VIÊM RUỘT THỪA TRẺ EM

Viêm ruột thừa ở trẻ em thường xảy ra ở khoảng lứa tuổi từ 1019 tuổi, nguyên nhân chủ yếu do ruột thừa bị tắc nghẽn hoặc do các nhiễm trùng khác trong ổ bụng lây nhiễm vào ruột thừa. Tuy nhiên viêm ruột thừa vẫn có thể xảy ra ở những trẻ từ 25 tuổi với biểu hiện của đau bụng, sốt, nôn mửa, ăn không ngon, chán ăn. Ở những trẻ viêm ruột thừa dưới 2 tuổi, do trẻ không thể mô tả cũng như xác định vị trí đau, các mẹ cần lưu ý những dấu hiệu như thường xuyên quấy khóc, sốt, nôn, tiêu chảy.

VIÊM RU T TH A TR EM Ộ Ừ Ẻ

Ths Bsnt HÀ VĂN QUÝ

Đ I C Ạ ƯƠ NG

•VRT: là cấp cứu thường gặp nhất trong cấp cứu ngoại nhi.

•Chẩn đoán: nhiều lúc khó khăn, đặc biệt ở trẻ nhỏ.

•Thăm khám và theo dõi diễn biến lâm sàng là quan trọng

nhất.

•Chẩn đoán và điều trị muộn => VRT có biến chứng.

•Chẩn đoán nhầm => biến chứng phẫu thuật.

M C TIÊU Ụ

1 Phân tích được được nguyên nhân và sinh lý bệnh của VRT.

2 Nêu được sự khác biệt ở triệu chứng lâm sàng trong VRT trẻ em.

3 Trình bày được chẩn đoán xác định và nguyên tắc điều trị của VRT trẻ em.

4 Phân tích được ưu nhược điểm của phương pháp mổ cắt ruột thừa 1 trocart ở trẻ em.

Giới : Nguy cơ mắc bệnh là 9% ở nam và 7% ở nữ, tỷ lệ mắc nam/nữ từ 1,3/1 đến 1,6/1

GI I PH U Ả Ẫ

Tuổi nhỏ RT hình nón, lòng ruột

thừa thường rộng và có thể tích

khoảng 0,5-1 ml.

Mạc treo RT hình liềm, trong có

ĐM ruột thừa là nhánh của ĐM

hồi manh đại tràng.

RT thủng ở trẻ em: dễ dẫn tới

viêm phúc mạc nhanh

Một số bất thường vị trí ruột thừa, manh tràng:

GI I PH U Ả Ẫ

SINH B NH H C Ệ Ọ

 Lòng ruột thừa tắc, vi khuẩn biến nhầy niêm mạc thành mủ, xâm nhập gây loét niêm mạc, RT mưng mủ cấp

 Áp lực lòng RT tăng, cản trở tĩnh mạch và dẫn lưu bạch huyết: phù nề và sưng to RT

 Tắc mạch: thiếu máu nuôi, nhồi máu và hoại tử gây thủng

RT

 Ruột thừa viêm cấp tính thường vỡ mủ sau 24-36 giờ từ khi khởi phát đau hoặc hình thành áp xe sau 2-3 ngày.

1 Tại sao viêm ruột thừa trẻ em lại thường gặp VRT

muộn?

2 VRT thủng ở trẻ em dẫn tới viêm phúc mạc nhanh?

PHÂN LO I Ạ

1 Theo giải phẫu

– Đại thể: 4 mức độ: RT xung huyết, viêm mủ, hoại tử, thủng.

– Vi thể: 3 mức độ

2 Theo lâm sàng

– Viêm ruột thừa chưa biến chứng: VRT chưa vỡ, bao gồm viêm ruột

thừa xung huyết và nung mủ.

– Viêm ruột thừa biến chứng: VRT đã diễn tiến đến vỡ hoặc khu trú lại

như trong áp xe ruột thừa, hoặc lan toả như trong viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể.

