BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MINH CHI PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT TRÊN BỆNH NHÂN
TỔNG QUAN
Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư
1.1.1 Định nghĩa, phân loại, dịch tễ, các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Huyết khối là sự hình thành cục máu đông trong lòng mạch, có thể gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn cả động mạch lẫn tĩnh mạch Quá trình này làm hạn chế dòng chảy tự nhiên của máu và dẫn đến di chứng lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào vị trí và mức độ tắc nghẽn.
Huyết khối động mạch có thể biểu hiện lâm sàng bằng cơn đột quỵ cấp hoặc nhồi máu cơ tim cấp hoặc mạn trên nền bệnh động mạch ngoại vi mạn tính, và quản lý huyết khối động mạch tập trung vào giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch như béo phì, cholesterol cao, tiểu đường, huyết áp và ngừng hút thuốc để giảm nguy cơ biến chứng [49].
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) là nhóm bệnh lý tim mạch phổ biến bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) Các triệu chứng thường gặp gồm sưng phù chân, đau ngực và khó thở, và VTE có thể gây tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời DVT thường xảy ra ở các tĩnh mạch lớn của chân, trong khi PE xảy ra khi một phần huyết khối tách ra di chuyển tới phổi, đọng lại ở động mạch phổi và làm gián đoạn dòng máu Các thuật ngữ liên quan: superior vena cava (tĩnh mạch chủ trên), inferior vena cava (tĩnh mạch chủ dưới), pulmonary arteries (động mạch phổi), thrombus (huyết khối), embolus (thuyên tắc), venous valve (van tĩnh mạch).
Hình 1.1 mô tả sự xuất hiện của DVT và PE [21] PE là một bệnh lý nặng có thể dẫn đến tử vong đột ngột [53] Khoảng 80% trường hợp DVT không có triệu chứng cho đến khi xảy ra PE; nếu không xảy ra PE, khoảng 20%–50% bệnh nhân bị hội chứng hậu huyết khối với biểu hiện loét, đau nhức và giới hạn vận động chi.
Hiện chưa có dữ liệu chính xác về VTE (huyết khối tĩnh mạch), nhưng theo ước tính ở Mỹ, tỷ lệ mắc VTE hàng năm là 1-2 trên 1.000 người, tương đương 300.000–600.000 ca mỗi năm, và tỷ lệ này khác biệt theo độ tuổi, chủng tộc và giới tính Chi phí điều trị cho mỗi ca VTE khoảng 15.000–20.000 USD, và đa số người bệnh cần nhập viện VTE là nguyên nhân thứ ba gây tử vong liên quan đến tim mạch, sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim.
VTE gây ra tỷ lệ tử vong đáng kể, với ước tính cho thấy 10%–30% bệnh nhân VTE tử vong trong vòng 30 ngày đầu Bên cạnh đó, các biến chứng nghiêm trọng khác gồm tăng nguy cơ tái phát huyết khối và mắc các bệnh mạn tính như suy tĩnh mạch và tăng áp động mạch phổi Tại Việt Nam, một nghiên cứu năm 2010 cho thấy có tới 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có DVT không triệu chứng được phát hiện dựa trên siêu âm Duplex.
Understanding the venous system begins with the superior vena cava (SVC) and inferior vena cava (IVC), the two major vessels that return deoxygenated blood to the heart from the body Blood then flows through the heart and is pumped to the lungs via the pulmonary arteries for oxygenation A thrombus, or blood clot, can form in a vein and may detach, becoming an embolus that travels through the venous circulation to the lungs, where it can block the pulmonary arteries and cause a pulmonary embolism Veins are equipped with venous valves that prevent backflow and help direct blood toward the heart, reducing the risk of clot migration; however, valve dysfunction or clots can contribute to embolic events.
Hình 1.1 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi [21]
Ba yếu tố phổ biến dẫn đến hình thành huyết khối theo “Bộ ba của Virchow” bao gồm ứ trệ tĩnh mạch, tình trạng tăng đông và tổn thương lớp nội mô thành mạch Ứ trệ tĩnh mạch là hậu quả của việc làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng máu tĩnh mạch, làm tăng độ nhớt của máu và hình thành vi huyết khối, các vi huyết khối này dần lớn lên và có thể gây tắc tĩnh mạch Tình trạng tăng đông có thể bắt nguồn từ mất cân bằng sinh hóa giữa các yếu tố trong hệ tuần hoàn hoặc do tăng yếu tố hoạt hóa mô, từ đó thúc đẩy quá trình hình thành huyết khối Tổn thương nội mạc thành mạch kích hoạt các con đường đông máu và tiểu cầu, tạo điều kiện cho huyết khối phát triển.
Giảm antithrombin và chất tiêu sợi huyết là các yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ VTE Tổn thương nội mạc tĩnh mạch có thể là vô căn hoặc thứ phát do chấn thương bên ngoài [23], [49], [53] Các yếu tố nguy cơ (YTNC) chính của VTE được trình bày rõ trong Bảng 1.1 [3].
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ chính của VTE
Yếu tố nguy cơ mắc phải Yếu tố nguy cơ di truyền
- Phẫu thuật gần đây, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình
- Chấn thương: cột sống, tủy sống, chi dưới
- Điều trị hormone thay thế hoặc thuốc tránh thai có chứa estrogen
- Đột biến yếu tố V Leyden
1.1.2 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư
Bệnh nhân bị ung thư có nguy cơ gặp các biến chứng huyết khối do tình trạng tăng đông máu Các ước tính cho thấy khoảng 20%–30% các biến cố huyết khối tĩnh mạch lần đầu liên quan đến ung thư Nguy cơ tích lũy của VTE ở bệnh nhân ung thư được báo cáo dao động từ 1%–8%, tùy thuộc nhóm bệnh nhân, thời gian theo dõi và phương pháp phát hiện, và nguy cơ này có thể cao gấp 4–7 lần so với quần thể chung hoặc so với nhóm bệnh nhân không ung thư Các yếu tố liên quan đến nguy cơ VTE trên bệnh nhân ung thư:
Các yếu tố đặc hiệu khối u được thể hiện khi tế bào ung thư biểu hiện hoạt tính tiền đông máu nhằm sinh thrombin, từ đó thúc đẩy quá trình đông máu liên quan đến ung thư Ngoài ra, các mô không phải ung thư cũng có thể biểu hiện hoạt tính tiền đông máu để đáp ứng với sự có mặt của khối u Các yếu tố mô tạo máu ở dạng vi hạt cũng có thể đóng vai trò quan trọng trong cơ chế đông máu liên quan đến bệnh ung thư.
- Yếu tố giải phẫu: khối u có thể chèn ép hoặc xâm lấn trực tiếp vào các mạch máu lớn gây tăng nguy cơ VTE
- Yếu tố người bệnh: Nguy cơ VTE tăng lên ở những bệnh nhân đã có tiền sử VTE, tuổi cao, béo phì, bệnh huyết khối di truyền
Các yếu tố liên quan đến điều trị có thể làm tăng nguy cơ VTE, trong đó một số hóa chất và phẫu thuật được xem là tác nhân chính So với bệnh nhân ngoại trú, nguy cơ VTE ở bệnh nhân nội trú cao hơn Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật, VTE thường xuất hiện nhiều hơn ở người bị ung thư so với quần thể chung, với tỷ lệ ước tính khoảng 40% theo các thử nghiệm lâm sàng sử dụng chẩn đoán bằng chụp tĩnh mạch.
Vị trí ung thư ảnh hưởng đến nguy cơ VTE sau phẫu thuật Các phẫu thuật lớn ở ổ bụng hoặc vùng chậu có nguy cơ VTE cao hơn các loại phẫu thuật khác, ví dụ phẫu thuật cắt bỏ vú.
- Sử dụng steroid gần đây
- Biến chứng sau phẫu thuật (nhiễm trùng vết thương, đặt lại nội khí quản, ngừng tim, nhiễm trùng huyết)
- Thời gian nằm viện dài (> 1 tuần)
- Giảm albumin huyết tương (< 3 g/dL)
- Thời gian phẫu thuật > 2 giờ [14], [24], [29], [44]
VTE liên quan đến gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc và tử vong ở bệnh nhân ung thư So với các bệnh nhân VTE không có ung thư, người mắc ung thư có nguy cơ tử vong do VTE cao hơn đáng kể Theo một nghiên cứu trên hơn 8 triệu bệnh nhân nhập viện vì VTE, tỉ lệ tử vong trong vòng 6 tháng ở nhóm ung thư lên tới 94%, trong khi ở nhóm không ung thư là 29% Do đó, VTE là nguyên nhân tử vong phổ biến thứ hai ở bệnh nhân ung thư, chỉ sau tiến triển của ung thư.
