Bài giảng tiếp cận bệnh nhân đau đầu

NỘI DUNG Khoa học thần kinh trong đau Tiếp cận chẩn đoán đau đầu Đau đầu thứ phát: một số nguyên nhân Đau đầu nguyên phát: Migraine và đau đầu kiểu căng thẳng Tầm quan trọng của đau đầu Đau đầu làm một phần của đời sống con người 9599% người từng có đau đầu trong đời 50% dân số từng bị đau đầu tới mức phải nghỉ làm, xét trong một năm bất kỳ Đau đầu nghiêm trọng: hiếm Phải nhận biết được các đau đầu nghiêm trọng, phân biệt với tất cả các đau đầu khác Cơ chế đau trong đau đầu Do kéo, căng hay lệch các cấu trúc gây đau Do dãn các động mạch trong sọ Do viêm các cấu trúc gây đau Đau trung ương nguyên phát

ĐAU ĐẦU

NỘI DUNG

• Khoa học thần kinh trong đau

• Tiếp cận chẩn đoán đau đầu

• Đau đầu thứ phát: một số nguyên nhân

• Đau đầu nguyên phát: Migraine và đau đầu kiểu căng thẳng

Tầm quan trọng của đau đầu

• Đau đầu làm một phần của đời sống con người

• 95-99% người từng có đau đầu trong đời

• 50% dân số từng bị đau đầu tới mức phải nghỉ làm, xét trong một năm bất kỳ

• Đau đầu nghiêm trọng: hiếm

• Phải nhận biết được các đau đầu nghiêm trọng, phân biệt với tất cả các đau đầu khác

Khoa học thần kinh trong đau?

Cơ chế đau trong đau đầu

• Do kéo, căng hay lệch các cấu trúc gây đau

• Do dãn các động mạch trong sọ

• Do viêm các cấu trúc gây đau

• Đau trung ương nguyên phát

Bệnh sử

• Tuổi khởi phát

• Thời gian từ lúc đau đến đau cực đại

• Thời điểm trong ngày

• Triệu chứng kéo dài bao lâu

Các yếu tố làm nặng hay thúc đẩy

Tiếp cận chẩn đoán đau đầu?

• ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT

• Migraine

• Đau đầu loại căng thẳng

• Đau đầu cụm

• Đau đầu mạn tính

• ĐAU ĐẦU THỨ PHÁT THƯỜNG GẶP

• Đau đầu do bệnh lý mạch máu não: xuất huyết não, nhồi máu não, xuất huyết dưới nhện

• Do khối choán chỗ nội sọ: u não, tụ máu

• Nhiễm trùng TKTW:viêm màng não, viêm não, abcess não

• Đau do thuốc

• Đau do cột sống cổ

• Đau lành tính do gắng sức hoặc sau quan hệ tình dục

• Loạn năng khớp thái dương hàm

• Giả u não

• Cũ thường lành tính: đau đầu càng lâu lành tính càng cao

• Đau đầu mới cũng thường lành tính, nhưng phải loại trừ những nguyên nhân gây nguy hiểm.

• Đau đầu mới

• Bất cứ đau đầu nào khởi phát gần đây

• Một sự thay đổi về hình thức hay tính chất của một đau đầu mạn tính

• Một sự thay đổi về mức độ đau không phải là đau đầu mới.

Cũ và mới?

Các triệu chứng cảnh báo nguy hiểm

• Đau khởi phát đột ngột

• Đau kèm bệnh toàn thân

• Khám phát hiện triệu chứng thần kinh cục bộ

• Đau khởi phát sau rặn, ho, nghiệm pháp Valsalva

“SNOOP” American Headache Society

Một số nguyên nhân thứ phát?

