Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số giai đoạn 2016-2020 được triển khai nhằm chủ động phòng, chống dịch bệnh, phát hiện sớm, kịp thời khống chế, không để dịch lớn xảy ra; giảm tỷ lệ mắc,
TỔNG QUAN
Đại cương về bệnh tăng huyết áp
Định nghĩa tăng huyết áp ở người trưởng thành (≥18 tuổi) là huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg, được ghi nhận qua đo huyết áp tại cộng đồng hoặc khi khám tại trạm y tế; những người có huyết áp ≥140/90 mmHg được xem là THA và cần quản lý huyết áp trong chăm sóc sức khỏe Sau khi điều trị ổn định, bệnh nhân tăng huyết áp có thể được chuyển từ tuyến trên về trạm y tế xã để quản lý và theo dõi huyết áp (HA).
Phần lớn tăng huyết áp ở người trưởng thành là vô căn (THA nguyên phát), chỉ khoảng 10% trường hợp có nguyên nhân rõ ràng Việc nhận diện nguyên nhân THA có thể được thực hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thông thường [1], [7], từ đó định hướng quản lý và điều trị cho từng bệnh nhân.
1.1.3 Phân độ tăng huyết áp
Hiện nay có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo các chỉ số huyết áp khác nhau Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ tăng huyết áp dựa trên hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh tăng huyết áp tại Trạm Y tế xã do Bộ Y tế ban hành Phân độ tăng huyết áp được trình bày theo bảng sau [2].
Bảng 1.1: Phân độ Tăng huyết áp Phân độ huyết áp HA tâm thu
HA bình thường 120 - 129 và/hoặc 80-84
HA bình thường cao 130 - 139 và/ hoặc 85-89
Lưu ý: Nếu HA tâm thu và tâm trương không cùng mức thì chọn mức cao hơn để phân độ
1.1.4 Chẩn đoán tăng huyết áp
Theo hướng dẫn chung của Hội Tim mạch học Việt Nam về khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA năm 2018, chẩn đoán tăng huyết áp (THA) được xác định dựa trên đo huyết áp chính xác và lặp lại ở nhiều lần đo tại các lần khám khác nhau, hoặc được xác nhận bằng đo huyết áp tại nhà (HBPM) và/hoặc theo dõi huyết áp 24 giờ Việc đo phải sử dụng thiết bị được hiệu chuẩn và tuân thủ kỹ thuật đo đúng, kết hợp dữ liệu từ nhiều lần đo để phân loại THA và đánh giá nguy cơ, từ đó xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp.
Quản lý HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà, HA liên tục) bắt đầu bằng việc khai thác tiền sử cá nhân và gia đình, kết hợp khám thực thể với các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân THA thứ phát hay THA nguyên phát, đồng thời đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, mức độ tổn thương cơ quan đích và các bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ và định hướng điều trị phù hợp.
Ngay tại Quyết định 5904/QĐ-BYT ngày 20/12/2019 của Bộ Y tế cũng đưa ra các bước khẳng định chẩn đoán THA cho tuyến y tế cơ sở như sau:
Hình 1.1: Sơ đồ các bước khẳng định chẩn đoán THA [2]
1.1.5 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ THA
Việc điều trị huyết áp chính là kiểm soát huyết áp và giảm nguy cơ tim mạch Có
Đánh giá nguy cơ tim mạch và tử vong ở bệnh nhân tăng huyết áp (THA) được phân tầng thành bốn mức: thấp, trung bình, cao và rất cao để xác định nguy cơ và tần suất các sự kiện tim mạch Yếu tố nguy cơ tim mạch và mức độ tổn thương cơ quan đích của bệnh nhân THA được tổng hợp trong bảng dưới đây [7], nhằm hỗ trợ lập kế hoạch điều trị, tối ưu hóa phòng ngừa biến cố và cải thiện kết quả lâm sàng.
Phát hiện huyết áp ≥140/90 mmHg (đo ngẫu nhiên, sàng lọc chủ động hoặc sàng lọc cơ hội)
Huyết áp ngoài phòng khám
Tự đo tại nhà ≥135/85 mmHg
Chủ động đi khám và tư vấn về huyết áp Huyết áp tại phòng khám đo đúng quy trình ≥ 140/90 mmHg
Bảng 1.2: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA Đặc điểm thuộc về bệnh nhân và các thông số cận lâm sàng
Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút
Cholessterol toàn phần và HDL-C
* Uric acid Đái tháo đường
Tăng trọng hoặc béo phì
Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65)
Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm
Yếu tố tâm lý và xã hội
* Nhịp tim (trị số nghỉ > 80 l/ phút)
Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng
Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg
Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC-đùi > 10 m/s
Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinin
Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc Bệnh thận mạn nặng với eGFR 10%
2 Nguy cơ cao khi có 1 trong các yếu tố sau: a) Tăng rõ 1 trong các yếu tố nguy cơ tim mạch: THA ≥ 180/110 mmHg, rối loạn lipid máu: cholesterol toàn phần ≥
Các yếu tố nguy cơ chính được ghi nhận gồm: 8 mmol/L (tương đương ≥ 310 mg/dL); đái tháo đường chưa có tổn thương cơ quan đích; THA đã có dày thất trái; suy thận vừa với MLCT từ 30–59 ml/phút; và nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm theo thang SCORE ở mức 5–10%.
Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
Dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại Trạm Y tế xã do Bộ Y tế ban hành, bài viết nêu lên những nguyên tắc chung trong điều trị tăng huyết áp Những nguyên tắc này được áp dụng tại tuyến y tế cơ sở nhằm chuẩn hóa chẩn đoán và quản lý THA, tối ưu hóa lựa chọn biện pháp điều trị, theo dõi huyết áp định kỳ và giảm tối đa biến chứng cho người bệnh.