Bên cạnh nguy cơ VTE và nguy cơ tử vong, bệnh nhân ung thư còn đối mặt với nguy cơ chảy máu và tái phát VTE sau khi dùng thuốc chống đông cao hơn so với người không ung thư, nên quyết định dự phòng VTE cho bệnh nhân ung thư trở nên khó khăn và phức tạp hơn, đòi hỏi dựa trên sự cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ.
Tổng quan về dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư
1.2.1 Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chung
Chiến lược chung trong dự phòng VTE bao gồm 4 bước:
- Đánh giá nguy cơ VTE
- Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định với thuốc chống đông
- Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông
- Lựa chọn biện pháp điều trị dự phòng và thời gian dự phòng phù hợp [3]
Bước 1: Đánh giá nguy cơ VTE
Theo hướng dẫn dự phòng VTE cho bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians – ACCP)
Trong nghiên cứu năm 2012, bệnh nhân phẫu thuật chung và phẫu thuật vùng ổ bụng – chậu được đánh giá nguy cơ huyết khối bằng thang điểm Caprini Thang điểm Caprini gán từ 1 đến 5 cho mỗi tiêu chí liên quan đến bệnh nhân và phẫu thuật (xem Bảng 1.2) và tổng điểm được dùng để phân loại nguy cơ thành rất thấp (0 điểm), thấp (1–2 điểm), trung bình (3–4 điểm) và cao (≥5 điểm).
Bảng 1.2 Thang điểm Caprini Điểm Các tiêu chí
- Có thai hoặc sau sinh
- Tiền sử thai lưu, sảy thai không rõ nguyên nhân nhiều lần
- Uống thuốc tránh thai hoặc điều trị hormone thay thế
- Bệnh phổi nặng, kể cả viêm phổi (45 phút)
- Phẫu thuật nội soi ổ bụng (> 45 phút)
- Bó bột thạch cao bất động
- Can thiệp tĩnh mạch trung tâm
- Tiền sử gia đình VTE
- Đột biến yếu tố V Leiden
- Giảm tiểu cầu do heparin
- Bệnh tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải
- Phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối
- Gãy khung chậu, háng, chi dưới
Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam (VNHA) về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch năm 2016 phân chia bệnh nhân phẫu thuật nói chung thành bốn nhóm nguy cơ – thấp, trung bình, nguy cao và nguy cơ rất cao – dựa vào tuổi, đặc điểm phẫu thuật và các yếu tố nguy cơ, nhằm hướng dẫn biện pháp dự phòng và quản lý phù hợp (Bảng 1.5) [3].
Bước 2: Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của thuốc chống đông
Hiện nay có một lượng tương đối ít nghiên cứu xác định các yếu tố nguy cơ chảy máu liên quan đến dự phòng VTE ở bệnh nhân phẫu thuật nói chung hoặc phẫu thuật vùng bụng – chậu Hướng dẫn của ACCP năm 2012 nêu ra các yếu tố nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, được phân thành yếu tố nguy cơ chung và yếu tố nguy cơ riêng biệt theo từng loại phẫu thuật cụ thể Các yếu tố nguy cơ chung bao gồm các yếu tố nguy cơ phổ biến áp dụng cho nhiều phẫu thuật, trong khi các yếu tố nguy cơ theo loại phẫu thuật sẽ phụ thuộc đặc thù của từng thủ thuật.
- Chảy máu nghiêm trọng trước đây
- Rối loạn chảy máu đã biết nhưng chưa điều trị
- Suy gan hoặc suy thận nặng
- Tăng huyết áp chưa kiểm soát
- Chọc dò tủy sống, tê tủy hoặc tê ngoài màng cứng trong vòng 4h hoặc 12h tiếp theo
- Sử dụng đồng thời thuốc chống đông, kháng tiểu cầu hoặc TSH
Riêng với các phẫu thuật ung thư vùng bụng, các yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu được chỉ ra trong các nghiên cứu của Cohen (1997) và Kakkar (1993)
[13], [20] Các yếu tố nguy cơ chảy máu được trình bày trong Bảng 1.3
Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật trên bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng
STT Yếu tố nguy cơ
Nguy cơ chảy máu Nguy cơ chảy máu nghiêm trọng (từ nghiên cứu của Cohen
Nghiên cứu của Cohen và cộng sự (1997) [13]
Nghiên cứu của Kakkar và cộng sự (1993) [20]
2 Bệnh ác tính OR = 1,69 RR= 2,18 (1,82 –
OR = 1,62 Không làm tăng nguy cơ
Chưa có đủ bằng chứng cho thấy làm tăng nguy cơ chảy máu (OR1,27, p=0,075)
STT Yếu tố nguy cơ
Nguy cơ chảy máu Nguy cơ chảy máu nghiêm trọng (từ nghiên cứu của Cohen
Nghiên cứu của Cohen và cộng sự (1997) [13]
Nghiên cứu của Kakkar và cộng sự (1993) [20]
6 Tuổi cao Trong mô hình đơn biến, tuổi 80 trở lên tăng nguy cơ chảy máu so với độ tuổi 40-59, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi tính toán OR hiệu chỉnh
Tuổi trung bình của các bệnh nhân chảy máu cao hơn so với các bệnh nhân không chảy máu
Không có bằng chứng cho thấy làm tăng nguy cơ khi tính toán OR hiệu chỉnh
Chưa có đủ bằng chứng cho thấy làm tăng nguy cơ khi tính toán OR hiệu chỉnh
Không có bằng chứng cho thấy làm tăng nguy cơ
Nghiên cứu của Cohen và cộng sự về nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng lớn được dự phòng bằng heparin cho thấy nguy cơ chảy máu tăng theo số yếu tố nguy cơ Cụ thể với 0, 1, 2 và 3 yếu tố nguy cơ, tỷ lệ chảy máu lần lượt là 2%, 6%, 11% và 21%.
• Chống chỉ định với thuốc chống đông
Theo hướng dẫn của VNHA, chống chỉ định tuyệt đối và chống chỉ định tương đối (thận trọng) của thuốc chống đông được mô tả trong Bảng 1.4 [3] Chống chỉ định của từng thuốc chống đông cụ thể dựa trên tờ thông tin sản phẩm và được trình bày trong Phụ lục 2 [50], [51], [52].
Bảng 1.4 Chống chỉ định của thuốc chống đông theo hướng dẫn của VNHA
Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối (thận trọng)
- Suy gan và suy thận nặng
- Xuất huyết đang tiến triển
- Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là giảm tiểu cầu do heparin
- Dị ứng thuốc chống đông
- Rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải
- Đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu
- Tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát (180/110mmHg)
- Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tủy sống hoặc có xuất huyết nội nhãn cầu
- Phụ nữ chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao
Bước 3: Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông
Bước 4: Lựa chọn biện pháp điều trị dự phòng và thời gian dự phòng phù hợp [3]
Các biện pháp dự phòng VTE bao gồm:
- Biện pháp chung: khuyến khích bệnh nhân vận động sớm và thường xuyên
Biện pháp cơ học, gồm máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (IPC) (Hình 1.2) và tất áp lực y khoa, được chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng VTE nhưng có nguy cơ chảy máu cao hoặc chống chỉ định với các thuốc chống đông; khi nguy cơ chảy máu giảm, cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý để dự phòng VTE.
Các thuốc chống đông được sử dụng để dự phòng VTE ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình gồm heparin phân tử lượng thấp (LMWH), heparin không phân đoạn (UFH) và fondaparinux; ngoài ra, các thuốc kháng vitamin K, rivaroxaban và dabigatran cũng có thể được chỉ định để dự phòng VTE tùy từng trường hợp và mức độ nguy cơ của bệnh nhân.
Hình 1.2 Máy bơm hơi áp lực dùng trong dự phòng VTE sau phẫu thuật
Tiêu chí phân tầng nguy cơ và các chiến lược dự phòng tương ứng cho từng mức nguy cơ theo các hướng dẫn ACCP 2012 và VNHA 2016 được trình bày đầy đủ trong Bảng 1.5, tham chiếu [3], [17] Bảng này hệ thống hóa các tiêu chí đánh giá nguy cơ và các biện pháp dự phòng phù hợp với từng mức độ nguy cơ, hỗ trợ công tác đánh giá và quản lý nguy cơ hiệu quả trong thực hành lâm sàng.
