Bài giảng các dụng cụ cố định xương

Nguyên tắc điều trị gãy xương 1. Nắn chỉnh 2. Cố đnhj vững chắc. 3. Bảo tồn mạch máu nuôi. 4. Vận động chủ động sớm

C Á C D Ụ N G C Ụ

C Ố Đ Ị N H

X Ư Ơ N G

K H O A Y D Ư Ợ C - Đ H Đ N L Ớ P Y K 1 6 B N H Ó M 1

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG

vững chắc

Bảo tồn mạch máu nuôi

Vận động chủ động sớm

Cố định vững chắc

A CÁC QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG

1 Cấu tạo xương

trông như bọt biển

– Phần tủy xương: nằm trong lớp xương xốp

+ Tủy đỏ

+ Tủy vàng

A CÁC QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG

2 Các loại tế bào xương

- Nguyên bào xương (Osteoblasts): tạo ra

xương mới và sửa chữa xương cũ

- Cốt bào/ tế bào xương (Osteocytes):

+ Là nguyên bào xương không hoạt động

+ 95% số tế bào có mặt trong xương

- Tế bào hủy xương (Osteoclasts):

+ Phá hủy vỏ xương

+ Tái tạo xương bị thương và tạo đường

dẫn cho các dây thần kinh và mạch máu đi qua

- Tế bào liên kết (Bone lining cell)

Liền xương thứ phát (gián tiếp) Liền xương nguyên phát (trực tiếp)

Có sự di động của 2 đầu xương Không có sự di động

Nhiều giai đoạn trung gian Xương liền trực tiếp

A CÁC QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG

3 Cơ chế liền xương

Giai đoạn viêm

Can xương mềm

Can xương

1 – 7 ngày 2 – 3 tuần 3 - 12 tuần Vài tháng – vài năm

3.1 Liền xương thứ phát

Tế bào gốc

Tế bào xương

3.2 Liền xương nguyên phát

• Từ 3- 4 tuần sau gãy xương.

• Xương liền trực tiếp giữa hai đầu gãy, không trải qua giai đoạn viêm.

• Yêu cầu sự cố định ổ gãy phải vững chắc.

• Sự hình thành can xương bên ngoài xảy

ra rất ít và ổ gãy hầu như bị thay thế bởi

cầu can trực tiếp mới.

1 Kết hợp xương là gì ?

- Kết hợp xương (cố định trong): Là kỹ thuật cố định đầu xương gãy bằng các

thiết bị cấy ghép hiện đại, sau khi đã được nắn chỉnh về tư thế giải phẫu

- Là phương pháp điều trị xâm nhập, mức độ xâm nhập tùy loại gãy và cách

đặt dụng cụ.