Đau sau chấn thương

• Chấn thương đầu nhẹ: 50% sẽ bị hội chứng sau chấn thương

• Hội chứng sau chấn thương: đau đầu trong 14 ngày đến 3 tháng, các than phiền cơ thể, có thể suy giảm trí nhớ

Xuất huyết khoang dưới nhện

• Khởi phát đột ngột

• Đau dữ dội như chưa từng có trước đây

• Có thể có dấu TK cục bộ

• Bn thường RL tri giác

• CT scan não trong 24 giờ đầu: 95% phát hiện

Đau đầu sau tai biến mạch máu não

• Thường đau khu trú hay 1 bên

• Khởi phát đột ngột hay từ từ

• Đau kiểu mạch đập hay không

Dị dạng mạch máu não không vỡ

• Có thể đau đầu như migraine kèm hay không kèm triệu chứng thị giác

• Thời gian cơn đau thường ngắn hơn migraine

• Không tiền căn gia đình

• Có thể có tiền sử động kinh

Bóc tách ĐM cảnh hay đốt sống

• Đau đầu, mặt, ổ mắt hay cổ

• Các triệu chứng thiếu máu não

• Hc Horner cùng bên không hoàn toàn

• 75% đau khởi phát từ từ

• Đau thường âm ỉ, có thể đau kiểu mạch đập

Đau đầu trong huyết khối tĩnh mạch nội sọ

• Thường do tăng áp lực nội sọ: đau liên tục, tiến triển, khắp đầu

• Gần như luôn luôn kèm:

⮚ Dấu TK cục bộ

⮚ Cơn động kinh

Viêm động mạch thái dương

• Viêm toàn động mạch, ảnh hưởng chọn lọc các thành mạch nhiều elastin

• 50% bn bị polymyalgia rheumatica

• 15% bn polymyalgia rheumatica bị viêm ĐM thái dương

• Tuổi khởi phát trung bình 70

Viêm động mạch thái dương

• Đau đầu trong 60-90% trường hợp

• Thường đau kiểu mạch đập

• Từng hồi hay liên tục

• Vị trí: trán thái dương, thái dương, toàn bộ

• 50% sờ đau hay nhịp đập ĐM thái dương nông giảm

Viêm động mạch thái dương

• 38% đau khớp cắn từng hồi

• Biểu hiện thần kinh có thể mù mắt, liệt vận nhãn, bệnh đơn hay đa dây thần kinh, TIA hay TBMMN

Đau đầu do tăng huyết áp nặng

• Thường kiểu mạch đập hai bên vùng chẩm

• Có thể vùng trán hay toàn thể

• Thường buổi sáng khi thức

• HA tâm trương thường từ 120 mmHg trở lên

Đau đầu trong u não

• 8% đau đầu và u não có khám thần kinh bình thường

• 40% có phù gai thị

• Đau đầu liên quan đến kích thước u và di lệch đường giữa

Đau đầu trong u não

• Vị trí đau thường nhất là vùng trán 2 bên

• Đa số đau đầu từng hồi với cường độ từ vừa đến nặng

• Điển hình thường đau nặng buổi sáng, kèm buồn nôn hay nôn

Hội chứng tăng áp lực nội sọ lành tính (giả u não)

• Đau đầu nhịp mạch, hàng ngày, liên tục

• Một bên, hai bên hay trán, chẩm

Hội chứng tăng áp lực nội sọ lành tính (giả u não)

• > 90% là phụ nữ trẻ, mập

• Khám thần kinh bình thường

• Hình ảnh học bình thường

Đau đầu do áp lực dịch não tủy thấp

• Đa số thường do sau chọc dò DNT

• Có thể xuất hiện tự phát

• Hay do dẫn lưu DNT quá nhiều

Đau đầu sau chọc dò DNT

• Là biến chứng thường nhất của chọc dò DNT

• Các yếu tố nguy cơ là nữ, 18-30 tuổi, có tiền căn trước đây, dùng kim chọc dò lớn, hướng đầu vát của kim theo chiều dọc, không gắn lại nòng trong

Đau đầu sau chọc dò DNT

• Đau 2 bên, trán, chẩm khi tư thế thẳng

• Tăng khi vận động đầu, ho, rặn

• Xuất hiện sau chọc dò 48-72 giờ

• Có thể kèm buồn nôn, nôn, cứng cổ

• Đau đầu histamine

• Đau đầu dội ngược do ngưng nicotine, caffeine

Đau đầu do nhiễm trùng và viêm

Rối loạn chuyển hóa và đau đầu

Đau đầu nguyên phát

Có cần chẩn đoán hình ảnh?

