Bài giảng sốc phản vệ đại học y hà nội

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được những kiến thức cơ bản về cơ chế bệnh sinh, những nguyên nhân của sốc phản vệ

2 Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ và chẩn đoán phân biệt

3 Trình bày được các thể sốc phản vệ

4 Biết cách xử trí tình huống sốc phản vệ

5 Biết các phương pháp hạn chế và dự phòng sốc phản

vệ

• Phát hiện hiện đầu tiên năm 1902: Portier và Richet

• Năm 1913: Nobel Prize cho Richet

• Annaphylaxis = ana “pro” and phylatic reaction

Lịch sử

• “Anaphylaxis: Là một phản ứng hệ thống, tức thì gây ra do kháng thể IgE làm trung gian gây giải

phóng các hóa chất trung gian từ tế bào mast và

basophils.” (Lieberman, 2003)

• Anaphylaxis = “là phản ứng nặng, là phản ứng dị ứng toàn thân có nguy cơ gây tử vong xuất hiện đột ngột sau tiếp xúc với chất gây dị ứng”(Second Symposium, JACI 2006;117:391-397)

• “Là một phản ứng dị ứng nặng xảy ra nhanh chóng

và có thể gây tử vong” (Simons, 2010)

Định nghĩa anaphylaxis

• Anaphylactoid reactions: là phản ứng có biểu hiện lâm sàng tương tự sốc phản vệ những khác cơ chế với sốc phản vệ Không qua trung gian IgE Gây giải phóng trực tiếp các hóa chất trung gian Và có khác biệt trong điều trị kéo dài và dự phòng bằng corticoid và kháng histamine

không còn được sử dụng.” (Simons 2010)

Anaphylatoid

• Sốc phản vệ trong bệnh viện

– Nghiên cứu 13 năm ở Đan Mạch

• 3.2 cases trên 100,000 dân cư trong 1 năm

• Tỷ lệ tử vong: 20 cases chiếm 5%

– Sørensen H et al Allergy 1989;44:288

• Vào cấp cứu vì sốc phản vệ

– Klein thống kê tất cả 19,122 bệnh án nhập vào phòng cấp cứu trong 4 tháng ở bệnh viện St Mary’s ở Rochester, MN

– Tỷ lệ sốc phản vệ 17/ 19,122 và chiếm 0.09%

– Chỉ có 4/17 có mã ICD-9 là mã hóa sốc phản vệ

• Hầu hết được chẩn đoán là phản ứng dị ứng “allergic reaction”

– Klein J, Yocum M J Allergy Clin Immunol 1995;95:637-8

Dịch tễ học

• Hồi cứu1255 cases sốc

phản vệ được xác định ở

Olmsted County từ

• Các dị nguyên nghi ngờ

được phát hiện 68%

• Chỉ có 52% được tư vấn bởi các bác sỹ chuyên khoa dị ứng

• 1 bệnh nhân chết

• 0.65%

Yocum MW et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:452-6

Dịch tễ học

Sốc phản vệ giai đoạn 1991 and 1995

Sheikh and Alves, BMJ, 2000

Nguyên nhân của anaphylaxis

Thuốc Không đặc hiệu

Sốc phản vệ

Tiếp tục tăng: 1995-1999

Wilson, comment on Sheikh and Alves, BMJ, 2000

• Đường tiếp xúc

– Đường uống hiếm khi

Phản ứng phản vệ

Phil Lieberman: Anaphylaxis,a clinicians manual

Pha chậm

Galli SJ Immunity 2008;28:495

Cơ chế

Mediators

Tăng tính thấm Giãn mạch

Giãn mạch Urticaria/angioedema

Các triệu chứng thường gặp

Tang AW Am Fam Physician 2003

Biểu hiện tại các cơ quan

• Da

• Đường thở

• Tim mạch

• Đường ruột

Biểu hiện trên da

• Ngứa

– bắt đầu lòng bàn tay, chân, họng, vòm miệng, vùng nách

– Mày đay và phù Quinkce

– Thường thoái lui trong vòng 24h

– Phù Quincke có thể kéo dài 2-3 ngày

• Cảm giác nóng

• Giãn mạch

• Ban đỏ

Triệu chứng đường thở

• Đường thở dưới

– Khó thở, tức ngực, thở rít

• Đường thở trên

– Nghạt mũi, khụt khịt mũi và chảy nước mũi

– Phù thanh quản

– Bệnh nhân thường bắt đầu thấy vướng trong họng

“lump in the throat”

