Bài giảng tổng quan về hội chứng hư tiên phát

Protein niệu ngưỡng thận hư• Gợi ý FSGS thứ phát • Không có chỉ định điều trị ưcmd • Điều trị hỗ trợ và nguyên nhân • Protein niệu do tăng các protein huyết tương trọng lượng phân tử thấ

TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG THẬN

HƯ TIÊN PHÁT

Dàn bài

1. Định nghĩa về hội chứng thận hư

2. Nguyên nhân gây hội chứng thận hư

3. Tiếp cận chẩn đoán

4. Biến chứng của hội chứng thận hư

5. Điều trị

Định nghĩa

Cầu thận và bệnh cầu thận

Protein niệu ngưỡng thận hư

• Protein niệu > 3,5 g/24 giờ

• Albumin máu không giảm

• Không phù

Kidney inter., Suppl 2012; 2: 139–274.

Hội chứng thận hư

Protein niệu ngưỡng thận hư

• Gợi ý FSGS thứ phát

• Không có chỉ định điều trị ưcmd

• Điều trị hỗ trợ và nguyên nhân

• Protein niệu do tăng các protein huyết tương trọng lượng phân tử thấp

• Bệnh Dent (bệnh ống thận di truyền liên kết nhiễm sắc thể X)

• Khám lâm sàng có phù quanh ổ mắt và hai chi dưới Khám tim phổi bình thường; bụng báng vừa, không đau Bệnh nhân giảm cảm giác nông và sâu hai bàn chân; soi đáy mắt có bệnh võng mạc không tăng sinh Các xét nghiệm đáng chú ý với albumin máu 25 g/l; protein 50 g/l; đạm niệu 24h: 5g.

1. Nguyên nhân gây hội chứng thận hư ở đây là gì?

2. Bệnh nhân có chỉ định sinh thiết thận hay không

Nguyên nhân hội chứng thận hư

Bệnh cầu thận tiên phát

BMJ 2008;336:1185-9

Bệnh cầu thận thứ phát

Am Fam Physician 2016;93(6):479-485

Biểu hiện lâm sàng – cận lâm sàng

Giảm albumin máu

• Mệt mỏi

• Móng tay trắng

BMJ 2008;336:1185-9 Comprehensive Clinical Nephrology, 6ed

Muehrcke lines

Các biểu hiện khác

• Nước tiểu có bọt

• Tăng cholesterol máu

Comprehensive Clinical Nephrology 6th ed CJASN 14: 1664–1666, 2019

Xác định chẩn đoán hội chứng thận hư

• Protein niệu > 3,5g/24 giờ

Các bước tìm nguyên nhân

1. Bệnh sử và khám lâm sàng

2. Xét nghiệm nước tiểu

• Tổng phân tích

• Tế bào học

3. Xét nghiệm huyết thanh

• Tầm soát bệnh tự miễn (ANA, định lượng bổ thể, kết tủa lạnh - cryoglobulins)

• Điện di protein huyết thanh

• Xét nghiệm giang mai

• Xét nghiệm viêm gan B – C

4. Cân nhắc sinh thiết thận

BMJ Best Practice

Các gợi ý từ bệnh sử và khám lâm sàng

• Tiền sử các bệnh lý

• đái tháo đường, bệnh ác tính, SLE, HIV, đa u tủy, bệnh tự miễn, amyloidosis

• Tiền sử dùng thuốc

• pamidronate, lithium, penicillamine, NSAIDs

• Các triệu chứng gợi ý nguyên nhân

• Gợi ý bệnh ác tính: ho,sụt cân, vã mồ hôi trộm

• SLE: ban đỏ, nhạy cảm ánh sáng, đau khớp

• Bệnh Fabry: tiền sử gia đình, bệnh thần kinh ngoại biên

• Tiền sử bệnh thận trước đây (ví dụ thận viêm lupus)

BMJ Best Practice

Các gợi ý từ bệnh sử và khám lâm sàng

• Các dấu hiệu có thể gựi ý nguyên nhân:

• Ban đỏ  SLE

• Bệnh thần kinh, các vết bầm tím  amyloidosis

• Xuất huyết tiêu hóa  ung thư

• Bệnh võng mạc đái tháo đường  bệnh thận đái tháo đường

BMJ Best Practice

Xét nghiệm nước tiểu

Am J Nephrol 2013;38:253–266

Nephritic urine sediment

Am J Kidney Dis 73(2): 258-272

Kháng thể kháng nhân

Current Rheumatology Diagnosis & Treatment 3rd ed New York, NY: McGraw-Hill; 2013

