Phân tích thực trạng sử dụng thuốc arv và thuốc prep tại phòng khám ngoại trú trung tâm y tế quận 4, tphcm năm 2020

Một số nghiên cứu về sử dụng thuốc ARV Tại Việt Nam rất nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị của bệnh nhân HIV, ít có những nghiên cứu về sử dụng thuốc và th

TỔNG QUAN 1.1 Bệnh AIDS và các thuốc điều trị

Một số khái niệm 3 1.1.2 Tổng quan về thuốc điều trị HIV/AIDS

HIV: Là tên viết tắt tiếng Anh của từ Human Immuno-deficiency Virus, gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người HIV có thể lây truyền qua đường quan hệ tình dục, qua đường máu hoặc truyền từ mẹ sang con trong thời kỳ mang thai, sinh đẻ và cho con bú

AIDS: Là tên viết tắt của cụm từ Acquired Immuno Deficiency Syndrom, là giai đoạn cuối của HIV gây tổn thương hệ thống miễn dịch của cơ thể, làm cho cơ thể không còn khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh và dẫn đến chết người

Nhiễm trùng cơ hội: là những nhiễm trùng xảy ra nhân cơ hội có thể bị suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV

Thuốc ARV: ARV là viết tắt của Antiretrovaral là một loại thuốc được chế ra nhằm làm giảm sự sinh sôi nảy nở của HIV trong cơ thể [28]

1.1.2 Tổng quan về thuốc điều trị HIV/AIDS

Năm 2002, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ban hành Hướng dẫn điều trị HIV/AIDS đầu tiên, trong đó, khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp 3 thuốc bao gồm 2 thuốc nhóm NRTI và 1 thuốc nhóm NNRTI (hoặc PI), hoặc 3 thuốc nhóm NRTI Phác đồ ưu tiên trong thời gian này là phác đồ có chứa AZT hoặc d4T Tuy nhiên, đến năm 2010, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo không sử dụng d4T trong phác đồ điều trị HIV/AIDS do gây ra những phản ứng có hại nghiêm trọng bao gồm nhiễm toan chuyển hóa lactic, rối loạn phân bố mỡ và bệnh lý thần kinh ngoại vi Hiện nay, phác đồ điều trị ưu tiên là phác đồ có chứa TDF Nhờ vậy có thể thấy, việc theo dõi, phát hiện, đánh giá và phòng tránh các phản ứng có hại liên quan tới thuốc ARV có vai trò quan trọng trong việc tăng cường hiệu quả điều trị, tiết kiệm chi phí, ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc và góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [30]

Hiện nay trên thế giới có hơn 20 loại thuốc để điều trị nhiễm HIV Các loại thuốc này có tên gọi chung là thuốc kháng retrovirus (Anti-retrovirus/ARV) Dựa vào cơ chế tác dụng, chúng được chia thành 5 nhóm khác nhau [30] Theo khuyến cáo, nên sử dụng thuốc kết hợp hoặc dùng cùng lúc ít nhất 2 nhóm thuốc khác nhau

Hình 1.1 Đích tác dụng của thuốc ARV lên chu trình nhân bản của HIV

Phân loại các thuốc điều trị HIV/AIDS được tổng hợp trong bảng 1.1 Các thuốc này được sản xuất dưới dạng các hoạt chất đơn đôc hoặc phối hợp thuốc liều cố định bao gồm 2-3 loại thuốc trong một viên

Bảng 1.1 Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS

Thuốc ức chế men sao chép ngược

Thuốc ức chế men sao chép ngược Non – nucleoside (NNRTI)

Thuốc ức chế men Protease (PI)

Thuốc ức chế hòa màng / xâm nhập

Thuốc ức chế men tích hợp

Ghi chú: Các thuốc in nghiêng đậm đang được sử dụng trong chương trình phòng chống HIV/AIDS tại Việt nam

1.1.1.1 Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn

Phác đồ điều trị chuẩn hiện nay bao gồm ít nhất 3 thuốc ARV, thường được gọi là liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (Highly active antiretroviral therapy – HAART), có hiệu quả trong giảm tải lượng virus và cải thiện tình trạng lâm sàng Phác đồ này thường phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI với 1 nhóm thuốc NNRTI hoặc nhóm PI [13]