• Thay đổi kiểu đau với đau đầu cũ

• Đau đầu Migraine mới > 40 tuổi ( chẩn đoán phân biệt dị dạng)

• Đau đầu migraine cố định bên, luôn ở cùng bên ( phân biệt di dạng)

• Khám có dấu tk định vị

• Đau đầu tiến triển ở BN có đau đầu mạn tính

• Đau đầu mới kéo dài sau tuổi 50 ( đồng thời máu lắng tăng)

• Thay đổi tính cách

• Đau đầu khi gắng sức hay hoạt động tình dục

Hiệp hội đau đầu Hoa kỳ 2014

Chẩn đoán đau đầu nguyên phát

Đau đầu kiểu căng thẳng

• Hay gặp nhất của đau đầu mạn

• Nặng đầu, không theo nhịp đầu

• Đau 2 bên đầu

• Đau thái dương và chẩm: như siết quanh đầu

• Không dấu TK định vị

• Kéo dài 30 phút đến 1 tuần

• Thường thúc đẩy bởi căng thẳng tâm lý

• Có thể kèm lo lắng hoặc trầm cảm

Đau đầu kiểu căng thẳng cơn thưa

Đau đầu kiểu căng thẳng cơn dày

• Đau đầu từng cơn theo nhịp mạch, cường độ thay đổi, tính chu kỳ

• Có tính gia đình

• Từng đợt và kéo dài suốt đời

• Bệnh phổ biến 17-28% dân số ở mọi giai đoạn tuổi

• Thường gặp 30-45 tuổi

• Khởi đầu tuổi thiếu niên thanh niên: lúc nhỏ tỷ lệ nam= nữ, sau dậy thì nữ tăng nhanh

• Tỉ lệ tăng gấp đô ở người bị động kinh hoặc có người thân động kinh

Cơn Migraine điển hình

• Khởi phát 1 bên đầu, sau có thể lan 2 bên

• Đau theo nhịp mạch và bệnh nhân cảm giác động mạch thái dương đập mạnh

• Cường độ tăng dần và dữ dỗi

• Thời gian cơn đau từ 4-72h

Migraine có tiền triệu và không tiền triệu?