Bảng 1.5 Phân tầng nguy cơ và chiến lược dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật
Tiêu chí Dự phòng Tiêu chí Dự phòng
Rất thấp Caprini 0 Khuyến khích vận động sớm, không dự phòng bằng thuốc (mức 1B) hoặc biện pháp cơ học (mức 2C)
Thấp Caprini 1-2 Khuyến cáo dự phòng cơ học
(IPC) hơn là không dự phòng (mức 2C)
Phẫu thuật nhỏ trên bệnh nhân 60 tuổi HOẶC phẫu thuật lớn trên BN
(LMWH, UFH, fondaparinux) đến khi xuất viện hoặc đi lại được Sử dụng biện pháp cơ học nếu chống chỉ định với thuốc hoặc nguy cơ chảy máu cao
Tiêu chí Dự phòng Tiêu chí Dự phòng
Rất cao Phẫu thuật lớn trên bệnh nhân >40 tuổi kèm nhiều YTNC HOẶC phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
Dự phòng bằng LMWH, thời gian dự phòng có thể kéo dài đến 28 ngày Biện pháp cơ học (sẵn có) phối hợp
Đối với bệnh nhân ung thư phẫu thuật vùng bụng và vùng chậu có nguy cơ cao nhưng không có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, khuyến cáo kéo dài dự phòng LMWH trong 4 tuần sau phẫu thuật (mức 1B) Việc kéo dài dự phòng này nhằm giảm thiểu nguy cơ huyết khối sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân này và được coi là an toàn khi không có dấu hiệu chảy máu nghiêm trọng.
Đối với bệnh nhân phẫu thuật ung thư, dự phòng huyết khối được thực hiện bằng LMWH một lần mỗi ngày hoặc UFH hai lần mỗi ngày, bắt đầu sau phẫu thuật 6–12 giờ, kéo dài ít nhất 7–10 ngày và có thể kéo dài tới 4 tuần với phẫu thuật vùng bụng hoặc tiểu khung Sử dụng biện pháp cơ học nếu chống chỉ định với thuốc chống đông.
(Mức khuyến cáo: mạnh (1), yếu (2); Mức bằng chứng: cao (A), trung bình (B), thấp (C))
1.2.2 Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật ung thư
Currently, numerous guidelines address VTE prophylaxis in cancer patients, including the British Committee for Standards in Haematology (BCSH) 2015, the European Society for Medical Oncology (ESMO) 2011, The International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) 2019, the American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2019, and the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2021 Additionally, the ACCP 2012 and VNHA 2016 guidelines provide specific recommendations for the management of VTE in cancer surgical patients (see Table 1.5).
• Lựa chọn biện pháp dự phòng
Theo hướng dẫn của ESMO 2011, bệnh nhân ung thư trải qua phẫu thuật có nguy cơ VTE sau phẫu thuật cao gấp hai lần so với bệnh nhân mắc bệnh lý nhẹ, do đó dự phòng VTE là điều cần thiết Kết quả phân tích gộp cho thấy tỷ lệ gặp VTE ở nhóm được dự phòng heparin là 13,6%, so với 30,6% ở nhóm không được dự phòng Không có bằng chứng cho thấy các biện pháp dự phòng cơ học đơn độc, khi không kết hợp với dự phòng bằng thuốc, có hiệu quả trong phòng ngừa VTE.
Tổng quan về tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt
Ngoài các nghiên cứu về nguy cơ biến cố sau phẫu thuật ở bệnh nhân và tính hiệu quả, an toàn của các phác đồ dự phòng huyết khối, thực trạng dự phòng huyết khối sau phẫu thuật—kể cả phẫu thuật ung thư—vẫn là đề tài được quan tâm và tiếp tục nghiên cứu trong thực hành lâm sàng.
Nghiên cứu ENDORSE được tiến hành trên gần 70 nghìn bệnh nhân tại 358 bệnh viện thuộc 32 quốc gia và được công bố năm 2008 bởi Cohen A.T và cộng sự Nghiên cứu gồm hơn 37 nghìn bệnh nhân nội khoa và 30.827 bệnh nhân phẫu thuật, trong đó có 19.842 bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ (64%) Trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ, tỷ lệ dự phòng huyết khối và tỷ lệ được dự phòng bằng các biện pháp phù hợp theo hướng dẫn ACCP lần lượt là 64% và 59% Tỷ lệ này dao động lớn giữa các quốc gia, thấp nhất là Thái Lan (0,6% và 0,2%), Bangladesh (0,4% và 0,2%) và cao nhất là Đức (94% và 92%).
Vào năm 2010, Amin và cộng sự công bố một nghiên cứu trên gần 70 nghìn bệnh nhân có nguy cơ VTE và không có chống chỉ định với thuốc chống đông Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá nguy cơ VTE và xem xét sử dụng liệu pháp chống đông ở nhóm bệnh nhân không có chống chỉ định để tối ưu hóa kết quả điều trị.
Ở Mỹ, có gần 24.742 bệnh nhân phẫu thuật, trong đó 8.922 bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật chung (general surgery) Tỷ lệ dự phòng huyết khối ở các bệnh nhân phẫu thuật và phẫu thuật chung lần lượt là 66,3% và 58,3% Tỷ lệ dự phòng huyết khối phù hợp (bao gồm loại thuốc, liều dùng và thời gian dùng thuốc) ở hai nhóm trên lần lượt là 17,9% và 7,5% [5].
Năm 2020, Anudeep Mukkamala và cộng sự công bố một nghiên cứu phân tích dữ liệu về kê đơn dự phòng VTE kéo dài trên 5722 bệnh nhân sau phẫu thuật
Ở bang Michigan, nghiên cứu bao gồm 73 bệnh viện và 2171 bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng Chỉ 13% bệnh nhân được kê đơn dự phòng VTE kéo dài sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng Tỷ lệ kê đơn dự phòng VTE kéo dài tăng dần theo thời gian, từ 6,8% năm 2015 lên 16,8% năm 2017-2018 Việc kê đơn dự phòng VTE kéo dài chỉ được thực hiện ở khoảng 1/3 số bệnh viện, và 6 bệnh viện (8%) chiếm tới 85% số lượt kê đơn, chủ yếu tại các bệnh viện lớn và có hoạt động nghiên cứu nhiều hơn so với bệnh viện cộng đồng [31].
Riêng đối tượng bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại Anh, Sirinivasaiah và cộng sự đã khảo sát 259 bác sĩ thuộc Hiệp hội Bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng Vương quốc Anh và Ireland; 100% người tham gia báo cáo có dự phòng chống đông, hơn 95% dùng cả dự phòng bằng thuốc và dự phòng cơ học, một số ít dùng thuốc đơn độc và 68% ngừng dự phòng khi bệnh nhân xuất viện Markand Patel và cộng sự tiến hành nghiên cứu can thiệp nhằm cải thiện tuân thủ các hướng dẫn điều trị dự phòng VTE kéo dài bằng cách giáo dục nhân viên y tế; kết quả cho thấy việc giải thích tầm quan trọng của dự phòng VTE kéo dài và cách tuân thủ hướng dẫn làm tăng từ 11% (tháng 02/2011) lên 88% (tháng 9–12/2012) về đánh giá lâm sàng trước phẫu thuật và từ 44% lên 100% trong việc kéo dài dùng thuốc sau khi ra viện Một nghiên cứu can thiệp khác tại Anh năm 2013–2014 bằng giáo dục và nhắc nhở trực quan đối với bác sĩ cũng cho thấy tỷ lệ chỉ định dự phòng VTE kéo dài sau xuất viện tăng từ 79% lên 93% Tại Úc năm 2013, Philip Smart và cộng sự khảo sát 128 bác sĩ phẫu thuật: phần lớn tham khảo các hướng dẫn sẵn có và áp dụng vào thực hành, 54% bác sĩ tiếp tục kê đơn dự phòng huyết khối sau khi bệnh nhân xuất viện, rào cản chính được cho là các vấn đề logistics.
Ở Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng dự phòng huyết khối tĩnh mạch (VTE) ở đối tượng bệnh nhân ung thư và bệnh nhân ung thư sau phẫu thuật Năm 2014, Hoàng Bùi Hải và các cộng sự công bố nghiên cứu “Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở một số loại phẫu thuật có nguy cơ cao”, được tiến hành trên 342 bệnh nhân.