Người nhiễm HIV cần điểu trị sớm nhất có thể, theo tiêu chí điều trị của quốc gia, để có hiệu quả cao nhất trong hồi phục miễn dịch và giảm lây truyền HIV trong cộng đồng [13]

Phác đồ điều trị ARV bậc 1 (theo quyết định 5456/QĐ-BYT năm 2019)

Hiện nay theo hướng dẫn quản lý, điều trị, chăm sóc HIV/AIDS của Bộ y tế năm

2019, phác đồ TDF+3TC+DTG là phác đồ ưu tiên sử dụng cho người bắt đầu điều trị ARV [13]

Bảng 1.2 Phác đồ điều trị ARV bậc 1 cho người trưởng thành Đối tượng Phác đồ ưu tiên Phác đồ thay thế

Phác đồ đặc biệt (Khi không dùng được hoặc không có phác đồ ưu tiên hay thay thế)

Người lớn bao gồm cả phụ nữ mang thai và trẻ từ 10 tuổi trở lên

TDF+3TC(hoặc FTC)+EFV 600mg AZT+3TC+EFV 600mg TDF+3TC (hoặc FTC)+

Phác đồ điều trị ARV bậc 2 (theo quyết định 5456/QĐ-BYT năm 2019)

Khi thất bại điều trị với phác đồ bậc 1, bệnh nhân sẽ được chuyển sang phác đồ bậc 2 Điều trị bậc 2 nên sử dụng phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI và 1 thuốc nhóm PI (kết hợp Ritonavir) [13]

Bảng 1.3 Phác đồ ARV bậc 2 cho người trưởng thành Đối tượng Thất bại phác đồ

Phác đồ bậc 2 ưu tiên Phác đồ bậc 2 thay thế

Người lớn và trẻ em

TDF+3TC(hoặc FTC)+DTG

AZT+3TC+LPV/r (hoăc ATV/r) AZT+3TC+DRV/r

TDF+3TC(hoặc FTC)+EFV (hoặc NVP)

AZT+3TC+LPV/r (Hoặc ATV/r hoặc DRV/DRV/r)

AZT+3TC+EFV (hoặc NVP)

TDF 3 +3TC ( hoặc FTC)+DTG 1

TDF 3 +3TC (hoặc FTC)+LPV/r (Hoặc ATV/r hoặc DRV/r)

Tổng quan về dự phòng trước phơi nhiễm bằng thuốc PrEP 6 1.2 Một số quy định về điều trị HIV bằng thuốc ARV

PrEP được đưa vào thí điểm tại TP Hồ Chí Minh và Hà Nội từ năm 2017

Quyết định số 5866/QĐ -BYT do Bộ Y Tế phê duyệt kế hoạch triển khai Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm giai đoạn 2018-2020

PrEP được quy định tại Quyết định số 5456/QĐ-BYT ngày 20/11/2019 về Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS

Hiện Cục Phòng Chống HIV/AIDS - Bộ Y tế xây dựng kế hoạch Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm bằng thuốc kháng virus HIV (PrEP) giai đoạn 2021-

2025 để giảm số người nhiễm mới, hướng tới chấm dứt đại dịch AIDS tại Việt nam vào năm 2030

PrEP được viết tắt của cụm từ tiếng Anh Pre-Exposure Prophylaxis – có nghĩa là điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm với HIV (PrEP) là sử dụng thuốc ARV để dự phòng lây nhiễm HIV cho người chưa nhiễm HIV nhưng có hành vi nguy cơ nhiễm HIV cao PrEP có hiệu quả dự phòng nhiễm HIV đến 96-99% nếu tuân thủ điều trị tốt [14]

Có hai cách dùng PrEP: PrEP hàng ngày và PrEP tình huống

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2018, các thuốc ARV được dùng trong PrEP là các thuốc ARV có chứa Tenofovir disproxil fumarate (TDF):

