiền căn, hay đồng mắc hen Tiền căn nhiễm

và viêm phổi Nguy cơ vượt mức này đã được xác nhận trong các nghiên cứu của ICS sử dụng flnomasone furoate, ngay cả ở liều thấp [58] Kết quả của các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng điều trị bằng ICS cũng có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường, kiểm soát kém bệnh đục thủy tinh thể và nhiễm trùng mycobacteria bao gồm cả bệnh lao [58]

1.3.2.2 Glucocorticoid toàn thân

Glucocorticoids toàn thân trong đợt cấp của COPD rút ngắn thời gian phục hồi và cải thiện chức năng phổi (FEV1), oxygen, giảm nguy cơ tái phát sớm, giảm thất bại điều trị và thời gian nằm viện Prenisolon đường uống hiệu quả tương đương đường tĩnh mạch Glucocorticoid ít có hiệu quả trong điều trị đợt cấp COPD

ở bệnh nhân có Eo máu thấp [58] Đối với những bệnh nhân nhập viện do đợt cấp của COPD, khuyến cáo ATS/ERS 2017 đề nghị dùng đường uống corticosteroid nếu tiếp cận và chức năng đường tiêu hóa còn nguyên vẹn [71]

Theo GOLD 2020 liều khuyến cáo 40mg prednisonlon mỗi ngày trong 5 ngày ATS/ERS 2018 khuyến cáo sử dụng prednisolone 30 mg trong 5 ngày [69] Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2018 glucocorticoid được chỉ định cho bệnh nhân COPD ở giai đoạn đợt cấp

trung bình hoặc nặng liều cụ thể như sau [1]:

- Trong đợt cấp COPD mức độ trung bình: Dùng corticoid uống hoặc tĩnh mạch, liều: 1mg/kg/ngày Thời gian dùng corticoid thường không quá 5-7 ngày (Corticoid: prednisolon (uống) 1mg/kg/ngày; hoặc methylprednisolon: 1mg/kg/ ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch)

- Trong đợt cấp COPD mức độ nặng: Dùng liều methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch Thời gian dùng thông thường không quá 5-7 ngày

 Thời ia điều trị corticoid

Có những nguy cơ liên quan đến việc sử dụng corticosteroid dài hạn, vì vậy việc sử dụng thời gian điều trị hiệu quả ngắn nhất là quan trọng [69] Một số nghiên cứu chỉ ra rằng việc sử dụng glucocorticoids toàn thân 5 ngày và 14 ngày không có

sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ sống còn và tỷ lệ tái phát đợt cấp trong 6 tháng nhưng giảm đáng kể phơi nhiễm corticoid [49], [62] Các khuyến cáo thời gian điều

trị corticoid trong đợt cấp COPD không nên quá 5-7 ngày [1], [58], [69] Một nghiên cứu cho thấy rằng các liều corticosteroid đường uống dài hơn đối với các đợt cấp của COPD có liên quan đến việc tăng nguy cơ viêm phổi và tử vong [58]

 Tác dụng phụ:

Việc sử dụng Glucocorticoids đường uống có nhiều tác dụng phụ, bao gồm bệnh cơ do steroid có thể gây ra yếu cơ, giảm chức năng và suy hô hấp ở những đối tượng mắc COPD rất nặng [58]

1.3.3 Thuốc kháng sinh

Các đợt cấp của COPD có thể là do sự kết hợp nhiều yếu tố Nhưng nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm trùng đường hô hấp Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD sẽ rút ngắn thời gian phục hồi, thời gian nằm viện, giảm nguy cơ tái phát sớm và giảm thất bại điều trị [58] Việc chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân có chẩn đoán đợt cấp Anthonisen mức độ nặng hoặc trung bình (có dấu hiệu đờm mủ) [1] Cải thiện khó thở và đờm mủ gợi ý thành công lâm sàng [58]

Các tổ chức quốc tế khác nhau như GOLD, ATS/ERS, Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) đã biên soạn các hướng dẫn điều trị trong đó đều đề cập đến vấn đề sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT [58], [65], [71] Tại Việt Nam, năm 2018, Bộ Y tế cũng đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT” [1] Tuy nhiên các hướng dẫn này hầu hết đều chưa đưa ra khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, liều dùng và thời gian dùng kháng sinh một cách cụ thể

