Bài giảng Ung thư đầu cổ phần II môn Ung bướu

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Đối với tổn thương nguyên phát ở giai đoạn sớm, phẫu thuật và xạ trị là hai phương pháp triệt để  Khi UT không còn khả năng PT, điều trị kết hợp hoá chất và xạ trị

Trang 1

THẠC SỸ – NGUYỄN THỊ HẰNG

UNG THƯ ĐẦU CỔ

Trang 2

UNG THƯ KHOANG MIỆNG

Trang 3

Phân bố các vị trí ung thư khoang miệng theo AJCC 8 th Edition

Trang 5

Các nhóm hạch vùng cổ

 Cung cấp bạch huyết cho vùng này rất dồi

dào

 Các nhóm hạch bị xâm nhiễm ban đầu

thường là nhóm I, II, III

 Tỷ lệ di căn hạch khoảng 30%, tuy nhiên có

sự khác biệt giữa các vị trí, như:

 UT môi, khẩu cái cứng và niêm mạc má

tỷ lệ di căn hạch thấp khoảng 5-10%

 UT lưỡi, sàn miệng tỷ lệ di căn hạch tới

50 – 60% trường hợp

Trang 6

Tỷ lệ di căn hạch đối với hạch âm tính và dương tính trên lâm sàng trong ung thư nướu răng

Trang 7

Tỷ lệ di căn hạch đối với hạch âm tính và dương tính trên lâm sàng trong ung thư sàn miệng

Trang 8

Tỷ lệ di căn hạch đối với hạch âm tính và dương

tính trên lâm sàng trong ung thư lưỡi

Trang 9

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

TUMOUR (T)

Trang 10

Trang 12

Nodes (N)

Trang 13

Phân bố giai đoạn các ung thư khoang miệng theo AJCC 8 th Edition

Trang 14

CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

 Điều trị rang miệng

 Các dịch vụ hỗ trợ

Trang 15

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

 Đối với tổn thương nguyên phát ở giai đoạn sớm, phẫu thuật và xạ trị là hai phương pháp triệt để

 Khi UT không còn khả năng PT, điều trị kết hợp hoá chất và xạ trị là ưu tiên

 Hệ thống hạch cổ cần phải được đánh giá cẩn thận

 Đối với N0, do tỷ lệ xâm nhiễm cao, đặc biệt là ở một số vị trí như sàn miệng, lưỡi, cần cân nhắc chỉ định vét hạch cổ chọn lọc ở một hoặc cả hai bên, hoặc

xạ trị dự phòng hệ bạch hạch cổ lieu tối thiểu 50Gy

 Các phương pháp tạo hình, phục hồi chức năng đặc biệt quan trọng sau các phương pháp điều trị triệt căn ở vùng này nhằm đảm bảo các chức năng nhai, nói, nuốt,… giúp nâng cao chat lượng cuộc song cho NB

Trang 16

Phẫu thuật tạo hình ung thư sàn miệng

Trang 17

Xác định thể tích xạ trị UT sàn

miệng sau PT

Trang 18

Sống còn 5 năm (%) ở BN UT sàn miệng theo các giai đoạn

MỘT SỐ KẾT QUẢ SỐNG CÒN

Trang 19

Sống còn 5 năm (%) ở BN UT lưỡi theo các giai đoạn

MỘT SỐ KẾT QUẢ SỐNG CÒN

Trang 20

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Trang 21

UNG THƯ KHẨU HẦU

Trang 22

Sự phân bố các loại UTKH ở các giai đoạn thời gian

Trang 23

Hình ảnh UT Amidan trước điều trị trên CT và PET/CT

Trang 24

Phân bố nguy cơ di căn nhóm hạch vùng cổ

 Cung cấp bạch huyết cho vùng này rất dồi

dào, tỷ lệ thâm nhiễm hạch cao (15 – 75%

tuỳ vị trí)

 Xâm nhiễm hạch nhóm II cùng bên là

thường gặp nhất, tiếp theo nhóm III, IV và

hạch sau hầu

 Nhóm I và V ít gặp

Trang 25

• Có liên quan đến uống rượu, thuốc lá

• Human papillomavirus (HPV)–nguyên nhân gây UT họng miệng

có xu hướng gia tăng nhanh chóng

• Kiểm tra tình trạng nhiễm HPV ?

Trang 26

HPV LÀ GÌ?