+ Tenofovir/ Emtricitabine (TDF/FTC) 300/200mg

+ Tenofovir/ Lamivudine (TDF/3TC) 300/300mg

1.1.3.2 Lợi ích và hiệu quả của PrEP trong dự phòng lây nhiễm HIV

Tổ Chức Y Tế Thế giới khuyến cáo sử dung PrEP (Có chứa TDF) như một biện pháp dự phòng bổ sung trong gói dự phòng tổng thể cho những người có nguy cơ lây nhiễm HIV cao Để chấm dứt đại dịch HIV/AIDS thì chỉ thực hiện các mục tiêu 90-90-90 là không đủ vì vẫn còn 10% người chưa được chẩn đoán HIV và 10% chưa được điều trị thì việc lây lan HIV trong cộng đồng vẫn còn Việc triển

8 khai dịch vụ PrEP giúp khắc phục tình trạng này nhờ dự phòng được những trường hợp nhiễm HIV mới

Hiệu quả phòng ngừa lây nhiễm HIV phụ thuộc nhiều vào mức độ tuân thủ của người sử dụng Trong các các thử nghiệm lâm sàng với các nhóm đối tượng khác nhau, như MSM, người chuyển giới nữ, người âm tính với HIV của các cặp dị nhiễm, phụ nữ bán dâm, người tiêm chích ma túy đều chứng minh điều này Nhìn chung, nếu tuân thủ tốt, PrEP có thể dự phòng được trên 90% khả năng lây nhiễm HIV [14]

1.1.3.3 Đối tượng sử dụng PrEP

Tất cả các trường hợp chưa nhiễm HIV và

- Người có nguy cơ lây nhiễn HIV cao:

+ Nam quan hệ tình dục đồng giới

+ Bạn tình khác giới của người nhiễm HIV chưa điều trị ARV hoặc điều trị nhưng tải lượng HIV trên 200 bản sao/ml

+ Người tiêm chích ma túy

- Người Sau phơi nhiễm với HIV và tiếp tục có hành vi nguy cơ cao nhiễm HIV

1.2 Một số quy định về điều trị HIV bằng thuốc ARV

Nguyên tăc kê đơn thuốc Kháng virus HIV trong điều trị ngoại trú

Việc thực hiện kê đơn thuốc điều trị ngoại trú được được quy định tại điều 6 Thông tư 52/2017/TT-BYT và sửa đổi khoản 1 điều 1 Thông tư 18/2018/TT- BYT quy định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú [8],[9]

Thông tư 28/2018/TT-BYT ngày 26/10/2018 “Quy định về quản lý điều trị người nhiễm HIV, người phơi nhiễm HIV tại các cơ sở y tế” [5]

Quy định: Người kê đơn là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh vá có đăng ký hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật khám bệnh chữa bệnh Nguyên tắc kê đơn phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả, phù hợp với Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS do

Bộ Y tế ban hành Số lượng thuốc trong đơn tối đa 90 ngày Không kê vào đơn thuốc các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh, các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam, thực phẩm chức năng và mỹ phẩm Kê đơn thuốc đối với người bệnh điều trị ngoại trú: Người kê đơn thuốc ra chỉ định điều trị vào sổ khám bệnh (sổ y bạ) của người bệnh và bệnh án điều trị ngoại trú hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Đơn thuốc phải đạt yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc theo điều 6 của thông tư này

- Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh

- Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố

- Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên và số chứng minh nhân dân hoặc số thẻ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ

- Kê đơn thuốc theo quy định như sau: Thuốc có một hoạt chất ghi theo tên chung quốc tế (INN, generic) hoặc theo tên chung quốc tế + (tên thương mại) Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại

- Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác

- Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

- Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước

- Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa.

Các chỉ số kê đơn

Tổ chức y tế thế giới WHO đưa ra một số chỉ số kê đơn như sau [35]

Bảng 1.4 Giá trị chuẩn chỉ số kê đơn WHO

Stt Chỉ số kê đơn Giá tri tiêu chuẩn

1 Số thuốc trung bình trong một đơn 1,6 - 1,8

2 Tỷ lệ đơn kê kháng sinh 20,0 - 20,6

3 Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm 13,4 - 24,1

4 Tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc ( INN, Generic ) 100,0

5 Tỷ lệ thuốc được kê nằm trong DMT thiết yếu 100,0

Nguyên tắc điều trị

- Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS

- Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV

- Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV

- Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời.