Hướng dẫn của GOLD 2020 cũng đề cập đến vấn đề sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT hiện nay chưa thống nhất giữa các tài liệu Nguyên nhân do các nghiên cứu hiện chưa loại trừ được viêm phế quản (cấp hoặc mạn tính) tách biệt với đợt cấp BPTNMT và cũng không có nhóm chứng placebo hoặc không có xét nghiệm X-quang để loại trừ bệnh nhân viêm phổi Hiện nay chỉ có bằng chứng chứng minh lợi ích của việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT khi bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn như tăng lượng đờm mủ Từ đó, hướng dẫn của GOLD 2020 khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh nên được quyết định dựa trên đặc điểm lâm sàng của đợt cấp Các bệnh nhân nên được chỉ định kháng sinh

bao gồm [58]: Bệnh nhân có 3 triệu chứng: tăng khó thở, tăng thể tích đờm, tăng đờm mủ Bệnh nhân có 2 triệu chứng, trong đó một triệu chứng là tăng đờm mủ Đợt cấp đòi hỏi thông khí cơ học (xâm lấn hoặc không xâm lấn) Cải thiện khó thở

và đờm mủ gợi ý thành công lâm sàng

 L a chọn và thời ia điều trị á i đ t c p BPTNMT

Các nghiên cứu đã cho thấy lựa chọn kháng sinh ban đầu không phù hợp có thế dẫn đến tỷ lệ điều trị đợt cấp BPTNMT thất bại là 17%-32%[64] Lựa chọn kháng sinh hợp yêu cầu vừa đảm bảo phổ kháng khuẩn trên các vi khuẩn gây bệnh

có thể gặp vừa cân bằng giữa hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của kháng sinh Một số tác giả đề xuất, có thể lựa chọn kháng sinh có hoạt tính trên vi khuẩn thường gặp theo giá trị FEV1, tuy nhiên cũng không nêu cụ thể kháng sinh nào [63] Kháng sinh quinolon, maclorid, betalactam, doxycyclin hay trimethoprim-sulfamethoxazol được chứng minh có hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn trong đợt cấp BPTNMT [53] Bên cạnh việc ứng dụng kết quả của các nghiên cứu về hiệu quả của kháng sinh cần cân nhắc đến một yếu tố là tình hình đề kháng thuốc của vi khuẩn tại từng cơ sở điều trị để lựa chọn kháng sinh phù hợp Tỷ lệ phân lập được căn nguyên gây bệnh từ bệnh phẩm đờm của bệnh nhân BPTNMT không cao và dao động lớn giữa các nghiên cứu từ 19%-61%, cũng là một nguyên nhân gây khó khăn trong việc chỉ định kháng sinh phù hợp cho bệnh nhân [56]

Theo GOLD 2020 việc lựa chọn kháng sinh dựa trên mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại địa phương Đối với bệnh nhân thường xuyên gặp đợt cấp, có mức độ tắc nghẽn đường thở nặng và/hoặc phải thở máy trong đợt cấp hiện tại, nên thực hiện thêm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn để phát hiện các trường hợp nhiễm vi khuẩn Gram âm (như Pseudomonas) hoặc vi khuẩn kháng thuốc [58]

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính năm

2018 của Bộ y tế việc lựa chọn kháng sinh tùy thuộc mức độ đợt cấp:

- Điều trị cụ thể đợt cấp mức độ trung bình (hình 1.3): beta lactam/kháng betalactamase (amoxicillin/acid clavuanic; ampicillin/sulbactam) 3g/ngày hoặc cefuroxim 1,5g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin 750mg/ngày

nh 1.3 ƣớng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ TB

- Điều trị đợt cấp mức độ nặng (hinh 1.4): Sử dụng kháng sinh cefotaxim 2g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/ lần x 1-2 lần/ngày hoặc ceftazidim 1-2g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc quinolone

nh 1.4 Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện

 Độ i đ điều trị kháng sinh

Hướng dẫn của Bộ Y tế khuyến cáo thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt

cấp BPTNMT sinh tùy theo mức độ nặng của đợt cấp và đáp ứng của người bệnh :