- Cần điều trị đúng và đủ hàng ngày; quản lý và theo dõi đều, điều trị lâu dài, chỉnh liều định kỳ
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp (THA) là ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển các biến chứng của THA trên cơ quan đích bằng cách đạt được HA mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tổn thương cơ quan đích Tại trạm y tế, mục tiêu HA được thiết lập để đảm bảo kiểm soát THA ở mức an toàn cho từng người, đồng thời giảm thiểu biến chứng tim mạch, thận và não Việc theo dõi định kỳ, tuân thủ phác đồ điều trị và điều chỉnh liều thuốc kịp thời giúp duy trì HA mục tiêu và cải thiện chất lượng sống.
+ HA tâm thu từ 120 đến < 130 mmHg (người < 65 tuổi) và từ 130 đến < 140 mmHg (người ≥ 65 tuổi), có thể thấp hơn nếu dung nạp được
+ HA tâm trương cần đạt từ 70 đến < 80 mmHg
- Cần khởi trị sớm, tích cực để nhanh chóng đạt HA mục tiêu trong vòng 1-3 tháng
- Chiến lược điều trị luôn gồm biện pháp thay đổi lối sống kết hợp thuốc hạ HA khi có chỉ định
- Thời điểm khởi trị THA:
+ Khởi trị khi HA ≥ 140/90 mmHg ở người < 80 tuổi hoặc ≥ 160/90 mmHg ở người ≥ 80 tuổi;
+ Khi HA từ 130-139/85-89 mmHg: cần thay đổi lối sống, cân nhắc phối hợp với điều trị thuốc khi nguy cơ tim mạch rất cao
- Tiếp tục duy trì lâu dài phác đồ điều trị khi đã đạt HA mục tiêu, cũng như cần theo dõi chặt để định kỳ chỉnh thuốc
Kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch như ĐTĐ và rối loạn lipid máu là nền tảng để tăng tối đa hiệu quả dự phòng tổn thương cơ quan đích và giảm thiểu nguy cơ tim mạch tổng thể Việc tối ưu đường huyết và lipid máu, cùng với quản lý các yếu tố nguy cơ khác, giúp bảo vệ các cơ quan đích và nâng cao chất lượng cuộc sống, đồng thời giảm thiểu biến cố tim mạch về lâu dài.
- Chú ý cá thể hóa điều trị trên cơ sở đánh giá toàn diện HA, hiệu quả/giá thành và khả năng tuân thủ điều trị
Nguyên tắc điều trị, quản lý bệnh nhân THA tại tuyến y tế cơ sở được trình bày tóm tắt qua sơ đồ sau [2]:
Hình 1.2: Sơ đồ điều trị, quản lý bệnh nhân THA tại Trạm Y tế xã
Chiến lược điều trị tăng huyết áp
1.3.1 Biện pháp không dùng thuốc
Lối sống là một trong số các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch của bệnh THA
Biện pháp không dùng thuốc, hay thay đổi lối sống, là chiến lược quản lý THA quan trọng nhất Việc thay đổi lối sống nên được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân có huyết áp bình thường cao và THA Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch Đối với bệnh nhân THA độ I hoặc khi có ít yếu tố nguy cơ, 6-12 tháng thực hiện thay đổi lối sống có thể mang lại hiệu quả điều trị tích cực mà không cần dùng thuốc Biện pháp này luôn được khuyến cáo song song với các biện pháp điều trị khác cho tất cả bệnh nhân trong suốt quá trình quản lý.
Nguy cơ tim mạch rất cao, đặc biệt khi có bệnh ĐMV
Cân nhắc: Điều trị thuốc
Cần đạt HA mục tiêu trong vòng 1-3 tháng
Nguy cơ tim mạch thấp Cân nhắc điều trị thuốc khi không kiểm soát được HA từ 1-3 tháng thay đổi lối sống
Nguy cơ tim mạch rất cao, hoặc đã tổn thương cơ quan đích, hoặc có bệnh thận Điều trị thuốc ngay
Cần đạt HA mục tiêu trong vòng 1-3 tháng Điều trị thuốc ngay trong mọi trường hợp THA độ II - độ III
Việc điều trị bằng biện pháp không dùng thuốc nếu không có kết quả thì cần cân nhắc chuyển sang điều trị bằng biện pháp dùng thuốc Khi đó cần đánh giá bệnh nhân: mức độ THA, bệnh nhân có tổn thương hay không tổn thương cơ quan đích, hay các yếu tố liên quan Bên cạnh điều trị THA bằng thuốc vẫn cần phối hợp với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm soát HA một cách tối ưu Hiện nay theo khuyến cáo điều trị THA 2018 của Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam [7] và của Bộ Y tế dành cho tuyến Trạm Y tế xã [2] đều hướng tới khuyến cáo:
- Nên phối hợp sớm 2 thuốc để nhanh chóng đạt HA mục tiêu trừ các trường hợp THA độ 1 nguy cơ thấp, người ≥ 80 tuổi hoặc dễ tổn thương
Cá thể hóa các lựa chọn thuốc hạ huyết áp dựa trên tình trạng bệnh nhân và các chỉ định ưu tiên nhằm chọn thuốc tối ưu cho từng trường hợp Khi có các chỉ định ưu tiên như bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ, bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường, quyết định chọn thuốc hạ huyết áp cần cân nhắc kỹ giữa các nhóm thuốc để tối ưu hóa hiệu quả và an toàn Quá trình này đòi hỏi đánh giá mức huyết áp mục tiêu, nguy cơ tim mạch và tương tác thuốc, cũng như tùy chỉnh phác đồ để phù hợp với đặc điểm từng bệnh nền.
Ở Trạm Y tế, khi chưa có đầy đủ thông tin về yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý phối hợp, có thể khởi trị tăng huyết áp (THA) như người không có chỉ định ưu tiên, căn cứ theo phác đồ điều trị được áp dụng.