Theo dõi trong quá trình điều trị bằng thuốc ARV 10

1.2.4.1 Theo dõi phản ứng có hại (ADR) của thuốc

Các phản ứng có hại (ADR) nếu xảy ra sẽ gây ảnh hưởng lớn đến tuân thủ điều trị và đe dọa đến tính mạng của người bệnh đặc biệt là những bệnh nhân phải dùng thuốc suốt đời như thuốc ARV Do đó việc theo dõi, phát hiện, xử trí phòng tránh các phản ứng có hại liên quan tới thuốc ARV đóng vai trò quan trọng trong việc tăng cường hiệu quả điều trị, ngăn ngừa kháng thuốc và góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh

Bảng 1.5 Độc tính và xử trí độc tính của một số thuốc ARV

ARV Độc tính chính Xử trí

ABC Phản ứng quá mẫn

Không sử dụng ABC ở người có gene HLA-B*5701

Thay bằng AZT hoặc TDF AZT

Thiếu máu, giảm bạch cầu hạt, bệnh lý cơ, teo mỡ hoặc loạn dưỡng mỡ

Nếu đang sử dụng AZT trong điều trị ARV bậc 1, thay thế bằng TDF hoặc ABC

Toan lactic hoặc gan to kèm thoái hóa mỡ nặng

Gây độc cho gan và phản ứng quá mẫn

Nếu DTG trong phác đồ điều trị ARV bậc 1 có phản ứng quá mẫn, thay thế thuốc ARV thuộc nhóm khác (EFV hoặc PI tăng cường)

Tăng cân Tư vấn chế độ ăn kiêng, bỏ thuốc lá, tập thể dục

EFV Độc tính thần kinh trung ương kéo dài (như có các giấc mơ bất thường, trầm cảm hoặc rối loạn ý thức)

Cân nhắc thay thế bằng NVP khi có độc tính nhiễm độc thần kinh Nếu dị ứng độ 3, độ 4 hoặc nhiễm độc gan nặng, sử dụng thuốc PI tăng cường Nếu không còn lựa chọn nào khác dùng 3 thuốc NRTI

Phản ứng quá mẫn, hội chứng

Có khả năng gây dị tật ống thần kinh bẩm sinh (nguy cơ ở người rất thấp)

Thay bằng EFV nếu người bệnh không thể dung nạp NNRTI (nhiễm độc gan nặng) Sử dụng thuốc PI tăng cường hoặc 3 thuốc NRTI nếu không còn lựa chọn nào khác

Phản ứng quá mẫn và phản ứng da nặng (Hội chứng Stevens-Johnson)

Ngừng thuốc nếu dị ứng vừa và nặng Khi ổn định điều trị lại với phác đồ có PI hoặc ba thuốc NRTI nếu không còn lựa chọn nào khác

Bệnh thận mạn tính Tổn thương thận cấp và hội chứng Fanconi

Thay thế bằng AZT hoặc ABC không khời động điều trị TDF khi mức lọc cầu thận

r tháng tuổi, ghi đầy đủ tuổi của bệnh nhân

Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú

9 Giới tính bệnh nhân Đơn thuốc ghi đầy đủ giới tính của người bệnh

+ Đơn thuốc ghi đủ chẩn đoán, không viết tắt, không dùng kí hiệu

+ Đơn thuốc không ghi chẩn đoán hoặc viết tắt, dùng kí hiệu

Số lượt chẩn đoán trong một đơn thuốc ngoại trú

B Thông tin liên quan người kê đơn

12 Thông tin về ngày kê đơn

+ Đơn thuốc có ghi ngày, tháng, năm kê đơn

+ Đơn thuốc không ghi đầy đủ ngày, tháng, năm kê đơn

Thông tin về ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn

+ Đơn thuốc có đầy đủ chữ ký ghi hoặc đóng dấu họ tên người kê đơn

14 Đơn thuốc sửa chữa chữ ký người kê đơn Đơn thuốc có sửa chữa có chữ ký người kê đơn ngay bên cạnh nội dung sửa