B CỐ ĐỊNH TRONG – KẾT HỢP XƯƠNG

2 Đặc tính của các dụng cụ KHX

- Không gây phản ứng dị ứng đối với cơ thể

- Không bị hư hỏng (gỉ sét, mòn) trong quá trình sử dụng

- Độ bền cơ học phải cao hơn xương nhiều lần

- Có thể tạo dáng phù hợp với xương gãy

- Tùy theo yêu cầu sử dụng mà các loại hợp kim này có đặc tính: cứng chắc, mềm

dẻo uốn được, cưa cắt gia công nguội được

- Vật liệu không phải quý hiếm

B CỐ ĐỊNH TRONG – KẾT HỢP XƯƠNG

* Kim loại

- Thép không gỉ

• Cấu tạo bởi 3 thành phần chính: sắt, crom, niken

• Khỏe, dễ uốn chỉnh, giá cả hợp lý

- Titanium

• Cấu tạo bởi titanium và oxygen

• Rất khỏe, uốn bẻ tốt, không nhiễu từ (có thể chụp MRI), giá thành cao

- Hợp kim titanium

* Chất liệu khác: gốm sứ, polymer, polymer tự tiêu…

Chất liệu

Dụng cụ phối hợp đinh và nẹp

Dụng cụ xuyên ngang xương có tính áp giữ

Chỉ kim loại

3 CÁC LOẠI HÌNH KHX

3.1 ĐINH NỘI TỦY

1 ĐINH NỘI TỦY

Nguyên tắc

Chèn guide wires

ĐINH KUNTSCHER

https://www.youtube.com/watch?v=iPJ12sAezlM

- Đinh rỗng, không chốt

- Đầu có hình quân bài chuồn

- Thân có 3 cạnh => tỳ vào 3 thành xương

ĐINH KUNTSCHER

• Ưu điểm: có thể dùng que thăm dò

• Nhược điểm: xoay xương

- Chốt động: chỉ chốt 1 đầu, nhằm đỡ bị xoay và cho phép tỳ để gây sức ép theo trục.

- Chốt tĩnh: chốt cả 2 đầu đinh, không sợ ngắn chi, không sợ xoay

ĐINH SIGN

ĐINH SIGN

ĐINH RUSH

ĐINH ENDER

3.1 ĐINH NỘI TỦY

Chỉ định

• Gãy 1/3 giữa thân xương chi dưới (xương đùi, xương chày) là tốt nhất

• Gãy 1/3 trên hoặc dưới vẫn có thể đóng được tuy nhiên không chắc

chắn do lòng tủy rộng hơn -> di lệch xoay

Chống chỉ định

• Trẻ em (do sụn còn phát triển) -> có thể sử dụng đinh RUSH và ENDER

• Nguy cơ nhiễm trùng (gãy hở)

• Hẹp lòng tủy

3.2 NẸP

Nẹp nén

ép động

Nẹp tạo hình

Nẹp đặc biệt

Nẹp khóa

Nẹp lòng máng

Nẹp nén ép động

(Dynamic Compression Plate – DCP)

Nén ép Bảo vệ Nắn chỉnh

Gãy ngang đơn giản, chéo

ngắn - Khi dùng nẹp bắt cùng với - Các kiểu gãy chéo ngắn hay gãy vít lag

xoắn đơn giản

- Trong trường hợp này, nẹp như

là 1 điểm tì, khi bắt vít sẽ kéo mảnh gãy về vị trí mong muốn

Thường dùng cho gãy tách mâm chày ngoài (Schatzker I), đầu dưới xương quay, xương mác

Nẹp bắt tại vùng chịu lực kéo căng

sẽ giúp trung hòalực này và biến đổi nó thành sự nén ép tại khắp diện gãy

khi cho xương chịu tải

- Các kiểu gãy nhiều mảnh, nẹp vít sẽđược bắt cách xa diện gãy để tránh tổn thương mô mềm và mạch máu nuôi

- Nẹp khóa: có ren ở lỗ nẹp khớp với ren ở đầu vít => vít sẽ được khóa vào nẹp

=> tạo sự ổn định góc

Ren

Nẹp khóa (Locking Plate)

LCP rất đa dụng, nó vừa có cả 6 chức năng của nẹp LC-DCP, vừa có chức năng riêng của nẹp khóa: Hoạt động như cố định bên trong (Internal Fixator)

- Nẹp lòng máng thường được sử dụng cho

những vùng dễ gây cộm nẹp dưới da như

đầu xa xương trụ hay mắt cá ngoài

- Nẹp cũng có hình bầu dục khiến nẹp có thể

nén ép

Nẹp lòng máng (One-third Tubular Plate)

- Nẹp có 2 sizes 3.5mm và 4.5mm

- Lỗ nẹp hình bầu dục nên nẹp tạo hình cũng có khả năng nén ép.