– Có thể tiến triển:

Triệu chứng tim mạch

• Vô tâm thu

• Nhồi máu cơ tim

Triệu chứng tiêu hóa

• Đau bụng

• Nôn

• Buồn nôn

• Đi ngoài

1 Biểu hiện bệnh nhanh (vài phút đến vài giờ) với biểu hiện da/niêm mạc (ban

mày đay, ngứa và ban đỏ giãn mạch và ít nhất một tiêu chuẩn dưới đây:

1 Biểu hiện đường hô hấp (khó thở, khò khòe, co thắt phế quản, stidor, giảm PEF và

giảm oxy máu)

2 Giảm huyết áp hoặc triệu chứng ngất (syncope)

2 Hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau đây xảy ra nhanh chóng sau khi tiếp

xúc với dị nguyên (vài phút- vài giờ)

1 Da/niêm mạc

2 Biểu hiện hô hấp

3 Giảm huyết áp

4 Triệu chứng dạ dày ruột

3 Tụt huyết áp ở bệnh nhân sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết (vài phút – vài

giờ): >30% HATĐ ở trẻ em theo tuổi hoặc >30% HATĐ/thấp hơn 90 mmHg ở người lớn

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Table I from Sampson et al JACI 2006 117:391-397

• NMBAs* 50 – 70 %

• Latex 16.7 - 22.3 %

• Kháng sinh 10 – 20 %

* Các thuốc gây tê, gây mê

suxamthonium, pancuronium, vecuronium,

• Sốc một pha

– Triệu chứng hồi phục trong vòng vài giờ

– Triệu chứng hồi phục và sau 1-72 giờ xuất hiện sốc pha

hai (thường1-3 giờ)

– Triệu chứng không hồi phục và kéo dài trên 24h

Loại hình sốc

Sốc một pha

Antigen Exposure

Treatment

Triệu chứng ban đâu

Sốc hai pha

Antigen

Exposure

Treatment

Triệu chứng ban đầu

3 to 6 hours

(CysLTs, PAF, IL-5)

Proteases

CysLTs

Basophil

Histamine, CysLTs, TNF-  , IL-4, IL-5, IL-6

Hai pha/phản ứng pha muộn

(Early-Phase Reaction)

• Sốc hai pha phối hợp 1-20%

• Triệu chứng sốc pha hai có thể sau1-8h không có

triệu chứng và có thể kéo dài trên 24h

• Không có yếu tố tiên lượng cho sốc hai pha (tuổi,

giới)

• Những bệnh nhân này cần điều trị thêm bằng

adrenalin

Sốc hai pha

Stark and Sullivan, J Allergy Clin Immunol, 1986; Lieberman, Allergy Clin Immunol Int, 2004; Ellis and Day, Curr Allergy Asthma Rep, 2003