- Ghi theo tên chung quốc tế (INN) với thuốc một thành phần

- Ghi theo tên chung quốc tế + (tên thương mại) với thuốc một thành phần

- Ghi theo tên thương mại với thuốc nhiều thành phần

16 Thông tin về hàm lượng/ nồng độ, Đơn thuốc ghi đúng, đầy đủ hàm lượng/ nồng độ, số lượng đối với từng thuốc trong đơn

17 Nguồn thuốc - Đúng nguồn thuốc

18 Thông tin về số thuốc trong đơn

- Là số lượt thuốc được kê trong mỗi đơn thuốc điều trị ngoại trú

19 Thông tin về liều dùng Đơn thuốc có ghi đầy đủ liều dùng 1 lần và liều dùng 24h với tất cả các thuốc trong đơn

Thông tin về đường dùng, thời điểm dùng thuốc Đơn thuốc có đầy đủ thông tin về đường dùng, thời điểm dùng thuốc

21 Số lượt kê thuốc độc

+ Số lượt thuốc độc kê đúng quy định

+Số lượt thuốc độc kê không đúng quy định

22 Lời dặn Đơn thuốc có ghi về chế độ dinh dưỡng, chế độ sinh hoạt làm việc

Phác đồ sử dụng kê đơn thuốc

Phác đồ ARV được sử dụng trong kê đơn ngoại trú

Tình hình duy trì và thay đổi phác đồ

+ Phác đồ được duy trì từ khi bắt đầu đến khi kết thúc nghiên cứu

+ Phác đồ có thay đổi trong quá trình điều trị

Tỷ lệ đơn thuốc thay đổi PĐ trong mẫu nghiên cứu

26 Lý do thay đổi phác đồ

- Biến cố bất lợi của Thuốc

- Thất bại điều trị Quy định của BYT

Phiếu thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án

Thuốc được kê thêm thuốc ngoài phác đồ

- Đơn thuốc có BHYT và không có BHYT

D Các chỉ số kê đơn

29 Ngày điều trị trung bình

Tổng số ngày điều trị/Tổng số đơn trong một năm

Kết quả tính toán từ phiếu thu thập từ báo cáo thuốc

30 Số thuốc trung bình 1 đơn thuốc

Tổng số loại thuốc được kê/ Tổng sồ đơn thuốc

31 Chi phí thuốc điều trị bình quân

Giá trị trung bình của một đơn thuốc được tính bằng Tổng giá trị của thuốc/Tổng sồ đơn

Nghiên cứu mô tả cắt ngang dựa trên hồi cứu số liệu sẵn có tại Phòng khám ngoại trú quận 4

Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu được mô tả tại sơ đồ 2.2

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ARV và Thuốc PrEP tại phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế Quận 4, TPHCM năm 2020

Mô tả cơ cấu thuốc ARV và

Thuốc PrEP đã sử dụng tại phòng khám ngoại trú Quận 4

+ Ghi đầy đủ các thông tin hành chính liên quan đến bệnh nhân: Mẫu đơn, họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, chẩn đoán

+ Các thông tin liên quan đến bác sĩ khám, kê đơn: Ghi ngày tháng kê đơn, ký và ghi rõ họ tên bác sĩ, đánh số khoản, sửa chữa đơn và chữ ký

Cơ cấu thuốc ARV và Thuốc PrEP đã sử dụng tại phòng khám ngoại trú phân theo:

+ Theo quy chế quản lý

+ Theo nguồn gốc sản xuất

Thực Trạng kê đơn thuốc ARV cho bệnh nhân nhiễm HIV điều trị ngoại trú tại phòng khám năm 2020 theo quy định cuả Bộ Y Tế

Kết quả nghiên cứu – Bàn luận

Kết luận và khuyến nghị

+ Các thông tin liên quan đến kê đơn thuốc và cách sử dụng thuốc: Ghi tên quốc tế, tên biệt dược, hàm lượng, nguồn thuốc, số lượng, đường dùng, thời điểm dùng

