Bài giảng tiếp cận bệnh nhân tiểu máu

Tiểu máu là vấn đề y khoa thường gặp. Tiếp cận chẩn đoán cần đúng và đủ để không bỏ sót chẩn đoán và không làm quá nhiều xét nghiệm, tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp không tìm ra nguyên nhân. Mức độ tiểu máu không liên quan đến mức độ của bệnh nhưng nên xem đó là dấu hiệu quan trọng và không nên bỏ qua.

Tiếp cận bệnh nhân đái máu

MỤC TIÊU

Khai thác bệnh sử, tiền sử và khám thực thể một bệnh nhân tiểu máu.

Trình bày cách tiếp cận chẩn đoán tiểu máu.

Đề nghị các cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán

Trình bày một số nguyên nhân thường gặp gây tiểu máu.

1

2

3

4

I ĐẠI CƯƠNG

Tiểu máu là gì?

❑ Sự hiện diện của hồng

cầu trong nước tiểu

❑ Có 2 loại tiểu máu

gross hematuria (microscopy hematuria)

❖Tiểu máu đại thể:

≥ 3 HC/x40

• Hoặc cặn addis:

> 5000 HC/phút

TUY NHIÊN:

Loại trừ trường hợp dây nhiễm hồng cầu từ các nguyên nhân khác như: kinh nguyệt, xuất huyết âm đạo, trĩ, xuất huyết tiêu hóa dưới.

II CƠ CHẾ GÂY TIỂU MÁU

CẦU THẬN

Hệ thống thận – tiết niệu

Vậy tiếp cận một bệnh nhân tiểu máu ta cần làm những gì?

4 TIẾP CẬN MỘT BỆNH NHÂN TIỂU MÁU

• Cần trả lời được 4 câu hỏi sau:

1 Chẩn đoán xác định: BN có thực sự tiểu máu?

2 Chẩn đoán vị trí: vị trí bắt nguồn từ cầu thận hay ngoài cầu thận? Từ

đường tiểu trên (thận, niệu quản) hay đường tiểu dưới (bàng quang niệu đạo)

3 Chẩn đoán nguyên nhân: nguyên nhân của tiểu máu từ cầu thận hay

ngoài cầu thận là những gì?

4 Tiên lượng được các biến chứng tiểu máu trên bệnh nhân này

Tiểu máu (đại/vi thể)

TPTNT Sọi cặn lắng

Kèm theo tiểu protein hay suy thận

Tiểu máu đơn độc

Nguồn gốc ngoài cầu thận Nguồn gốc từ cầu thận

CT Scan hoặc siêu

âm hoặc chụp hệ niệu

cản quang

Theo dõi thích

hợp

Chẩn đoán theo tổn thương

Điều trị theo kháng sinh

đồ Đánh giá lại sau 6 tuần

Soi bang quang

Chẩn đoán theo tổn thương

Chẩn đoán theo gợi ý lâm sàng hoặc sinh thiết thận Chuyển BS chuyên khoa thận

Theo dõi thích hợp

Cấy nước tiểu

Điều trị theo kinh nghiêm Đánh giá lại sau 6 tuần

III CÁCH KHAI THÁC BỆNH SỬ, TIỀN CĂN

VÀ KHÁM THỰC THỂ MỘT BỆNH NHÂN BỊ TIỂU MÁU

- Hay là sau chấn thương, hoặc hoạt động gắng sức trước đó không?

Bắt đầu từ lúc nào?

- Xuất hiện một cách tự nhiên

Thời điểm

xuất hiện

Đặc điểm

Lúc bắt đầu tiểu, sắp đi xong hay là trong suốt quá trình tiểu.

Xác định:

- Đầu bãi

- Cuối bãi

- Toàn bãi Niệu đạo.

Bàng quang Tại thận

Niệu quản

Máu cục hay Sợi huyết

Không có

Đặc điểm

chảy máu

Có ⇨ Gần như chắc chắn do bệnh lý Gần như chắc chắn do bệnh lý ĐƯỜNG TIẾT NIỆU.

Không ⇨ Gần như chắc chắn do bệnh lý Có thể bệnh TẠI CẦU THẬN (như bệnh thân IgA)

VÌ

Máu chảy trực tiếp và số lượng

nhiều từ chỗ tổn thương vào nước

tiểu đủ để tạo cục máu đông

⇨ Gần như chắc chắn do bệnh lý Không cần phải phân biệt với

các nguyên nhân khác làm nước

tiểu sậm màu như tiểu Hb,

myoglobin,

Tại cầu thận và ống thận có sự hiện diện của UROKINASE và chất kích hoạt PLASMINOGEN -> tiêu sợi huyết

Bên cạnh đó, tiểu máu tại cầu thận là quá trình tổn thương của

MAO MẠCH lan tỏa nên số lượng máu ÍT so với thể tích lọc -> khó hình thành cục máu đông.