VRT CH A BI N CH NG Ư Ế Ứ

1 Cơ năng

• Đau bụng: khu trú từ thượng vị xuống HC(P) là dấu hiệu quan

trọng Tính chất đau âm ỉ tăng dần

• Nôn, buồn nôn: 70-100% trường hợp.

• Sốt: thường trên 380C, hiếm khi trên 39,5 0 C Có thể gặp sốt cao ở

trẻ nhỏ

• Các triệu chứng khác: Chán ăn (60%), tiêu chảy(5-10%), triệu

chứng tiết niệu (ruột thừa tiểu khung)

2 Thực thể

• Dấu hiệu nhiễm trùng.

• Đau khu trú hố chậu phải: ấn đau điểm McBurney Dấu hiệu

Blumberg và Rovsung có thể gặp 45-60% trường hợp Tránh cho trẻ

có cảm giác sợ hãi

• Đau và phản ứng có thể ở vị trí khác ngoài hố chậu phải nếu ruột

thừa ở vị trí bất thường

VRT CH A BI N CH NG Ư Ế Ứ

2 Thực thể

• Sau manh tràng: hiếm khi nôn, đau vùng hông lưng, dấu hiệu

kích thích cơ thắt lưng chậu

• Tiểu khung: các triệu chứng tiết niệu (tiểu buốt dắt).

• Ruột thừa sau hồi tràng (mạc treo): đau lệch về phía rốn, nôn

sớm và bệnh cảnh tắc ruột X quang cho hình ảnh gợi ý

• Ruột thừa dưới gan: hầu như gặp triệu chứng nôn, đau phản ứng

hs(P)

VRT CH A BI N CH NG Ư Ế Ứ

VRT CÓ BI N CH NG Ế Ứ

Bệnh cảnh VPM RT hoặc áp xe do VRT muộn

1 Cơ năng

• Đau bụng: Đau hố chậu P hoặc toàn ổ bụng Khi muộn, trẻ nằm tư thế

gấp bụng, ít đi lại, thở nhanh nông vì hít sâu sẽ gây đau.

Bệnh cảnh VPM RT hoặc áp xe do VRT muộn

2 Thực thể

• Đám quánh ruột thừa: thường sau ngày thứ 3, trẻ đề kháng tốt hoặc được

điều trị kháng sinh Trẻ bớt đau, sốt Khám HC(P) có khối cứng, ranh giới không rõ, không đau

• Với apxe ruột thừa: sờ hố chậu phải có khối mềm, căng đau, có phản ứng

thành bụng vùng tương ứng còn các vùng khác có thể còn mềm.

• Với viêm phúc mạc toàn thể: bụng trướng,co cứng khắp bụng hoặc khu

trú HC(P), có cảm ứng phúc mạc, nhiều nhất vẫn ở HC(P).

C N LÂM SÀNG Ậ

1 VRT chưa biến chứng

– Xét nghiệm máu: CTM tăng BC (đa nhân trung tính) Không có

sự tương quan giữa số lượng bạch cầu và mức độ nặng của bệnh.

– CRP: thường tăng.

– Chẩn đoán hình ảnh:

Xquang bụng không chuẩn bị: sỏi phân, mức dịch khí ở hố

chậu phải

C N LÂM SÀNG Ậ

1 VRT chưa biến chứng

– Chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm: RT đường kính >6mm, ấn không xẹp Sỏi phân

trong lòng ruột thừa; thâm nhiễm mỡ xung quanh; dịch quanh ruột thừa; có lớp tăng âm quanh ruột thừa (mạc nối lớn đến bám)

CT scanner: ít dùng ở trẻ nhỏ

C N LÂM SÀNG Ậ

2 VRT biến chứng

• Xquang bụng: Với áp xe ruột thừa có thể thấy hình mức nước-hơi

vùng hố chậu phải, hình mờ vùng hố chậu phải Với viêm phúc mạc

có thể thấy mức nước hơi, mất đường viền phúc mạc bên phải

• Siêu âm: hình ảnh khối áp xe, ruột thừa viêm hoại tử Trường hợp

ruột thừa đã thủng có thể thấy hình ảnh mất liên tục cấu trúc thành ruột thừa, có dịch trong ổ bụng

– Các bảng điểm Alvarado (1986) hay PAS do

(Samuel-2002) đưa ra giúp hỗ trợ chẩn đoán, tuy nhiên chúng không

đủ giá trị loại trừ viêm ruột thừa.