Sốc kéo dài

Antigen

Exposure

Triệu chứng ban đầu

0

Có thể >24 hours

Time

Phân loại mức độ nặng

1=Nhẹ (skin and SC only) Ban đỏ, mày đay

phù quanh mắt, Phù mạch (Quincke) 2=Trung bình (Resp, CV, GI) Khó thở, Stridor, khò khè

nôn, buồn nôn, chóng mặt, vã mô hôi, chít hẹp họng miệng, đau bụng

3=Nặng (↓O2,↓BP, thần kinh) Tím tái, Sat <92%,

SBP <90mmHg ở người lớn Rối loạn ý thức, ngất

Đại tiểu tiện mất tự chủ

Brown JACI 2004;114:371-376

Phân loại theo cơ chế

• Trung gian IgE

• Bổ thể/hoạt hóa phức hợp miễn dịch

• Giải phóng histamin trực tiếp

• Không rõ cơ chế

Trung gian IgE

• Kháng sinh

– Penicillin, Cephalosporins,

Sulfamethoxazole

• Proteins

– Nọc độc, huyết thanh

– Latex, cao phân tử

– Hormones: ACTH, Insulin, PTH,

– Các thuốc gây mê, tê

• Thiopental, giãn cơ

• ?Protamine , Fentanyl

– Hóa trị liệu, Ethylene oxide gas, Psyllium

– Gây tê tại chỗ

– , ?Corticosteroids,

?NSAID’s

Hoạt hóa bổ thể/phức hợp MD

• ? Thuốc cản quang

• Máu và các chế phẩm máu

– Plasma, Serum, tủa lạnh – Qua trung gian IgE

• Nhạy cảm thụ động

• IgE kháng-IgA ở bệnh nhân suy giảm IgA

• FVIII

• Màng lọc huyết tương

• IVIG

Giải phóng trực tiếp histamine

• Dung dịch ưu trương

Không rõ cơ chế

• Sốc phản vệ do gắng sức

• Sốc phản vệ vô căn

• Sốc phản vệ với Progesterone

Các thăm dò invitro

Hóa chất trung gian tế

bào mast

Dịch cơ thể Bình luận

Histamine Huyết tương, nước

tiểu Lưu hành trong máu

Dương tính giả trong nước tiểu

Histamine metabolites

(MIAA)

Nước tiểu 24h Nhạy và đặc hiệu hơn

histamine Tryptase (G5 & B12) Huyết thanh Có chế phẩm thương mại

cho đi ̣nh lươ ̣ng toàn phần

9  ,11ß-PGF2 Nước tiểu 24h Đã có

Tryptase và histamin

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330

Histamine máu Tryptase máu Histamine chuyển hóa trong nước tiểu 24h

Các giá trị tryptase và histamin tăng có vai trò chẩn đoán sốc phản vệ Nếu xét nghiệm bình thường không có giá trị loại trừ

Tryptase và histamin

- Chỉ định: Chẩn đoán sốc phản vệ

- Thời gian: trong vòng 6h sau sốc phản vệ

- Histamin: tốt nhất trong vòng 1 h đầu, đỉnh nồng độ sau 10 phút

- Tryptase: Đỉnh nồng độ sau 2 h

- Nồng độ histamin và Tryptase tăng -> chẩn đoán

phản ứng phản vệ

- Không tăng không có giá trị loại trừ, Trytase <

15ng/ml, Histamine <20ng/ml

IgE đặc hiệu

IgE bệnh nhân

Cơ chất Enzym kháng IgE

Kháng thể kháng IgE bệnh nhân Kết hợp với kháng nguyên gắn

Ezym gắn phản ứng với chất nền và tạo sản phẩm phát quang

 Các chế phẩm thương mại

(fluorescent enzyme immunoassay,

– Đơn vị kU/L

– Dương tính ≥ 0.7 kU/L (Class 2)

Test lẩy da

Test nội bì Test kích thích

Thời điểm làm test?