23 bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, trong đó có cả những người phẫu thuật ung thư đại trực tràng Kết quả cho thấy chỉ có 22,8% bệnh nhân được dự phòng VTE, và khoảng 10% được dự phòng bằng thuốc Những con số này cho thấy tỷ lệ dự phòng VTE sau phẫu thuật còn ở mức thấp, đặt ra yêu cầu tăng cường biện pháp dự phòng VTE và tối ưu hoá việc sử dụng thuốc dự phòng để cải thiện an toàn cho người bệnh.
5 bệnh nhân (1,4%) được dự phòng theo đúng hướng dẫn của ACCP và cả 5 bệnh nhân đều thuốc nhóm phẫu thuật chỉnh hình [2]
Nhìn chung, các kết quả nghiên cứu cho thấy việc dự phòng huyết khối sau phẫu thuật cho bệnh nhân, đặc biệt ở các phẫu thuật không chỉnh hình, bao gồm phẫu thuật ung thư, chưa được quan tâm đúng mức Do đó, cần tăng cường nhận thức về nguy cơ huyết khối và áp dụng các biện pháp dự phòng thích hợp sau phẫu thuật nhằm giảm biến chứng và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh án được lưu tại Khoa Nội 4, liên quan đến những bệnh nhân đã ra viện và sau khi đánh giá được xác định là thỏa mãn cả tiêu chuẩn lựa chọn lẫn tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán xác định ung thư đại tràng hoặc ung thư trực tràng
- Bệnh nhân có ít nhất 1 lần phẫu thuật điều trị ung thư tại chỗ tại bệnh viện K trong thời gian từ tháng 1/2021 – 6/2021
- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông trước khi tiến hành phẫu thuật (không phải với mục đích dự phòng huyết khối sau phẫu thuật).
Phương pháp nghiên cứu
2.2.3 Quy trình thu thập và xử lí số liệu
Tại Bệnh viện K, sau phẫu thuật đại trực tràng, tất cả bệnh nhân được chuyển đến Khoa Nội 4 Nhóm nghiên cứu tiếp cận toàn bộ hồ sơ bệnh án lưu tại Khoa Nội 4 và lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu dựa trên các tiêu chí như năm sinh, chẩn đoán được ghi trên bệnh án và ngày phẫu thuật được ghi trên phiếu phẫu thuật Quá trình thu thập và xử lý dữ liệu được trình bày chi tiết và minh họa trong sơ đồ Hình 2.1.
Hình 2.1 Sơ đồ quy trình thu thập và xử lí số liệu
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1
• Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
- Đặc điểm chung của bệnh nhân: Số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, phân bố tuổi, giới tính, BMI, khoa phẫu thuật, kết quả ra viện
Đặc điểm ung thư và các bệnh mắc kèm được trình bày rõ ràng, tập trung vào số lượng và tỷ lệ bệnh nhân ở mỗi loại ung thư, đặc biệt là ung thư đại tràng và ung thư trực tràng Giai đoạn ung thư trước phẫu thuật được xác định chi tiết, kèm theo thông tin về việc đã trải qua hóa trị và/hoặc xạ trị Bên cạnh đó, bài viết phân tích các bệnh mắc kèm và tiền sử huyết khối ở bệnh nhân nhằm đánh giá mức độ phức tạp của từng trường hợp ung thư đại tràng và trực tràng và tác động của các yếu tố này đến quản lý điều trị.
- Đặc điểm về phẫu thuật: tổng số lượt phẫu thuật, số lượt phẫu thuật trên mỗi bệnh nhân, phân bố loại phẫu thuật, hình thức phẫu thuật (mổ
Tiếp cận bệnh án giấy của bệnh nhân
Thu thập thông tin từ bệnh án và điền vào Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1), bao gồm thông tin cơ bản của bệnh nhân, thông tin về ung thư và các bệnh mắc kèm, thông tin về phẫu thuật và dự phòng huyết khối sau phẫu thuật; tiến hành đánh giá bệnh nhân ở mức độ nguy cơ huyết khối, nguy cơ chảy máu và chống chỉ định với thuốc chống đông, nhằm xác định tính phù hợp của biện pháp dự phòng huyết khối.
Hoàn thành "Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân"
Nhập và xử lí số liệu
Loại trừ bệnh nhân không thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu
26 mở/mổ nội soi, mổ phiên/mổ cấp cứu), số lượng và tỷ lệ phẫu thuật lớn khả năng vận động sau mổ
• Đặc điểm liên quan đến dự phòng VTE:
Nguy cơ VTE ở bệnh nhân được đánh giá dựa trên các yếu tố nguy cơ VTE và thang điểm Caprini Tỷ lệ bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ VTE cho thấy sự phổ biến của yếu tố này trong quần thể nghiên cứu Phân bố điểm Caprini của bệnh nhân cho thấy sự đa dạng về mức độ nguy cơ, từ mức thấp đến mức cao và rất cao Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân được phân loại theo từng mức nguy cơ theo thang Caprini giúp nhận diện nhóm bệnh nhân ở ngưỡng nguy cơ cao để can thiệp dự phòng VTE một cách kịp thời và hiệu quả.
Nguy cơ chảy máu khi sử dụng thuốc chống đông và các chống chỉ định được đánh giá dựa trên số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ chảy máu, cũng như số yếu tố nguy cơ chảy máu ở mỗi người; việc xác định chính xác số lượng yếu tố nguy cơ giúp phân tầng rủi ro và điều chỉnh phác đồ điều trị để giảm biến cố chảy máu Đồng thời, số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có các chống chỉ định với thuốc chống đông được rà soát nhằm đảm bảo an toàn và tối ưu hoá quyết định điều trị cho từng bệnh nhân.
- Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân: phân bố mức lọc cầu thận của bệnh nhân
2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2
• Đặc điểm các biện pháp dự phòng VTE được thực hiện
Đánh giá tỷ lệ sử dụng các biện pháp dự phòng được thể hiện qua số lượng và tỷ lệ bệnh nhân áp dụng từng nhóm phương pháp: dự phòng bằng thuốc, dự phòng cơ học, và dự phòng kết hợp cả thuốc và cơ học Phân tích này giúp đo lường mức độ tiếp cận, mức độ tuân thủ và hiệu quả của từng loại biện pháp, từ đó hỗ trợ quyết định lâm sàng và lập kế hoạch sức khỏe cộng đồng dựa trên dữ liệu cụ thể về người dùng ở mỗi nhóm.
Tỉ lệ sử dụng các biện pháp dự phòng được phân tích theo đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật, gồm số lượng và tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng ở từng nhóm tuổi, từng loại ung thư, và từng mức nguy cơ VTE; đồng thời xem xét yếu tố nguy cơ chảy máu để điều chỉnh biện pháp và liều lượng Dữ liệu cũng được phân tầng theo số lần phẫu thuật, nhóm phẫu thuật, hình thức phẫu thuật và phân loại phẫu thuật lớn/nhỏ, nhằm nhận diện nhóm bệnh nhân có nhu cầu dự phòng cao và tối ưu hóa chiến lược phòng ngừa biến chứng sau phẫu thuật.
- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn các biện pháp dự phòng
Đánh giá tính phù hợp của biện pháp dự phòng VTE dựa trên số lượng và tỷ lệ bệnh nhân nhận được dự phòng phù hợp, dự phòng thiếu, dự phòng thừa và vi phạm chống chỉ định, được thực hiện trên toàn bộ mẫu nghiên cứu và trên từng nhóm bệnh nhân được phân tầng nguy cơ.
• Đặc điểm dự phòng VTE bằng thuốc
- Đặc điểm sử dụng thuốc dự phòng VTE: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các loại thuốc, liều dùng, thời gian khởi đầu dự phòng
- Phân bố độ dài đợt dự phòng và các yếu tố liên quan đến độ dài đợt dự phòng
Việc tính phù hợp về dự phòng VTE bằng thuốc đòi hỏi đánh giá toàn diện các yếu tố: loại thuốc được chỉ định, chế độ liều, thời điểm khởi đầu và độ dài đợt dự phòng Tỷ lệ dự phòng phù hợp được xác định dựa trên sự phù hợp của từng yếu tố nói trên để tối ưu hiệu quả ngừa huyết khối và an toàn cho người bệnh Việc lựa chọn loại thuốc phù hợp, thiết lập chế độ liều chuẩn, bắt đầu dự phòng đúng thời điểm và duy trì đợt dự phòng đúng thời gian sẽ nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm nguy cơ biến chứng.
