Bài giảng sốc giảm thể tích môn hồi sức cấp cứu

ĐIỀU HềA THỂ TÍCH • Cơ thể điều hoà thể tích thông qua đh bilan Na – Điều hoà thải Na – Vai trò quan trọng của thận, d ưới td của các hormone thảI Na – Đạt trạng thái cân bằng nếu rối lo

SỐC GIẢM THỂ TÍCH

ĐẠI CƯƠNG

tim gi¶m.

SINH LÝ PHÂN BỐ NƯỚC

Ng êi lí n nam (%)

Ng êi lí n n÷ (%)

Ph©n bè NƯỚC trong c¬ thÓ

• Trong tÕ bµo: 2/3 tæng lượng nước

• Ngoµi tÕ bµo: 1/3 tæng l ượng nước

ĐIỀU HềA THỂ TÍCH

• Cơ thể điều hoà thể tích thông qua đh bilan Na

– Điều hoà thải Na

– Vai trò quan trọng của thận, d ưới td của các hormone thảI Na

– Đạt trạng thái cân bằng nếu rối loạn kéo dài

• Phân bố n ước vào 3 khoang chính

– ALTT quyết định phân bố qua màng TB

• Khoang n ước trong TB trao đổi với khoang ngoàI TB, phụ thuộc chặt chẽ vào ALTT ngoàI TB

• Vai trò của Na máu (G…), ADH và cảm giác khát

– AL keo và thuỷ tĩnh quyết định phân bố n ước qua thành mạch

NGUYÊN NHÂN MẤT MÁU

Chấn thương (chảy máu ngoài, chảy máu trong):

NGUYÊN NHÂN MẤT MÁU

Không do chấn thương:

 Chảy máu đường tiêu hoá trên, chảy máu đường tiêu hoá dưới

 Chữa ngoài tử cung vỡ

 Vỡ động mạch chủ bụng

 Khối u gan vỡ

 Nguyên nhân khác

NGUYÊN NHÂN MẤT MÁU

Một số trường hợp đặc biệt, cần phải có các biện pháp chẩn đoán kết hợp như:

 Chọc rửa ổ bụng: xác định lượng máu mất trong ổ phúc mạc

 Siêu âm bụng: để khám phá các ổ máu tụ sau phúc mạc

 Đặt ống thông dạ dày, ống thông hậu môn, theo dõi lượng phân đen, theo dõi chảy máu thực quản, dạ dày, tá tràng, trực tràng

 Chụp CTA mạch máu

NGUYÊN NHÂN GIẢM V ĐƠN THUẦN

Sốc giảm thể tích đơn thuần

 Nguyên nhân tiêu hóa: nôn mửa, ỉa chảy không được bù dịch, tắc ruột… 

 Nguyên nhân nội tiết: đái tháo nhạt, đa niệu thẩm thấu

 Nguyên nhân ngoài da: say nắng, say nóng, bỏng rộng, hội chứng Lyell…

 Mất dịch vào khoang thứ ba: viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, tắc ruột

NGUYÊN MẤT MẤT HUYẾT TƯƠNG

• HC thoát huyết tương

• Giảm thể tích lòng mạch kèm theo phù: Bỏng, Viêm tụy cấp

• Các nguyên nhân hỗn hợp khác

- Thở nhanh, tím môi và đầu chi.

- Đái ít, vô niệu 

- Các triệu chứng mất máu nếu sốc mất máu

CHẨN ĐOÁN

Cận lâm sàng

- Xét nghiệm: thường chậm

+ Cô đặc máu (Hct tăng*, protid máu tăng) nếu sốc giảm thể tích đơn thuần

+ Giảm hồng cầu, hematocrit nếu sốc mất máu

+ Rối loạn nước điện giải. 

+ Rối loạn thăng bằng toan kiềm: Toan chuyển hóa trong trường hợp đi lỏng hoặc sốc kéo dài, kiềm chuyển hoátrong trường hợp nôn nhiều

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Sốc do tim: áp lực tĩnh mạch trung tâm thường tăng Cung lượng tim giảm

- Sốc nhiễm khuẩn: có sốt, có ổ nhiễm khuẩn, bạch cầu tăng  

- Sốc phản vệ cũng có phần giảm thể tích tuần hoàn Chẩn đoán khó nếu sốc muộn

ĐIỀU TRỊ

Xử trí nhằm 2 mục đích: Hồi sức và điều trị nguyên nhân

4 bước cơ bản trong xử trí bao gồm: 

+ Đánh giá ngay các chức năng sống cơ bản

+ Xác định nhanh chóng nguyên nhân 

+ Làm các xét nghiệm cơ bản, xác định ngay nhóm máu nếu sốc mất máu+ Truyền dịch thay thế ngay lập tức

ĐIỀU TRỊ

Điều trị cụ thể

- Đặt bn ở tư thế nằm đầu thấp, tuy nhiên chú ý phòng nguy cơ sặc vào phổi

- Thở O2 mũi 2- 6 l/phút  

- Đặt NKQ nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có SHH , hoặc rối loạn ý thức   