Hình 1.3 thể hiện phác đồ chung điều trị tăng huyết áp khi không có chỉ định ưu tiên, giúp hình dung quy trình từ phát hiện, chẩn đoán đến xử trí và theo dõi bệnh nhân THA Lưu ý: Đa số các trường hợp tăng huyết áp có thể được phát hiện, chẩn đoán, xử trí và theo dõi ngay tại trạm y tế xã, nhờ đó công tác quản lý và chăm sóc THA diễn ra tại địa phương một cách thuận tiện và hiệu quả.
Phối hợp 2 thuốc Đơn trị cho người THA độ I có nguy cơ thấp (HATT < 150 mmHg) hoặc người rất già (≥
80 tuổi) hoặc dễ tổn thương
Bước 3 Phối hợp 3 thuốc + spironolactone hoặc thuốc khác
A + C + D + spironolactone (liều 25-50 mg/ ngày) hoặc lợi tiểu khác hoặc + chẹn anpha hoặc + chẹn beta
THA kháng trị Chuyển khám chuyên khoa tim mạch
+ THA có thể quản lý tốt tại trạm y tế xã kể cả khi nguy cơ tim mạch cao
- rất cao và/ hoặc có nhiều bệnh đồng mắc nếu đã có được phác đồ hiệu quả từ tuyến trên gửi về
A: nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AT1;
Các nhóm thuốc chính điều trị tăng huyết áp
Theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam 2018 gồm 5 nhóm thuốc chính điều trị tăng huyết áp:
1.4.1 Ức chế men chuyển (ƯCMC)
- Cơ chế làm hạ HA: do làm mất tác dụng của hệ renin-angiotensin, ức chế chuyển angiotensin I thành angiotensin II (chất có tác dụng gây THA) Đồng thời chúng cũng ức chế sự giáng hóa của bradykinin, gây giãn mạch [11], [16]
- Tác dụng không mong muốn: hay gặp nhất là gây ho Tăng kali máu là tác dụng phụ nguy hiểm của nhóm này, nên cần theo dõi xét nghiệm kali máu Phù mạch ít xảy ra [16]
+Phụ nữ có thai; tiền sử có phù mạch
+Phụ nữ đang cho con bú khi không có các biện pháp ngừa thai tin cậy
1.4.2 Chẹn thụ thể Angiotensin II (CTTA)
Angiotensin II chủ yếu tác động thông qua receptor AT1, với receptor AT1 được phân bố rộng ở mạch máu, cơ tim, não, thận và tế bào vỏ thượng thận, đồng thời có mặt ở tủy thượng thận và có thể tồn tại tại hệ thần kinh trung ương; hầu hết các tác dụng của Angiotensin II được thực hiện thông qua AT1 Các thuốc ức chế thụ thể AT1 ngăn chặn tác dụng của Angiotensin II, bao gồm làm co mạch và tăng giữ Na+, từ đó góp phần kiểm soát huyết áp và các rối loạn liên quan.
- Tác dụng không mong muốn: tăng creatinin trong máu; Ưu điểm hơn so với ƯCMC là dung nạp tốt hơn, không gây ho và không gây phù mạch [10]
+Teo hẹp động mạch thận hai bên, tăng kaki máu
+Phụ nữ đang cho con bú khi không có các biện pháp ngừa thai tin cậy
- Cơ chế: do có cấu trúc hóa học tương tự như các chất chủ vận của thụ thể beta giao cảm, do đó thuốc có tác dụng ức chế cạnh tranh với các catecholamine ở thụ thể beta để gây tác dụng:
Trên tim: giảm lưu lượng tim, giảm nhịp tim, hạ huyết áp
Trên thận: giảm tiết renin gây hạ HA
Nhóm chẹn beta mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim và suy tim, đồng thời cho thấy hiệu quả trong quản lý đau thắt ngực [9] Việc sử dụng thuốc chẹn beta giúp làm giảm nhịp tim và giảm gánh nặng lên tim, từ đó cải thiện chức năng tim và giảm triệu chứng đau thắt ngực ở người bệnh.
- Tác dụng phụ không mong muốn:
+ Gây mệt mỏi, hạn chế vận động, thể dục
Những bất lợi trên chuyển hóa có thể làm suy giảm kiểm soát glucose, làm tăng nguy cơ tiến triển đái tháo đường và gây rối loạn chuyển hóa lipid Đặc biệt, tình trạng này đi kèm với tăng triglyceride và giảm HDL-cholesterol [9].
+ Bloc xoang nhĩ và nhĩ thất cao độ; nhịp tim chậm < 60 lần/phút
+ Hen; Hội chứng chuyển hóa; Không dung nạp glucose [7]
Thuốc chẹn kênh Ca L-type ở tế bào cơ trơn thành mạch ngăn Ca++ đi vào tế bào, dẫn đến giãn cơ trơn và giãn mạch Nhóm dihydropyridin còn ức chế phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn, làm tăng nồng độ nucleotide vòng và thúc đẩy giãn mạch, từ đó làm giảm huyết áp.