Hệ thống bổ thể

Clin J Am Soc Nephrol 11: 1856–1866, 2016

Comprehensive Clinical Nephrology

CH50: 50% hoạt tính tán huyết CH50 giảm  ít nhất một thành tố từ C1 – C9 giảm

Điện di protein huyết thanh

• Chỉ định khi nghi ngờ bệnh lý tăng protein đơn dòng (đa u tủy, Waldenström macroglobulinemia, amyloidosis tiên phát

…)

Kết quả điện di protein huyết thanh bình thường

Am Fam Physician 2005;71:105-12

Kết quả điện di protein bất thường

Cecil textbook of medicine, 22nd ed

Xét nghiệm viêm gan

Clin J Am Soc Nephrol 12: 1337–1342, 2017 Clin J Am Soc Nephrol 12: 1529–1533, 2017

Chỉ định sinh thiết thận

• Hầu hết bệnh nhân người lớn nghi ngờ hội chứng thận hư do bệnh cầu thận tiên phát cần được sinh thiết thận

• Giúp xác định tổn thương mô bệnh học giúp quyết định điều trị

• Các trường hợp sau thường không chỉ định sinh thiết

• Đái tháo đường lâu năm, có protein niệu tăng dần

• Hội chứng thận hư nghi do amyloidosis dựa vào các biểu hiện lâm sàng ngoài thận

• Hội chứng thận hư tái phát đáp ứng điều trị steroid

• Hội chứng thận hư nghi do thuốc

• Protein niệu tiến triển tăng dần đến mức thận hư theo thời gian

Bệnh thận đái tháo đường và chỉ định sinh thiết thận

Các tổn thương giải phẫu bệnh khi tiến hành sinh thiết thận ở bệnh nhân đái tháo đường có đạm niệu

Bệnh thận đái tháo đường và chỉ định sinh thiết thận

• Bệnh nhân đái tháo đường type 1 có đạm niệu hoặc giảm chức năng thận và không có bệnh võng mạc đái tháo đường

• Đạm niệu tăng đột ngột và nhanh, đặc biệt là ở bệnh nhân đái tháo đường type 1, và thời gian đái tháo đường type 1 dưới 5 năm

• Không có sự diễn tiến qua từng giai đoạn đạm niệu

• Có tiểu máu đại thể, hoặc mẫu nước tiểu có hội chứng thận viêm (hồng cầu biến dạng, trụ hồng cầu)

• Chức năng thận giảm nhanh

• Suy chức năng thận mà không co đạm niệu

Các biến chứng

BMJ 2008;336:1185-9

Tình trạng tăng đông

• Bệnh nhân hội chứng thận hư có nguy cơ huyết khối cao

• 25% bệnh nhân có biến cố TVE

• Huyết khối tĩnh mạch sâu

• Tắc tĩnh mạch thận

• Tắc mạch phổi

Clin J Am Soc Nephrol 7: 513–520, 2012

Tình trạng tăng đông

Kidney International (2012) 81, 190–195

• Nguy cơ huyết khối phụ thuộc nhiều yếu tố

• Bệnh cầu thận màng nguy cơ cao hơn

• Albumin máu càng thấp nguy cơ càng cao

Nguy cơ nhiễm trùng

• Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng do vi khuẩn

• Viêm mô tế bào

• Viêm phúc mạc tiên phát

• Tăng nguy cơ nhiễm virus

• Chưa có bằng chứng rõ ràng về các biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn

Dự phòng nhiễm trùng

• Dự phòng viêm phổi do P.jirovecii với TMP – SMX trong thời gian điều trị ức chế miễn dich

• Điều trị thuốc kháng lao ở bệnh nhân nghi ngờ lao tiềm ẩn

• Điều trị viêm gan B trước khi điều trị ức chế miễn dịch

• Chủng ngừa cúm và phế cầu

Clin Exp Nephrol (2016) 20:342–370

Tổn thương thận cấp

Điều trị hỗ trợ

Điều trị phù

• Chế độ ăn hạn chế muối

• Điều trị thuốc lợi tiểu

• Cân nhắc truyền albumin

Vấn đề truyền albumin

Cells 2015;4(4):622-630 Clin Exp Nephrol (2016) 20:342–370

Các điều trị khác

• Điều trị giảm protein niệu

• ACE – I/ARB có hiệu quả làm giảm protein niệu; được chỉ định ở hầu hết bệnh nhân hội chứng thận hư

• Ngoại trừ MCD đợt đầu

• Điều trị rối loạn lipid máu

• Chưa có nhiều nghiên cứu

• Theo hướng dẫn điều trị cho những đối tượng nguy cơ tim mạch cao

• Không điều trị đối với trường hợp MCD đợt đầu

Kidney inter., Suppl 2012; 2: 139–274.