1 VRT chưa biến chứng

Thang điểm Alvarado Thang điểm PAS

Đau khu trú hố chậu phải

Chán ăn

Buồn nôn/nôn

Ấn đau hố chậu phải

Phản ứng thành bụng

Sốt ≥ 37,3 o C

Bạch cầu ≥ 10 G/l

Neutrophil ≥ 75%

1 1 1 2 1 1 2 1 Đau khu trú hố chậu phải

Chán ăn

Buồn nôn/nôn

Ấn đau hố chậu phải

Phản ứng thành bụng

Sốt ≥ 38 o C

Bạch cầu ≥ 10 G/l

Neutrophil ≥ 75%

1 1 1 2 2 1 1 1

0-5 điểm: Không viêm ruột thừa, theo dõi tại nhà.

5-6 điểm: Nghi ngờ viêm ruột thừa, nhập viện theo dõi

≥7 điểm: Viêm ruột thừa, chỉ định mổ cấp cứu

0-5 điểm: Không viêm ruột thưa, theo dõi tại nhà.

≥6 điểm: Viêm ruột thừa, chỉ định mổ cấp cứu

CH N ĐOÁN PHÂN BI T Ẩ Ệ

– Nhiễm khuẩn tiêu hoá do virus: đau bụng sau hoặc cùng

lúc với nôn, ỉa chảy nhiều, tăng nhu động ruột, bụng mềm, không có điểm đau.

– Nhiễm khuẩn tiết niệu: sốt, đau bụng khu trú hố chậu và

tiểu khung, có đái buốt, đái rắt XN nước tiểu có thể giúp phân biệt.

– Viêm thuỳ dưới phổi (P): triệu chứng đường hô hấp trên,

nghe phổi và chụp Xquang ngực.

– Túi thừa Meckel, bệnh Crohn, lao ruột: chẩn đoán sau

mổ.

– Lồng ruột.

– SXH, hồng ban dạng thấp, bệnh bạch cầu: bụng không

có điểm đau khu trú.

– Bệnh lý hệ sinh dục: viêm phần phụ, nang buồng trứng

xoắn, xoắn buồng trứng, GEU,

NGUYÊN T C ĐI U TR Ắ Ề Ị

1 Viêm ruột thừa chưa biến chứng

– Là cấp cứu ngoại khoa, chỉ định mổ sớm khi có chẩn đoán

– Kết hợp kháng sinh dự phòng ít nhất 30p trước phẫu thuật

Cefoxitin

Ceftriaxone và metronidazole

Cefotetan

Gentamicin và clindamycin hoặc metronidazole ở bệnh nhân

có dị ứng với kháng sinh nhóm penicillins và cephalosporins

Piperacillin và tazobactam

– Truyền dịch sau mổ 1,2 ngày, cho ăn sớm

2 Viêm ruột thừa có biến chứng

• Chỉ định phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn.

• Điều trị kháng sinh, bồi phụ nước điện giải, giảm đau nâng cao thể trạng trước phẫu thuật.

• Có thể mổ mở hoặc nội soi, phá bỏ ổ áp xe, lấy mủ làm kháng sinh đồ Cắt ruột thừa, bơm rửa sạch, dẫn lưu ổ bụng.