+ Nhóm dihydropyridin (DHP): Vị trí gắn kết của thuốc nhóm này trên tiểu đơn vị α1 của kênh calci typ L và ưu tiên tác dụng trên mạch hơn là trên tim Tác dụng không mong muốn: hay gặp là gây phù ngoại vi phụ thuộc liều, chủ yếu do dịch thấm từ khoang mạch vào mô liên quan đến giãn tiểu động mạch tiền mao mạch Ngoài ra, thuốc còn gây đỏ bừng và tăng sản lợi [9]
Chống chỉ định tương đối [7]: nhịp tim nhanh; phù chân nặng trước đó; suy tim (phân suất tống máu giảm, độ III, IV)
+ Nhóm non – dihydropyridin (NDHP): Thuốc nhóm này tác dụng chủ yếu trên tim hơn là trên mạch Thuốc tác động vào mô nút, làm chậm nhịp nên hay được dùng trong trường hợp nhịp nhanh trên thất Đồng thời, thuốc có tác dụng làm giãn mạch vành nên được sử dụng trong các trường hợp đau thắt ngực Tác dụng không mong muốn: ít gây phù ngoại vi nhưng thường làm giảm co bóp cơ tim, chậm nhịp [9]
Chống chỉ định bắt buộc [7]:
Bloc xoang nhĩ hoặc nhĩ thất cao độ
Rối loạn chức năng thất trái (phân suất tống máu thất trái < 40%)
Nhịp tim chậm < 60 lần/phút
1.4.5 Lợi tiểu (LT) bao gồm: thiazid/Thuốc lợi tiểu giống thiazid như chorthalidon và indapamid
+ Tác dụng chính là gia tăng đào thải muối và nước do ức chế sự tái hấp thu muối tại thận
+ Cơ chế hạ huyết áp đầu tiên là do sự giảm thể tích huyết tương, sau đó là giảm sức cản ngoại biên
- Các nhóm thuốc lợi tiểu:
+ Thuốc lợi tiểu thiazid: được sử dụng nhiều và hiệu quả nhất để điều trị THA nhẹ và trung bình Lựa chọn cho nhóm người cao tuổi (> 60 tuổi), dùng liều thấp 12,5 – 25 mg/ngày
+ Thuốc lợi tiểu quai: cho tác dụng nhanh mạnh, thời gian ngắn nên chỉ điều trị trong cơn THA kịch phát [5]
Chống chỉ định: Gút; Hội chứng chuyển hóa; Không dung nạp glucose; Phụ nữ có thai; Tăng canxi máu, hạ kali máu
Các nhóm thuốc hạ huyết áp được chứng minh qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng là hiệu quả trong việc làm giảm huyết áp và giảm các biến cố tim mạch, nên nên được chỉ định là điều trị hạ áp chính Dù liệu pháp hạ áp đã cho thấy hiệu quả, tỷ lệ kiểm soát huyết áp tổng thể vẫn còn chưa tối ưu, vì vậy cần triển khai chiến lược kết hợp: đưa vào sớm một phác đồ thuốc cố định liều và đơn giản để tăng tuân thủ điều trị.
Bảng dưới đây thể hiện liều hằng ngày của các thuốc trong nhóm thuốc THA:
Bảng 1.4: Bảng liều các nhóm thuốc chính
Liều hằng ngày (mg) Nhóm thuốc Liều hằng ngày (mg) Liều ban đầu Liều duy trì hàng ngày
Liều ban đầu Liều duy trì hàng ngày Lợi tiểu
Acebutalol Atenolol Bisoprolol Carvediol Labetalol Metoprololsuccinat Metoprolol tartrat Nadolol
Amlodipin Felodipin Isradipin Nicardipin Nitrendipin Lenrcanidipin
Giãn mạch, đối kháng α trung ương, giảm adrenergic
0,1-0,25 Ức chế renin trực tiếp
Aliskiren 75 150-300 Ức chế thụ thể α- adrenergic
Phối hợp các thuốc điều trị tăng huyết áp
Phối hợp thuốc dựa trên cơ chế tác dụng sinh lý bệnh, qua 3 cơ chế sau:
- Giảm thể tích bằng lợi tiểu: như thiazid, lợi tiểu quai, kháng aldosteron
- Giảm tần số tim: như chẹn và chẹn kênh canxi (verapamin, diltiazem)
Giảm kháng lực mạch là cơ chế chủ lực của các thuốc giãn mạch, gồm ba nhóm chính: ức chế hệ renin bằng cách ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể, làm mạch máu giãn; giãn cơ trơn thành mạch thông qua chẹn kênh canxi dihydropyridin và chẹn thụ thể α; và giãn mạch trực tiếp bằng các thuốc như hydralazin và minoxidil.
Trong sơ đồ phác thảo chung về điều trị THA khi không có chỉ định ưu tiên (Hình 1.3), việc phối hợp sớm hai thuốc giúp nhanh đạt được mục tiêu huyết áp Nguyên tắc này phù hợp với chiến lược điều trị kết hợp hai hoặc ba thuốc trong một viên liều cố định nhằm cải thiện kiểm soát huyết áp và ưu tiên điều trị ban đầu bằng hai thuốc phối hợp ngay từ đầu, như được trình bày trong hình dưới đây.
Hình 1.4: Phối hợp thuốc điều trị THA [7]
Lưu ý: Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc chuyển viên phối hợp ba thuốc.
Đặc điểm tình hình các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì
Hiện nay, căn cứ Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 của Trung ương về tăng cường bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới, Bộ Y tế đã chỉ đạo và các địa phương đã sáp nhập Trung tâm y tế huyện.
Ở cấp huyện, Bệnh viện đa khoa huyện đồng thời là Trung tâm y tế huyện với các nhiệm vụ dự phòng, nâng cao sức khỏe, khám chữa bệnh, quản lý an toàn thực phẩm và trực tiếp quản lý Trạm y tế xã Riêng tại Hà Nội, do đặc thù riêng cho tới thời điểm hiện tại, Trung tâm Y tế huyện và Bệnh viện đa khoa huyện vẫn là hai đơn vị sự nghiệp y tế công lập trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, có tư cách pháp nhân, có trụ sở, con dấu và được mở tài khoản tại Kho bạc Nhà nước và Ngân hàng theo quy định của pháp luật.
