Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện bắc thăng long năm 2019

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ AE Các biến cố bất lợi BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhân ĐTĐ Đái thá

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ PHƯƠNG THÚY

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ PHƯƠNG THÚY

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Liên Hương

Nơi thực hiện: Trường Đại học dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 28/7/2020-28/11/2020

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy Hiệu trưởng, Phòng sau đại học, Bộ môn dược lâm sàng và các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành đến PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương là người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức, trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới Ban lãnh đạo bệnh viện, tới các đồng nghiệp tại bệnh viện Bắc Thăng Long đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn tới gia đình, bạn bè – những người luôn động viên chia sẻ và giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020

HỌC VIÊN

Lê Phương Thúy

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU, HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

1.2 Điều trị đái tháo đường typ 2 7

1.2.1 Mục tiêu điều trị 7 1.2.2 Điều trị cụ thể 9

1.3 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 11

1.3.2 Các nhóm thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 dạng uống tại đơn vị 14 1.3.3 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1.Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 21

2.3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân 22

ngoại trú tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019

2.3.2 Phân tích hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2 và sự thay đổi phác đồ sau 3 tháng điều trị tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019 23

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 23 2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị 232.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá tính phù hợp về khởi đầu điều trị trên bệnh nhân mới mắc theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2017

24

2.4.3 Lựa chọn thuốc điều trị THA và rối loạn lipid máu trên BN ĐTĐ typ 2 25 2.4.4 Liều dùng metformin theo chức năng thận tại T0 25 2.4.5 Quy ước về sự thay đổi phác đồ điều trị 26

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019 27 3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 27 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T0 29 3.1.3 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu 31 3.1.4 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 tại thời điểm T0 32 3.1.5 Phác đồ ĐTĐ tại T1, T2 và T3 34 3.1.6 Tỷ lệ đổi phác đồ điều trị 34 3.1.7 Liều dùng của insulincủa bệnh nhân tại các thời điểm 35 3.1.8 Phân tích liều dùng của metformin theo chức năng thận 36 3.1.9 Phân tích sử dụng thuốc điều trị THA và RLLP 37

3.2 Phân tích hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2 và sự thay đổi phác đồ sau 3 tháng điều trị tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019 39 3.2.1 Phân tích hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2 sau 3 tháng điều trị 39 3.2.2 Phân tích thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đạt và không đạt mục tiêu HbA1c tại thời điểm T3 41

43

PHỤ LỤC 1: Phiếu thông tin bệnh nhân

PHỤ LỤC 2: Danh sách tên bệnh nhân nghiên cứu

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường

Hoa Kỳ)

AE Các biến cố bất lợi

BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN Bệnh nhân

ĐTĐ Đái tháo đường

EASD European Association for the Study of Diabetes (Hiệp

hội nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu) EMC Electronic Medicines Compendium (Thông tin hướng dẫn

sử dụng thuốc của Anh) eGFR Độ lọc cầu thận

GLP – 1 Glucagon-like peptid (GLP - 1)

GIP Glucose-dependent Insulinotropic

HbA1c Glycosylated Haemoglobin (Hemoglobin gắn glucose) HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol

IDF International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo

đường Quốc tế) IFG Fasting plasma glucose (Glucose huyết tương lúc đói) LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol

PĐ Phác đồ

Polypeptid DPP-4 Dipeptidyl peptidase IV enzym

RLLP Rối loạn lipid máu

TDKMM Tác dụng không mong muốn

THA Tăng huyết áp

TZD NhómThiazolidindion

UKPDS The U.K prospective diabetic study (Nghiên cứu tiến cứu

về Đái tháo đường của Anh)

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Bảng 1.2 Tương quan giữa HbA1c và nồng độ glucose huyết trung bình

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không

có thai Bảng 1.4 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Bảng 1.5 Dược động học của các loại insulin

Bảng 2.1 Các thông tin thu thập tại các thời điểm

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Bảng 2.3 Phân loại các Statin

Bảng 2.4 Liều dùng metformin thông thường theo chức năng thận

Bảng 2.5 Liều dùng metformin giải phóng kéo dài theo chức năng thận

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm T0

Bảng 3.2 Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân tại thời điểm T0