Đợt cấp mức độ nhẹ, thời gian điều trị kháng sinh trung bình 5-7 ngày, đợt cấp mức

độ trung bình từ 7-10 ngày Thời gian điều trị kháng sinh cụ thể tuỳ thuộc vào mức

độ nặng của đợt cấp và đáp ứng của người bệnh [1]

Theo hướng dẫn GOLD 2020 khuyến cáo thời gian điều trị kháng sinh từ 5-7 ngày [58] Tuy nhiên, phân tích gộp thực hiện bởi Moussaoui và cộng sự cho thấy

sử dụng kháng sinh trong thời gian ngắn (≤ 5 ngày) trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT hoặc viêm phế quản mạn tính mức độ nhẹ đến trung bình cho tỷ lệ khỏi lâm sàng và vi sinh tương tự khi sử dụng kháng sinh dài ngày, hơn nữa còn giảm được tác dụng không mong muốn và nguy cơ kháng thuốc Ngoài ra, sử dụng kháng sinh trong thời gian ngắn sẽ tăng sự tuân thủ và giảm chi phí điều trị [55]

 Đường dùng

Đường dùng kháng sinh (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) tùy thuộc vào khả năng bệnh nhân có uống được hay không và dược động học của kháng sinh Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống trong trường hợp bệnh nhân có thể uống được, và mức

độ nặng của đợt cấp không yêu cầu sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch [58]

1.4 Tổng quan về các thuốc dạng hít trong điều trị COPD

1.4.1 Vai trò các dạng thuốc hít trong điều trị COPD

Trong điều trị COPD, thuốc dạng hít được ưu tiên khuyến cáo sử dụng [1], [58] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là căn bệnh mạn tính không thể điều trị khỏi, do vậy cần dùng thuốc tác dụng kéo dài và vì vậy cần tìm ra biện pháp hoặc cách dùng thuốc giúp ngăn ngừa tác dụng không mong muốn Liệu pháp hít được phát triển trong vòng 50 năm qua, chúng sẽ còn tồn tại trong tương lai gần là nền tảng của bệnh hen suyễn và quản lý COPD Các báo cáo đầu tiên về hiệu quả của liệu pháp hít vào xuất hiện từ đầu thế kỷ 20 Tuy nhiên, liệu pháp này không được sử dụng rộng rãi cho đến giữa thế kỷ 20 sau khi giới thiệu các loại khí dung dùng chất đẩy đầu tiên ở dạng pMDI [70]

Việc dùng thuốc dạng hít giúp ngăn ngừa cơ bản việc xuất hiện các tác dụng phụ của thuốc Hiệu quả ngăn ngừa tác dụng phụ của thuốc là do: thuốc được đưa trực tiếp tới niêm mạc đường thở, do vậy sẽ có nồng độ cao nhất ở niêm mạc đường

hô hấp, nồng độ thuốc vào máu rất thấp, trong khi nếu dùng ở dạng uống hoặc truyền tĩnh mạch thì liều dùng khá cao, thuốc vào máu, rồi mới tới niêm mạc đường thở (ví dụ: cũng là thuốc salbutamol, khi dùng dạng uống là 4mg/lần, tuy nhiên, khi dùng liều xịt chỉ cần 200mcg/lần xịt Như vậy có thể thấy: thuốc ở dạng uống có liều gấp 20 lần liều dùng ở dạng xịt) [9] Do những ưu điểm đó, các loại thuốc dạng hít luôn được ưu tiên hàng đầu trong việc điều trị bệnh mạn tính đường hô hấp như COPD và hen

1.4.2 Một số dạng thuốc hít và sai sót thường gặp

Các dụng cụ phun, hít đang được sử dụng phổ biến trong phác đồ điều trị COPD hiện nay như: Bình hít định liều (MDI), buồng đệm, dạng ống hít bột khô (DPI), respima, breezhaler và khí dung… [1]

Bảng 1.6 Các loại thuốc hít được sử dụng trong điều trị COPD

Terbutalin Bricanyl Khí dung

LABA Formoterol Oxis DPI (Turbuhaler)