HPV GÂY CÁC LOẠI UNG THƯ

Trang 27

Hướng dẫn điều trị khuyến cáo tình trạng HPV không ảnh

hưởng đến lựa chọn điều trị

‘Cho đến nay NCCN tin rằng tình trạng HPV không là yếu tố quyết định đến lựa

SCCHN, squamous cell carcinoma of the head and neck

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Head and Neck Cancers,

Trang 29

PHÂN NHÓM NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯỢNG

Nguy cơ Đặc điểm SC 3 năm (%)

Thấp HPV +, TS hút thuốc ≤10 gói/năm, và N0-N2a 93% (95% CI, 88.3-97.7)

Trung bình

HPV +, TS hút thuốc >10 gói/năm, và

60.7-80.8)HPV -, TS hút thuốc ≤10 gói/năm, và

Trang 30

ĐẶC ĐIỂM BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN HPV

Trang 32

cơ quan

Bảo tồn chức năng

Đánh giá và xử trí những tác dụng phụ

Tăng chất lượng sống QoL

Trang 33

 Đối với T1-2, N0-1, phẫu thuật và xạ trị là hai phương pháp triệt để NHƯ

UTBM gai giai đoạn sớm ở các vị trí khác

 Sau PT, các trường hợp nguy cơ cao cần phải được xạ trị bổ túc sau 4 – 6 tuần

 Các trường hợp T3-4, N2-3, có thể có các khuynh hướng điều trị:

 Hoá xạ đồng thời có Cisplatin, hoặc Cetuximab

 PT nếu còn khả năng mổ được, theo sau bởi XT, có hoặc không kèm theo với HT

 HT tân bổ trợ, theo sau HXT

Trang 34

Đây là dạng ung thư rất phổ biến, chỉ đứng sau ung thư vòm trong các bệnh lý ung thư vùng tai mũi họng

Trang 35

UNG THƯ HẠ HỌNG

Sự phân bố các loại UTHH ở các giai đoạn thời gian

Trang 36

 Vùng sau nhẫn phễu và thành sau họng: Hạch nhóm II và sau hầu thường gặp nhất, có thể đến nhóm

V 59% có di căn hạch lúc chẩn đoán, và 17% di căn hai bên

Trang 37

GIAI ĐOẠN

Trang 40

GIAI ĐOẠN

Sự phân bố tần suất giai đoạn N, T trong UTHH

Trang 41

 Di căn hạch chiếm tỷ lệ lên tới 60% ở thời điểm chẩn đoán, cộng với nguy cơ

di căn xa cũng rất cao, kết quả điều trị UT hạ họng còn nhiều hạn chế

 Đối với những trường hợp còn mổ được, chỉ ở đoạn sớm (T1 hoặc T2 kích thước nhỏ, N0) mới có thể tránh được chỉ định cắt thanh quản toàn phần

 Các trường hợp muộn hơn có thể phải yêu cầu cắt thanh quản toàn phần, cắt một phần hoặc toàn bộ họng, hiện nay trên thế giới có ba khuynh hướng điều trị:

 Hoá trị tân trị theo sau bởi XT nếu đáp ứng hoàn toàn, bởi HXT nếu đáp ứng một phần, bởi PT nếu không đạt đáp ứng

 PT nếu còn khả năng mổ được, theo sau bởi XT, có hoặc không kèm theo với HT

 HXT đồng thời

Trang 42

UNG THƯ THANH QUẢN

nắp thanh môn, dây thanh giả, thanh thất và nếp phễu nắp thanh môn.

dây thanh thật và mép trước

vùng nằm dưới dây thanh thật

Trang 43

Sự phân bố các vị trí của UTTQ

 Vị trí thường gặp nhất là thanh môn gấp gần hai lần so với thượng thanh môn

 Hạ thanh môn ít gặp khoảng 2%

 Sự phân bố này khác nhau ở các vùng trên thế giới

Trang 44

Sự phân bố theo các nhóm tuổi của UTTQ

– 70 tuổi

đến ung thư thanh quản Khói thuốc lá chứa hơn 30 chất sinh ung khác nhau như hydrocarbon thơm nhiều vòng

và nitrosamines

Trang 45

SỰ LAN TRÀN THEO ĐƯỜNG LYMPHÔ

Phân nhóm hạch cổ

Giống như các vị trí khác ở đầu – cổ, di căn hạch cổ trong UTTQ là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất.

Trang 46

SỰ LAN TRÀN THEO ĐƯỜNG LYMPHÔ

Tỷ lệ di căn hạch cổ theo T trong ung thư thanh quản

Giai đoạn bướu nguyên phát Tỷ lệ (%)

T1 5 – 25

T2 30 – 70

T3 – T4 65 – 80

Trang 47

CHẤN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

Phân bố giai đoạn UT thượng thanh môn Phân bố giai đoạn UT thanh môn

Do hệ thống cung cấp bạch huyết nghèo nàn, UT vùng thanh môn rất hiếm khi di căn hạch

ở giai đoạn sớm Mặt khác, với triệu chứng sớm là khàn tiếng, nên được chẩn đoán sớm nên đạt kết quả cao