Tuy nhiên cũng cần phải cẩn trọng các nguyên nhân không phải đường tiết niệu.

Máu kinh Máu từ đường tiêu

hóa lẫn với nước tiểu

Sẩy thai

Các triệu chứng đi kèm khác giúp gợi ý vị trí và nguyên nhân gây ra, như:

Ngoài cầu thận 🡢 Nhiễm trùng, sỏi, u bướu,

• Nhiễm trùng: sốt

• Sỏi : đau hông lưng, hạ vị, cơn đau quặn thận

• Hội chứng niệu đạo cấp: tiểu gắt buốt, lắt nhắt, khó, ngập ngừng, gấp, són, nhỏ giọt

Tại cầu thận 🡢 Phù, tăng huyết áp, tiểu ít

3.2 Khai thác tiền căn

Cần thiết 🡢 giúp chẩn đoán tốt hơn

Tiền căn bản thân

o Đã có tiểu máu, tiểu sỏi, nhiễm trùng

tiểu, sỏi niệu (phát hiện qua siêu âm,

KUB, hoặc đã được điều trị), phẫu

thuật lấy sỏi, u bướu đường niệu trước

đó.

o Làm các thủ thuật niệu khoa: đặt thông

tiểu, soi bàng quang.

o Dùng thuốc:

• Cyclophosphamide 🡢 viêm bàng quang xuất huyết.

• Thuốc giảm đau hoại tử nhú thận

• Kháng sinh viêm mô kẽ thận cấp

o Xạ trị vùng bụng chậu trong ung thư.

o Nhiễm trùng da, hầu họng gợi ý viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu, bệnh thận IgA.

o Đau khớp, nổi hồng ban, loét miệng Lupus ban đỏ

o Đang có kinh, hoặc lạc nội mạc tử cung của đường tiểu tiểu máu trong và sau có kinh (liên quan chu kỳ

kinh).

Tiền căn gia đình

Vì có những bệnh về thận liên quan TÍNH DI TRUYỀN và TÍNH GIA ĐÌNH, như:

3.3 Khám thực thể một bệnh nhân tiểu máu

Khám toàn thân:

- Có phù, xuất huyết không?

- Kiểm tra sinh hiệu,

- Chiều cao, cân nặng,

Một số gợi ý cho chẩn đoán, như:

• Sút cân/ gầy suy kiêt Lao, K hệ tiết niệu

• Phù (phù của thận), huyết áp cao, tiểu ít

Viêm cầu thận CẤP hoặc MẠN

Da, niêm mạc: gợi ý tiểu máu do rối loạn đông máu, lupus

ban đỏ, viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu,…

Thiếu

máu

• Thận to, rung thận (+) 1 hoặc 2 bên

�Viêm đài bể thận cấp, thận ứ nước do tắc nghẽn, u thận, thận đa

nang.

• Cầu bang quang

�Tắc nghẽn đường tiểu dưới có thể do u; sôi, cục máu đông, chấn

thương niệu đạo hoặc u từ ngoài xâm lấn, chèn ép cổ bang niệu đạo…

quang-• Cơ quan sinh dục ngoài: tinh hoàn, mào tinh hoàn

�Gợi ý lao niệu sinh dục.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

TPTNT 10 thông số bằng que

nhúng dipstick

• Thời gian đọc trong 60 giây

• Que nhúng phản ứng với hoạt tính peroxidase

của Hem trong hồng cầu, Hb myoglobin

�Từ cam thành xanh lục đến xạn đậm

�Xác nhận có hồng cầu trong nước tiểu.

❖ Note:

- Dương tính giả: tinh dịch (sau phóng tinh),tiểu

Hb, myoglobin, pH nước tiểu > 9

- Âm tính giả (rất hiếm): nhập vitamin C nhiều, pH nước tiểu < 5

Cách lấy nước tiểu giữa dòng

Nữ

Nam

Soi cặn lắng

nước tiểu Cách thực hiện:- Nước tiểu để lắng cặn sau 1 giờ (không ly tâm)

- Đổ nước tiểu trong ở trên, lấy phần cặn bên dưới

- Lắn nhẹ và nhỏ 1 giọt lên lam kính và soi

Phát hiện trụ hồng cầu trong nước tiểu

🡢 tiểu máu có nguồn gốc cầu thận

Đạm Horsfall + Hồng cầu

Tamm-Hồng

cầu

Hồng cầu có nguồn gốc từ CẦU THẬN:

Cấy nước tiểu

❑ Làm khi có triệu chứng nhiễm trùng:

• Sốt

• Hội chứng niệu đạo cấp

• Đau hông lưng

• TPTNT thấy bạch cầu & nitrit (+)

Ít có giá trị

SIÊU ÂM

- Là xét nghiệm không xâm lấn, nhanh chóng, rẻ tiền

- An toàn với phụ nữ có thai

- Phát hiện nhiều bệnh lý gây tiểu máu: sỏi niệu, u thận, u bàng quang, viêm bàng quang, bệnh lý thận đa nang, …

Xét nghiệm hình ảnh

Viêm bàng quang Sỏi bàng quang Thận đa nang

Khối tụ dịch kích thước 13x8x8cm ở mặt sau cực

CHỤP MẠCH CẮT LỚP

VI TÍNH (CTA) VÀ

CHỤP MẠCH CỘNG HƯỞNG TỪ (MRA)

Soi bàng quang, niệu đạo

Thường thực hiện ở các bệnh nhân tiểu

máu đại thể, máu cục hoặc tiểu máu

không rõ nguyên nhân dù đã làm các xét

nghiệm hình ảnh học, đặc biệt ở người

có yếu tố nguy cơ ung thư cao Thấy

được máu đang chảy ra từ niệu đạo,

bàng quang hay thận.

Phát hiện ung thư, sỏi, viêm bàng quang

xuất huyết và niệu đạo Hẹp niệu đạo do

phì đại tuyến tiền liệt

Chụp niệu quản – bể thận

ngược dòng

Phát hiện các trường hợp hẹp, tắc niệu quản do sỏi hoặc các nguyên nhân khác, đặc biệt khi chụp UIV thận không bài tiết thuốc cản quang.

NGUYÊN NHÂN TIỂU MÁU

Nguyên

nhân

Cầu thận Không từ cầu thận

Nguồn gốc cầu thận Nguồn gốc không từ cầu thận

Bệnh thận IgA Thường gây tiểu máu đại thể tái phát sau nhiễm

trùng đường hô hấp trên Nhiễm trùng: viêm đài bể thận cấp, viêm bang quang, viêm tuyến tiền liệt, lao niệu.

Nhiễm kí sinh trùng: sán máng Schistosomiasis haematobium Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu Sỏi, dị vật

Bệnh thận màng đáy mỏng Màng đáy cầu thận mỏng Tiên

lượng tốt Hiếm khi gây suy thận Còn gọi là tiểu máu gia đình

Viêm cầu thận tiến triển nhanh Thuốc: cyclophosphamide, xạ trị vùng bụng đáy chậu gây viêm

bang quang xuất huyết

Viêm cầu thận nguyên phát và thứ phát khác: viêm cầu thận tang

sinh màng, viêm thận lupus, hội chứng Henoch Schonlein, viêm

cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng, viêm mạch máu

Rối loạn đông máu: bệnh hemophilia hay dung quá nhiều thuốc aspirin, heparin, warfarin

Bệnh lý mạch máu :tan huyết áp ác tính, hồng cầu hình liềm ; các bệnh lý động tĩnh mạch thận: thuyên tắc động mạch, thuyên tắc tĩnh mạch, dị dạng động mạch, rò động mạch, tĩnh mạch

CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ

Dựa vào triệu chứng LÂM SÀNG và CẬN LÂM SÀNG để phân

tích nguồn gốc của tiểu máu là tại cầu thận hay ngoài cầu thận.

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng

Tiểu máu nguồn gốc tại cầu thận Tiểu máu nguồn gốc ngoài cầu thận Đặc điểm tiểu máu ­ Luôn tiểu máu toàn bãi

­ Nước tiểu màu đỏ sậm, nâu, màu coca (màu của MetHb)

­ Tiểu máu đầu bãi, cuối bãi hoặc có thể toàn bãi (nếu tổn thương nặng hoặc tại thận)

­ Nước tiểu màu hồng, đỏ tươi.

Máu cục Hầu như không có (có thể gặp

trong bệnh thận IgA)

Có thể có, nếu có là dấu hiệu gần như chắc chắn

Triệu chứng đi kèm ­ Phù, THA, tiểu ít

­ Đau hông lưng nhẹ

Tiền sử Bản thân ­ Tiểu máu, phù, THA

­ Nhiễm trùng da, hầu họng

­ Nhiễm trùng đường tiểu, sỏi niệu

­ Lạm dụng thuốc giảm đau

­ Yếu tố nguy cơ ung thư đường tiết niệu

Gia đình Bệnh thận màng đáy mỏng, HC Alport,

bệnh thận IgA, bệnh thận mạn.