Số lượt kê thuốc độc

+ Các phác đồ sử dụng trong kê đơn, tình hình duy trì và thay đổi phác đồ, tỷ lệ đơn thuốc thay đổi, lý do thay đổi phác đồ, thuốc ngoài phác đồ, tỷ lệ đơn thuốc có bhyt

+ Ngày điều trị trung bình, số thuốc trung bình, chi phí bình quân, thuốc ngoài phác đồ

Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

+ Báo cáo định kỳ hàng tháng của phòng khám ngoại trú

+ Bệnh án điện tử của bệnh nhân điều trị thuốc ARV

- Các biểu mẫu thu thập

+ Bảng tổng hợp kết quả từ “Báo cáo tình hình sử dụng và tồn kho thuốc ARV và Thuốc PrEP tại cơ sở điểu trị” được trình bày ở Phụ lục 1

+ Phiếu thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án, đơn thuốc được trình bày ở Phụ lục 2

+ Mục tiêu 1: Lấy toàn bộ báo cáo “Tình hình sử dụng và tồn kho thuốc ARV và thuốc PrEP tại cơ sở điều trị “Từ 01/2020-12/2020 của phòng khám Tổng số

30 báo cáo Thông tin được nhập vào phụ lục 1 bằng phần mềm Excel

+ Mục tiêu 2: Điều tra viên tiến hành khảo sát bệnh án điện tử eclinica đã được chọn, đánh giá bệnh án theo các nội dung trong phiếu thu thập thông tin (Phụ lục

2) Thông tin được nhập vào bảng tổng hợp số liệu từ hồ sơ bệnh án (Phụ lục 3) bằng phần mềm Microsoft Excel 2010

- Mục tiêu 1: 14 khoản mục thuốc trong các báo cáo tháng của phòng khám trong năm 2020

- Mục tiêu 2: Đề tài tiến hành lấy bệnh án để nghiên cứu Áp dụng công thức chọn mẫu tỷ lệ

Số bệnh án của bệnh nhân HIV/AIDS đang điều trị ARV tại Phòng khám ngoại trú đạt tiêu chuẩn lựa chọn áp dụng theo công thức sau:

+ P = 0,1 (giả định tỷ lệ nghiên cứu thăm dò là 10%)

+ Độ sai lệch không quá 5%: d = 0,05

Thay vào công thức ta có:

Cỡ mẫu tính được n= 98 tôi chọn 100 bệnh án ngoại trú

Trong 100 bệnh án được chọn lấy toàn bộ đơn thuốc kê từ tháng 01 năm

2020 đến tháng 12 năm 2020 Ta được tổng số đơn thuốc là 709 đơn thuốc

+ Bệnh án của bệnh nhân đã được xác định nhiễm HIV theo đúng tiêu chuẩn chẩn đoán theo quyết định của Bộ Y Tế 5456/QĐ-BYT của Bộ Y tế

+ Bệnh án của bệnh nhân được điều trị ARV trong năm 2020 tuân thủ điều trị + Đơn thuốc được kê trong thời gian nghiên cứu

+ Bệnh án của bệnh nhân đang tham gia một nghiên cứu khác

+ Bệnh nhân điều trị HIV dưới một năm

+ Bệnh nhân tử vong, hay bỏ trị

+ Đơn thuốc không có thuốc ARV

- Mục tiêu 1: Chọn mẫu toàn bộ báo cáo dược năm 2020

- Mục tiêu 2: Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống trong số các bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn:

Cách thức lấy mẫu: Trong thởi gian nghiên cừu từ tháng 01 năm 2020 đến tháng 12 năm 2020

Chọn 100 bệnh án : Các bệnh án đủ tiêu chuẩn sẽ được đánh số từ 1 đến hết

1700; 100 bệnh án được chọn theo kỹ thuật chọn mẫu hệ thống

𝑛 Trong đó k : là khoảng cách mẫu; n : số mẫu chọn

N: Số bệnh án bệnh nhân HIV hiện có Áp dụng công thức ta có bệnh án ngoại trú là: K= 1700

