Bài giảng sốc phản vệ môn hồi sức cấp cứu

Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể ng

SỐC PHẢN VỆ

Định nghĩa lại về “Phản vệ”

• “Anaphylaxis is a serious reaction causing a

combination of characteristic findings, and

which is rapid in onset and may cause death It

is usually due to an allergic reaction but can be non-allergic”

Xu hướng của thế giới

• Định nghĩa đơn giản

• Nhấn mạnh triệu chứng lâm sàng dễ nhận biết

• Phân độ để xử trí sớm

• Phổ biến ra cộng đồng để tự cấp cứu trước khi cấp cứu đến

Sốc phản vệ triệu chứng và xử lý

Tình hình tại Việt Nam

• Hướng dẫn xử trí sốc phản vệ:

- Lần 1: Đã lâu, chẩn đoán khi có tụt huyết áp

Xử trí: Dùng Adrenalin TDD 1mg, tráng xơ-ranh tiêm tĩnh mạch

- Lần 2: Thông tư 08/1999/TT-BYT ngày 4 tháng 5

năm 1999

Thông tư 08/1999/TT-BYT

• Chỉ có cụm từ “Sốc phản vệ”

• Không có định nghĩa rõ ràng

• Nguyên nhân chủ yếu do thuốc

• Có nhắc đến yếu tố “ thức ăn, côn trùng…”

Thông tư 08/1999/TT-BYT

- Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke

- Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có khi không đo được

- Khó thở (kiểu hen, thanh quản), nghẹt thở

- Đau quăn bụng, ỉa đái không tự chủ

- Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê

- Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giậ

“Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp

tụt có khi không đo được”

• Huyết áp xuống đến đâu gọi là TỤT?

• Huyết áp bình thường hoặc tăng có được chẩn đoán là sốc phản vệ?

• Chờ cho tới khi huyết áp tụt mới dùng

Adrenalin?

Thông tư 08/1999/TT-BYT

XỬ TRÍ:

A Xử trí ngay tại chỗ:

1 Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi)

2 Cho bệnh nhân nằm tại chỗ

3.Thuốc: Adrenaline là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ

Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống 1ml = 1mg, tiêm dưới da

ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau:

+ 1/2 - 1 ống ở người lớn

+ Không quá 0,3 ml ở trẻ em (ống 1 ml (1mg) + 9ml nước cất =

10 ml sau đó tiêm 0,1 ml/kg)

+ Hoặc adrenaline 0,01 mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn.

Tiếp tục tiêm adrenaline liều như trên 10 - 15 phút/lần cho đến

khi huyết áp trở lại bình thường.

Cách thức tiêm Adrenalin:

• Tiêm dưới da:

– Nồng độ trong huyết thanh

Thông tư 51/2017/TT-BYT

• Điều 2 Giải thích từ ngữ

1 Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện

ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi

cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng.

2 Dị nguyên là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc

và các yếu tố khác.

3 Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản

có thể gây tử vong trong vòng một vài phút.

Sốc phản vệ Cơ chế: theo 2 giai đoạn

GĐ phản vệ: KN vào lần 2  phản ứng

KH KN + KT  hoạt hoá TB đích  GP TGHH  Lâm sàng

Các chất TGHH: Histamin, Prostaglandine (F2),Leukotriene, PFA :

Tăng tính thấm thành mạch

Co thắt cơ trơn: TH, HH, Ruột

Phù nề, xuất tiết Nmạc

Sốc phản vệ

Sốc dạng phản vệ (sốc keo):

 Không thông qua vai trò của kháng thể IgE

 Chất gây sốc TĐ trực tiếp lên TB đích  GP TGHH  LS

Sốc do giải phóng yếu tố bổ thể C3a,C5a

(Choc anaphylatoxine):

 Hoạt hoá bổ thể tạo ra C3a và C5a

 TĐ TB đích GP TGHH  LS

Sèc ph¶n vÖ

Ph©n lo¹i dÞ nguyªn:

DÞ nguyªn hoµn chØnh: protein cã TLPT

cao  sinh kh¸ng thÓ IgE

Haptene: Ph¶i KH víi Protein  dÞ nguyªn hoµn chØnh

 Thuèc g©y mª toµn th©n hay t¹i chç, thuèc d·n c¬

 Thuèc gi¶m ®au: Glafenine, pyrazole

 Thuèc dïng trong chÈn ®o¸n: C¸c thuèc c¶n quan

cã iode

 Vitamine: Vit B1, acid folic

Sốc phản vệ

Yếu tố tham gia:

Đ ờng vào dị nguyên: ường vào dị nguyên:

Tiêm bắp; tĩnh mạch; tiêm trong da và tiêu

hoá

Ngoài ra: tiếp xúc qua da, niêm mạc, tiêm

trong khớp, trong các khoang kín

Liều: Không quan trọng

Cơ địa: Th ờng khai thác thấy có tiền sử tiếp xúc với dị nguyên

KHI NÀO NGHĨ ĐẾN SPV?

PHẢN VỆ?