Bảng 3.3 Đặc điểm lipid máu của bệnh nhân tại thời điểm T0

Bảng 3.4 Đặc điểm huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm T0

Bảng 3.5 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu

Bảng 3.6 Phác đồ điều trị ĐTĐ của bệnh nhân tại thời điểm T0

Bảng 3.7 Lựa chọn phác đồ điều trị trên bệnh nhân mới chẩn đoán tại thời

điểm T0 Bảng 3.8 Tỷ lệ đổi phác đồ điều trị

Bảng 3.9 Kiểu thay đổi phác đồ

Bảng 3.10 Liều dùng insulin của bệnh nhân tại các thời điểm

Bảng 3.11 Liều dùng metformin theo chức năng thận

Bảng 3.12 Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ

Bảng 3.13 Lựa chọn thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ Bảng 3.14 Hiệu quả kiểm soát glucose máu lúc đói trên bệnh nhân ĐTĐ

Bảng 3.15 Hiệu quả kiểm soát HbA1c trên bệnh nhân ĐTĐ

Bảng 3.16 Hiệu quả kiểm soát lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ

Bảng 3.17 Hiệu quả kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ

Bảng 3.18 Sự thay đổi thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân đạt và

không đạt mục tiêu HbA1c

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Sơ đồ điều trị với insulin

Hình 1.2 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2

Hình 3.1 Phác đồ đái tháo đường tại T1, T2 và T3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh nội tiết - chuyển hóa, gây nhiều biến chứng, đặc biệt là biến chứng tim mạch Đái tháo đường có chiều hướng gia tăng, không chỉ ở các nước phát triển mà cả các nước đang phát triển

Theo kết quả Điều tra lập bản đồ dịch tễ học đái tháo đường toàn quốc năm

2012 do bệnh viện Nội tiết Trung ương thực hiện, tỷ lệ đái tháo đường lứa tuổi 30 –

69 là 5,4%, vùng có tỷ lệ đái tháo đường thấp nhất là Tây Nguyên (3,8%), vùng có

tỷ lệ đái tháo đường cao nhất là Tây Nam Bộ (7,2%) Tỷ lệ mắc bệnh phản ảnh khá

rõ tốc độ phát triển kinh tế và đời sống của người dân các vùng kinh tế khác nhau [1] Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ đái tháo đường tăng rất nhanh Sau

10 năm, từ 2002 đến 2012, tỷ lệ bệnh đái tháo đường tăng trên 2 lần, từ 2,7% lên 5,4% Điều tra cũng chỉ ra một thực trạng đáng quan tâm ở nước ta, tỷ lệ người bệnh mắc ĐTĐ trong cộng đồng không được phát hiện vẫn rất cao (là 63,6%) so với năm 2002 (64%) Gánh nặng tử vong và tàn phế do đái tháo đường cũng rất lớn đái tháo đường nằm trong số 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nữ giới, nằm trong 10 nguyên nhân gây tàn phế hàng đầu ở cả nam và nữ giới năm 2008 [1]

Hiện nay, bệnh đái tháo đường tăng nhanh không chỉ ở thành phố và các khu công nghiệp mà còn cả ở các khu vực trung du, miền núi Nguyên nhân chính dẫn tới sự bùng nổ của căn bệnh này là do lối sống ngày nay: đó là cuộc sống ít hoạt

động theo phong cách công sở và chế độ ăn uống không phù hợp

Bệnh nếu không được quản lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫn đến xuất hiện các biến chứng nặng nề trên nhiều hệ thống và các cơ quan trong cơ thể, giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, thậm chí tử vong [18] Đái tháo đường được xếp

là một trong những bệnh mạn tính, điều đó đồng nghĩa với việc bệnh nhân đái tháo đường phải sử dụng thuốc suốt đái tháo đường đời để làm giảm các triệu chứng và biến chứng do tăng glucose máu gây ra

Do đó, bệnh nhân đái tháo đường phải tốn một chi phí điều trị bệnh không hề nhỏ-đây thực sự là một gánh nặng không chỉ với bệnh nhân nói riêng và cả toàn xã hội nói chung Cùng với sự phát triển của Y Dược học, ngày càng có nhiều thuốc điều trị đái tháo đường được sử dụng, phong phú, đa dạng về hoạt chất, dạng bào

chế cũng như giá thành, mang lại nhiều lợi ích trong việc điều trị bệnh, song cũng là một thách thức trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một cách hiệu quả, an toàn và hợp lý

Hiện nay, hầu hết các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán đái tháo đường thường được điều trị bệnh ngoại trú bằng cách kết hợp giữa việc dùng thuốc, chế độ

ăn và luyện tập Tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Bắc Thăng Long đang quản lý, theo dõi và điều trị gần 1000 bệnh nhân đái tháo đường theo chương trình đái tháo đường quốc gia Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường Xuất phát từ thực tế này,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều

Thăng Long năm 2019” nhằm các mục tiêu sau:

1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019

2 Phân tích hiệu quả điều trị đái tháo đường typ 2 và sự thay đổi phác đồ sau

3 tháng điều trị tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019

Từ đó chúng tôi đưa ra các kết luận, kiến nghị để góp phần sử thuốc an toàn,

hiệu quả, hợp lý và kinh tế trong điều trị đái tháo đường týp 2 ngoại trú tại Bệnh

viện Bắc Thăng Long

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh Năm 2017, IDF ước tính:

- 01 trong 11 người trưởng thành (20-79 tuổi) bị đái tháo đường (425 triệu người)

- 01 trong 02 người trưởng thành (20-79) bị đái tháo đường không được chẩn đoán (trên 212 triệu người)

- 12% chi phí cho y tế của toàn thế giới được chi cho đái tháo đường (727 tỷ USD)

- 01 trong 06 trẻ em sinh ra (16,2%) bị ảnh hưởng bởi đái tháo đường thai kỳ

- ¾ (79%) số người đái tháo đường sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình

- 1.106.500 trẻ em và trẻ vị thành niên bị đái tháo đường typ 2 [28]

IDF ước tính, đến năm 2045:

- 01 trong 10 người trưởng thành (20-79) sẽ bị đái tháo đường (629 triệu người)

- Chi phí y tế liên quan đến đái tháo đường sẽ vượt qua 776 tỷ USD

Năm 2015, Việt Nam đã có 3,5 triệu người mắc bệnh báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới IDF Diabetes Atlas, và con số này được dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040 Theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế, 68,9% người tăng đường huyết chưa được phát hiện Chỉ có 28,9% người bệnh ĐTĐ được quản

lý tại cơ sở y tế Đây thực sự là khoảng trống lớn về sự chênh lệch giữa nhu cầu và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Đây đều là những con số cho thấy đái tháo đường đã và đang trở thành một đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng

không phải là một ngoại lệ

- Đái tháo đường thai kỳ: là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc

3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó

- Thể bệnh chuyên biệt của đái tháo đường do các nguyên nhân khác, như đái tháo đường sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… [3]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

*Đái tháo đường typ 1:

ĐTĐ typ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân không còn hoặc còn rất

ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (typ 1A), 5% vô căn (typ 1B) Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton [3]

*Đái tháo đường typ 2:

Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau [18], [25]

- Tình trạng kháng insulin:

Có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm, giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi)

và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan) Yếu tố di truyền, béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, ít vận động cũng gây nên tình trạng kháng insulin

- Rối loạn tiết insulin:

Nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường Những rối loạn đó có thể là:

+ Bất thường về nhịp tiết và dược động học bài tiết insulin

+ Bất thường về số lượng tiết insulin

1.1.5 Chẩn đoán đái tháo đường typ 2

d

Đường huyết bất kì (kèm các triệu chứng kinh

điển của tăng đường huyết hoặc đường huyết

bất kỳ)

≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

***Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

- Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu

nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân) xét nghiệm chẩn đoán

a, b, c ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 01-07 ngày

- Phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose huyết lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dl (hay 7 mmol/l) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ

Tương quan giữa HbA1c và nồng độ đường huyết trung bình được lưu ý trong hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2017, cụ thể:

Bảng 1.2 Tương quan giữa HbA1c và nồng độ glucose huyết trung bình HbA1c (%) HbA1c (mmol/mol) Glucose huyết trung bình (mmol/l)

HbA1c thường được khuyến cáo đo 3 tháng một lần để theo dõi sát tình

trạng kiểm soát glucose huyết, nếu glucose huyết thường xuyên ổn định có thể đo 6 tháng một lần Mức glucose huyết ổn định để phòng ngừa các biến chứng cho người

- Hôn mê nhiễm toan ceton

- Hôn mê nhiễm toan acid lactic

- Tăng áp lực thẩm thấu

*Biến chứng mạn tính

Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này

có xuất hiện ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện [4]:

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Mục tiêu trong điều trị đái tháo đường là làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn, biến chứng mạch máu nhỏ, cải thiện sức khỏe toàn diện

và điều trị các biến chứng Mục tiêu này được cụ thể hóa bằng việc kiểm soát đồng thời chỉ số đường huyết, lipid trong máu, huyết áp và điều chỉnh cân nặng bệnh nhân

1.2.1 Mục tiêu điều trị:

Mục tiêu điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, được mô tả theo hướng dẫn

chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 năm 2017 của Bộ Y tế [3] Các mục tiêu cụ thể được trình bày qua bảng 1.3