• Migraine tiền triệu chỉ 10% migraine

• Giai đoạn tiền triệu vài phút tới 30 phút trước cơn đau, với tc thị giác

• Ám điểm chói sáng

• Bán manh đồng danh

• Các tiền triệu khác

• Tê tay và mặt một bên

• Mất ngôn ngữ thoáng qua

• Khi tiền triệu mất thì cơn đau xuất hiện với đặc tính điển hình

Tiêu chuẩn chấn đoán Migraine có tiền triệu

Migraine không tiền triệu

Điều trị migraine

• Điều trị cấp (cắt cơn) bằng thuốc

• Điều trị ngừa cơn

Điều trị cắt cơn nhẹ và vừa

• NSAID: diclofenac 50, 100mg, ibuprofen

• Thuốc chống nôn: metoclopramideIV/IM/PR

Điều trị cắt cơn đặc hiệu: nặng- nhóm triptans

• Đáp ứng tùy theo mỗi bệnh nhân

• Không hiệu quả nếu uống lúc mới có aura, chỉ hiệu quả khi dùng lúc có cơn đau

• Có thể phối hợp metoclopramide hay droperidone

• Hiện tượng rebound- đau đầu tái phát sau 24h

• CCĐ: tăng huyết áp, bệnh mạch vành, viêm động mạch, trẻ em <12t

• VD: sumatriptan, frovatriptan, eletriptan, almotriptan

Điều trị cắt cơn đặc hiệu: nặng- nhóm ergots

• Hiện ít dùng do độc tính và lạm dụng

• Ngộ độc: không dùng chung kháng sinh aminoglycoside

• Không sử dụng chung nhóm triptans

• Mức A: DHE xịt mũi, inhaler

• Mức B: DHE IV/ IM; ergotamine + cafein ( 1mg+100mg)

• Mức C: ergotamine 1-2mg, uống

Phối hợp thuốc

• Phối hợp thuốc hiệu quả hơn đơn độc

• Mức A: acetaminophen+cafein+aspirin; sumatriptan+naproxen

• Mức B: codein +acetaminophen; tramadol + acetaminophen

• Thuốc khác dùng trong một số trường hợp: MgSO4

Điều trị ngừa cơn

• Chỉ định khi có 1 trong các yếu tố

• Có >2 cơn migraine mỗi tháng

• Điều trị cắt cơn được nhưng vẫn ảnh hưởng đời sống bệnh nhân

• Thuốc cắt cơn bị chống chỉ định, không hiệu quả, không dung nạp hay lạm dụng thuốc

• Một số thể đặc biệt: cơn nặng nề hay cơn có biến chứng

• Ý muốn người bệnh

• Điều trị cơn có thể cần phối hợp điều trị cấp

• Mục tiêu: giảm 50% số cơn mỗi tháng, tăng chất lượng cuộc sống

Nguyên tắc ngừa cơn

• Liều thấp, tăng liều chậm

• Đánh giá sau 2-3 tháng với liều thích hợp

• Hiệu quả sẽ dùng 4-6 tháng

• Tránh các ccd, lạm dụng và tương tác

• Giảm liều và ngưng thuốc chậm 2-3 tuần khi cơn đau kiểm soát

• Theo dõi qua nhật ký cơn đau

Các nhóm thuốc ngừa cơn

Chọn thuốc với các bệnh kèm theo

• Tăng huyết áp hay đau thắt ngực: ức chế beta

• Trầm cảm, rối loạn giấc ngủ: chống trầm cảm 3 vòng

• Động kinh hay hung cảm: valproic acid, topiramate

• Run vô căn: topiramate

• Đau đầu căng thẳng: amitryptiline, venlafaxine

Chọn thuốc lưu ý bệnh kèm chống chỉ định

• Ức chế beta trên bệnh nhân bệnh lý đường thở, huyết áp thấp

• Valproic acid trên bệnh nhân run vô căn

• Flunarizine trên bệnh nhân trầm cảm, bệnh Parkinson

Điều trị không dùng thuốc

• Chế độ ăn:

• Một số người tốt lên khi đổi chế độ ăn

• 20% bệnh nhân ghi nhận có yếu tố khởi phát trong thức ăn

• Các yêu tố khởi phát phổ biến

Điều trị đau đầu căng thẳng

• Cắt cơn: NSAID, acetaminophen

Kết luận

• Đau đầu cần phân biệt nguyên phát hay thứ phát

• Cũ hay mới, có dấu cảnh báo SNOOP

• Luôn đặt dấu hỏi xem diễn biến bệnh có phù hợp chẩn đoán

• Để dành chẩn đoán hình ảnh thần kinh cho những dấu hiệu không điển hình, các bất thường khi khám thần kinh, người cao tuổi

• Migraine

• Chẩn đoán bằng bệnh sử và đặc tính cơn, tiêu chuẩn không khác người trẻ

• Điều trị cắt cơn: sử dụng khi cơn thưa, tránh lạm dụng

• Điều trị ngừa cơn: lựa chọn thuốc theo đặc tính bệnh nhân và bệnh kèm

Cảm ơn!