TIẾP XÚC VỚI DỊ NGUYÊN

SAU KHI TIẾP XÚC VỚI YẾU TỐ NGHI NGỜ

HOẶC ĐÃ BỊ DỊ ỨNG TRƯỚC ĐÓ

CÁC BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

CỦA PHẢN VỆ

Sau khi tiếp xúc với dị nguyên

Vài giây đến vài giờ

BIỂU HIỆN TRÊN DA, NIÊM MẠC BIỂU HIỆN SUY CHỨC NĂNG TẠNG

TỤT HUYẾT ÁP

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG 1

• Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa )

• VÀ CÓ ÍT NHẤT 1

TRONG HAI TRIỆU CHỨNG SAU:

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG 1

• Các triệu chứng hô hấp:

– khó thở– thở rít– ran rít

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG 1

• Tụt huyết áp hay các hậu quả của tụt HA:

– rối loạn ý thức– đại tiện

– tiểu tiện không

tự chủ

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG 3

• Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu nền

• giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg)

CẦN THIẾT PHẢI PHÂN ĐỘ

PHẢN VỆ

• Bệnh nhân này có cần xử trí cấp cứu?

• Có dấu hiệu nào đe dọa tính mạng?

• Tiêm Adrenalin hay không?

• Bệnh nhân đang diễn tiến như thế nào?

ĐỘ I: NHẸ

• Chỉ có các triệu chứng da, tổ

chức dưới da

và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch

chảy nước mũi.

• Đau bụng, nôn, ỉa

chảy.

• Huyết áp chưa tụt

hoặc tăng , nhịp tim

nhanh hoặc loạn nhịp.

ĐỘ III: NGUY KỊCH

• Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù

thanh quản.

• Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.

• Rối loạn ý thức: vật

vã, hôn mê, co giật,

rối loạn cơ tròn

• Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.

ĐỘ IV:

NGỪNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP

Sèc ph¶n vÖ chÈn ®o¸n

NHẬN XÉT

• Xử trí thích hợp

• Dễ nhớ

• Điều trị sớm

XỬ TRÍ PHẢN VỆ

NGUYÊN TẮC CHUNG

• Phát hiện sớm, xử trí kịp thời ngay tại chỗ

• Theo dõi liên tục 24 giờ

• Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban

đầu cấp cứu phản vệ

• Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng

hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản

vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn

đoán phản vệ từ độ II trở lên

PHẢN VỆ NHẸ: ĐỘ I

• Methylprednisolon hoặc Diphenhydramin:

– Uống hoặc tiêm

• Theo dõi 24 giờ

PHẢN VỆ NẶNG: ĐỘ II & III

• Bước 1: Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị

nguyên, đánh giá nhanh bệnh nhân

PHẢN VỆ NẶNG: ĐỘ II & III

• Bước 2: Tiêm hoặc truyền Adrenalin

TIÊM BẮP Ở MẶT TRƯỚC-NGOÀI ĐÙI

GIAN

Estelle F Simons R Gu X and Simons KJ Epinephrine absorption in adults:

Intramuscular versus subcutaneous injection J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 871-873

• Cả 2 đường tiêm bắp và tiêm dưới da đều được sử dụng trong phản vệ

• Đường tiêm dưới da từng được ưa chuộng hơn vì tác dụng “có vẻ” nhẹ

nhàng

• Đường tiêm bắp tại mặt trước đùi cho nồng độ cao nhất trong thời gian ngắn nhất

Liều dùng Adrenalin TIÊM BẮP

Adrenalin TĨNH MẠCH

• Hòa 1 ống với 9ml Nước cất

• 5 ống hòa Natriclorua 0.9% đủ 50ml

1ml = 100µg Adrenalin

• Khi nào dùng Adrenalin tĩnh mạch:

– Sau 2-3 lần tiêm bắp không cải thiện

– Nguy cơ ngừng tuần hoàn

– Duy trì đường truyền

• Nhồi máu cơ tim

• Xuất huyết não

KHÔNG NẶNG NỀ BẰNG

TỬ VONG DO PHẢN VỆ

KHÔNG NẶNG NỀ BẰNG

TỬ VONG DO PHẢN VỆ

Dùng Adrenalin nhưng vẫn không cứu

được bệnh nhân?

• Không phải 100% bệnh nhân phản vệ

được cứu sống sau khi dùng adrenalin:

– Các rối loạn toàn thân nặng kèm theo

Yunginger JW et al, J Allergy Clin immunol 2007;119

PHẢN VỆ NẶNG: ĐỘ II & III

• Bước 3: Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu

thấp, nghiêng trái nếu có nôn

PHẢN VỆ NẶNG: ĐỘ II & III

• Bước 4: Thở ô xy: người lớn 6-10 l/phút,

trẻ em 2-4 l/phút qua mặt nạ hở

PHẢN VỆ NẶNG: ĐỘ II & III

• Bước 5: Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần

hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh

– a) Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng

– b) Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu

PHẢN VỆ NẶNG: ĐỘ II & III

• Bước 6: Thiết lập đường truyền cỡ lớn và

truyền dịch và truyền Adrenalin

PHẢN VỆ NẶNG: ĐỘ II & III

• Bước 7: Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử

lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ PHẢN VỆ

Xin ch©n thµnh

c¶m ¬n