Bệnh án phù phổi cấp do tim, biến chứng suy hô hấp cấp môn hồi sức cấp cứu

khi 9 ngày, bệnh nhân ổn tại khoa hồi sức tích cực và được chuyển lên khoa tim mạch can thiệp với chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn sáng ngày 6/4.. ● Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: P

BỆNH ÁN

I PHẦN HÀNH CHÍNH :

1 Họ và tên bệnh nhân: P H

2 Tuổi: 54

3 Giới tính: Nam

4 Dân tộc: Kinh

5 Địa chỉ:

6 Thời điểm vào khoa: 18h30 ngày

06/04/2022

7 Ngày làm bệnh án: 19h30 ngày

06/04/2022

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào khoa: Khó thở cấp giờ thứ 1

2 Quá trình bệnh lý:

Vào lúc 18h30 ngày 23/3 bệnh nhân vào cấp cứu tại bệnh viện đa khoa vì ngất, bệnh nhân được chỉ định chụp CT ngực phát hiện tổn thương nghi ngờ viêm phổi nên được

chuyển lên nội hô hấp Sau 5 ngày điều trị tại nội hô hấp, bệnh nhân được chuyển HSTC vì mệt và khó thở nhiều, lơ mơ, vật vã, ho có bọt hồng, phổi nhiều rale ẩm với SpO2 55% Sau

khi 9 ngày, bệnh nhân ổn tại khoa hồi sức tích cực và được chuyển lên khoa tim mạch can thiệp với chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục

bộ mạn sáng ngày 6/4

Vào 18h15 ngày 6/4, tại khoa tim mạch can thiệp, bệnh nhân xuất hiện cơn tăng huyết

áp (HA 220/150 mmHg) được xử trí với

Glyceryl trinitrate 10mg x 1 ống truyền tĩnh mạch, Vinzix 40mg x 6 ống truyền tĩnh mạch, với thiếu máu được truyền 2 đơn vị hồng cầu khối Sau khi truyền được khoảng 15 phút thì bệnh nhân lên cơn khó thở, khó thở liên tục kèm sùi bọt hồng, vật vã, kích thích, SpO2 giảm (67%), vã mồ hôi, nên được chuyển

khoa Hồi sức tích cực và chống độc

● Ghi nhận lúc vào khoa:

Bệnh kích thích, vật vã, vã mồ hôi nhiều

· Sinh hiệu:

o Mạch: 142 lần / phút

o Huyết áp: 138/85 mmHg

o Nhiệt độ: 37oC

o Nhịp thở: 38 lần/ phút

o SpO2: 67%

· Da, niêm mạc nhợt nhạt, môi tím

· Thở nhanh, co kéo các cơ liên sườn

· Nghe rale rít, rale ngáy toàn bộ 2 bên phế trường và rale ẩm ở 2 đáy phổi

● Xử trí tại khoa hồi sức tích cực: Bệnh nhân

được bóp bóng, đặt nội khí quản, thở máy và dùng Fentanyl và Midazolam truyền TMC

● Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Phù phổi cấp

Bệnh kèm : Tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn đã đặt stent mạch vành, suy tim mạn NYHA III

Biến chứng: Suy hô hấp cấp

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

● Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn đã đặt 2 stent mạch vành nhánh RCA, LCX ngày 21/2/2022

● Suy tim NYHA III (Hạn chế nhiều hoạt động thể lực, khỏe khi nghỉ ngơi, chỉ cần hoạt động nhẹ là có triệu chứng cơ năng)

● Tăng huyết áp điều trị thường xuyên với

HA lúc ổn định là 110/80 mmHg

● Thiếu máu mạn

● Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

● Đã tiêm 2 mũi vacxin covid 19

2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên

quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 18h30 ngày

06/04/2022

1 Toàn thân:

· Bệnh kích thích, vật vã, vã mồ hôi

nhiều

· Sinh hiệu:

o Mạch: 110 lần / phút

o Huyết áp: 125/70 mmHg

o Nhiệt độ: 37oC

o Nhịp thở: 28 lần/ phút

o SpO2: 95%

· Da, niêm mạc nhợt nhạt, môi tím

· Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm

· Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

2 Các cơ quan:

a Tim mạch:

· Nhịp tim đều, nhanh, T1,T2 rõ

· Không nghe tiếng tim, tiếng thổi bệnh lý

b Hô hấp:

· Thở nhanh, nông, giảm co kéo cơ liên sườn

· Bệnh nhân được đặt NKQ ra bọt màu hồng

· Nghe rale rít, rale ngáy toàn bộ 2 bên phế trường và rale ẩm ở 2 đáy phổi

· Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên

c Tiêu hóa:

· Bụng mềm, không chướng

· Đặt sonde dạ dày chưa ra dịch

d Thận tiết niệu:

· Cầu bàng quang (-)

e Cơ – xương khớp:

· Không teo cơ cứng khớp

f Các cơ quan khác:

· Chưa phát hiện bất thường

V TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN

ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 54 tuổi nhập khoa HSTC vì khó thở cấp giờ thứ nhất, qua thăm khám lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng

có giá trị sau:

Hội chứng suy hô hấp cấp:

● Bệnh nhân kích thích vật vã

● Da niêm mạc nhợt nhạt, môi tím tái

● Mạch nhanh 142 lần/p

● Tần số thở nhanh 38 l/p, co kéo các cơ liên sườn

● SpO2: 67%

· Dấu chứng tăng huyết áp:

● Bệnh nhân có tiền sử THA

● Huyết áp ghi nhận tại khoa tim mạch can thiệp là 220/150 mmHg

Các dấu chứng có giá trị khác:

● Bệnh nhân sùi bọt hồng, đặt NKQ ra bọt màu hồng

● Nghe rale rít, rale ngáy toàn bộ 2 bên phế trường và rale ẩm ở 2 đáy phổi

Chẩn đoán sơ bộ:

● Bệnh chính: Phù phổi cấp do tim

● Bệnh kèm : Tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn đã đặt stent mạch vành, suy tim mạn NYHA III

● Biến chứng: Suy hô hấp cấp

2 Biện luận:

a Về bệnh chính:

Bệnh nhân nam 54 tuổi vào khoa Hồi sức vì khó thở cấp, bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh tim mạch trước đây (bệnh tim thiếu máu cục

bộ mạn đã đặt stent mạch vành, suy tim mạn NYHA III), lâm sàng bệnh nhân vật vã, kích thích, vã mồ hôi, khó thở liên tục kèm sùi bọt hồng, SpO2 giảm (67%), nghe phổi có rale rít, rale ngáy toàn bộ 2 bên phế trường và rale

ẩm ở 2 đáy phổi nên nghĩ nhiều tới tình trạng phù phổi cấp do tim trên bệnh nhân này tuy nhiên để làm rõ chẩn đoán em đề nghị xét

nghiệm ECG, chụp XQ ngực thẳng, men tim troponin Ths, NT-proBNP, siêu âm tim

Cần chẩn đoán phân biệt với:

● Phù phổi cấp không do tim : Bệnh nhân không có hội chứng viêm, không sốt, nên nghĩ ít đến viêm phổi ở bệnh nhân này Đề nghị làm thêm công thức máu, XQ ngực thẳng để làm rõ chẩn đoán

● Phù phổi cấp do quá tải tuần hoàn: Bệnh nhân được truyền 2 đơn vị hồng cầu khối, tuy nhiên chỉ mới truyền được 15 phút thì bệnh nhân lên cơn khó thở nên ít nghĩ tới nguyên nhân này

● Covid 19: Bệnh nhân có tiền sử tiêm 2 mũi vacxin, nằm trong vùng dịch tễ covid 19, nguy cơ mắc viêm phổi do covid cao, tuy nhiên cần làm test nhanh, PCR, chụp CT ngực để loại trừ nguyên nhân này

b Về bệnh kèm:

Tăng huyết áp:

Bệnh nhân nam 54 tuổi có tiền sử tăng huyết

áp trước đây với HA lúc ổn định là 110/80 mmHg, trong lúc nhập viện lần này, bệnh

nhân này có mức huyết áp ghi nhận tại khoa tim mạch can thiệp là 220/150 mmHg nên

theo ESC 2018 thì phân loại THA độ 3, có biến chứng cấp tính đi kèm là phù phổi đe doạ tính mạng nên phân loại tăng huyết áp cấp cứu trên bệnh nhân này

Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn đã đặt

stent mạch vành

Bệnh nhân nam 54 tuổi nhập khoa HSTC có tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ đã được đặt stent mạch vành nên chẩn đoán bệnh tim

thiếu máu cục bộ mạn đã rõ trên bệnh nhân này

Suy tim mạn mức độ NYHA III

Bệnh nhân nam 54 tuổi, có tiền sử đã được chẩn đoán suy tim, hạn chế nhiều hoạt động thể lực, khỏe khi nghỉ ngơi, chỉ cần hoạt động nhẹ là có triệu chứng cơ năng nên chẩn đoán suy tim mức độ NYHA III đã rõ trên bệnh nhân này

c Biến chứng:

Bệnh nhân nam 54 tuổi vào khoa với tình

trạng lơ mơ, vật vã, không nói được, tím,

mạch 142 lần/ phút, nhịp thở 38 lần/ phút, co kéo cơ liên sườn, SpO2: 67% nên chẩn đoán

suy hô hấp cấp trên bệnh nhân này, tuy nhiên

đề nghị làm khí máu động mạch để phân loại suy hô hấp, mức độ nặng trên bệnh nhân này

3 Chẩn đoán xác định:

● Bệnh chính: Phù phổi cấp do tim

● Bệnh kèm : Tăng huyết áp cấp cứu, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn đã đặt stent

mạch vành, suy tim mạn mức độ NYHA III

● Biến chứng: Suy hô hấp cấp

VI ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

● Bảo đảm thông thương đường thở

● Duy trì thông khí đủ

● Bảo đảm thông khí đều đến các mô

● Điều trị nguyên nhân suy hô hấp cấp Hiện tại bệnh nhân này, với phù phổi cấp bệnh nhân đã được xử trí với Glyceryl trinitrate 10mg x 1 ống truyền tĩnh mạch, Vinzix 40mg x 6 ống truyền tĩnh mạch hiện tại tình trạng phù phổi cấp của bệnh nhân đã ổn

2 Mục tiêu điều trị: ( theo phác đồ BYT

2015)

- Đảm bảo SpO2 bệnh nhân > 90%

- Huyết áp mục tiêu 130/80 trên bệnh

nhân có suy tim mạn

VII TIÊN LƯỢNG:

1 Tiên lượng gần: Dè dặt

Bệnh nhân nam 54 tuổi vào khoa Hồi sức vì khó thở cấp, bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh tim mạch trước đây (bệnh tim thiếu máu cục

bộ mạn đã đặt stent mạch vành, suy tim mạn NYHA III) nên nguy cơ phù phổi cấp do tim gây suy hô hấp cấp tái diễn là rất cao Cần theo dõi trên monitor sát để xử trí kịp thời

2 Tiên lượng xa: Dè dặt

Bệnh nhân hiện tại mắc nhiều bệnh nền mạn tính, không thể điều trị khỏi mà chỉ có thể điều trị triệu chứng, xử trí biến chứng Nên tiên

lượng xa dè dặt ở bệnh nhân này