- Đặt 2 đường truyền TM chắc chắn và đủ lớn Đặt catheter TMTT, đo CVP nếu có    suy tim

- Giữ ấm cho bn

ĐIỀU TRỊ

- Đặt ống thông bàng quang theo dõi lượng nước tiểu

- Lấy máu làm XN cơ bản, làm điện tim

- Ưu tiên hàng đầu trong cấp cứu là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng huyết động

- Truyền dịch : Natriclorua 0,9% hoặc Ringer lactat, truyền nhanhđể đạt được 500 ml trong 15 phút Khi huyết áp tâm thu lên đến 70 - 80 mmHg giảm tốc độ truyền Ở đa

số bn truyền 1-2 lít dịch muối đẳng trương sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất

ĐIỀU TRỊ

- Truyền dung dịch keo khi đã truyền dd muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà bn vẫn còn sốc

- Số lượng và tốc độ truyền phụ thuộc mức độ sốc, tình trạng tim mạch của bn 

- Mục đích : bn thoát sốc(da ấm, HATĐ>90, nước tiểu>50 ml/h, hết kích thích)

- Theo dõi sát M, HA, nghe phổi, CVP, ECG (nếu có) đặc biệt bn có bệnh tim mạch

- Truyền máu: Đối với sốc mất máu, truyền máu ngay Trong trường hợp khẩn cấp hoặc nhóm máu hiếm truyền ngay máu nhóm O trong khi chờ máu cùng nhóm

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nguyên nhân:

Giải quyết ổ chảy máu: là cơ bản, như cầm máu vết thương, tiêm xơ cầm máu trong giãn tĩnh mạch thực quản, cắt dạ dày, đặt ống thông Blakemore, cắt lách, cắt bỏ tử cung…

Dấu hiệu nhận biết sốc

CN lý tưởng (A)

B < A B từ 100% - 120% A B > 120% A

CN thực tế (B)

Nữ: 45.5 + 0.91 x (chiều cao(cm) - 152.4) Nam: 50.0 + 0.91 x (chiều cao(cm) - 152.4)

CN hiệu chỉnh = A + 0.4 x (B - A)

ĐIỀU TRỊ CHỐNG SỐC

• Nếu lâm sàng cải thiện: Hct/2 g

• Nếu lâm sàng không cải thiện:

NGUYÊN TẮC CHUYỀN DỊCH SEPSIS

7 câu hỏi chúng ta cần trả lời

Trước khi truyền dịch tĩnh mạch:

1. Không ph i BN suy tu n hoàn c p nào cũng đáp ng chuy n d ch? ả ầ ấ ứ ề ị

2. Chuy n d ch sai s gây phù ph i, DO2 gi m? ề ị ẽ ổ ả

3. Chuy n d d ch s có h i? ề ư ị ẽ ạ

4. Đáp ng chuy n d ch là quan tr ng? ứ ề ị ọ

5 Bi n pháp nào s th c hi n đ đánh giá đáp ng truy n d ch? ệ ẽ ự ệ ể ứ ề ị

6 Chi n d ch truy n d ch theo protocol nào: lo i d ch, s l ế ị ề ị ạ ị ố ượ ng…?

7 D ch s đâu sau khi truy n 1h-3h-6h và ti p t c là gì…? ị ẽ ở ề ế ụ

NGUYÊN TẮC CHUNG BÙ DỊCH

• Chỉ nên bù dịch khi bệnh nhân có đáp ứng bù dịch

• Tiên đoán đáp ứng bù dịch:

- Thông số tĩnh( CVP, PAOP, RVEDV…) không chính xác

- Thông số động: khó thực hiện( chỉ 2% thỏa diều kiện)

• Yếu tố nguy cơ không đáp ứng:

- Suy tim, suy thận, ARDS

CHEST 2002, 121:2000-8

Chỉ 52% bệnh nhân đáp ứng

truyền dịch,

CO tăng

Lượng dịch trong hồi sức nhiễm khuẩn

• Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá :

• Bốn thử nghiệm lâm sàng về chính sepsis (EGDT, ARISE, PROCESS và

PROMISE) yêu cầu HA tâm thu <90 sau truyền dịch (30ml/kg trong EGDT

và 1 L trong các phác đồ khác)

• Bệnh nhân đã được truyền nhiều dịch trước khi phân ngẫu nhiên

BÙ DỊCH SAU 3 GIỜ

BÙ DỊCH NGÀY ĐẦU…

NHỮNG GIỜ ĐẦU TIÊN…

Vincent et al Crit Care Med 2006

Truyền dịch muộn trong nhiễm khuẩn….