Trung tâm Y tế huyện Ba Vì chịu sự chỉ đạo và quản lý trực tiếp của Sở Y tế Hà Nội đối với tổ chức, nhân lực, hoạt động, tài chính và cơ sở vật chất; đồng thời chịu sự hướng dẫn về chuyên môn, kỹ thuật và nghiệp vụ của các đơn vị y tế, dân số tuyến Thành phố, Trung ương; và chịu sự quản lý nhà nước của Ủy ban nhân dân huyện Ba Vì theo quy định của pháp luật.
Mô hình tổ chức của Trung tâm Y tế tuyến huyện tại Thành phố Hà Nội khác biệt so với các tỉnh, thành khác, nên việc quản lý và điều trị tăng huyết áp tại cơ sở y tế tuyến huyện ở Hà Nội nói chung và tại Trung tâm Y tế huyện Ba Vì nói riêng có nhiều điểm khác biệt so với các địa phương khác trên cả nước Điều này cho thấy quy trình chăm sóc, chẩn đoán và theo dõi bệnh tăng huyết áp tại Hà Nội được thiết kế phù hợp với đặc thù đô thị và nguồn lực của thành phố, đồng thời ảnh hưởng đến chất lượng điều trị tại Ba Vì Việc nhận diện các bất cập và tối ưu hóa các bước quản lý tăng huyết áp tại cơ sở y tế Hà Nội có thể mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn cho cộng đồng địa phương Tóm lại, sự độc đáo trong cấu trúc tổ chức y tế Hà Nội tạo nên những khác biệt rõ rệt trong quản lý và điều trị tăng huyết áp so với các tỉnh, thành khác.
Trung tâm Y tế huyện Ba Vì quản lý 31 Trạm Y tế xã, thị trấn và 03 Phòng khám đa khoa khu vực trên địa bàn huyện, cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, an toàn thực phẩm, dân số và các dịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật Trong hệ thống này, 03 PKĐKKV được xếp hạng tương đương bệnh viện hạng III, còn 31 TYT xã, thị trấn được xếp hạng tương đương bệnh viện hạng IV.
Các PKĐKKV được trang bị đầy đủ cơ sở vật chất và thiết bị y tế cơ bản phục vụ cho công tác khám chữa bệnh, nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu của người dân Hệ thống thiết bị gồm máy xét nghiệm sinh hóa, máy xét nghiệm huyết học, máy xét nghiệm nước tiểu và máy điện tim, cùng các thiết bị hỗ trợ chẩn đoán khác Nhờ đó, các PKĐKKV có thể thực hiện chẩn đoán và điều trị nhanh chóng, từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại địa phương.
Ở cấp TYT xã, thị trấn, chỉ một số TYT được trang bị máy xét nghiệm sinh hóa và huyết học, như TYT xã Thái Hòa, TYT xã Ba Trại và TYT xã Vân Hòa; phần lớn TYT còn lại chỉ được trang bị các trang thiết bị y tế cơ bản như máy xét nghiệm nước tiểu và máy siêu âm đen trắng.
PKĐKKV và một số TYT được trang bị đầy đủ máy xét nghiệm sinh hóa và huyết học, có thể chủ động thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản cho bệnh nhân quản lý bệnh không lây nhiễm, như xét nghiệm định kỳ cho tăng huyết áp mỗi 6-12 tháng hoặc sớm hơn khi có biểu hiện bất thường; việc thực hiện các xét nghiệm này tại hầu hết TYT xã, thị trấn phụ thuộc vào Đoàn khám bệnh không lây nhiễm do Trung tâm Y tế huyện thành lập để hỗ trợ các đơn vị trong khám, xét nghiệm và hiệu chỉnh đơn thuốc cho bệnh nhân trong năm.
Chính vì có sự khác biệt giữa xếp hạng bệnh viện tại PKĐKKV và TYT xã, thị trấn nên quyền lợi của bệnh nhân không lây nhiễm được quản lý tại PKĐKKV và TYT xã, thị trấn có phần khác biệt như: Danh mục thuốc huyết áp sử dụng tại tuyến TYT đa phần là đơn chất, chỉ có 1-2 loại thuốc phối hợp trong 1 viên là được sử dụng tại TYT; trong khi đó PKĐKKV vừa được sử dụng danh mục thuốc như TYT, vừa có nhiều viên thuốc phối hợp 2-3 hoạt chất được sử dụng, nhân lực tại PKĐKKV cũng có nhiều y, bác sĩ hơn, trong khi có những TYT nhân lực chỉ có trình độ chuyên môn là y sĩ do vậy việc tập trung phân tích so sánh sự khác biệt về thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại nhóm Phòng khám đa khoa khu vực và nhóm Trạm Y tế xã, thị trấn là cần thiết.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân THA được điều trị và quản lý tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 12/2020.
- Bệnh nhân THA được quản lý tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì năm 2020
- Bệnh nhân điều trị dưới 3 tháng liên tục
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân thiếu thông tin hoặc không tiếp cận được
- Phụ nữ có thai và cho con bú.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ 01/2022 đến tháng 05/2022 Địa điểm: 03 Phòng khám đa khoa khu vực và 30 Trạm Y tế xã, thị trấn.
Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu theo dõi dọc theo thời gian
2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu
Toàn bộ thông tin bệnh nhân, kết quả xét nghiệm và thuốc chỉ định được ghi chép và lưu trữ trong bệnh án ngoại trú, và được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1) tại các thời điểm khác nhau trong năm 2020, theo quy ước như sau.