• Đặc điểm biến cố VTE, biến cố chảy máu sau phẫu thuật
Biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) được ghi nhận với số lượng và tỷ lệ bệnh nhân cụ thể, cho thấy đặc điểm bệnh nhân được mô tả chi tiết và thời điểm xuất hiện biến cố được phân bổ rõ ràng; việc phân tầng nguy cơ VTE được thực hiện để đánh giá mức độ nguy cơ, định hướng biện pháp phòng ngừa và điều trị, đồng thời đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân gặp biến cố để cân nhắc lựa chọn can thiệp hoặc thuốc điều trị; biện pháp xử trí (nếu có) được trình bày dựa trên kết quả phân tầng nguy cơ và diễn tiến lâm sàng, tuân thủ nguyên tắc an toàn cho bệnh nhân và phù hợp với từng trường hợp cụ thể.
Biến cố chảy máu được báo cáo với số lượng và tỷ lệ bệnh nhân gặp phải, giúp đánh giá mức độ ảnh hưởng của sự kiện này trong quần thể nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân được mô tả chi tiết, gồm độ tuổi, giới tính, tiền sử chảy máu và các bệnh nền liên quan nhằm nhận diện yếu tố nguy cơ và nhóm đối tượng chịu rủi ro cao Thời điểm xuất hiện của biến cố được phân bố theo các giai đoạn điều trị, cung cấp thông tin quan trọng cho kế hoạch giám sát và can thiệp Phân tầng nguy cơ VTE được sử dụng để đánh giá mối liên hệ giữa nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu, từ đó tối ưu hóa phác đồ dự phòng Các yếu tố nguy cơ chảy máu được liệt kê rõ gồm các yếu tố liên quan đến thuốc, tương tác thuốc, rối loạn đông máu và tình trạng tổn thương niêm mạc hoặc nội tạng, giúp nhận diện các trường hợp dễ gặp biến cố Khi xảy ra chảy máu, phác đồ dự phòng có thể thay đổi, bao gồm điều chỉnh liều, ngừng hoặc chuyển sang phác đồ dự phòng khác nếu có, nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.
Các tiêu chuẩn và quy ước áp dụng trong nghiên cứu
Phẫu thuật lớn được định nghĩa là bất kỳ thủ thuật nào được thực hiện dưới gây mê toàn thân và kéo dài trên 45 phút, cho thấy mức độ xâm lấn và rủi ro cao của ca mổ Phẫu thuật nhỏ là các phẫu thuật không đáp ứng tiêu chuẩn của phẫu thuật lớn, thường có thời gian ngắn và mức độ xâm lấn thấp hơn.
• Đánh giá nguy cơ huyết khối, nguy cơ chảy máu nghiêm trọng và chống chỉ định với thuốc chống đông
Trước mỗi lượt phẫu thuật, nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu nghiêm trọng được đánh giá kỹ lưỡng Đồng thời, việc xem xét chống chỉ định với thuốc chống đông được thực hiện dựa trên các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân.
- Nguy cơ VTE được đánh giá theo thang điểm Caprini, với 4 mức phân loại: rất thấp (0 điểm), thấp (1-2 điểm), trung bình (3-4 điểm), cao (5 điểm trở lên) (Bảng 1.2) [17]
- Các yếu tố nguy cơ chảy máu được trình bày trong Bảng 2.1 [13],
- Chống chỉ định với thuốc chống đông được được đánh giá theo Bảng 1.4 [3], [50], [51], [52]
Bảng 2.1 Các yếu tố nguy cơ chảy máu
Các yếu tố nguy cơ chảy máu chung:
+ Đang chảy máu + Chảy máu nghiêm trọng trước đây + Rối loạn chảy máu đã biết nhưng chưa điều trị + Suy gan hoặc suy thận nặng
+ Giảm tiểu cầu + Đột quỵ cấp + Chọc dò tủy sống, tê tủy hoặc tê ngoài màng cứng trong vòng 4h hoặc 12h tiếp theo
• Đánh giá tính phù hợp trong việc lựa chọn biện pháp dự phòng VTE:
Các biện pháp dự phòng VTE gồm dự phòng bằng thuốc và dự phòng cơ học, được chọn dựa trên phân tầng nguy cơ VTE và các yếu tố chống chỉ định cùng nguy cơ chảy máu Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân ung thư trải qua phẫu thuật, tất cả đều có nguy cơ VTE từ trung bình trở lên (tương đương 3 điểm Caprini hoặc 2 điểm cho ung thư và ít nhất 1 điểm cho phẫu thuật) và có ít nhất một yếu tố nguy cơ chảy máu do bệnh ác tính Theo mức độ nguy cơ VTE, nhóm nghiên cứu có thể được phân thành trung bình và cao; theo chống chỉ định với thuốc chống đông, có thể được chia thành hai nhóm có và không có chống chỉ định Đánh giá tính phù hợp của biện pháp dự phòng cho từng nhóm bệnh nhân được trình bày trong Bảng 2.2.
Bảng 2.2 trình bày đánh giá tính phù hợp của các biện pháp dự phòng cho từng nhóm bệnh nhân dựa trên phân tầng nguy cơ VTE và tình trạng chống chỉ định với thuốc chống đông, từ đó hướng tới lựa chọn biện pháp dự phòng an toàn và hiệu quả nhất cho mỗi trường hợp Nội dung chú trọng xác định phương án dự phòng phù hợp với mức độ nguy cơ VTE và các yếu tố chống chỉ định, nhằm tối ưu hóa lợi ích phòng ngừa và giảm thiểu rủi ro điều trị Theo đó, bảng cung cấp cơ sở đánh giá để quyết định biện pháp dự phòng phù hợp đối với từng nhóm bệnh nhân, dựa trên các tiêu chí an toàn, hiệu quả và khả thi thực hiện trong thực tế lâm sàng.
Nguy cơ VTE trung bình và không có chống chỉ định với thuốc chống đông
Nguy cơ VTE cao và không có chống chỉ định với thuốc chống đông
Nguy cơ VTE trung bình và có chống chỉ định với thuốc chống đông
Nguy cơ VTE cao và có chống chỉ định với thuốc chống đông
Dự phòng phù hợp Ít nhất 1 biện pháp dự phòng
Dự phòng bằng thuốc (có thể kết hợp dự phòng cơ học hoặc không)
Dự phòng bằng biện pháp cơ học đơn độc
Không được dự phòng cả 2 biện pháp
Không được dự phòng bằng thuốc
Không được dự phòng cả 2 biện pháp
Dự phòng bằng cả 2 biện pháp
Dự phòng bằng thuốc (có thể kết hợp biện pháp cơ học hoặc không)
Vi phạm chống chỉ định
Dự phòng bằng thuốc (có thể kết hợp biện pháp cơ học hoặc không)
• Đánh giá tính phù hợp của dự phòng VTE bằng thuốc
Các lượt phẫu thuật thỏa mãn đồng thời hai điều kiện: có dự phòng VTE bằng thuốc và biện pháp dự phòng được đánh giá là phù hợp Việc đánh giá tính phù hợp của việc dự phòng VTE bằng thuốc được thực hiện dựa trên các tiêu chí nhất định nhằm đảm bảo sự an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.
- Lựa chọn thuốc chống đông phù hợp bao gồm các thuốc: UFH, dalteparin, enoxaparin [3], [15], [17], [25], [28], [33]
Liều thuốc chống đông phù hợp được đánh giá và xác định dựa trên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, chức năng gan và thận, đồng thời căn cứ theo tờ thông tin sản phẩm của từng thuốc (Phụ lục 3) [50], [51], [52].
- Thời gian khởi đầu dự phòng bằng thuốc chống đông được đánh giá là phù hợp nếu trong phạm vi từ 24 giờ trước phẫu thuật đến 12h sau phẫu thuật [15], [33], [50], [51], [52]
Đối với phẫu thuật lớn ở bệnh nhân có nguy cơ VTE cao, thời gian dự phòng bằng thuốc được đề xuất là 28 ± 3 ngày; đối với các phẫu thuật còn lại, thời gian dự phòng tối thiểu là 7 ngày hoặc lâu hơn Các số liệu này được ghi nhận từ các nguồn tham khảo [3], [15], [25], [28], [33].
• Ghi nhận biến cố VTE và biến cố chảy máu
Ghi nhận biến cố VTE được xác định khi hồ sơ bệnh án ghi nhận chẩn đoán ít nhất một loại VTE, gồm thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu, và ngày chẩn đoán xuất hiện sau ngày phẫu thuật.
Biến cố chảy máu được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án khi bệnh án mô tả tình trạng chảy máu ở bất kỳ vị trí nào sau thời điểm phẫu thuật.