- Nẹp thường được dùng cho các vùng: Khung chậu, ổ cối, xương đòn, đầu xa xương cánh tay, đầu xa xương chày

Nẹp tạo hình (Reconstruction Tubular Plate)

Nẹp chữ T ở đầu dưới

xương chày Nẹp chữ L ở đầu trên xương chày

Nẹp đặc biệt (Special Plate)

Nẹp đặc biệt (Special Plate)

3.3 DỤNG CỤ PHỐI HỢP ĐINH VÀ NẸP

• Đinh để đóng vào vùng xương xốp đầu xương

• Nẹp để bắt vít vào thân xương

• Đinh nẹp có thể gồm 2 phần rời nhau, nhưng cũng có thể dính

với nhau thành 1 khối.

Dụng cụ DHS (Dynamic

Hip Screw)

Thay phần đinh đóng vào xương xốp là 1 vít xương xốp thật to, khi nối vào nẹp tạo lực nén ép mạnh, rất chắc

Chỉ định: gãy từ cổ chính danh đến vùng LMC

Dụng cụ DCS (Dynamic Condylar Screw)

Chỉ định:

- Gãy trên lồi cầu xương đùi ở người trưởng thành

Chống chỉ định:

- Người bệnh đang có nhiễm khuẩn tiến triển

- Gãy xương bệnh lý do viêm xương

- Gãy đầu dưới xương đùi ở trẻ em

Đinh Steinmann (Steinmann nail) hoặc là đinh tam giác dùng để cắm vào xương khi kéo nắn xương chỉnh hình như kéo tạ trên KHUNG BRAWN

Làm từ thép không gỉ, cắm sâu trên các đầu xương cẳng chân hoặc xương đùi

Đinh Kirschner (Kirschner Wire)

Chỉ định:

• Gãy xương đốt ngón tay di lệch nhiều

• Can lệch, can xấu của xương đốt ngón tay gây ảnh hưởng đến chức năng bàn tay

Kim Kirschner

• Dùng để bắt vào thân xương

• Bước ren nhỏ, dầy và ren có suốt

chiều dài thân vít

• Dùng để bắt vào vùng xương xốp

• Có bước ren to và thưa

• Vít xốp nén ép: phần ren chỉ có 1 đầu, phần thân không có ren, được làm nhỏ hơn, khi vặn xiết sẽ có sự nén ép giữa phần ren và mủ vít

Vít lag

 Khi sử dụng vít cần chú ý các điểm sau:

Chỉ thép không gỉ: được làm từ hợp kim sắt nghèo carbon

- Dùng để cột vòng quanh xương hoặc cột néo ép

- Chất liệu mềm dẻo, chịu được lực kéo căng

- Chú ý:

• Trước khi cột chỉ phải được vuốt thẳng không để bị vặn vẹo

• Cột quanh thân xương nên cột ít nhất 2 vòng , vòng trong xiết giữ xương,

vòng ngoài cùng để giữ không cho vòng trong bung ra

• Khi dùng chỉ để néo ép, phải đặt chỉ sát xương hoặc ôm lấy các mốc kim Kirschner

3.5 CHỈ KIM LOAI

 Ưu điểm: loại chỉ chắc nhất và ít gây

phản ứng nhất nên thường được dùng để khâu các dây chằng, cân, xương

 Nhược điểm: khó điều khiển, dễ bị xoắn

và cắt đứt tổ chức khi xiết chỉ, tạo hình nhiễu trên phim chụp CT, có thể bị dịch chuyển khi cho chụp MRI, có thể gây đau

do bệnh nhân bị mẫn cảm với nikel trong thành phần chỉ thép…

3.5 CHỈ KIM LOAI

Ưu điểm Nhược điểm ĐINH

NỘI TỦY

- Kiểu liền xương có ổ gãy vững chắc, chịu được lực tỳ lớn, bệnh nhân sớm trở lại công việc

- Liền xương kì 2, kiểu liền xương có can sùi xuất hiện quanh bên ngoài ổ gãy, nhìn xấu

- Phá hủy các mạch máu trừ trong long tủy

để nuôi xương ( theo 1 nghiên cứu cần 12w để hồi phục )

