Bài giảng cập nhật về hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) môn hồi sức cấp cứu

Lịch sử• Năm 1967, Ashbaugh quan sát thấy: 12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên.. ĐỊNH NGHĨA 1994Năm 1994, h

CẬP NHẬT VỀ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP

CẤP TIẾN TRIỂN (ARDS)

Lịch sử

• Năm 1967, Ashbaugh quan sát thấy:

12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên.

Đặt tên:

“HC suy hô hấp tiến triển ở người lớn”

(Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS)

Mô hình nghiên cứu ARDS 50 năm

NC thực nghiệm và lâm sàng sau 50 năm

ĐỊNH NGHĨA 1994

Năm 1994, hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS:

“Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển”

(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)Với bản chất:

• Tổn thương màng mao mạch phế nang lan toả

• Tích tụ các dịch tiết vào trong lòng các phế nang

Chẩn đoán

1 Hội nghị thông nhất Âu - Mỹ về ARDS 1994

– Khởi phát đột ngột

– Giảm ôxy hoá máu kéo dài với:

• PaO2/FiO2 < 200: ARDS

• PaO2/FiO2 < 300: ALI ( tổn thương phổi cấp ) – XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên

– ALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng LS của tăng

áp lực nhĩ trái

Chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt

- Tắc mạch phổi (do mỡ, khí, nước ối).

- Ngộ độc thuốc (heroin, methadone, barbiturates, salicylates, )

Nguyên nhân

Ngoài phổi :

- Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (đặc biệt là nhiễm

khuẩn Gram âm)

- Sốc (đặc biẹt là sốc nhiễm khuẩn và sốc chấn thương)

- Viêm tuỵ cấp

- Đa chấn thương

- Các nguyên nhân khác : bỏng rộng, truyền máu số

lượng lớn, tuần hoàn ngoài cơ thể

sinh bệnh học

Ware LB, Matthay MA, The Acute

Respiratory Distress Syndrome, NEJM,

342 (18), 2000,1334-49

Sinh bệnh học

2 Tổn thương màng mao mạch phế

nang

• N/nhân từ phía phế nang: viêm

phổi, sặc nước, hoá chất

Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp

• Cho dù N/nhân từ phía nào:

– Khởi động quá trình viêm

– Tăng tính thấm màng mao mạch

phế nang – Tích tụ các dịch tiết Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

Diffuse alveolar damage - DAD

Gattinoni L., et al, What has CT taught us about ARDS, AJRCCM,

164, 2001, 1701-1711

GIẢM THỂ TÍCH PHỔI &

ĐỘ GIÃN NỞ

SINH BỆNH HỌC

ĐIỀU TRỊ

• L0ẠI BỎ NGUYÊN NHÂN

• KiỂM SOÁT DỊCH, ĐƯỜNG MÁU, ALBUMIN…

٭ ECMO

Huy động phế nang và giảm dần PEEP Nằm sấp Biện pháp khác

ECMO

HFOV /iNO

PECLA

Lọc máu hấp phụ cytokine ( P/F < 200)

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP

• CHỈ ĐỊNH : SHH mức độ nhẹ và trung bình

• CPAP ( qua canun hoặc mặt nạ) đặc biệt tốt cho trẻ nhỏ

• CPAP và dòng oxy cao (High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure

( Jean-Pierre Frat, M.D., Arnaud W(N Engl J Med 2015; 372:2185-2196)

• BiPAP

• Cần theo dõi liên tục chỉ định và chống chỉ định của TKNT không xâm nhập

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP

• Đặt Ống NKQ hay MKQ

• Kiểm tra toàn diện máy trước khi dùng ( máy , dây dẫn, làm

ẩm, nguồn oxy , khí nén ) ,

• Ống NKQ ( kích thước, vị trí, bóng chèn , áp lực cuff, độ thông thoáng …),

• Hút đờm kín, ( tránh mất PEEP)

• Chăm sóc hô hấp ( thay đổi tư thế : nghiêng , dẫn lưu…)

Điều trị

Điều chỉnh FiO2 và PEEP

KẾT QUẢ NC

KẾT QUẢ NC

KẾT QUẢ NC

KẾT QUẢ NC

TỈ LỆ SỐNG THEO MỨC ĐỘ NẶNG TỈ LỆ SỐNG THEO DRIVING PRESSURE

GUIDELINE ÂU-MỸ 2017

GUIDELINE ÂU-MỸ 2017

thuyết : Vt thấp, áp lực TB cao, động viên phế nang xẹp, nhưng cần an thần sâu , và chăm sóc → các NC cho kết quả trái ngược nhau

• HFO không nên sử dụng thường quy ở BN ARDS vừa

và nặng → Dùng khi Phương pháp khác không hiệu quả

H2O)hay không ( < 10) ? PEEP tối ưu không rõ ; cần cá thể hóa , từng thời gian , đặt PEEP theo áp lực xuyên

phổi cần NC tiếp

KT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG - ECMO

Điều trị

– ECMO: Nếu đã áp dụng chiến lược thở máy bảo

vệ phổi mà P/F < 100 - 150 thì dùng kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể

( ExtraCoporeal Membrane Oxygenation–ECMO)

– Cần làm sớm trước khi có suy tạng khác ( 1 –vài

ngày đầu )

– Thành công cao >50% nếu làm sớm

Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng tại giường -ECMO

Điều trị

cytokine) làm giảm tổn thương phổi ( Lọc máu hấp phụ cytokine ) bước đầu thành công ở BN nhiễm cúm nặng

sul

Tóm tắt

? Không

Sớm

C ST , static compliance; V D /V T , deadspace ratio; PVR, pulmonary vascular resistance; Qs/Qt, shunt fraction; PEEP, positive end-expiratory pressure; , increased; , decreased.

Điều trị khác

Các thuốc :

- Corticosteroid : Còn nhiều tranh cãi về hiệu quả Không

có chỉ định dùng liều cao trong giai đoạn đầu Có thể có hiệu quả trong giai đoạn sau (khi không có nhiễm khuẩn), liều được đề nghị : methylprednisolon 2 mg/ngày x 14

ngày, sau đó giảm dần liều.

- Kháng sinh : chỉ định khi nguyên nhân của ARDS là

nhiễm khuẩn, hoặc trong điều trị nhiễm khuẩn do thở

máy.

Điều trị khác

Các biện pháp khác

- Tư thế đầu cao.

- Bảo đảm dinh dưỡng, cố gắng dinh dưỡng đường tiêu hoá.

- Lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục (CVVH) với mục đích loại bỏ cytokines, chất trung gian hóa học của quá trình viêm có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của ARDS, là biện pháp tỏ ra có nhiều hứa hẹn.

Diễn biến và biến chứng

- Tiến triển đến suy đa phủ tạng

- Biến chứng của thở máy

- Nhiễm khuẩn bệnh viện

- Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất)

- Tổn thương phổi do dùng nông độ oxy cao, kéo dài

- Biến chứng muộn : xơ phổi