Phương pháp xử lí số liệu
Dữ liệu được nhập, lưu trữ và làm sạch trên phần mềm Excel 2016, xử lí thống kê bằng phần mềm Excel 2016 và IBM SPSS Statistics 26
Trong phân tích thống kê mô tả, các biến định lượng được trình bày bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn khi phân phối chuẩn, ngược lại được mô tả bằng trung vị, min-max và khoảng tứ phân vị khi phân phối không chuẩn Các biến định tính được mô tả bằng số lượng và tỷ lệ phần trăm.
Phân tích các yếu tố liên quan đến việc lựa chọn biện pháp dự phòng được thực hiện bằng mô hình hồi quy logistic, sử dụng phương pháp Backward để loại bỏ dần các biến không có ý nghĩa Biến phụ thuộc là có/không mỗi biện pháp dự phòng (biến nhị phân), trong khi biến độc lập là các biến mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật Các biến độc lập được xem là có liên quan đến biến phụ thuộc nếu khoảng tin cậy 95% của Odds Ratio (OR) không chứa giá trị 1 Kết quả phân tích cho phép xác định các yếu tố có ý nghĩa thống kê và có thể giúp hiểu rõ những yếu tố ảnh hưởng đến quyết định áp dụng biện pháp dự phòng.
Phân tích các yếu tố liên quan đến độ dài đợt dự phòng bằng thuốc được thực hiện bằng mô hình hồi quy tuyến tính, với biến phụ thuộc là số ngày dùng thuốc (độ dài đợt dự phòng) Các biến độc lập được xem xét gồm đặc điểm nhân khẩu học, tình trạng sức khỏe, loại thuốc dự phòng, liều lượng, mức độ tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn hoặc bệnh lý nền Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ y tế và hệ thống quản lý thuốc của cơ sở y tế trong một khoảng thời gian xác định và được làm sạch trước khi phân tích Mô hình được ước lượng bằng phương pháp bình phương tối thiểu và đánh giá thông qua tham số ước lượng, khoảng tin cậy và các chỉ số đo lường sự phù hợp của mô hình Kết quả cho thấy một số yếu tố có liên quan đến độ dài đợt dự phòng, cho thấy sự tác động của đặc điểm bệnh nhân và cách quản lý điều trị lên số ngày dùng thuốc Ý nghĩa thực tiễn của kết quả nhằm hỗ trợ bác sĩ và quản trị viên y tế tối ưu hóa kế hoạch dự phòng và tăng hiệu quả điều trị Các khuyến nghị cho thực hành dựa trên phân tích này có thể giúp cân đối liều lượng, thời gian dự phòng và chi phí điều trị ở mức tối ưu, đồng thời mở ra cơ hội cho nghiên cứu tương lai về các yếu tố tác động khác và sự tương tác giữa chúng Nghiên cứu đóng góp vào hiểu biết về cơ chế và yếu tố ảnh hưởng đến độ dài đợt dự phòng bằng thuốc và gợi ý cho các nghiên cứu tiếp theo để cải thiện chiến lược điều trị trong lâm sàng.
Trong phân tích dữ liệu, biến độc lập là các biến mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật Biến độc lập được xem là có liên quan đến biến phụ thuộc khi khoảng tin cậy 95% của hệ số ước lượng không chứa giá trị 0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng phẫu thuật tại bệnh viện K
3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• Đặc điểm chung của bệnh nhân
Bảng 3.1 trình bày đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm n (%)
Tuổi Trung vị (khoảng tứ phân vị) 61 (55-68)
Khoa phẫu thuật Khoa Ngoại Bụng 1 48 (32,2%)
Kết quả ra viện Khỏi 11 (7,4) Đỡ, giảm 112 (75,2)
149 bệnh nhân được đưa vào mẫu nghiên cứu, trong đó có 89 bệnh nhân nam (chiếm 59,7%) Độ tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dao động từ 28 đến
81 tuổi, trung vị là 61 Số lượng bệnh nhân có BMI > 25 kg/m2 là 18 bệnh nhân (chiếm 12,1%)
Các ca phẫu thuật được thực hiện tại các khoa với số liệu và tỷ lệ lần lượt là: Khoa Ngoại Bụng 1 (48 bệnh nhân, 32,2%), Khoa Ngoại Bụng 2 (67 bệnh nhân, 45,0%), Khoa Ngoại Quán Sứ (33 bệnh nhân, 22,1%), và chỉ có 1 bệnh nhân phẫu thuật tại Khoa Ngoại Gan Mật Phần lớn bệnh nhân ra viện được đánh giá là đỡ bệnh và có sự cải thiện, giảm tình trạng ung thư.
• Đặc điểm về bệnh ung thư và các bệnh mắc kèm
Bảng 3.2 trình bày đặc điểm về bệnh ung thư và các bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh ung thư và các bệnh mắc kèm Đặc điểm n (%)
Vị trí ung thư Đại tràng 75 (50,3)
Giai đoạn trước phẫu thuật I 10 (6,7)
Hóa trị Có hóa trị 125 (83,9%)
Xạ trị Có xạ trị 40 (26,9%)
Các bệnh mắc kèm khác Tăng huyết áp 40 (26,8%) Đái tháo đường 8 (5,4%)
Về tình trạng ung thư trong mẫu nghiên cứu, khoảng 50,3% bệnh nhân mắc ung thư đại tràng và phần còn lại mắc ung thư trực tràng Mẫu nghiên cứu gồm các bệnh nhân ở giai đoạn từ I đến IV, trong đó giai đoạn III chiếm khoảng 50% mẫu và có 11 bệnh nhân (7,4%) không có thông tin giai đoạn trước phẫu thuật trong hồ sơ bệnh án Về điều trị, 24,8% bệnh nhân đã nhận hóa trị tiền phẫu và 77,2% nhận hóa trị hậu phẫu Khoảng hơn một nửa bệnh nhân được xạ trị, trong đó chỉ có một bệnh nhân xạ trị hậu phẫu, phần còn lại là xạ trị tiền phẫu.
Về tiền sử và các bệnh mắc kèm, chỉ có một bệnh nhân có tiền sử huyết khối được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án Bệnh mắc kèm phổ biến nhất là tăng huyết áp, chiếm phần lớn số lượng bệnh nhân Các bệnh mắc kèm khác gồm đái tháo đường (8 bệnh nhân), suy thận (2 bệnh nhân) và bệnh lý gan (2 bệnh nhân).
• Đặc điểm về phẫu thuật
Tổng số lược phẫu thuật của toàn bộ mẫu nghiên cứu và số lượt phẫu thuật trên mỗi bệnh nhân được trình bày trong Bảng 3.3
Bảng 3.3 Tổng số lượt phẫu thuật và số lượt phẫu thuật trên mỗi bệnh nhân
Tổng số lượt phẫu thuật 166
Số lần phẫu thuật trên mỗi bệnh nhân (N9)
Mẫu nghiên cứu ghi nhận tổng số lượt phẫu thuật là 166 lượt; trong đó 133 bệnh nhân (89,2%) được phẫu thuật 1 lần, 15 bệnh nhân (10,1%) được thực hiện 2 ca phẫu thuật và có 1 bệnh nhân được thực hiện 3 ca phẫu thuật Đặc điểm của phẫu thuật được trình bày trong Bảng 3.4.
Bảng 3.4 Đặc điểm về phẫu thuật Đặc điểm n (%)
Phẫu thuật cắt đại trực tràng 131 (78,9%)
Mổ phiên/Mổ cấp cứu
Khả năng đi lại sau mổ và trước khi xuất viện
Thời gian đi lại tính từ sau mổ
Trung vị (khoảng tứ phân vị) 5 (4-6)
Trong tổng số 166 lượt phẫu thuật, phẫu thuật cắt đại trực tràng chiếm gần 80% (131 lượt); các phẫu thuật còn lại bao gồm làm hậu môn nhân tạo và khâu lỗ thủng dạ dày–tá tràng, tên các phẫu thuật được trình bày chi tiết trong Phụ lục 3 Khoảng 1/5 số lượt phẫu thuật là phẫu thuật nội soi, phần còn lại là phẫu thuật mở 154 lượt phẫu thuật là các phẫu thuật lớn, chiếm tỷ lệ 92,8%, chỉ có 8 lượt phẫu thuật nhỏ Thời gian bệnh nhân đi lại được sau mổ được ghi nhận ở 1/3 lượt mổ, thời gian này dao động từ 2–9 ngày, trung vị là 5 ngày.