Salmeterol Serevent MDI

SAMA Ipratropium bromid Atrovent Khí dung

LAMA Tiotropium Spiriva MDI

SABA +

SAMA

Fenoterol + Ipratropium Berodual MDI, khí dung

Salbutamol + Ipratropium Combivent Khí dung

ICS

Beclomethason Becotide MDI

Budesonid Pulmicort Khí dung

Fluticason Flixotide Khí dung

Bình hít định liều (MDI) là thiết bị phun hít cầm tay dùng lực đẩy để phân bố thuốc MDI có hộp kim loại có áp lực chứa thuốc dạng bột hoặc dung dịch, chất surfactant, propellant, van định liều Hộp kim loại này được bọc bên ngoài bằng ống nhựa, có ống ngậm Ưu điểm của MDI là dễ mang theo, khả năng phân bố đa liều, ít nguy cơ nhiễm khuẩn Nhược điểm là cần sự khởi động chính xác và phối hợp tốt giữa động tác thuốc với hít vào [1]

Khó phối hợp thao tác bấm và hít cùng lúc là cản trở lớn nhất trong tối ưu hoá sử dụng MDI Đa số bệnh nhân không phối hợp động tác tốt Crompton và cộng

sự đã cho thấy 51% bệnh nhân có vấn đề trong việc “phối hợp thao tác bấm bằng tay và hít thở bằng miệng cùng lúc” [51] Ngoài ra kỹ thuật hít chậm và sâu cũng là khó khăn khi sử dụng MDI, Al-Showair và cộng sự cho biết có đến 60% bệnh nhân COPD có thao tác hít quá nhanh khi sử dụng cụ MDI [45] Các nghiên cứu của Đặng Thị Thanh Huyền, Phạm Đình Ngự, Nguyễn Hoài Thu và Lê Thi Duyên cho thấy tỷ lệ người bệnh mắc sai sót về phối hợp động tác “xịt đồng thời hít chậm, sâu bằng miệng” khi sử dụng MDI ở mức cao lần lượt là 75,1%, 70,7%, 51,9% và 53,5% [8], [11], [14], [19]

Bình thường chỉ 10-20% lượng thuốc vào phổi, phần còn lại lắng đọng ở vùng hầu họng Do vậy, có một dụng cụ hỗ trợ để khắc phục tình trạng này đó là buồng đệm Buồng đệm kết hợp với dụng cụ MDI sẽ giúp người bệnh khắc phục được sự phối hợp giữa thao tác bấm, hít đồng thời giúp thuốc tới phổi nhiều hơn [68]

1.4.2.2 D ng ống hít bột khô (DPI):

Bình hít bột khô (DPI) là thiết bị được kích hoạt bởi nhịp thở giúp phân bố thuốc ở dạng các phân tử chứa trong nang Do không chứa chất đẩy nên khi hít này yêu cầu dòng thở thích hợp Các DPI có khả năng phun thuốc khác nhau tùy thuộc sức kháng với lưu lượng thở Ưu điểm của DPI là được kích hoạt bởi nhịp thở, không cần buồng đệm, không cần giữ nhịp thở sau khi hít, dễ mang theo, không chứa chất đẩy Nhược điểm là đòi hỏi lưu lượng thở thích hợp để phân bố thuốc, có thể lắng đọng thuốc ở hầu họng và độ ẩm có thể làm thuốc vón cục dẫn đến giảm phân bố thuốc [1]

Có 3 loại bình hính bột khô sau:

- Bình hít bột khô (DPI) loại Turbuhaler: Là dạng bình hít có chứa bột khô với tất cả các liều thuốc được chứa trong cùng một bình chứa như Symbicort (thành phần là formoterol và budesonid)

- Bình hít bột khô (DPI) loại Accuhaler: Là dạng bình hít có chứa bột khô với các liều thuốc được đóng gói riêng lẻ và được sắp xếp bên trong dụng cụ hít như Seretide 50/250 và 50/500 mcg (thành phần gồm salmeterol và fluticason)

- Dụng cụ hít dùng riêng cho viên nang hít (Handihaler): Đây là dụng cụ không chứa thuốc, khi sử dụng thì phải bỏ viên thuốc từ bên ngoài vào dụng cụ để hít như viên nang Spiriva (thành phần là tiotropium)