• 4 -6 tuần không quá 6 tháng sau phản ứng

• Nếu < 4 tuần: âm tính giả

• Nếu sau 4 tháng: âm tính giả

• Trường hợp đặc biệt: làm test trước 4 tuần, vẫn phải làm lại để xác định chẩn đoán sau 4 tuần

Phản ứng dị

Chẩn đoán phân biệt

• Hội chứng nhà hàng Trung Quốc

• Systemic Mastocytosis

• Phản ứng cường giao cảm

• Tình trạng bệnh tâm thần

• Hạ đường huyết

• Shock (nhiễm khuẩn hoặc tim [MI, PE])

• Cơn bốc hỏa tiền mãn kinh

• Phạt hiện và điều trị sớm

– Nếu điều trị muộn làm tăng tỷ lệ tử vong

• Đánh giá tiến triển và tình trạng nặng của bệnh

• Khai thác tiền sử

– Xác định dị nguyên có thể

• Bước đầu làm giảm hấp thụ

– Thuốc (đặc biệt là  -blockers)

• Liệu pháp chung

– Thở oxy, các dấu hiệu sinh tồn, theo dõi tim mạch

• Mục tiêu điều trị

– ABC’s

Điều trị sốc phản vệ

• Hồi phục co thắt PQ

• Tăng AMP vòng

– Ức chế giải phóng các mediator từ tế bào mast

và basophils

• Tiêm BẮP hoặc Dưới da

– liều: 0.3 to 0.5 mg của dd 1:1,000 cách nhau10-15 min – IV epinephrine nếu có trụy mạch

• Bơm qua NKQ

• Tác dụng phụ

– Tăng HA, loạn nhịp, nhồi máu cơ tim

• KHÔNG NÊN KHÔNG DÙNG EPINEPHRINE VÌ TIỀN SỬ TIM MẠCH

Simons FER et al J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7

Hấp thụ Epinephrine: đường dưới da vs bắp

Epinephrine dưới da Epinephrine tiêm bắp

Simons FER et al J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7

Epinephrine tiêm dưới da Epinephrine tiêm bắp

Simons FER et al J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7

Simons FER et al J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7

EpiPens hết hạn

Điều trị SPV

• Tư thế Trendelenburg

• Duy trì đường thở

• Cung cấp oxy qua kính hoặc mask

• Loại bỏ nọc độc nếu SPV do côn trùng đốt

• Epinephrine (1:1000) 0.1-0.3 ml tại vị trí tiếp xúc với dị nguyên

• Truyền muối đẳng trương

Điều trị SPV hai pha

• Sốc hai pha 1 – 20% :

- Tái phát triệu chứng: 1-8 hrs

- một số nặng, theo dõi trên 6 giờ hoặc lâu hơn

- trường hợp nhẹ, điều trị prednisone; kháng histamine mỗi 4 đến 6 giờ

Điều trị SPV/ beta -blokers

• Beta blockade

– Tăng giải phóng các mediators

– Tăng sự đáp ứng của các cơ

quan đích với mediators

– Đảo ngược sự ddaosp ứng với

epinephrine

• Co thắt PQ và nhịp chậm

• Có thể gặp sốc kháng trị

• Điều trị

– Liều cao isoproterenol 1 mg pha với 500 ml D5W bắt đầu truyền 0.1 mcg/kg/min hoặc dopamine

– atropine – glucagon

• Tăng c-AMP independent

of  -receptor

• Thường gây buồn nôn, nôn

Anapen/Epipen – Auto injectors

Điều trị đặc hiệu – Giảm mẫn cảm

• Giảm mẫn cảm nhanh với thuốc gây dị

ứng

• Giảm mẫn cảm đặc hiệu

(Immunotherapy) đối với SPV do côn

trùng đốt (pp lý tối ưu)

Dự phòng sốc phản vệ

• Test da trước khi sử dụng chế phẩm huyết thanh

• Khi cần sử dụng thuốc hoặc chế phẩm huyết thành -> GMC

• Đối với SPV với thuốc cản quang, BN cần điều trị dự phòng bằng 50mg mỗi 6h 3 liều prednisolon,

diphenhydramine 50mg uống 1h trước tiêm và

adrenaline 25 mg uống 1h cho người lớn

Thời điểm Thuốc Liều Note

Dự phòng SPV do thuốc cản quang

Approved by Dr Erik Paulson and Dr Richard Leder 6/29/05, reviewed and updated

Photo by Nguyen Van Dinh