Bouchard et al Kid Int 2009

Truyền dịch muộn trong nhiễm khuẩn

• Chọn BN hồi sức muộn (>6hr)

• Dư khoảng 7L dịch với nền

• Test truyền dịch 500ml

• Đáp ứng CI hạn chế ở tất cả các bệnh nhân

Nunes et al Ann Int Care 2014

CƠ CHẾ

CÂN BẰNG DỊCH DƯƠNG

Loại dịch truyền

NEJM 2004;350: 2247-56

albumin 4% và muối tinh thể

tạng và thời gian nằm HSTC, đ/trị thay thế thận

NEJM 2014;370: 1412-21

• 1818 Bn tại 100 khoa hồi sức

• Bn đáp ứng tiêu chí truyền dịch albumin 4% và muối đẳng trương

• Truyền albumin 20% + dịch tinh thể hoặc dịch tinh thể đơn độc

• Không khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 28 ngày và 90 ngày

• Dữ liệu hạn chế về lượng dịch trong hồi sức

• Cẩn thận với cân bằng dịch dương

Dịch muối và cân bằng dịch

Các nghiên cứu trên động vật

• Dịch chlorid gây co thắt mạch thận, giảm tưới máu thận và mức lọc cầu thận

• Ảnh hưởng gấp đôi ở bệnh nhân thiếu dịch

Các nghiên cứu trên người

• 20 người khỏe mạnh, dung dịch đẳng trương gây giảm tưới máu vỏ thận trên MRI

• dung dịch cân bằng không gây tổn thương

Wilcox et al J Clin Invest 1983 Chowdhury et al Ann Surg 2012

Slide provided by Sarah Sanghavi MD

• Thử nghiệm bắc cầu đa trung tâm, mẫu ngẫu nhiên chùm

• 5 đơn vị hồi sức tại Vanderbilt ở Nashville, TN USA

• 15,802 BN người lớn

• Ngẫu nhiên 0.9% NaCl hoặc Lactated Ringers/Plasma-Lyte A

• Chỉ tiêu đánh giá chính: biến chứng thận sau 30 ngày (tử vong, thay thế thận hay creatinine > 200% creatinin nền)

NEJM 2018;378:829-39

Tử vong tại viện trước 60 ngày 928 (11.7) 975 (12.4) 0.92 (0.83 to 1.02) 0.13

Trung vị số ngày nằm viện không HSTC 25.3 25.3 1.00 (0.89 to 1.13) 0.22

Số ngày không cần đ/trị thay thế thận 25+/- 8.6 24.8 +/- 8.9 1.11 (1.02 to 1.20) 0.01

NNT = 91

• Không khác biệt về số ngày nằm viện

• Tỷ lệ mới mắc về các biến chứng thận sau 30 ngày thấp hơn

4.7% vs 5.6%, OR 0.82, 95%CI 0.70 to 0.95, P=0.01

NEJM 2018;378:819-28

HÀNH ĐỘNG

Đồ thị “đáp ứng với truyền dịch”

Nhạy cảm với thay đổi sau truyền dịch

HA

Áp lực mạch

(BPsystolic – BPdiastolic)

Tần số tim

Còn cung lượng tim (CO) và thể tích tống máu (SV)?

Sai số của những phương pháp:

Nhạy cảm với thay đổi sau truyền dịch

Siêu âm tim / Doppler

Chỉ số

• 28 khoa hồi sức, 424 BN sốc nhiễm khuẩn

• Hồi sức tới thời gian đổ đầy mao mạch về bình thường hoặc lactat giảm 20% trong 8 giờ

• Chỉ tiêu chính: Tử vong do tất cả các nguyên nhân sau 28 ngày

Hernandez et al, JAMA 2019

Khi nào cho thêm dịch?

Đáp ứng bù dịch

IVC

IVC Distensibility Index

Nghiệm pháp nâng chân (PLR)

• Chuyển 300 – 500 ml máu từ chi dưới lên khoang lồng ngực

Do cung lượng tim sau > 1 phút thực hiện nghiệm pháp.

• Thay đổi > 12% của Vmax/VTI tương đương thay đổi 15% của thể tích nhát bóp (SV)

Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky MR, Teboul JL: Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill Crit Care Med 2006, 34:1402-1407

Lamia B, Ochagavia A, Monnet X, Chemla D, Richard C, Teboul JL: Echocardiographic prediction of volume responsiveness in critically ill patients with spontaneously breathing activity Intensive Care Med 2007, 33:1125-1132

Thay đổi theo hô hấp

lưu lượng máu động mạch chủ

TRUYỀN DỊCH SEPSIS SHOCK

• Truyền dịch sớm là tốt, muộn (và tích lũy dịch) không tốt

• Truyền dịch nhanh những giờ đầu FC 4.0

• Các chỉ số động đánh giá tình trang dịch tốt hơn( IDI, PLR, Vmax-VTI,PPV,SVV)

• CVP định hướng, không có giá trị

• Thời gian đổ đầy mao mạch (Refill) dường như là chỉ số theo dõi hồi sức tốt hơn lactat