100 = 17; chọn k= 17 Bước 1: Trong khoảng từ 1 đến 17 sử dụng kĩ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên một số r ; 1≤ r ≤ k Để đảm báo chọn đủ số mẫu cho toán bộ bệnh án đủ tiêu chuẩn, lấy r = 10

Bước 2: Chọn được bệnh án số 10 (r = 10) Các bệnh án tiếp theo áp dụng công thức: r+k, r + 2k, r + (n-1)k Ta được các bệnh án là: 10, 27, 44, 1693

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu

- Thiết kế phiếu thống kê thu thập số liệu dựa trên biến số

- Xử lý trước khi nhập số liệu: kiểm tra các thông tin trên đơn thuốc theo các tiêu chí đề ra, tiến hành thu thập dữ liệu, mã hóa dữ liệu từ đơn thuốc (biến định tính được mã hóa chuyển đổi bằng con số và làm sạch số liệu)

- Phần mềm nhập dữ liệu: Microsoft Excel 2010

- Xử lý khi nhập liệu: Hiệu chỉnh số liệu sau khi đã kiểm tra và phát hiện sai sót trong quá trình nhập số liệu từ bảng số liệu ghi tay vào bảng số liệu trên máy tính

2.2.5.2 Phương pháp phân tích số liệu

Công thức tính số liệu:

+ Số liệu là tỉ lệ được tính bằng: Tỉ lệ % = 𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝑡ℎ𝑢 𝑡ℎậ𝑝 đượ𝑐

- Toàn bộ số liệu đã mã hóa được phân tích bằng các công cụ tích hợp trong Excel như công cụ Data analysis/Decrptive Statistics (thống kê mô tả), max (tìm giá trị lớn nhất), min (tìm giá trị nhỏ nhất), mode (giá trị xuất hiện nhiều nhất), countif (đê mô thỏa mãn điều kiện cho trước), sum ( tính tổng)…

Số liệu là số lượng: được tính bằng tổng các cơ số cộng lại

+ Số ngày điều trị trung bình của 1 đơn thuốc= Tồng số ngày điều trị / Tổng sồ đơn thuốc

+ Số tiền thuốc bình quân 1 đơn thuốc = Tổng số tiền thuốc sử dụng trong năm/ Tổng số đơn thuốc trong năm của toàn bộ bệnh nhân

+ Số thuốc bình quân 1 đơn thuốc = Tổng số lượng thuốc / Tổng số đơn thuốc + Tính số lượng, trị giá và tỉ lệ của từng biến số

+ So sánh, vẽ biểu đồ, đồ thị, nhận xét

- Những căn cứ để phân tích:

+ Thông tư 52/2017/TT-BYT “Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc, hóa dược, sinh phẩm, và thông tư 18/2018/TT- BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của thông tư 52/2017/TT-BYT quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc điều trị ngoại trú

+ Thông tư 28/2018/TT-BYT “ Quy định về quản lý điều trị người nhiễm HIV, người phơi nhiễm HIV tại các cơ sở y tế”

+ Quyết định 5456/QĐ-BYT “Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” + WHO (1993) Cách thức điều tra việc sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế: các chỉ số thuốc được lựa chọn

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mô tả cơ cấu thuốc ARV và thuốc PrEP tại Phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế Quận 4, TPHCM năm 2020 31 3.1.1

Thực trạng kê đơn thuốc ARV cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại Phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế Quận 4, TPHCM năm 2020 36 1 Phần thủ tục hành chính về kê đơn

HIV/AIDS tại Phòng Khám ngoại trú Trung tâm Y tế Quận 4 năm 2020

Thuốc điều trị ARV được quản lý như thuốc điều trị bệnh mãn tính trong quy chế kê đơn ngoại trú quy định tại thông tư 52/2017/TT-BYT và thông tư 18/2018/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của thông tư 52/2017/TT-BYT về đơn thuốc và kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

Thông tư 28/2018/TT-BYT quy định về quản lý điều trị người nhiễm HIV, người phơi nhiễm HIV tại các cơ sở Y tế Phân tích việc thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú dựa vào các nội dung sau:

- Phần thủ tục hành chính

- Phần liên của người kê đơn

- Phần thông tin liên quan đến thuốc

3.2.1 Phần thủ thục hành chính về kê đơn

Bảng 3.14 Bảng phần thủ tục hành chánh về kê đơn

Stt Nội dung Số lượng đơn np9 Tỷ lệ %

5 Ghi đầy đủ, chính xác địa chỉ BN 647 91,2

Nhận xét: Số liệu bảng 3.14 cho thấy việc ghi đầy đủ các thông tin về thủ tục hành chính của bệnh nhân là rất cần thiết Qua khảo sát thấy 100 % đơn thuốc ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính của bệnh nhân Tuy nhiên đơn thuốc ghi đầy đủ địa chỉ chi tiết theo Thông tư 52/2017/TT- BYT ngày 29/12/2017 chỉ chiếm 91,2% Việc ghi chính xác địa chỉ của bệnh nhân chi tiết đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã, quận/huyện, chưa được thực hiện tốt tại PKNT, do thông tin đã mặc định trên thẻ BHYT

3.2.2 Thông tin liên quan đến người kê đơn

Bảng 3.15 Bảng thông tin liên quan đến người kê đơn

Stt Nội dung Số lượng đơn np9 Tỷ lệ %

1 Đơn thuốc có ghi đầy đủ chẩn đoán, không viết tắt, không dùng kí hiệu 709 100

3 Ký tên và ghi rõ họ tên 709 100

6 Đơn sửa chữa có ký tên bác sĩ sửa chữa 17 2,4

Nhận xét: Số liệu bảng 3.15 cho thấy qua khảo sát 709 đơn thuốc về cơ bản

100% đơn thuốc tuân thủ quy định ghi đầy đủ chẩn đoán, không viết tắt, không dùng kí hiệu, đánh số khoản, bác sĩ kê đơn ký và ghi rõ họ tên, ghi ngày kê đơn

Có 17 đơn sửa chữa chiếm tỷ lệ 2,4% Các đơn thiếu sót còn lại là hoàn toàn không tuân thủ quy chế kê đơn

3.2.3 Thông tin liên quan đến thuốc

Thuốc là một loại hàng hóa đặc biệt liên quan đến sức khỏe và tính mạng con người Nếu sử dụng thuốc đúng, hợp lý thì có tác dụng chữa bệnh, nhưng nếu sai sót thì sẽ dẫn đến hậu quả khó lường Do đó, kê đúng thuốc, đúng nồng độ/hàm lượng, đúng số lượng , hướng dẫn sử dụng thuốc đầy đủ là căn cứ tốt nhất để bệnh nhân thực hiện đúng việc sử dụng thuốc theo đơn của bác sĩ, góp phần quan trọng tạo nên sự thành công của liệu trình điều trị Nhất là đối với bệnh nhân ngoại trú, do đó đơn thuốc kê đúng thuốc và hướng dẫn tỉ mỉ thì tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ chỉ định dùng thuốc và phác đồ điều trị ngày càng cao

Bảng 3.16 Bảng thông tin liên quan đến thuốc

1 Kê tên thuốc theo tên chung quốc tế + (tên thương mại) với thuốc đơn chất 79 7,5

2 Kê tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) với thuốc đơn chất 241 22,8

3 Kê tên thuốc theo tên thương mại 739 69,8

4 Thuốc ghi đầy đủ hàm lượng/ nồng độ 529 50

5 Số lượt kê thuốc độc 91 8,6

6 Số lượt kê thuốc độc đúng theo quy định 69/91 75,8

8 Ghi rõ liều dùng một lần và 24h 1024 96,8

11 Số lượt thuốc có số lượng thuốc ≥ 10 1048 99,1

12 Ghi số “0” trước số lượng thuốc có một chữ số

Nhận xét: Số liệu bảng 3.16 cho thấy về cách ghi tên thuốc, thì chủ yếu là thuốc kê theo tên thương mại chiếm 69,8% với thuốc dạng phối hợp Trong khi kê theo tên chung quốc tế với thuốc đơn chất chỉ đạt 7,5% Số lượt thuốc độc kê đúng quy định chiếm 75,8% Số lượt thuốc kê có số lượng

Định dạng
Số trang	78
Dung lượng	2 MB