- T1: Là thời điểm tháng 01/2020 bệnh nhân đến khám và lập bệnh án ngoại trú quản lý tại 33 cơ sở khám chữa bệnh Thông tin thu thập tại thời điểm T1:
+ Đặc điểm BN: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, cân nặng, chiều cao (nếu có), bệnh mắc kèm, chỉ số huyết áp
+ Các xét nghiệm sinh hóa máu (nếu có): Glucose máu lúc đói, Triglycerid,
Cholesterol toàn phần, Creatinin, ASAT, ALAT
+ Đơn thuốc: tên biệt dược, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, cách dùng Tác dụng không mong muốn (nếu có)
- T2, T3, …T12 là các thời điểm khám định kỳ tương ứng từ tháng 2/2022 đến tháng 12/2022 Thông tin thu thập gồm:
+ Các xét nghiệm sinh hóa máu (nếu có): Glucose máu lúc đói, Triglycerid, Cholesterol toàn phần, Creatinin, ASAT, ALAT
+ Đơn thuốc: tên biệt dược, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, cách dùng Tác dụng không mong muốn (nếu có)
Hầu hết các chỉ tiêu nghiên cứu chính được đánh giá dưới dạng tỷ lệ phần trăm
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu xác định một tỷ lệ:
+ N: là cỡ mẫu nghiên cứu cần có
+ p: là tỷ lệ ước tính Lấy p=0,5 để tích số p(1-p) là lớn nhất, điều này đảm bảo an toàn cho mẫu N ước lượng
+ d= 0,05 độ chính xác tuyệt đối ± 0,05
+ Z(1-α/2) hệ số tin cậy = 1,96 (độ tin cậy 95%)
Theo công thức tính được cỡ mẫu N = 386
2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu phân tầng, hệ thống
* Bước 1: Lập danh sách, đánh số tất cả bệnh án của các bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì từ tháng 01/2020 đến tháng 12/2020
+ Danh sách BA phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu của từng cơ sở được sắp xếp và đánh số theo thứ tự ngày vào viện từ trước đến sau (33 danh sách)
- Xác định cỡ mẫu cho từng cơ sở tương ứng với số lượng bệnh án tại từng cơ sở (n)
- Xác định hệ số K, i cho từng cơ sở: Sử dụng hàm RANDOM trong Microsoft excel để xác định 33 hệ số i cho 33 cơ sở và K = Ni/ni
Ta được bảng phân tầng cỡ mẫu theo từng cơ sở: (Phụ lục 2)
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ở bệnh nhân THA tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì năm
- Đặc điểm của bệnh nhân THA trong mẫu nghiên cứu
- Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm (T1-T12)
- Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm ít nhất 1 lần/12 tháng
- Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại lần xét nghiệm đầu tiên trong 12 tháng
- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp
- Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm
- Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại Phòng khám đa khoa khu vực và TYT xã, thị trấn
- Phân tích thay đổi phác đồ điều trị của bệnh nhân THA
2.3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 01 năm điều trị
- Sự thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu
- Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT tại các thời điểm.
Cơ sở đánh giá và quy ước trong nghiên cứu
Theo khuyến cáo chung về đích điều trị đối với bệnh nhân THA của VNHA
- Đích đầu tiên chung cho tất cả bệnh nhân THA là HAPK< 140/90mmHg
- Xem xét đích ≤ 130/80 mmHg đối với bệnh nhân < 65 tuổi và ≤ 140/80 mmHg đối với bệnh nhân ≥ 65 tuổi)
2.4.2 Một số tiêu chuẩn đánh giá đặc điểm cận lâm sàng
2.4.2.1 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI):
Thể trạng của bệnh nhân được đánh giá căn cứ vào chỉ số khối cơ thể (BMI) tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/ [Chiều cao (m)] 2 [3]
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể
Nguy cơ thừa cân béo phì 23
2.4.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá một số chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá một số chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng Đặc điểm Mô tả
≥ 90 Tổn thương thận với MLCT bình thường hoặc tăng
60 - 89 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ
30 - 59 Giảm MLCT trung bình 15-29 Giảm MLCT trung bình
< 15 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
* Công thức tính mức lọc cầu thận Mức lọc cầu thận được tính bằng công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [18]
Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) = 186.SCr -1,154 * Tuổi -0,203 * (0,742 nếu là nữ)
Trong đó: SCr (mg/dl): nồng độ creatinin trong máu; Tuổi (năm).
Xử lý số liệu
Thống kê mô tả: các biến phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm, các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung vị và khoảng tứ phân vị.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều ở bệnh nhân THA tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc TTYT huyện Ba Vì
3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân THA trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1 dưới đây biểu diễn đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng, các bệnh mắc kèm của bệnh nhân điều trị THA trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân THA Đặc điểm
Phòng khám đa khoa khu vực (03PK, NX)
Bệnh mắc kèm Đái tháo đường 0 0 3 0,9 3 0,8
Bệnh thận mạn 0 0 2 0,6 2 0,5 Đột quỵ 0 0 1 0,3 1 0,3
Trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ (57%) cao hơn so với số bệnh nhân nam (43%)
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 68,8 ± 11,2 tuổi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân tại Trạm Y tế (69,4 ± 11,0) lớn hơn bệnh nhân tại Phòng khám đa khoa khu vực (64,9 ± 11,3) Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu từ
Có 22,8% đối tượng nghiên cứu có chỉ số BMI ≥ 23 kg/m 2 ; đa phần đối tượng nghiên cứu đều có chỉ số khối cơ thể bình thường (52,1%)
Trong số các bệnh mắc kèm, rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao nhất với 5,7%, tiếp đến là đái tháo đường ở mức 0,8% Bệnh nhân mắc thận mạn và đột quỵ lần lượt chiếm 0,5% và 0,3%.
3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm (T1-T12)
Bệnh nhân THA được quản lý và điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì, được khám và cấp phát thuốc định kỳ; hình minh họa dưới đây thể hiện tỷ lệ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tái khám tại các thời điểm T1–T12.
Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm
Phòng khám đa khoa khu vực (NX) Trạm Y tế (N28) Tổng (N86)
Trong mẫu nghiên cứu ở thời điểm T1 có 386 bệnh nhân được quản lý, tỷ lệ bệnh nhân tái khám cao nhất tại thời điểm T3 (96,6%), thấp nhất tại thời điểm T5 (41,7%) và T11 (57,8%)
Biểu đồ trên cũng cho thấy, ở cả Phòng khám đa khoa khu vực và Trạm Y tế xã, thị trấn đều có tỷ lệ tái khám thấp nhất tại các thời điểm T5 (Phòng khám: 27,6%; Trạm Y tế: 44,2%) và T11 (Phòng khám: 55,2%; Trạm Y tế: 58,2%) Tại các thời điểm còn lại, tỷ lệ tái khám ở Phòng khám đa khoa khu vực luôn cao hơn ở Trạm Y tế xã, thị trấn
3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm ít nhất 1 lần/12 tháng
Tại 03 PKĐKKV được trang bị đầy đủ máy XN Sinh hóa, huyết học có thể chủ động thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản cho bệnh nhân Tuy nhiên, việc thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cho bệnh nhân tại hầu hết các TYT còn phụ thuộc vào đoàn khám bệnh không lây nhiễm do TTYT huyện Ba Vì thành lập để hỗ trợ các đơn vị trong việc khám, xét nghiệm và hiệu chỉnh đơn thuốc Do vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát tỷ lệ bệnh nhân được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng ít nhất 1 lần/12 tháng
Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm ít nhất 1 lần/12 tháng
Tỷ lệ bệnh nhân được thực hiện các xét nghiệm Triglycerid, Cholesterol toàn
Glucose Triglycerid Cholesterol toàn phần
Phòng khám đa khoa khu vực (NX) Trạm Y tế(N28) Tổng (N86) phần, Creatinin lần lượt là 40,9%; 49,7%; 45,6%
Tỷ lệ BN được thực hiện các xét nghiệm sinh hóa máu tại Phòng khám đa khoa khu vực cao hơn hẳn tại Trạm Y tế xã, thị trấn; do được trang bị đầy đủ máy móc xét nghiệm để chủ động trong việc thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy
3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại lần xét nghiệm đầu tiên trong 12 tháng:
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp là vừa kiểm soát huyết áp, vừa làm giảm yếu tố nguy cơ tim mạch Vì vậy, thực hiện các xét nghiệm cơ bản và thường quy giúp đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch và đánh giá tổn thương cơ quan đích, từ đó xây dựng chiến lược điều trị phù hợp để ngăn ngừa biến cố tim mạch.
Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại lần xét nghiệm đầu tiên trong 12 tháng Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (%)
Trong số bệnh nhân được xét nghiệm, bệnh nhân có chức năng thận bình thường chiếm 14,2%; và 85,8% bệnh nhân suy giảm chức năng thận
Bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm nằm trong giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ cao: Cholesterol toàn phần: 51,6%; Glucose: 72,8%, Triglycerid: 50,6%
3.1.5 Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu:
Theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA, có nhiều loại thuốc thuộc các nhóm khác nhau có thể được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân THA; tuy nhiên tại đơn vị này chỉ có một số loại thuốc được cung ứng và danh sách các thuốc có sẵn sẽ được công bố.
Bảng 3.3: Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu
STT Nhóm hoạt chất Hàm lượng Tên sản phẩm
1 Chẹn bêta Bisoprolol 5mg Bisoprolol Stada 5mg
Nifedipin 20mg Cordaflex Amlodipin 5mg Stadovas 5 CAP Amlodipin 5mg Amlodipine Amlodipin 5mg Stadovas 5 TAP Amlodipin 5mg Dipsope
Captopril 25mg Captopril Stella 25mg Perindopril 5 mg Coversyl 5mg
Enalapril 5mg Enalapril Ramipril 5mg Ramizes 5 Enalapril 5mg Renapril
5 Ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II
Losartan 50mg Losartan Losartan 50mg Losartan 50mg
STT Nhóm hoạt chất Hàm lượng Tên sản phẩm
6 Ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II
Coveram 5-5 Tab 5mg/5mg 30's Perindopril + amlodipin
(CKCa) + lợi tiểu thiazid và giống thiazid + ƯCMC*
Triplixam 5mg/1.25mg/10mg Tab 30's
* Danh mục chỉ áp dụng cho Phòng khám đa khoa khu vực
Trong danh mục thuốc THA sử dụng có các nhóm thuốc điều trị THA như khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam với nhiều chế phẩm cho bác sỹ lựa chọn như nhóm chẹn bêta có 2 biệt dược, nhóm chẹn kênh canxi có 5 biệt dược, nhóm ƯCMC có 5 biệt dược Bên cạnh đó còn có có nhiều dạng thuốc phối hợp cố định liều được sử dụng gồm 7 biệt dược Đối với dạng thuốc phối hợp theo Thông tư 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế thì chỉ có 02 thuốc được thanh toán sử dụng đến tuyến xã như: Enalapril + hydrochlorothiazid và Losartan + hydroclorothiazid; còn lại hầu hết các thuốc ở dạng phối hợp chỉ được sử dụng cho tuyến III (Phòng khám đa khoa khu vực) trở lên
3.1.6 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp
Qua theo dõi, chúng tôi thu được 4412 đơn thuốc của 386 bệnh nhân điều trị THA Tỷ lệ chỉ định của từng nhóm thuốc cho bệnh nhân được trình bày trong hình 3.3 dưới đây.
Hình 3.3 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam về điều trị tăng huyết áp, có 5 nhóm thuốc được sử dụng Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, cả 5 nhóm thuốc tăng huyết áp đều được dùng, nhưng nhóm chẹn kênh canxi chiếm tỷ lệ cao nhất với 57,2%, tiếp theo là nhóm ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ARB) với 31,5%, nhóm ức chế men chuyển với 29,3%, nhóm lợi tiểu thiazid và giống thiazid với 20,7%, và nhóm chẹn beta được sử dụng ít nhất với 0,1%.