Trang 48

Phân bố giai đoạn UT dây thanh trái Phân bố giai đoạn UT nếp thanh môn phải

Trang 49

Trang 50

 Đối với tổn thương nguyên phát ở giai đoạn sớm, phẫu thuật và xạ trị là hai phương pháp triệt để cho kết quả tương đương

 Các tổn thương lan tràn tại vùng còn mổ được có thể được điều trị bang PT và

XT bổ túc khi có các yếu tố tiên lượng xấu

 Điều trị bảo tồn cơ quan được được ưu tiên lượng chọn khi kết quả của

nghiên cứu pha 3 RTOG 9111 đã cho kết quả vượt trội ề tỷ lệ bảo tồn cơ quan của hoá trị tân hỗ trợ + XT

Trang 51

Cắt thanh quản toàn phần

 Là phẫu thuật tiêu chuẩn trong ung thư thanh quản giai đoạn tiến xa

 Trong cắt thanh quản toàn phần, thanh quản và khoang trước sụn nắp được cắt thành một khối (en bloc) và mở khí quản vĩnh viễn được tạo hình

 Một phần tuyến giáp thường bao gồm cả trong bệnh phẩm Hầu được khâu với đáy lưỡi

Trang 53

PHẪU THUẬT

PT cắt thanh quản toàn phần UTTQ tạo lỗ khí quản ra da vĩnh viễn – và thiết bị hỗ trợ giao tiếp

Trang 54

TIÊN LƯỢNG

Sống còn toàn bộ 5 năm trong

UTTQ sau điều trị

Trang 55

THEO DÕI

 Theo dõi BN tùy thuộc nguy cơ tái phát, nguy cơ xuất hiện UT thứ phát, các biến chứng nặng nguy cơ tử vong do điều trị (nuốt, nói, chăm sóc vết thương ), hỗ trợ

về mặt tinh thần, XH và những mối nguy cơ liên quan tử vong không liên hệ bệnh

UT như tránh rượu, thuốc lá và các mối nguy cơ khác

 Trong điều trị cần theo dõi thăm khám cho những BN có vấn đề về ăn uống dinh dưỡng, sự thông thoáng đường thở và đau

 Sau khi trị liệu hoàn tất, công thức chung theo dõi bệnh nhân như sau:

 Năm đầu sau điều trị 1 – 3 tháng

 Năm thứ hai sau điều trị 2 – 4 tháng

 Năm thứ ba sau điều trị 3 – 6 tháng

 Năm thứ tư và thứ năm sau điều trị 4 – 6 tháng

 Sau năm năm mỗi 12 tháng

 Nếu nghi ngờ tái phát nhưng sinh thiết âm tính thì phải theo dõi sát (ít nhất mỗi tháng 1 lần)

Trang 56

UNG THƯ VÒM HẦU

Xuất phát từ biểu mô của vòm hầu – ống hẹp sau khoang mũi liên tục với hầu miệng bên dưới.NPC khác với các SCC đầu cổ còn lại về dịch tể học, mô học, diễn tiến tự nhiên và đáp ứng với điều trị

Vòm hầù

Khẩu hầù

HH - TQ

Trang 57

UNG THƯ VÒM HẦU

Vòm hầù

Khẩu hầù

HH - TQ

Trang 58

UNG THƯ VÒM HẦU

Vòm hầù Khẩu hầù

HH - TQ

Trên thế giới, ước tính 130.000 case mắc mới và 73.000 case tử vong hằng năm

Yếu tố chủng tộc và địa lý đóng góp đáng kể trong NPC

Trang 59

UNG THƯ VÒM HẦU

Vòm hầù Khẩu hầù

HH - TQ

Di căn hạch lympho vùng:

NPC có xu hướng di căn hạch

vùng ở cổ sớm+hai bên

• Liên quan hạch được thấy ở 90%

cases tại thời điểm chẩn đoán,

50% có di căn hạch cổ 2 bên

• Hạch cổ nhóm II và sau hầu

(nhóm bên) được xem như là

các nhóm hạch echelon-đầu tiên.

Trang 60

UNG THƯ VÒM HẦU

Di căn xa: Trong các K đầu cổ, NPC có xu hướng cao

• Vị trí dc xa thường gặp nhất là xương, đặc biệt cột sống cổ ngực

Các vị trí khác: phổi, gan, trung thất trên, hạch lymphô rốn phổi

• Dc đường máu đến cột sống, phổi, gan có thể xảy ra ở BN NPC N0 khi bệnh xâm lấn xoang tĩnh mạch nền.