3.1.2 Đặc điểm về nguy cơ VTE, nguy cơ chảy máu, chống chỉ định với thuốc chống đông
Các yếu tố nguy cơ VTE, tổng điểm CAPRINI và mức độ nguy cơ VTE của bệnh nhân trong các lượt phẫu thuật được trình bày trong Bảng 3.5
Bảng 3.5 Phân loại nguy cơ VTE Đặc điểm n (%)
Phẫu thuật PT nhỏ (1 điểm) 12 (7,2%)
Yếu tố khác BMI >25 kg/m2 (1 điểm) 18 (10,8%)
Bất thường chức năng hô hấp (1 điểm) 1 (0,6%) Catheter tĩnh mạch trung tâm (2 điểm) 1 (0,6%) Nằm tại giường 72h (2 điểm) 1 (0,6%) Điểm
Điểm Caprini của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dao động từ 4 đến 8, phổ biến nhất là 6 và 5 điểm, chiếm lần lượt 42,2% và 35,5% số bệnh nhân Hơn 90% lượt phẫu thuật được đánh giá có nguy cơ VTE cao.
Trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 15 lượt phẫu thuật được đánh giá nguy cơ VTE ở mức trung bình (điểm từ 5 trở lên), và không có bệnh nhân nào có nguy cơ VTE ở mức thấp Các yếu tố nguy cơ chủ yếu bao gồm ung thư ở tất cả bệnh nhân, phẫu thuật (7,2% là phẫu thuật nhỏ, phần còn lại là phẫu thuật mở lớn hoặc nội soi lớn) và tuổi (hơn 90% bệnh nhân có ít nhất 1 điểm cho yếu tố tuổi) Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác được ghi nhận gồm BMI >25 kg/m2 ở hơn 10% bệnh nhân; các yếu tố bất thường chức năng hô hấp, catheter tĩnh mạch trung tâm và nằm trên giường suốt 72 giờ xuất hiện ở một lượt phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu.
• Nguy cơ chảy máu và chống chỉ định với thuốc chống đông
Trong 166 lượt phẫu thuật, không có lượt phẫu thuật nào mà bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chống đông theo thông tin ghi nhận từ bệnh án Các yếu tố nguy cơ chảy máu được trình bày trong Bảng 3.6, cho thấy các yếu tố nguy cơ chảy máu cao ở bệnh nhân.
Bảng 3.6 Các yếu tố nguy cơ chảy máu cao trên bệnh nhân
Các yếu tố nguy cơ chảy máu
Gây tê ngoài màng cứng trong vòng 4h trước hoặc 12h sau phẫu thuật
Số yếu tố nguy cơ chảy máu
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có 1 yếu tố nguy cơ chảy máu
Trong nghiên cứu, 148 bệnh nhân chiếm 89,2% tổng số bệnh nhân, 17 bệnh nhân (10,2%) không có yếu tố nguy cơ nào và chỉ có 1 bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ Như vậy, yếu tố nguy cơ xuất hiện ở phần lớn bệnh nhân.
Trong tổng số ca phẫu thuật được ghi nhận, 38 lượt phẫu thuật được gây tê ngoài màng cứng trong vòng 4 giờ trước hoặc 12 giờ sau phẫu thuật, chiếm gần 90% tổng số lượt phẫu thuật Ngoài ra, có 1 bệnh nhân có yếu tố nguy cơ giảm tiểu cầu, người này đồng thời có hai yếu tố nguy cơ chảy máu.
• Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân
Mức lọc cầu thận của bệnh nhân được trình bày trong Hình 3.1 và cho thấy phần lớn có mức lọc cầu thận từ 60 ml/phút/1,72 m2 trở lên; chỉ có 10 bệnh nhân (tương ứng 6,0%) có mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,72 m2 và không có người nào có mức dưới 30 ml/phút/1,72 m2 Có 3 lượt phẫu thuật không ghi nhận được xét nghiệm chức năng thận của bệnh nhân (chiếm 1,8%).
Hình 3.1 Phân bố mức lọc cầu thận của bệnh nhân
Đặc điểm dự phòng huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K
3.2.1 Đặc điểm các biện pháp dự phòng VTE sau phẫu thuật
• Tỷ lệ sử dụng các biện pháp dự phòng
Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các biện pháp dự phòng VTE được trình bày trong Bảng 3.7
Mức lọc cầu thận của bệnh nhân (ml/phút/1,72m2)
Bảng 3.7 Tỷ lệ sử dụng các biện pháp dự phòng VTE sau phẫu thuật
Sử dụng thuốc đơn độc 139 (83,7%)
Sử dụng các biện pháp cơ học đơn độc 0
Sử dụng đồng thời cả thuốc và biện pháp cơ học 0
Không sử dụng 2 biện pháp dự phòng trên 27 (16,3%)
Trong tổng số 166 lượt phẫu thuật, 139 lượt được chỉ định thuốc dự phòng huyết khối sau phẫu thuật, chiếm 83,7% 27 lượt phẫu thuật còn lại không được dự phòng huyết khối Không ghi nhận bất kỳ lượt phẫu thuật nào sử dụng biện pháp dự phòng huyết khối cơ học sau phẫu thuật.
• Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng bằng thuốc theo các nhóm đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật
Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng VTE theo các nhóm đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật được trình bày trong Bảng 3.8
Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng VTE theo các đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật Dự phòng VTE, n(%)
Loại ung thư Đại tràng (Nv) 70 (92,1%)
Nguy cơ VTE Trung bình (N) 8 (53,3%)
40 Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật Dự phòng VTE, n(%)
Yếu tố nguy cơ chảy máu
Số lần phẫu thuật trên bệnh nhân
Nhóm PT PT cắt đại trực tràng
Hình thức phẫu thuật PT mở (N2) 107 (81,1%)
PT lớn/nhỏ PT lớn (N4) 137 (89,0%)
Theo nhóm tuổi, tỷ lệ dự phòng VTE ở các nhóm tuổi: dưới 41 tuổi, từ 41 –
60 tuổi, từ 61 – 74 tuổi và từ 75 tuổi trở lên lần lượt là 76,9%, 78,0%, 89,5% và 75%
Theo loại ung thư, ung thư đại tràng có 76 ca phẫu thuật, trong đó 70 ca được dự phòng, chiếm 92,1% Ung thư trực tràng có 90 ca phẫu thuật, trong đó 69 ca được dự phòng, chiếm 76,7%.
Theo nguy cơ VTE, nhóm nguy cơ VTE trung bình chỉ có 53,3% lượt phẫu thuật được dự phòng, trong khi nhóm nguy cơ VTE cao có tỷ lệ dự phòng lên tới 86,8% Nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chảy máu cũng cho thấy tỷ lệ dự phòng cao hơn nhóm không có yếu tố nguy cơ chảy máu, với 87,3% so với 52,9% Các kết quả này cho thấy sự phụ thuộc của tỷ lệ dự phòng vào mức độ nguy cơ VTE và hiện diện yếu tố chảy máu, đồng thời nhấn mạnh nhu cầu tối ưu hóa chiến lược dự phòng ở các nhóm nguy cơ khác nhau để cải thiện an toàn phẫu thuật.
Trong các kết quả ngắn gọn, tỷ lệ dự phòng ở những bệnh nhân chỉ trải qua một lần phẫu thuật là gần 90%, cho thấy hiệu quả dự phòng cao của phẫu thuật lần đầu Trong khi đó, ở những bệnh nhân trải qua từ hai lần phẫu thuật trở lên, tỷ lệ dự phòng chỉ khoảng 60%, cho thấy hiệu quả dự phòng giảm khi số lần phẫu thuật tăng Các số liệu này cho thấy sự khác biệt giữa phẫu thuật đơn và phẫu thuật nhiều lần, đồng thời nhấn mạnh vai trò của quản lý rủi ro và theo dõi sau phẫu thuật để tối ưu kết quả điều trị.
Về đặc điểm phẫu thuật, tỷ lệ dự phòng ở nhóm phẫu thuật cắt đại trực tràng và phẫu thuật lớn có xu hướng cao hơn nhiều so với các loại phẫu thuật khác và so với phẫu thuật nhỏ.