Yếu tố quyết định cho sự thành công của trị liệu với DPI là tạo ra lưu lượng

hô hấp đủ để kích hoạt liều lượng và làm biến dạng bột để tạo ra các hạt thuốc có kích thước tối ưu để đến phổi Tuy nhiên, một số bệnh nhân không thể tạo ra luồng khí hô hấp đủ để sử dụng DPI của họ một cách hiệu quả, dẫn đến việc giải phóng thuốc kém và lắng đọng phổi thấp Đây là trường hợp đặc biệt đối với bệnh nhân lớn tuổi (> 60 tuổi), trẻ em và những bệnh nhân bị hạn chế luồng khí nghiêm trọng

Ví dụ, bằng cách sử dụng 'trình quản lý hít ', phân bổ một thao tác hít vào các giá trị phân phối thuốc dự kiến, Kamin et al đã chỉ ra rằng có đến 16,7% bệnh nhân ở độ tuổi 18 - 59 sử dụng Diskus không đủ luồng khí và tăng gần gấp đôi lên 31,5% ở bệnh nhân lớn tuổi (60 - 99 tuổi) Turbuhaler hoạt động kém hơn với 38,9% trong

số 18 - 59 tuổi và 66% bệnh nhân ở độ tuổi 60 - 99 thể hiện lưu lượng hô hấp không

đủ Novolizer có khả năng chống lại luồng khí từ thấp đến trung bình, cho phép nó được sử dụng bởi hầu hết trẻ em trong độ tuổi đến trường, bệnh nhân lớn tuổi và những người bị tắc nghẽn luồng khí nghiêm trọng [57]

Tỷ lệ bệnh nhân hít vào không đủ mạnh và nhanh khi sử dụng DPI là khá phổ biến Trong nghiên cứu của Al-Showair RA và cộng sự tỷ lệ sai sót ở điểm này lần lượt là 4,9% Accuhaler, 14,2% Turbuhaler, 57% Handihaler Các kết quả nghiên cứu của Đặng Thị Thanh Huyền, Phạm Đình Ngự, Nguyễn Hoài Thu và Lê Thi Duyên đều cho thấy tỷ lệ người bệnh mắc sai sót về động tác “Hít vào bằng miệng

thật nhanh, thật sâu, thật dài”khi sử dụng DPI ở mức cao lần lượt là 39,3%, 51,7%, 20,5%, 50,8% [8], [11], [14], [19]

1.4.2.3 Tiê l a ọ ụ ụ

Trong thực tế, mặc dù bệnh nhân không thể tạo được lưu lượng tối ưu nhưng nếu sử dụng đúng một dụng cụ nào đó thì vẫn có hiệu quả lâm sàng dù hiệu quả đó chưa phải là lớn nhất Trong một nghiên cứu khi lưu lượng hít vào qua Turbohaler

là 36 lít/phút thì có 15% lượng thuốc vào phổi còn nếu lưu lượng tăng lên 56 lít/phút thì có đến 28% lượng thuốc đi vào phổi [29] Bảng 1.8 sau đây mô tả lưu lượng hít vào có thể tạo ra hiệu quả lâm sàng của một số loại dụng cụ

Bảng 1.7 Lưu lượng có thể tạo hiệu quả lâm sàng của các loại dụng cụ hít[30]

Dụng cụ hít Lưu lượng tạo hiệu quả lâm sàng

Accuhaler 30-90 lít/phút Turbohaler 30-90 lít/phút HandiHaler 20-60 lít/phút

Khi lựa chọn dụng cụ hít thích hợp cho bệnh nhân, rất nhiều yếu tố được đem ra đánh giá trong đó có 2 yêu tố quan trọng nhất là xu hướng hít nhanh (>30lít/phút) hay chậm (<30 lít/phút) và khả năng phối hợp đồng bộ ấn và hít của bệnh nhân Bảng 1.9 mô tả sự lựa chọn dụng cụ xông hít thích hợp cho bệnh nhân dựa vào 2 tiêu chí này

Bảng 1.8 Lựa chọn dụng cụ hít dựa vào xu hướng hít và khả năng phối hợp

đồng bộ ấn và hít của bệnh nhân [20]