Trang 61

UNG THƯ VÒM HẦU

WHO phân loại NPC thành 3 nhóm MBH:

• UTBM tế bào gai sừng hóa (trước đây WHO type 1)

• UTBM không sừng hóa, bao gồm: UTBM biệt hóa (WHO type 2) và UTBM không biệt hóa (WHO type 3)

• UTBM tế bào gai basaloid, cực kì hiếm

Þ Endemic areas (Nam TQ): 2% sừng hóa, 3% biệt hóa, 95% không biệt hóa >< Bắc Âu: 25% sừng hóa, 12% biệt hóa, 63% không biệt hóa

Þ UTBM không biệt hóa đặc biệt nhạy xạ và liên quan với tỉ lệ OS cao hơn sv UTBM tb gai sừng hóa

Trang 62

ĐIỀU TRỊ

⁕ Vai trò Phẫu thuật trong điều trị NPC?????

• PT không phải là điều trị first-line bướu nguyên phát vì vị trí giải phẫu vòm hầu nằm sâu và gần sát các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng (thân não, ốc tai, dây tk thị)

• PT nạo hạch cổ có thể dc chỉ định sau xạ trị cho bệnh lý hạch còn sót lại hoặc tái phát hạch cổ đơn độc Cắt vòm có thể là 1 lựa chọn cho tái phát tại chỗ nhỏ, dc áp dụng phổ biến ở Châu Á

Trang 63

ĐIỀU TRỊ

⁕ Vai trò Xạ trị trong điều trị NPC?????

• XT là điều trị chính, quan trọng nhất trong NPC vì NPC là khối u nhạy xạ

• Các kết quả lâm sàng với điều trị XT đã cải thiện đáng kể nhờ: các tiến bộ của kĩ thuật

XT độ chính xác cao, kết hợp hóa trị, cải thiện trong hình ảnh bướu và theo dõi bệnh

• Các KT XT phù hợp mô đích đưa lại hiệu quả cao hơn (kiểm soát bệnh long-term (SC không tái phát tại chỗ,SC không dc xa, SC đặc hiệu bệnh) tốt hơn, cải thiện OS) và giảm độc tính sv các KT XT cũ

Trang 64

ĐIỀU TRỊ

 HXĐT đơn thuần vẫn được xem là điều trị tiêu chuẩn trong NPC gđ II-IVA

 Điều trị tiêu chuẩn hiện nay là HT Cisplatin 100mg/m2 da ngày 1,22,43 hoặc Cisplatin

30-40mg/m2da hằng tuần

 Không có sự khác biệt về đáp ứng bướu giữa Cis 40mg/m2 hằng tuần trong 6

tuần và 100mg/m2 mỗi 3 tuần 2 ck (99,6% và 98,9%), hay SC không tái phát 2

năm (92% và 88%), độc tính tương đương, ngoại trừ cis hàng tuần có nhiều biến

chứng giảm BC, TC hơn (25 sv 5%, 5% sv 1%)1

 Tổng liều Cis đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát bệnh hơn liệu trình Cis cụ thể,

Liều Cis tích lũy 200mg/m2 là ngưỡng tối thiểu Cisplatin weekly BN dễ dung nạp ở

điều trị ngoại trú hơn, do đó được ưu tiên lựa chọn2

1 Liang H., Xia W., Lv X., et al Concurrent chemoradiotherapy with 3-weekly versus weekly cisplatin in patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: A

phase 3 multicentre randomised controlled trial (ChiCTR-TRC-12001979) Journal of Clinical Oncology 2017;35(supplement 15):6006–6006

2 Loong HH, Ma BB, Leung SF, et al Prognostic significance of the total dose of cisplatin administered during concurrent chemoradiotherapy in patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma Radiother Oncol 2012; 104:300

Trang 65

Epstein-Barr Virus

 EBV dc xem là tác nhân chính trong cơ chế bệnh sinh NPC Sự phát hiện cả EBV-DNA và biểu lộ gene EBV trong các tiền tổn thương và các tế bào K, hiện diện trong NPC với GPB: không sừng hóa và không biệt hóa

 Mức EBV-DNA huyết tương sau điều trị có vai trò như 1 biomarker tiên lượng

và theo dõi

Trang 66

THEO DÕI - TIÊN LƯỢNG

Theo dõi sau điều trị:

• Giai đoạn T, N

• Vị trí hạch cổ (trên hoặc trong hố thượng đòn)

• Mức EBV DNA trước và sau điều trị

• Giai đoạn I, II, EBV DNA thấp (<4000 copies/ml) – 91%

• Giai đoạn I, II, EBV DNA cao (≥4000 copies/ml) – 64%

• Giai đoạn III, IVA/IVB, EBV DNA thấp (<4000 copies/ml) – 66%

• Giai đoạn I, II, EBV DNA cao (≥4000 copies/ml) – 54%

Tiêu đề	Bài Giảng Ung Thư Đầu Cổ Phần II
Tác giả	Nguyễn Thị Hằng
Chuyên ngành	Ung Bướu

Định dạng
Số trang	66
Dung lượng	31,29 MB