• Các yếu tố liên quan đến quyết định dự phòng
Các yếu tố liên quan đến quyết định dự phòng trong phân tích đa biến được trình bày trong Bảng 3.9
Bảng 3.9 Các yếu tố liên quan đến quyết định dự phòng
Yếu tố OR (95% khoảng tin cậy)
Phẫu thuật cắt đại trực tràng (so với các phẫu thuật khác)
Phẫu thuật lớn (so với phẫu thuật nhỏ) 6,27 (1,06 – 36,97) Nguy cơ VTE cao (so với nhóm nguy cơ VTE trung bình)
Những yếu tố liên quan đến quyết định dự phòng VTE sau phẫu thuật đại trực tràng gồm phẫu thuật cắt đại trực tràng, phẫu thuật lớn và nguy cơ VTE cao So với các phẫu thuật tại chỗ khác ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng, khả năng được bác sĩ chỉ định dự phòng VTE sau khi trải qua phẫu thuật cắt đại trực tràng cao gấp 10 lần OR của nhóm phẫu thuật lớn so với phẫu thuật nhỏ và nguy cơ VTE cao so với nguy cơ VTE trung bình lần lượt là 6,27 và 4,62.
• Tính phù hợp của biện pháp dự phòng VTE
Tính phù hợp của việc dự phòng VTE được trình bày trong Hình 3.2
Nghiên cứu không ghi nhận bất kỳ lượt phẫu thuật nào có dự phòng thừa hoặc vi phạm chống chỉ định với thuốc chống đông Trong tổng số 166 lượt phẫu thuật, tỷ lệ lựa chọn biện pháp dự phòng VTE phù hợp là 83,7% (139/166 lượt) Tỷ lệ dự phòng phù hợp ở nhóm bệnh nhân nguy cơ VTE trung bình là hơn 50% (8/15 lượt) Tỷ lệ này cao hơn ở nhóm nguy cơ VTE cao, đạt gần 90% (131/151 lượt) Các lượt phẫu thuật còn lại được đánh giá là thiếu dự phòng do bệnh nhân có nguy cơ VTE từ mức trung bình trở lên nhưng không được sử dụng bất kỳ biện pháp dự phòng nào.
Hình 3.2 Tính phù hợp của biện pháp dự phòng VTE trong toàn bộ mẫu nghiên cứu và trong các nhóm bệnh nhân
3.2.2 Đặc điểm các biện pháp dự phòng bằng thuốc
Đặc điểm sử dụng thuốc dự phòng VTE sau phẫu thuật được trình bày với ba yếu tố chính: lựa chọn thuốc, liều dùng và thời điểm khởi đầu dùng thuốc Những nội dung liên quan đến đặc điểm sử dụng thuốc dự phòng VTE sau phẫu thuật được thể hiện rõ trong Bảng 3.10.
Bảng 3.10 Đặc điểm sử dụng thuốc dự phòng VTE Đặc điểm sử dụng thuốc n (%)
Liều dùng thuốc 4000 UI/ngày 139 (100%)
Thời điểm khởi đầu dùng thuốc
Sau 12h tính từ phẫu thuật 139 (100%) Đặc điểm sử dụng thuốc dự phòng về loại thuốc, liều dùng thuốc, thời gian khởi đầu dùng thuốc đồng nhất trong mẫu nghiên cứu Toàn bộ bệnh nhân được chỉ
Toàn bộ mẫu Nguy cơ VTE trung bình
43 định thuốc dự phòng VTE đều được dùng Enoxaparin, liều 4000 UI/ngày và bắt đầu dùng thuốc sau 12h tính từ thời điểm phẫu thuật
• Mô tả phân bố độ dài đợt dự phòng
Phân bố độ dài đợt dự phòng VTE của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong Hình 3.3
Hình 3.3 cho thấy phân bố độ dài đợt dự phòng VTE bằng thuốc: độ dài đợt dự phòng trung vị là 7 ngày, dao động từ 1 đến 21 ngày và tập trung ở 1–12 ngày; chỉ có 3 bệnh nhân dự phòng 17 ngày và 1 bệnh nhân dự phòng 21 ngày Độ dài phổ biến nằm trong khoảng 6–10 ngày, và tần số cao nhất là 7 ngày với 31 bệnh nhân Tổng cộng có 139 lượt phẫu thuật được dự phòng bằng thuốc, phần lớn là các phẫu thuật lớn có nguy cơ cao (129 lượt), còn 10 lượt là phẫu thuật nhỏ hoặc có nguy cơ VTE trung bình Trong 10 lượt phẫu thuật đó, 8 lượt có thời gian dùng thuốc từ 6–10 ngày, 1 lượt dùng 2 ngày và 1 lượt dùng 4 ngày.
Không tìm thấy yếu tố đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật nào có liên quan đến độ dài đợt điều trị
Số lượt p h ẫu th u ật
Số ngày dự phòng thuốcPhẫu thuật lớn nguy cơ cao Phẫu thuật nhỏ và/hoặc nguy cơ trung bình
• Tính phù hợp của việc sử dụng thuốc dự phòng
Tính phù hợp của việc sử dụng thuốc dự phòng VTE được trình bày trong Bảng 3.11
Bảng 3.11 Tính phù hợp của việc sử dụng thuốc dự phòng VTE
Lựa chọn thuốc phù hợp 139 (100%)
Sớm hơn khuyến cáo 0 Độ dài đợt dùng thuốc
- Dưới 7 ngày đối với bệnh nhân có nguy cơ VTE trung bình
- Dưới 25 ngày đối với bệnh nhân có nguy cơ cao
Tất cả bệnh nhân được dự phòng bằng Enoxaparin với liều 4000 UI; đây là lựa chọn phù hợp cho bệnh nhân phẫu thuật ung thư và có mức lọc cầu thận trên 30 mL/phút Thời gian khởi đầu dùng thuốc của tất cả bệnh nhân đều muộn hơn so với khuyến cáo.
Về độ dài đợt dùng thuốc, có 5 bệnh nhân (chiếm 3,6%) có độ dài đợt dùng thuốc phù hợp Đây là những bệnh nhân có nguy cơ trung bình và/hoặc trải qua phẫu thuật nhỏ, với thời gian dùng thuốc dao động từ 7–10 ngày Các lượt còn lại được đánh giá là có độ dài đợt dự phòng ngắn hơn khuyến cáo; trong đó 129 lượt còn lại được ghi nhận có thời gian dùng thuốc ngắn hơn khuyến cáo.
Có 45 lượt dự phòng dưới 25 ngày cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn và có nguy cơ VTE cao (92,8%), và 5 lượt dự phòng dưới 7 ngày được áp dụng cho đối tượng bệnh nhân còn lại (3,6%).
3.2.3 Đặc điểm xuất hiện biến cố VTE và biến cố chảy máu sau phẫu thuật
Không có trường hợp nào ghi nhận biến cố VTE theo thông tin từ bệnh án
Theo thông tin ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, có 4 trường hợp biến cố chảy máu sau phẫu thuật và không có trường hợp nào chảy máu nghiêm trọng Cả 4 biến cố này xảy ra trên 4 bệnh nhân khác nhau và tất cả đều được sử dụng thuốc dự phòng VTE sau phẫu thuật Các đặc điểm về thời gian chảy máu và sự thay đổi dùng thuốc của 4 bệnh nhân được trình bày chi tiết trong Bảng 3.12.
Trong báo cáo có 4 trường hợp chảy máu liên quan đến việc dùng thuốc chống đông sau phẫu thuật Hai bệnh nhân chảy máu vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật; trong đó một người được ngừng sử dụng enoxaparin, còn bệnh nhân kia tạm ngừng 1 ngày và sau đó tiếp tục dùng đến khi đủ 7 ngày điều trị Một bệnh nhân chảy máu vào ngày thứ 9 sau phẫu thuật mặc dù chỉ dùng thuốc chống đông trong 2 ngày đầu sau phẫu thuật Một bệnh nhân chảy máu vào ngày thứ 10 sau phẫu thuật và cũng được ngừng sử dụng thuốc chống đông.
Bảng 3.12 Đặc điểm bệnh nhân xuất hiện biến cố chảy máu
Yếu tố nguy cơ chảy máu
Vị trí chảy máu Điều chỉnh thuốc chống đông
Tổng số ngày dự phòng VTE bằng thuốc
Có 9 Không có thông tin Đã ngừng từ trước 2
14 Nữ 71 Cao Có 2 Tầng sinh môn Tạm ngừng thuốc chống đông 1 ngày
62 Nam 45 Cao Không 10 Hậu môn Ngừng thuốc chống đông
146 Nam 59 Cao Co 2 Vết mổ Ngừng thuốc chống đông
(*): số ngày tính từ ngày phẫu thuật đến ngày xuất hiện biến cố chảy máu