8 Nguy cơ hoại tử do nhiệt khi chúng ta doa lòng tủy

- Tủy xương có thể vào máu gây tắc mạch , thuyên tắc phổi , thuyên tắc mạch não …

- Mất máu

- Có thể tồn thương thêm giải phẫu (da,

cơ, MM, TK…)

- Nhiễm trùng phải mổ lại

- Sự liền xương kì đầu, không

có can màng ngoài xương, cách liền xương nhìn đẹp

- Kiểu liền xương có ổ gãy kém vững

- Can xương quá ít, lấy bỏ nẹp sớm, dễ bị gãy lại nên sau mổ, phải để lâu 1,5 - 3 năm mới được lấy bỏ

4 Ưu điểm và nhược điểm

5.1 Ảnh hưởng có lợi

- Giúp cố định chính xác và vững chắc xương gãy -> liền xương tốt

- Bệnh nhân tập vận động sớm -> phục hồi chức năng tốt

5 Ảnh hưởng của việc KHX trên bệnh nhân

5.2 Ảnh hưởng bất lợi

- Phải chịu đựng cuộc mổ

- Có thể bị tàn phá thêm các cấu trúc giải phẫu

- Xương gãy có thể chậm liền do phẫu thuật tàn phá các mạch máu màng xương, tủy xương, cần phải duy trì dụng cụ lâu dài so với các phương pháp bất động khác

- Nếu KHX xấu có thể dẫn đến khớp giả, can lệch

- Nguy cơ nhiễm trùng -> viêm xương chấn thương

- Có hiệu ứng dị vật trong cơ thể

- Có sự tác động của kim loại với xương gây ra các bệnh kim loại

- Có thể có biến chứng gãy đinh, gãy nẹp phải mổ lại

- Dụng cụ kim loại cản trở việc chụp MRI và điện trị liệu nếu trong cuộc đời BN yêu cầu phải dùng đến

5 Ảnh hưởng của việc KHX trên bệnh nhân

C CỐ ĐỊNH NGOÀI

Thanh nối Khớp nối Đinh, kim

Cố định đinh với thanh nối

Khoan vào xương

Giữ các đinh trên cùng 1 mặt phẳng

- Chỉ định theo từng bệnh nhân, không có chỉ định tuyệt đối Một số chỉ định ưu tiên CĐN:

1 Gãy hở độ II, III nếu đến muộn

2 Gãy xương kèm bỏng nặng

3 Gãy xương cần vạt da che phủ xương lộ

4 Gãy xương cần kéo dài xương hay cần giữ độ dài

5 Đối với các gãy kín mà có đa chấn thương hay tổn

thương mô mềm phức tạp thì nên sử dụng

6 Hàn khớp

7 Ổ gãy bị nhiễm trùng, khớp giả nhiễm trùng

CHỈ ĐỊNH

GIẢI PHẪU HỌC TRONG CỐ ĐỊNH NGOÀI

• Xương nằm lệch tâm là các xương nằm sát da

• Xương bả vai, xương trụ, xương bàn tay, xương chậu, xương chày, xương

Theo vị trí xương trên chi

• Vùng an toàn: vùng xương nằm ngay dưới da

•  Ít có biến chứng

• Vùng ít an toàn: vùng có các đơn vị gân cơ

•  Dễ nhiễm trùng chân đinh, tổn thương các cơ gây dính gân là cứng khớp,

có thể CEK

• Vùng nguy hiểm: vùng có mạch máu, thần kinh

•  Có thể gặp mọi biến chứng, đặc biệt là tổn thương mạch máu, thần kinh

Theo vùng chi

Theo Fred Behrens, phân chia giải phẫu chi như sau:

1 Khi bị gãy hở độ III theo Gustilo, đến muộn, ổ gãy bị nhiễm khuẩn, xử trí làm sạch ổ gãy xong, đặt cố định ngoài, sẽ đạt:

+ Xương đúng vị trí giải phẫu

+ Ổ gãy không có dị vật  tạo điều kiện lành xương tốt

2 Sau khi đặt CĐN:

Mổ tiếp khi cần: Cắt lọc hoại tử, chuyển vạt che xương

Theo dõi trực tiếp chi đau: Tình trạng vết thương, tình trạng mạch máu thần kinh, vạt da

có sống không, có CEK không, …

Điều trị thêm như: thay băng, vá da, ghép xương, tưới rửa vết thương, mà ổ gãy vẫn vững, thẳng trục

Cử động ngay các khớp lân cận => Khớp mềm mại, đỡ phù nề, đỡ teo cơ, cứng khớp

3 Thực hiện nhanh trong các trường hợp khẩn cấp

4 Bệnh nhân vận động được sớm

5 Có thể cố định vững chắc khớp, gây hàn khớp khi cần

6 Có thể điều chỉnh xương cho hớp lý mà không cần mở ổ gãy , có thể chỉnh sửa các biến dạng

ƯU ĐIỂM

1 Bị nhiễm khuẩn chân đinh , cản trở mổ về sau (mổ qua các ổ viêm)

2 Một vài mẫu không tạo sức nén ép tại ổ gãy , hình thành can xấu

3 Khó lắp nếu ít kinh nghiệm

4 Phương tiện cồng kềnh, xấu , bệnh nhân không chịu mang

5 Lấy khung có thể gãy lại , cần bảo vệ cẩn thận

6 Nguy cơ cứng khớp nếu cố định qua một khớp

7 Không thể thực hiện MRI khảo sát phần mềm khi có CĐN

NHƯỢC ĐIỂM

B I ẾN C H Ứ N G

● 1 Nhiễm trùng chân đinh

1 Nhiễm trùng chân đinh

- Dự phòng: Quấn gạc tẩm Betadin quanh chân đinh

https://www.youtube.com/watch?v=ZBBF81nwdtE

BIẾN CHỨNG

- Dự phòng: PTV nắm vững giải phẫu của mạch

máu, thần kinh để tránh khi trong quá trình

xuyên đinh.

- Các thương tổn hay xảy ra:

+ Thần kinh quay ở ½ dưới cánh tay và nữa trên cẳng tay

+ Tổn thương động mạch đùi sâu ở giữa thân xương đùi

+ Tổn thương bó mạch chày trước (ĐM chày trước + TK mác sâu)

BIẾN CHỨNG

2 Tổn thương thần kinh, mạch máu

3 Xuyên phải cơ, gân

○ Đứt gân, xơ cơ

○ Xuyên ở đầu dưới xương chày, có thể bị cứng khớp

○ Khi cố định ngoài vững chắc, thì chỉ thấy can xương ở màng trong xương

○ Lớp vỏ xương xốp đi, khi lấy bỏ CĐN dễ bị gãy lại nếu không được bảo vệ với

nẹp, với nạng đi

7 Cản trở mổ lại về sau do NT chân đinh

BIẾN CHỨNG

1 Theo cấu trúc

 CĐN thẳng: Gồm 1, 2 hay 3 thanh thẳng đặt dọc song

song theo trục chi.

 CĐN vòng:

+ Gồm các vòng tròn hoặc một phần vòng tròn.

+ Chi lồng vào trong các vòng tròn.

+ Các vòng tròn nối với nhau bởi các thanh thẳng đặt song song với trục chi.

+ Đinh hoặc kim xuyên ngang qua chi để cố định lên các vòng tròn

 CĐN kết hợp: phối hợp vòng và thẳng.

PHÂN LOẠI

2 Theo chức năng

4 nhóm chức năng như sau:

a) Cố định đơn thuần: không thể nắn lại

được nữa Muốn sửa di lệch, phải làm lại

PHÂN LOẠI

CĐN Hoffmann

2 Theo chức năng

4 nhóm chức năng như sau:

d) Cố định, kéo nén và nắn chỉnh chủ động

(Ilizarov, Muller cải tiến,…): có thể nắn

lại bằng cách điều chỉnh các cấu trúc của khung tự động kéo các đoạn xương gãy đến vị trí mong muốn.