Có thể phối hợp ấn – hít hó phối hợp ấn – hít

Lưu lượng hít vào Lưu lượng hít vào

>30 l/p <30 l/p >30 l/p <30 l/p

DPI > MDI # respimat MDI # respimat DPI MDI + spacer

1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người BPTNMT

Tỷ lệ người bệnh sai ít nhất một lỗi trong kỹ thuật sử dụng MDI và DPI lần lượt là: Bệnh viện Phổi Hải Dương (MDI là 71,7% và DPI là 68,2 %) [8], Bệnh viện Bạch Mai (MDI là 86,5% và DPI là 79,5%) [19], Bệnh viện Đa Khoa Huyện Tứ Kì

- Hải Dương (MDI là 91,3% và DPI là 89,6%) [14] Tỷ lệ người bệnh sai ít nhất

một lỗi quan trọng trong kỹ thuật sử dụng MDI và DPI lần lượt là: Bệnh viện Phổi Hải Dương (MDI là 66,4% và DPI là 67,8 %) [8], Bệnh viện Bạch Mai (MDI là 81,6% và DPI là 78,3%) [19], Bệnh viện Đa Khoa Huyện Tứ Kì – Hải Dương (MDI

là 84,5% và DPI là 89,2%) [14] Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của người BPTNMT như:

 Yếu tố thuộc về người bệnh:

Các yếu tố được xem xét liên quan đến sử dụng dụng cụ hít MDI và DPI bao gồm: Tuổi, giới tính, nơi sống, trình độ học vấn, bệnh mắc kèm, tần suất tham gia câu lạc bộ COPD, bất tiện/ e ngại [8], [11], [14], [19] Nghiên cứu của Lê Thị Duyên tiến hành tại bệnh viện Phổi Hải Dương chỉ ra rằng yếu tố “tuổi”, “học vấn”,

“tham gia câu lạc bộ COPD” là ba yếu tố ảnh hưởng nhất tới sai sót trong kỹ thuật

sử dụng MDI Trong đó, người bệnh cao tuổi hơn có kỹ thuật sử dụng kém hơn, người có trình độ học vấn cao hơn có kỹ thuật sử dụng tốt hơn, người thường xuyên tham gia câu lạc bộ COPD hơn có kỹ thuật sử dụng tốt hơn Cụ thể, với người bệnh cao tuổi khi số tuổi tăng lên thì khả năng thực hiện đúng kỹ thuật giảm 12%, người

có trình độ học vấn cao thì có khả năng thực hiện đúng kỹ thuật bằng 3,99 lần người

có trình độ học vấn thấp, người bệnh tham gia câu lạc bộ COPD thường xuyên thì khả năng thực hiện đúng kỹ thuật bằng 2,03 lần so với người không tham gia [8] Trong nghiên cứu của Nguyễn Hoài Thu, yếu tố “tuổi” và “học vấn” là hai yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê lên kỹ thuật sử dụng các MDI trong cả hai mô hình hồi quy đơn biến và đa biến Trong đó, bệnh nhân lớn tuổi hơn có kỹ thuật sử dụng kém hơn và bệnh nhân có học vấn cao hơn có kỹ thuật sử dụng tốt hơn [19] Trong nghiên cứu của Piyush thì “tuổi”, “học vấn”, “tham gia câu lạc bộ COPD” đều ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít [47] Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Chaicharn, chỉ có yếu tố “học vấn” là ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít [66] Bệnh mắc kèm nhất là bệnh suy giảm trí nhớ khiến người bệnh không thể nhớ được các thao tác sử dụng các dụng cụ phun, hít [47]

 Yếu tố thuộc về dụng cụ sử dụng:

Bình xịt định liều (MDI) thường khó sử dụng hơn DPI nên trong khi sử dụng

sẽ gặp sai sót nhiều hơn [70] Năm 2014, tại phòng khám hô hấp của Ấn Độ- Piyush Arora và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu quan sát trên 300 người bệnh để đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người BPTNMT/hen điều trị ngoại trú Kết quả thu được: mắc một hoặc nhiều lỗi trong tất cả dụng cụ là 82,3%; mắc lỗi khi dùng MDI là 94,3%; DPI là 82,3% ; MDI kèm buồng đệm là 78%; máy phun khí dung là 70% [48]

 Yếu tố thuộc về nhân viên y tế:

Nhân viên y tế phải hiểu và sử dụng thành thạo các dụng cụ phun, hít thì mới hướng dẫn đúng cho người bệnh Dưới sự hướng dẫn trực tiếp từ nhân viên y tế thì người bệnh sẽ có kỹ thuật sử dụng tốt hơn và ít mắc sai sót hơn là tự học Hình thức đào tạo mặt đối mặt làm giảm đáng kể tỷ lệ người BPTNMT mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng với tất cả các dụng cụ hít [48] Tại Việt Nam, các các nghiên cứu về can thiệp của dược sĩ nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên người BPTNMT đã được thực hiện [8], [11] Trong nghiên cứu của Lê Thi Duyên tiến hành tại bệnh viện Phổi Hải Dương, sau quá trình tư vấn thì số lỗi sai trong các bước chung và các bước quan trọng của hai dụng cụ đều giảm.Với tất cả các bước trên từng dụng cụ thì số lượng và tỷ lệ người bệnh gặp sai sót đều giảm, đặc biệt với các bước quan trọng như bước 4 (thở ra hết sức để làm rỗng phổi), bước 6 (phối hợp động tác tay bấm miệng hít ở MDI, hít với lực đủ mạnh ở DPI) và bước 7 (nín thở) Trên phân loại kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít thì tỷ lệ người bệnh có kỹ thuật

sử dụng “đạt” tăng từ 33,8% lên 75,2% ở MDI và 32,2% lên 77,8% ở DPI [8]

1.4.4 Các biện pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của người BPTNMT

Hiện nay, có rất nhiều nghiên cứu đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người BPTNMT tại Việt Nam và các nước trên thế giới [8], [11], [14], [15], [19], [47], [66] Các nghiên cứu thường sử dụng biện pháp quan sát trực tiếp để đánh giá kỹ thuật sử dụng của người bệnh Các yếu tố thường được đưa vào nghiên cứu để tìm yếu tố liên quan đến kỹ thuật sử dụng của người bệnh như (tuổi, giới tính, trình độ học vấn, bệnh mắc kèm, giáo dục người bệnh, tần suất tham gia câu

lạc bộ COPD…) Kết quả thu được từ các nghiên cứu có thể giống nhau hoặc khác nhau như: Nghiên của Piyush Arora và cộng sự (2014) tại phòng khám hô hấp ở Ấn

Độ đã sử dụng phương pháp quan sát kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người BPTNMT đồng thời phỏng vấn người bệnh về tuổi, giới tính, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế, hút thuốc để tìm các yếu tố liên quan đến kỹ thuật sử dụng [47] Chaicharn Pothirat và cộng sự (2015) đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang trong vòng 12 tháng tại Thái Lan bằng phương pháp quan sát thao tác kỹ thuật trên mô hình dụng cụ giả kết hợp với lời nói tương ứng từng bước thực hiện [66] Các nghiên cứu đều đánh giá bằng biện pháp quan sát dựa trên bảng kiểm đã được công

bố từ các nghiên cứu trước đó và từ khuyến nghị của nhà sản xuất đồng thời sử dụng mô hình hồi quy để xác định các yếu tố liên quan đến kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít Các kết quả đưa ra tương đối giống nhau về lỗi kỹ thuật cũng như các yếu tố liên quan đến kỹ thuật sử dụng, do vậy đề tài này đã lựa chọn các biện pháp sau:

- Sử dụng biện pháp quan sát người BPTNMT thực hiện thao tác sử dụng thuốc hít mà người bệnh được kê đang sử dụng trong điều trị COPD và đánh giá kỹ thuật sử dụng thông qua bộ bảng kiểm Bộ bảng kiểm được thiết kế dựa trên các thuốc dạng hít người bệnh đang sử dụng, các kết quả công bố trước đó, từ khuyến nghị của nhà sản xuất và đã được chuẩn hóa trên người BPTNMT tại các nghiên cứu trước đó được thể hiện tại phụ lục 2 và phụ lục 3 [1], [8], [11], [14], [19]

- Ngoài ra, thông tin thu thập từ hồ sơ bệnh án, biện pháp phỏng vấn người bệnh để thu thập thông tin các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng của người bệnh như: tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nơi ở, loại dụng cụ hít đang dùng, tần suất tham gia câu lạc bộ COPD để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật

sử dụng