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường

ở người trưởng thành, không có thai

HbA1c <7%*

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l)*

Huyết áp

Tâm thu < 140 mmgHg, tâm trương < 90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp: <130/85-80 mmHg

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng

có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại

mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

Bảng 1.4 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Tình trạng

sức khỏe

Cơ sở để lựa chọn

HbA1c (%)

Glucose huyết lúc đói hoặc trước

ăn (mg/dl)

Glucose lúc

đi ngủ (mg/dl)

Huyết

áp (mmHg)

Mạnh khỏe Còn sống

lâu <7,5% 90-130 90-150 <140/90 Phức

tạp/Sức khỏe

trung bình

Kỳ vọng sống trung bình

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa

bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

1.2.2 Điều trị cụ thể

a Thay đổi lối sống: Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm

luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống [3]

- Luyện tập thể lực

+ Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính

+ Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)

+ Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau

3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng 60 phút mỗi ngày, tập

kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần

- Dinh dưỡng: Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác

sĩ chuyên khoa dinh dưỡng

Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm

Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân:

+ Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền + Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ…

+ Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm

từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)

+ Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ

+ Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày

+ Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày

+ Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ xung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí

dụ sắt ở bệnh nhân ăn chay trường Dùng metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh

tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi

+ Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng

150-200 ml/ngày

+ Ngưng hút thuốc

+ Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartam, saccharin có nhiều bằng chứng trái ngược Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu

b Điều trị đái tháo đường bằng thuốc

- Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc

nhóm insulin

- Insulin: Insulin được sử dụng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và cả ĐTĐ typ 2 khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn Ngoài ra ĐTĐ typ 2 khi mới chẩn đoán nếu glucose huyết tăng rất cao cũng có thể dùng insulin để ổn định glucose huyết, sau đó sẽ dùng các loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác

c Điều trị các bệnh phối hợp và các biến chứng (nếu có): theo hướng dẫn chuyên

môn của các bệnh và biến chứng đó

1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ đang được sử dụng tại bệnh viện như sau:

1.3.1 Insulin

Insulin là một hormon polypeptid do tế bào β của đảo Langerhans tuyến tụy tiết ra Nồng độ glucose trong máu là yếu tố chínhđiều hòa tiết insulin

*Dược động học các loại insulin [3] (Bảng 1.5)

Bảng 1.5 Dược động học của các loại insulin

Loại insulin Khởi đầu tác

dụng Đỉnh (giờ) Thời gian tác

dụng (giờ) Tác dụng rất nhanh

Chú thích: Thời gian tác dụng của insulin có thể thay đổi tùy cơ địa bệnh nhân, vị

trí tiêm Thời gian trên dựa vào kết quả của các thử nghiệm lâm sàng

- Trường hợp cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, lúc phẫu thuật, Regular insulin (Insulin thường) được sử dụng để truyền tĩnh mạch

- Dùng phối hợp với thuốc viên: liều khởi đầu của insulin nền (dùng insulin tác dụng trung bình hay tác dụng dài) là 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng, tiêm dưới da vào buổi tối trước khi đi ngủ hoặc vào một giờ nhất định trong ngày

- Điều trị chỉ bằng insulin (ĐTĐ typ1- ĐTĐ typ2) có biểu hiện thiếu hụt insulin nặng: liều khởi đầu insulin là: 0,25 – 0,5 đơn vị/kg cân nặng/ngày Tổng liều insulin chia thành 1/2 -1/3 dùng cho insulin nền (Glargine, Detemir hoặc NPH), phần còn lại chia tiêm trước 3 bữa ăn sáng, trưa, chiều (Regular insulin hoặc Aspart, Lispro, Glulisine)

- Có thể dùng insulin trộn sẵn, thường insulin trộn sẵn tiêm 2 lần/ngày trước khi ăn sáng và chiều Insulin trộn sẵn loại analog có thể tiêm 3 lần/ngày

- Điều chỉnh liều insulin mỗi 3-4 ngày

*Cách dùng: Đa phần các dạng insulin đều dùng trước bữa ăn hoặc ngay bữa ăn

Tuy nhiên tùy thuộc vào từng loại mà có thể sử dụng tại các thời điểm khác nhau

* Sơ đồ điều trị với insulin

Hình 1.1 Sơ đồ điều trị với insulin

* Tác dụng không mong muốn

- Hạ glucose máu: Hạ glucose huyết là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin

Có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau tiêm insulin, vận động nhiều… [3]

- Hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết do phản ứng): Do quá liều insulin