Chẹn Bêta Chẹn kênh Canxi Ức chế men chuyển Ức chế thụ thể Lợi tiểu thiazid và giống thiazid
Phòng khám đa khoa khu vực (Ne9) Trạm Y tế (N752) Tổng (ND12)
* Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA tại từng thời điểm
Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi khảo sát từng nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm được biểu diễn trong hình 3.4 dưới đây:
Hình 3.4 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng nhóm thuốc chẹn kênh canxi là cao nhất tại tất cả các thời điểm, cao nhất tại thời điểm T11 là 62,8%
Trong giai đoạn T1–T10, thứ tự lựa chọn các nhóm thuốc lần lượt thể hiện sự ưu tiên theo thời điểm: nhóm ƯCTT có tỷ lệ cao nhất tại T5 với 38,3%, tiếp đến là nhóm ƯCMC với 30,9% tại T5, và cuối cùng là nhóm Lợi tiểu thiazid và giống thiazid có mức cao nhất tại T1 là 26,7%.
Tại thời điểm T11 và T12, tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc có sự tăng giảm rõ rệt: tăng ở nhóm thuốc lợi tiểu và ƯCMC, giảm ở nhóm CKCa và ƯCTT
Chẹn Bêta Chẹn kênh Canxi Ức chế men chuyển Ức chế thụ thể
Lợi tiểu thiazid và giống thiazid
3.1.7 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm
Các phác đồ điều trị THA tại từng thời điểm của bệnh nhân được thể hiện qua hình sau:
Hình 3.5 Tỷ lệ các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm Nhận xét:
Tỷ lệ các phác đồ điều trị THA của bệnh nhân có sự thay đổi lớn trong khoảng từ T10-T12
Phác đồ 1 thuốc chiếm tỷ lệ cao và tương đối đều đặn trong khoảng từ 60-80% ở các thời điểm điều trị, cao nhất là thời điểm T11 với tỷ lệ 78,5%
Phác đồ phối hợp hai thuốc chiếm tỷ lệ cao thứ hai ở bệnh nhân, được sử dụng ổn định từ thời điểm T1 đến T9 và sau đó giảm tại thời điểm T10, T11 và T12, với tỷ lệ lần lượt là 24,9%, 17,6% và 21,9%.
Phác đồ 3 thuốc được sử dụng cao nhất vào thời điểm T1 với 8,0% Sau đó, tỷ lệ sử dụng phác đồ này dao động ở mức 5-7% tại các thời điểm T2-T10, và về sau giảm xuống còn 3,9% tại T11 và 2,4% tại T12.
Trong nghiên cứu, chỉ có 1 bệnh nhân được sử dụng phác đồ phối hợp 4 thuốc là thời điểm T7 chiểm tỷ lệ rất thấp là 0,3%.
Phác đồ 1 thuốc Phác đồ 2 thuốc Phác đồ 3 thuốc
* Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp
Bảng 3.4: Các kiểu phối hợp thuốc điều trị THA
Phác đồ 1 thuốc Số lượng Tỷ lệ %
Chẹn kênh Canxi 1748 39,6 Ức chế men chuyển 424 9,6 Ức chế thụ thể 787 17,8
Phác đồ 2 thuốc ƯCMC + Lợi tiểu 483 10,9 ƯCTT + Lợi tiểu 176 4,0 ƯCMC + CKCa 222 5,0 ƯCTT + CKCa 315 7,1
Phác đồ 3 thuốc ƯCMC + Lợi tiểu+CKCa 166 3,8 ƯCTT + Lợi tiểu+CKCa 88 2,0
Phác đồ 4 thuốc ƯCTT + Lợi tiểu + CKCa + ƯCMC 1 0
Trong phác đồ điều trị đơn trị liệu, kiểu phối hợp thuốc cho thấy nhóm chẹn kênh canxi chiếm tỷ lệ cao nhất với 39,6% Tiếp theo là nhóm ức chế thụ thể chiếm 17,8%, và nhóm ức chế men chuyển có tỷ lệ thấp nhất là 9,6%.
Kiểu phối hợp thuốc theo phác đồ đa trị liệu thì tỷ lệ kiểu phối hợp 2 thuốc cao hơn kiểu phối hợp 3 thuốc
3.1.8 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại Phòng khám đa khoa khu vực và TYT xã, thị trấn
Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 01 năm điều trị
3.2.1 Sự thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu
Trong số 386 bệnh nhân chúng tôi mô tả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của các bệnh nhân tái khám tại 12 thời điểm trong năm
Không thay đổiThay đổi lựa chọn thuốc 1 lầnThay đổi lựa chọn thuốc 2 lầnThay đổi lựa chọn thuốc 3 lầnThay đổi lựa chọn thuốc 4 lần
Bảng 3.5: Huyết áp trung bình của BN tại từng thời điểm khám
Phòng khám đa khoa khu vực Trạm Y tế Tổng
HA tâm thu HA tâm trương HA tâm thu HA tâm trương HA tâm thu HA tâm trương
Trong quá trình điều trị từ T1 đến T12, cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình đều có xu hướng giảm Tại T1, huyết áp tâm thu là 133,2 ± 15 mmHg và huyết áp tâm trương là 80,5 ± 8,3 mmHg; đến T12, các chỉ số lần lượt là 131,7 ± 13,8 mmHg và 78,8 ± 8,4 mmHg.
3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT tại các thời điểm:
* Tỷ lệ bệnh nhân đạt mốc huyết áp < 140/90 mmHg
Hình 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mốc huyết áp < 140/90 mmHg tại từng thời điểm Nhận xét:
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân đạt đích HAPK