Bệnh thận đa nang

Chấn thương Không Do va đập, té ngã, thể dục nặng.

Dựa vào các cận lâm sàng

­ Sỏi

­ U đường tiết niệu, tuyến tiền liệt,

và các bệnh lý khác xâm lấn đường tiết niệu: bệnh lý tử cung, phần phụ, hay u vùng chậu,…

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƯ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

∙ >35 tuổi

∙ Nam

∙ Hút thuốc lá, có liên quan số lượng hút

∙ Tiền căn: tiểu máu đại thể, nhiễm trùng tiểu mạn tính, xạ trị vùng chậu, hội chứng kích thích đường tiểu, đặt dụng cụ trong hệ niệu kéo dài

∙ Tiền căn tiếp xúc hóa chất, chất nhuộm (benzone): thợ sơn, thợ in,

sử dụng hóa chất cho cây trồng

∙ Tiền căn dùng thuốc: cyclophosphamide, lạm dụng thuốc giảm đau, thảo dược Trung Quốc (aristolochic acid) dễ gây ung thư thận

THEO DÕI

• Bệnh nhân tiểu máu thoáng qua

• Bệnh nhân thường có 1 đợt tiểu máu và những người đó thường có nguy cơ cao về

các bệnh ác tính cần phải theo dõi sát sau một đợt đánh giá âm tính

• Bệnh nhân cần theo dõi 11 thông số nước thiểu đều đặn.

• Sau 2 lần liên tục âm tính, thì theo dõi có thể xem xét lại Còn nếu tiểu máu đại thể

xảy ra ở bất kì thời điểm nào, thì một loạt các xét nghiêm liên quan cần được lập lại

• Nếu trong giai đoạn theo dõi, bệnh có các triệu chứng tăng huyết áp, tiểu đạm, tăng

creatinine huyết tương hoặc bằng chứng chảy máu ở cầu thận thì cần xem xét đến

các bệnh về thận

Etiology and evaluation of hematuria in adults - uptodate

Theo dõi

• Bệnh nhân tiểu máu kéo dài

• Tình trạng bệnh lý nguy hiểm nhất ở bệnh nhân tiểu máu dai dẳng không lí

giải được là sự có mặt của một carcinoma chưa được chẩn đoán ở hệ tiết

niệu

• Cần được theo dõi bằng CT ổ bụng và khung chậu kết hợp hoặc không kết

hợp với chụp ảnh hệ niệu có cản quang

• Sự theo dõi thường xuyên 11 thông số nước tiểu được khuyến cáo ở bệnh

nhân tiểu đạm vi thể, nếu kéo dài được 3-5 năm thì có thể tìm được nguyên

nhân của tiểu máu Một số nhà lâm sàng, khuyên cáo siêu âm và nội soi

bàng quang hằng nhăm ở bệnh nhân nguy cơ cao

Etiology and evaluation of hematuria in adults - uptodate

Theo dõi

• Cần theo dõi bằng 10 thông số nước tiểu, xét nghiệm tế bào hệ niệu và huyết áp ở 6, 12, 24 và 36 tháng (Grade C Recommendation; Level 3b and 4 evidence)

• Đánh giá lại hệ niệu là thật sự cần thiết nếu bệnh nhân xuất hiện tiểu máu đại thể, tế bào học hệ niệu bất thường hoặc có triệu chứng tiểu rát nhưng không có bằng chứng về nhiễm trùng

• Cần được thăm khám kĩ hơn nếu có sự có mặt của tăng huyết áp, tiểu

đạm, hoặc bằng chứng của xuất huyết cầu thận

• Còn nếu không có gì xảy ra sau 3 năm theo dõi tiểu máu kéo dài, thì xem xét đến việc dừng theo dõi

Canadian guidelines for the management of asymptomatic microscopic hematuria in adults

BIẾN CHỨNG

- Gây thiếu máu nếu tiểu máu với số lượng nhiều Thường gặp trong chấn thương thận, ung thư thận, thận đa nang xuất huyết tái

phát.

- Gây tắc nghẽn niệu quản, bàng quang do cục máu đông.

• Tiểu máu là vấn đề y khoa thường gặp.

quá nhiều xét nghiệm, tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp không tìm ra

nguyên nhân

dấu hiệu quan trọng và không nên bỏ qua

Kết luận:

XIN CẢM ƠN!