- Dị ứng insulin: ngày nay rất hiếm gặp với loại insulin người tái tổ hợp DNA

- Loạn dưỡng mô mỡ: teo mô mỡ hoặc phì đại mô mỡ Phòng ngừa: luân chuyển vị trí tiêm

- Tăng cân

* Bảo quản:

- Tốt nhất để ở 2-8⁰C sẽ giữ được tới khi hết hạn sử dụng

- Nếu không có tủ lạnh có thể để ở nhiệt phòng <300C cho phép giữ được 1 tháng

mà không giảm tác dụng đối với các loại insulin sản xuất bằng phương pháp tái tổ hợp DNA Nếu insulin để ở nhiệt độ > 300C sẽ giảm tác dụng [4]

- Luôn cố gắng giữ insulin trong môi trường thoáng mát, không tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời Nếu dùng đá lạnh cần chú ý không được làm đông lạnh insulin

- Không được để trong ngăn đá làm hỏng insulin

1.3.2 Các nhóm thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 dạng uống tại đơn vị:

Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống được chia làm nhiều nhóm [3]:

- Nhóm thuốc kích thích sự bài tiết insulin: Sulfonylure, meglitinid

- Nhóm thuốc làm tăng sự nhạy cảm của tế bào với insulin: dẫn xuất biguanid (metformin), thiazolidindion

- Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose: ức chế α – glucosidase

- Nhóm thuốc có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: Exanatid và các thuốc ức chế DPP – 4

trữ Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 – 1,5%

- Thuốc sulfonylure thuộc thế hệ thứ nhất như tolbutamid, chlorpropamid, tolazamid, hiện nay ít được dùng

+ Tolbutamid có thời gian bán hủy ngắn 6-10 h, được oxy hóa nhanh ở gan thành

dạng bất hoạt, không thải qua thận Thuốc thường dùng trước khi ăn và có thể trước khi đi ngủ Có thể dùng cho người già vì thời gian bán hủy ngắn Thuốc có thể gây mẩn ngứa, và gây hạ glucose huyết kéo dài khi dùng chung với warfarin, phenylbutazon, sulfamid

+ Chlorpropamid hiện nay ít được dùng do thời gian bán hủy dài 20 h, tác dụng

mạnh nhất 4-14 h sau khi uống Thuốc có thể gây hạ glucose huyết kéo dài nhất là ở người già, do chức năng thận suy giảm Chlorpropamid còn có tác dụng giống thuốc cai rượu, bệnh nhân đỏ bừng mặt, nôn ói sau khi uống thuốc này và uống rượu Thuốc cũng có thể gây hạ natri huyết vì có tác dụng tăng tiết vasopressin

+ Tolazamid có hoạt lực tương tự chlorpropamid nhưng không có tác dụng giống

thuốc cai rượu và giữ nước

- Các thuốc thế hệ 2 (như glyburid/glibenclamid, gliclazid, glimepirid, glipizid) được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1

+ Glyburid/glibenclamid: Viên 1,25-2,5-5 mg Liều khởi đầu 2,5 mg/ngày, liều

trung bình thường dùng 5-10 mg/ngày uống 1 lần vào buổi sáng Không khuyến cáo dùng đến liều 20 mg/ngày vì tác dụng hạ glucose huyết không tăng hơn

Glyburid được chuyển hóa ở gan thành chất dẫn xuất kém hoạt tính trừ khi bệnh nhân có suy thận Tác dụng sinh học của glyburid kéo dài đến 24 h sau khi uống 1 liều vào buổi sáng, do đó nguy cơ hạ glucose huyết cao, nhất là ở người già, suy gan, suy thận

Chống chỉ định: suy thận, dị ứng thuốc

+ Glimepirid: Thuốc có các hàm lượng 2-4 mg Liều thường được khuyến cáo

1-8 mg/ngày Thuốc có tác dụng kéo dài, thời gian bán hủy 5 h, do đó có thể uống ngày 1 lần vào buổi sáng Thuốc được chuyển hóa hoàn toàn ở gan thành chất không còn nhiều hoạt tính

+ Gliclazid: Thuốc có hàm lượng 80 mg, tác dụng kéo dài 12 h Liều khởi đầu

40-80 mg/ngày Liều tối đa 320 mg/ngày Dạng phóng thích chậm có hàm lượng 30-60

mg, liều khuyến cáo tối đa của dạng phóng thích chậm là 120 mg/ngày Thuốc được chuyển hóa hoàn toàn ở gan thành chất dẫn xuất bất hoạt Thuốc ít gây hạ glucose huyết hơn các loại sulfonylure khác và được chọn vào danh sách các thuốc thiết yếu