PHÂN LOẠI

CĐN Ilizarov

 CĐN một bên: CĐN chỉ gắn kết lên một phía

của chi

 CĐN một mặt phẳng:

 CĐN hai mặt phẳng:

 CĐN hai bên: Đinh xuyên qua xương và

xuyên ngang qua toàn bộ chi

PHÂN LOẠI

3 Theo cách gắn kết lên xương và cơ chế chịu lực

● Mức độ tổn thương mô mềm

● Mức độ vững và vị trí của gãy xương

● Kích thước của bệnh nhân

● Các tổn thương phối hợp

● Thiết kế khung cố định ngoài ở tại vùng đó

● Luôn phải đặt ra câu hỏi sau đó làm gì

Lựa chọn kiểu cố định ngoài nào?

Chuẩn bị sẵn dụng cụ CĐN

○ Chọn đường kính đinh < 1/3 đường kính xương

○ Đánh giá vết thương và vị trí xương gãy để lắp ráp CĐN dự trù sao cho hạn chế tối đa kim, đinh không xuyên vào ổ gãy, không xuyên vào chỗ da có vết thương, tránh hướng đi của TK, MM

○ Các đinh ở phía gần khớp càng gần khớp và càng xa

ổ gãy càng tốt

○ Các đinh gần phía ổ gãy thì càng gần ổ gãy càng tốt

nhưng phải ngoài ổ gãy

Nguyên tắc chung khi đặt CĐN

1 Trước mổ

○ Nắm rõ GP tránh phạm đến Thần kinh hay mạch máu

○ Rạch da bằng dao tại vị trí đặt đinh  tránh căng da gây đau nhức, hoại tử da, nhiễm trùng chân đinh

○ Bộc lộ sát xương, tránh khoan vào mô mềm  tránh bị xoắn đinh

○ Khoan xương với tốc độ vừa chậm, mũi khoan phải bén, đinh phải xuyên qua chính giữa tuỷ xương, đi qua 2 vỏ xương, không trồi ra quá nhiều  tránh cháy xương, tiêu xương, lỏng đinh sau này

○ Trong lúc khoan và bắt đinh, phải để cho khớp ở tư thế thích hợp nhất  tránh cứng khớp

○ Chèn vis phù hợp với vùng cần làm

Nguyên tắc chung khi đặt CĐN

2 Trong mổ

○ Chăm sóc chân đinh : thay băng hàng ngày, đắp thuốc sát trùng lên chân đinh

(không dùng oxy già)

○ Thường xuyên kiểm tra , siết ch t đai ốc, bù-lon ặt đai ốc, bù-lon

○ Cho tập vận động chủ động nhẹ nhàng.

○ Bó b t ở tư thế chức năng ột ở tư thế chức năng (nếu b nh nhân không chịu t p) ệ ập).

○ Đánh giá và cho bệnh nhân tập đi sớm nhất có thể

Nguyên tắc chung khi đặt CĐN

3 Sau mổ

○ CĐN 1 mặt phẳng, dùng một bên hoặc hai bên.

○ Dùng cho gãy thân xương, chỗ gãy cách mặt khớp ít nhất là 5cm

○ Sau khi gắn vào xương thì chỉ có thể ép hai mặt gãy vào với nhau hoặc kéo xa chứ không chỉnh được nữa, do vậy cũng phải nắn hết các di lệch xương trước khi đặt khung

=> Dùng cho cẳng chân, đùi Ở cánh tay, cẳng tay, hoặc đầu dưới xương quay thì dùng loại kích thước nhỏ hơn

Một số CĐN thường dùng

1 Cố định ngoài Muller