Điều trị ức chế miễn dịch

• Bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu tiên phát

• Xơ hóa cầu thận ổ đoạn tiên phát

• Bệnh cầu thận màng tiên phát

Hết ph ù

•

Albu min máu ≥ 3 5g/

l

•

Pro tei

n n iệu giả m: <

0,3 g/2 4h

Thuyên giảm hoàn

toàn

•

Hết ph ù

•

Albu

mn m

áu 3 5g/

l

•

Pro tei

n n iệu giả

m h

ơn 5 0%

, d ưới 3,5 g/2

4 g

iờ như

ng >

0,3 g/2

4 g iờ

Thuyên giảm một

phần

Phân loại đáp ứng điều trị (1)

Clin J Am Soc Nephrol 12: 332–345, 2017

Phân loại đáp ứng điều trị (2)

Clin J Am Soc Nephrol 12: 332–345, 2017

• Tái phát khi đang điều trị steroid hoặc

• Tái phát trong vòng 15 ngày ngưng thuốc

Phụ thuộc steroid

• Không thuyên giảm sau 16 tuần tấn công

Kháng steroid

Phân loại đáp ứng điều trị (3)

Clin J Am Soc Nephrol 12: 332–345, 2017

Điều trị lần đầu và điều trị tái phát không thường xuyên

• Prednisolone 1mg/kg/ngày (tối đa 80mg/ngày) cho đến khi thuyên giảm hoàn toàn

• Tối thiểu 4 tuần

• Tối đa 16 tuần

• Giảm dần liều trong vòng 6 tháng

Kidney inter., Suppl 2012; 2: 139–274.

Phác đồ giảm liều

• Chưa có nghiên cứu rõ ràng

• Đa số thống nhất bắt đầu giảm liều sau khi đã đạt thuyên giảm

• Giảm mỗi 5 – 10 mg/tuần

• Thời gian sử dụng corticoid ít nhất 24 tuần

J Am Soc Nephrol 24: 702–711, 2013

Phác đồ bộ y tế

• Liều tấn công: prednisolone 1-2 mg /kg /ngày kéo dài 1-2 tháng, uống cả liều vào 1 lần trước 8h sáng sau ăn no (Liều tấn công corticoid không được vượt quá 80 mg prednisolone/ ngày)

• Liều củng cố (bắt đầu khi protein niệu 24h âm tính): prednisolone 0,5 mg/kg/ngày, kéo dài 4-6 tháng

• Liều duy trì: prednisolone 5-10mg/ngày dùng cách ngày, kéo dài hàng năm

Hội chứng thận hư phụ thuộc – đề kháng

• Phác đồ điều trị khác nhau tùy theo tổn thương mô bệnh học

Kidney inter., Suppl 2012; 2: 139–274.

Hội chứng thận hư phụ thuộc – đề kháng

• Phác đồ điều trị khác nhau tùy theo tổn thương mô bệnh học

Đối với bệnh cầu thận màng

Kidney inter., Suppl 2012; 2: 139–274.

Tháng 1, 3, 5 Methylprednisolone 1g IV x 3 ngày;

sau đó methylprednisolone 0,5mg/kg/ngày x 27 ngày

- Điều trị hàng đầu của KDIGO

- Theo dõi protein niệu, creatinine máu, albumin máu, bạch cầu mỗi 2 tuần x 2 tháng, sau đó mỗi tháng

- Ngừng cyclophosphamide khi bạch cầu < 3500; dùng lại khi > 4000

Tháng 2,4,6 Cyclophosphamid 2mg/kg/ngày x 30 ngày

Hội chứng thận hư phụ thuộc – đề kháng

• Phác đồ điều trị khác nhau tùy theo tổn thương mô bệnh học

Đối với bệnh cầu thận màng

Kidney inter., Suppl 2012; 2: 139–274.

Cyclosporine 3,5 – 5mg/kg/ngày chia 2

Bắt đầu liều thấp Duy trì nồng đô 120 – 200 µg/l x 12 – 18 tháng sau đó giảm liều dần Pred 5mg/ngày

- Điều trị hàng hai của KDIGO

- Ngừng thuốc nếu khong đáp ứng sau 6 tháng

Tacrolimus 0,05 – 0,075mg/kg/ngày chia 2

Duy trì nồng đọ 3 - 5µg/l x 12 – 18 tháng sau đó giảm liều dần Pred 5mg/ngày