để điều trị ĐTĐ của WHO

+ Glipizid: Thuốc có 2 hàm lượng 5-10 mg Thuốc cũng có dạng phóng thích chậm

với hàm lượng 2,5-5-10 mg Để thuốc phát huy tác dụng tối đa sau ăn, cần uống 30 phút trước khi ăn Liều khởi đầu 2,5-5 mg, liều tối đa có thể dùng là 40 mg/ngày nhưng liều tối đa khuyên dùng là 20 mg/ngày Thuốc được chuyển hóa 90% ở gan, phần còn lại thải qua thận

Chống chỉ định khi có suy gan Do thời gian bán hủy ngắn, có thể dùng ở người già, suy thận nhẹ

Tóm lại:

Cơ chế tác dụng chính của sulfonylure là tăng tiết insulin ở tế bào beta tụy

Do đó tác dụng phụ chính của thuốc là hạ glucose huyết và tăng cân Cần chú ý khi dùng cho bệnh nhân lớn tuổi vì có nguy cơ hạ glucose huyết cao hơn do bệnh nhân dễ bỏ ăn, ăn kém và có chức năng thận suy giảm Đa số các thuốc thải qua thận nên cần chú ý giảm liều hay ngưng thuốc khi bệnh nhân có suy thận Nếu thuốc được chuyển hóa ở gan, cần ngưng khi có suy tế bào gan Thuốc được dùng trước ăn 30 phút

Hiệu quả hạ glucose huyết tối ưu của thuốc đạt ở liều bằng nửa liều tối đa cho phép Cần thận trọng khi dùng liều cao hơn vì có thể làm tăng tác dụng phụ

Tác dụng chủ yếu của thuốc là giảm glucose huyết sau ăn Thuốc cũng làm

tăng cân và có nguy cơ hạ glucose huyết tuy thấp hơn nhóm sulfonylure Do thời gian bán hủy ngắn, thuốc có thể dùng ở người già, khi suy thận

Chống chỉ định: bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR<30 mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 ml/phút), suy tim nặng, các tình huống giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm oxy đến các tổ chức (mô) như choáng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nếu bệnh nhân đái tháo đường mới chẩn đoán đã có độ lọc cầu thận ước tính <45 ml/phút, nên cân nhắc cẩn thận việc dùng metformin

Thận trọng khi dùng metformin ở bệnh nhân >80 tuổi, những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn Ngưng metformin 24 h trước khi chụp hình với thuốc cản quang, phẫu thuật Cho bệnh nhân uống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang

Thuốc dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng hoặc có thể giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gây thiếu máu Tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thể hạn chế bằng cách dùng liều thấp tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm

Thuốc có thể làm giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ ung thư, tuy nhiên bằng chứng chưa rõ ràng

Cách dùng: dùng trước hoặc sau ăn, nên khởi đầu ở liều thấp và tăng liều từ

từ mỗi 5 – 7 ngày để làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

* Ức chế enzyme α-glucosidase

Cơ chế tác dụng: thuốc cạnh tranh và ức chế tác dụng của enzyme thủy phân đường phức thành đường đơn, do đó làm chậm hấp thu carbohydrat từ ruột Thuốc làm giảm HbA1c từ 0,5 – 0,8%

Thuốc chủ yếu giảm glucose huyết sau ăn, dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Tác dụng phụ chủ yếu ở đường tiêu hóa do tăng lượng carbohydrat không được hấp thu ở ruột non đến đại tràng, bao gồm: sình bụng, đầy hơi, đi ngoài phân lỏng

Uống thuốc ngay trước ăn hoặc ngay sau bữa ăn đầu tiên Bữa ăn phải có carbohydrat

Thuốc hiện có tại Việt Nam: Acarbose (Glucobay), hàm lượng 50 mg Liều đầu có thể từ 25 mg uống ngay đầu bữa ăn, 3 lần/ngày

• Các loại thuốc viên phối hợp

Việc phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm các tác dụng phụ khi tăng liều một loại thuốc đến tối đa Nguyên tắc phối hợp là không phối hợp 2 loại thuốc trong cùng 1 nhóm, thí dụ không phối hợp gliclazid với glimepirid Ngoài ra, thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho số viên thuốc cần sử dụng ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân Bất lợi của viên thuốc phối hợp là không thể chỉnh liều