NGUYÊN T C ĐI U TR Ắ Ề Ị

2 Viêm ruột thừa có biến chứng

• Đám quanh ruột thừa: điều trị nội khoa, kháng sinh trong 2

tuần, mổ cắt ruột thừa sau 3-6 tháng Có thể tự tan hoặc tiến triển tiếp thành apxe ruột thừa

• Áp xe ruột thừa: chọc hút ổ apxe dưới siêu âm hoặc CLVT, lấy

mủ làm kháng sinh đồ, điều trị nội khoa kháng sinh sau thủ thuật, cắt ruột thừa sau 3-6 tháng

• Viêm phúc mạc ruột thừa: Có thể mổ mở hoặc nội soi, lấy mủ

làm kháng sinh đồ Cắt ruột thừa, bơm rửa sạch, dẫn lưu ổ bụng

NGUYÊN T C ĐI U TR Ắ Ề Ị

PH U THU T Ẫ Ậ

A Phẫu thuật mổ mở

PH U THU T Ẫ Ậ

B Phẫu thuật nội soi

 Ưu điểm

• Giảm nguy cơ tắc ruột, dính ruột sau mổ

• Hồi phục sau mổ nhanh, thời gian nằm viện ngắn

• Giảm đau sau mổ, ít biến chứng vết mổ.

• Thuận lợi khi ruột thừa vị trí bất thường, trẻ béo phì, viêm phúc mạc toàn thể, nội soi thăm dò loại trừ bệnh lý khác.

• Phẫu thuật có thể thực hiện hoàn toàn nội soi với ba trocart hoặc nội soi một cổng hỗ trợ đưa ruột thừa ra rốn cắt ngoài như mổ mở khi manh tràng trẻ còn tương đối di động.

B Phẫu thuật nội soi

 Cắt ruột thừa nội soi 1 trocart

PH U THU T Ẫ Ậ

PH U THU T Ẫ Ậ

B Phẫu thuật nội soi

 Cắt ruột thừa nội soi 3 trocart

THEO DÕI SAU MỔ

A Điều trị sau mổ

– Cần tiếp tục bồi phụ nước điện giải sau mổ, sử dụng kháng sinh toàn thân tiếp tục ít nhất 5-7 ngày và khi lâm sàng ổn định nếu viêm ruột thừa có biến chứng

– Ăn lại sau 24 giờ đối với viêm ruột thừa chưa có biến chứng nặng hoặc khi có nhu động ruột đối với viêm phúc mạc toàn thể

– Dẫn lưu nên rút sớm sau 24-48 giờ

– Theo dõi các biến chứng sớm sau mổ

B Biến chứng hậu phẫu

– Nhiễm trùng: vết mổ, trong ổ bụng biểu hiện bằng áp xe hố chậu phải,

mạc treo ruột, douglas (0,56-4,4%) do lau rửa ổ bụng không tốt.

– Rò manh tràng: một trong những nguyên nhân gây nhiễm trùng rò

manh tràng do tụt nút chỉ buộc gốc ruột thừa hoặc không cắt hết ruột thừa viêm.

– Chảy máu sau mổ: trong ổ bụng do tụt nút chỉ buộc mạch mạc treo

hoặc đốt cầm máu không kỹ Có thể gặp chảy- tụ máu ở vết mổ.

– Tắc ruột sau mổ: có thể xảy ra sớm (70% cơ năng) hoặc muộn (do

dính)

THEO DÕI SAU MỔ

TÓM T T Ắ

Viêm ruột thừa trẻ em: là cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở TE

nhưng chẩn đoán VRT trẻ em nhiều lúc còn khó khăn.

Bệnh càng tiến triển muộn thì càng có nhiều nguy cơ biến chứng.

Để giảm những biến chứng này là cải thiện tính chính xác của chẩn

đoán bởi khám lâm sàng nhiều lần và chỉ định xét nghiệm cận lâm

sàng hợp lý.

Phẫu thuật nội soi đem lại nhiều ưu điểm trong điều trị và giảm biến

chứng sau mổ

Thank you !!!