1 loại thuốc

Hiện nay tại Việt Nam có các thuốc viên phối hợp Glyburid/ Metformin (glucovance), Amaryl/ Metformin (coAmaryl), Sitagliptin/ Metformin (Janumet), Vildagliptin/ Metformin (Galvusmet), Saxagliptin/Metformin (Komboglyze) dạng phóng thích chậm Pioglitazon/Metformin,…

1.3.3 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2

Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2), Sulfonylure, Glinides, Pioglitazon, Ức chế enzym alpha glucosidase, Ức chế enzym DPP- 4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin

Hình 1.2 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2

* Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa điều trị:

- Hiệu quả giảm glucose huyết

- Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylure, insulin

- Cân nặng: Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylure; giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2), ức chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít); không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin

- Tác dụng phụ

- Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị

* Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị

- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 h để điều chỉnh liều thuốc

- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường

- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau

- Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylure trong

chọn lựa khởi đầu

- Chú ý cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylure, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi

- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân Kiểm tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được quản lý và điều trị ngoại trú trong năm 2019 tại Bệnh viện Bắc Thăng Long

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân người lớn (trên 18 tuổi) được chẩn đoán xác định là ĐTĐ typ 2, bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc ĐTĐ và cho điều trị ngoại trú

- Bệnh nhân tái khám ít nhất trong vòng 04 tháng tại BV Bắc Thăng Long

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân phải điều trị một bệnh khác có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị ĐTĐ như nhiễm trùng nặng, bệnh tuyến tụy ngoại tiết, bệnh lý nội tiết hay dùng thuốc điều trị HIV, thuốc chống thải ghép, ung thư…

- Bệnh nhân có thai hoặc cho con bú

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp hồi cứu theo dõi dọc sau 04 tháng liên tục tại 4 thời điểm dựa trên những thông tin thu thập được từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân Thu thập dữ liệu vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

- Các bước tiến hành

Xác định thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0):

+ Bệnh nhân mới chẩn đoán: ngay khi được chẩn đoán và điều trị ngoại trú + Bệnh nhân đã điều trị ĐTĐ: khi bệnh nhân được làm xét nghiệm HbA1c lần đầu trong năm

Bệnh nhân đến khám thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu và thu thập theo mẫu Phiếu thu thập thông tin đã được lập sẵn Quy ước như sau:

Bảng 2.1 Các thông tin thu thập tại các thời điểm

Thời điểm Giải thích Các thông tin thu thập

T0 Thời điểm

bắt đầu nghiên cứu

- Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, cân nặng, chiều

cao, tiền sử đái tháo đường, huyết áp

- Cận lâm sàng: Glucose máu lúc đói, HbA1c,

- Glucose máu lúc đói, huyết áp

- Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều lượng, cách dùng, tác dụng không mong muốn (nếu có), lý do đổi phác đồ (nếu có)

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019

- Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm T0: Tuổi, giới, tỷ lệ bệnh nhân mới chẩn đoán và đã điều trị ĐTĐ, tốc độ lọc cầu thận

- Đặc điểm đường huyết, lipid máu, huyết áp trên 2 nhóm bệnh nhân (mới chẩn

đoán và đã điều trị ĐTĐ) tại thời điểm T0

+ Đặc điểm đường huyết: HbA1c và FPG

+ Đặc điểm lipid máu

+ Đặc điểm huyết áp

- Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu

- Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 tại thời điểm T0

+ Phác đồ điều trị ĐTĐ trên 2 nhóm bệnh nhân (mới chẩn đoán và đã điều trị ĐTĐ) tại thời điểm T0

+ Phân tích tính phù hợp về khởi đầu điều trị trên bệnh nhân mới chẩn đoán theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2017

- Phác đồ ĐTĐ tại T1, T2 và T3

- Tỷ lệ thay đổi phác đồ tại T1, T2 và T3

- Liều dùng của insulin tại các thời điểm

- Phân tích liều dùng của metformin theo chức năng thận

- Phân tích sử dụng thuốc điều trị THA và RLLP

2.3.2 Phân tích hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2 và sự thay đổi phác đồ sau 3 tháng

điều trị tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019

- Phân tích hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2 sau 3 tháng điều trị:

+ Hiệu quả kiểm soát đường huyết: FPG và HbA1c

+ Hiệu quả kiểm soát lipid máu

+ Hiệu quả kiểm soát huyết áp

- Phân tích thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đạt và không đạt mục tiêu HbA1c tại thời điểm T3

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị:

Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bao gồm việc kiểm soát glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu và huyết áp

Trong nghiên cứu này, chúng tôi xây dựng các tiêu chí dựa mục tiêu điều

trị của Bộ Y tế đưa ra trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 năm 2017:

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

HbA1c < 7%

FPG 4,4-7,2 mmol/l

Huyết áp Tâm thu < 140, tâm trương < 90 mmgHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

LDL-C* < 2,6 mmol/l, nếu chưa có biến chứng tim mạch

< 1,8 mmol/l, nếu đã có bệnh tim mạch

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá tính phù hợp về khởi đầu điều trị trên bệnh nhân mới chẩn đoán theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2017

Tính phù hợp về khởi đầu điều trị trên bệnh nhân mới chẩn đoán tại thời điểm T0 căn cứ theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2017: Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 được cho là phù hợp khi:

- Metformin là lựa chọn đầu tay (trừ khi có chống chỉ định khi eGFR < 30 mL/phút)

- Nếu HbA1c ≥ 9%: cân nhắc liệu pháp 2 thuốc

- Nếu HbA1c ≥ 10%, glucose huyết ≥ 300 mg/dl (tương đương 16,7 mmol/l) hoặc bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng: cân nhắc liệu pháp tiêm phối hợp

2.4.3 Lựa chọn thuốc điều trị THA và rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2

* Phác đồ điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được cho là phù hợp khi bệnh nhân được sử dụng:

- 1 thuốc là ƯCMC/ƯCTT

- Hoặc phối hợp 2 thuốc là ƯCMC/ƯCTT+chẹn kênh calci/lợi tiểu

- Hoặc phối hợp 3 thuốc là ƯCMC/ƯCTT+chẹn kênh calci+lợi tiểu

* Phác đồ điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2:

Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân đái tháo

đường sau (bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu): Có bệnh tim mạch; Không có bệnh tim mạch nhưng > 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác [3]

Phân loại statin: theo mức độ giảm LDL-C ban đầu [5], [11]:

Bảng 2.3 Phân loại các Statin

Rosuvastatin 20 mg

Atovastatin 10-20 mg Rosuvastatin 5-10 mg Simvastatin 20-40 mg Pravastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40mg Pitavastatin 2-4mg

Simvastatin 10 mg Pravastatin 10-20 mg Fluvastatin 20-40 mg Pitavastatin 1 mg

2.4.4 Liều dùng metformin theo chức năng thận

Tốc độ lọc cầu thận ước tính được tính bằng công thức công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):

eGFR (mL/phút/1,73m2) = 186.0,0113*SCr -1,154 *Tuổi -0,203 (0,742 nếu là nữ)

Trong đó: + eGFR (mL/phút/1,73m2): estimated GFR=tốc độ lọc cầu thận ước tính

+ SCr (mmol/l): nồng độ creatinin trong máu

+ Tuổi (năm)

Căn cứ theo Tờ Thông tin sản phẩm tại bệnh viện, khuyến nghị về liều dùng metformin theo chức năng thận của bệnh nhân như sau:

- Với metformin thông thường (Tham chiếu tờ Thông tin sản phẩm biệt dược Glucophage 850mg):

Bảng 2.4 Liều dùng metformin thông thường theo chức năng thận

Tốc độ lọc cầu

thận (ml/phút)

Tổng liều tối đa (mg) Các yếu tố khác cần lưu ý

60-89 3000 Giảm liều có thể được xem xét liên quan đến

suy giảm chức năng thận

45-59 1000

Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ nhiễm axit lactic nên được xem xét trước khi xem xét bắt đầu sử dụng metformin

30-44 1000 Liều khởi đầu nhiều nhất là một nửa liều tối đa

60-89 2000 Giảm liều có thể được xem xét liên quan đến suy

giảm chức năng thận 45-59 1000 Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ nhiễm axit

lactic nên được xem xét trước khi xem xét bắt đầu sử dụng metformin Liều khởi đầu là 500mg 30-44 1000

<30 CCĐ Metformin chống chỉ định

2.4.5 Quy ước về sự thay đổi phác đồ điều trị

- Phác đồ không thay đổi: giữ nguyên hoạt chất và có thể tăng (giảm) liều dùng

- Phác đồ thêm thuốc: thêm hoạt chất

- Phác đồ giảm thuốc: bớt hoạt chất

2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2007

Các số liệu được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn đối với biến số phân bố chuẩn và trung vị, khoảng tứ phân vị đối với biến không tuân theo phân bố chuẩn Các biến số phân hạng được biểu diễn dưới dạng tần suất và tỷ lệ %

- So sánh hiệu quả điều trị: sử dụng kiểm định ANOVA

- Sự khác biệt được coi ý nghĩa thống kê khi p < 0,05