Lồng ruột ở trẻ em ĐHYHN

Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa nghiêm trọng và là nguyên nhân hàng đầu gây tắc ruột ở trẻ em. Bệnh hầu như chỉ gặp ở trẻ em, nhất là trẻ nhỏ. Bệnh lồng ruột ở trẻ em là một bệnh lý nghiêm trọng liên quan đến đường ruột bao gồm ruột non và ruột già, trong đó một đoạn ruột phía trên di chuyển và chui vào lòng đoạn ruột phía dưới (hay ngược lại) làm tắc nghẽn sự lưu thông của ruột. Khi đoạn ruột chui vào kèm theo các mạch máu cũng bị cuốn vào theo, khiến cho các mạch máu bị thắt nghẹt gây tổn thương đoạn ruột bên dưới và chảy máu. Bệnh lồng ruột ở trẻ em diễn biến rất nhanh nên nếu không được điều trị kịp thời ruột sẽ bị hoại tử dẫn đến thủng ruột gây ra viêm phúc mạc, nhiễm trùng máu gây đe dọa tính mạng. Đối với trường hợp bệnh nhẹ, bệnh chỉ xảy ra tạm thời và có thể tự hết nhưng có thể tái phát. Đa số sự tái phát bệnh diễn ra trong vòng 24 giờ đầu tiên sau khi chữa trị. Khi trẻ lớn lên, nguy cơ tái phát bệnh sẽ giảm. Nguyên nhân bệnh Lồng ruột Đa số các trường hợp lồng ruột không xác định được nguyên nhân. Các yếu tố có thể cho là nguyên nhân gây ra lồng ruột ở trẻ em gồm: Ruột dễ co bóp bất thường trong thời kỳ trẻ chuyển từ bú sữa sang ăn dặm. Thêm vào đó, do kích thước các đoạn ruột ở trẻ em quá chênh lệch nhau nên dễ xảy ra lồng ruột. Khối u lành tính hay hiếm gặp hơn là ung thư ruột non, polyp trong lòng ruột, bệnh túi thừa Meckel hay những đợt nhiễm bệnh gây rối loạn co bóp ruột Viêm ruột Siêu vi Ở người lớn, các nguyên nhân gây ra lồng ruột là: Polyp hoặc khối u Sẹo dính ở ruột Phẫu thuật ống tiêu hóa Bệnh lý gây ra viêm ruột như bệnh Crohn

LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM

BS

1 Nêu được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của

lồng ruột trẻ em

2 Trình bày được chẩn đoán xác định và chẩn đoán

phân biệt của lồng ruột trẻ em

3 Trình bày được nguyên tắc điều trị lồng ruột trẻ em

MỤC TIÊU

 Lồng ruột (LR) là hiện tượng đoạn ruột chui vào

lòng đoạn ruột kế cận.

 Là cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em.

 Chẩn đoán muộn có thể gây biến chứng hoại tử ruột, sốc nhiễm trùng thậm chí tử vong.

ĐẠI CƯƠNG

 LR có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng 75% gặp ở dưới 2 tuổi, 90% dưới 3 tuổi, đặc biệt là thời kì 4-9 tháng tuổi.

 Trẻ nam hay gặp hơn, nam/nữ ~ 3/2 -> 2/1.

 Hay gặp ở trẻ bụ bẫm, bú sữa mẹ.

 Thời tiết đông xuân hay gặp LR hơn, mùa có tỉ lệ viêm nhiễm đường hô hấp cao.

DỊCH TỄ HỌC

NGUYÊN NHÂN

 Nguyên nhân gây lồng ruột chưa được xác định chính xác và thường được chia thành 2 nhóm:

• Nhóm thứ nhất: không có nguyên nhân thực thể

Thường liên quan đến một tình trạng rối loạn nhu động ruột mà bệnh căn chưa rõ.

• Nhóm thứ hai: có nguyên nhân thực thể

Thường gặp là do túi thừa Meckel, nang ruột đôi, polype, các u lành hay ác ở ruột, Thường gặp

ở trẻ >5 tuổi (75-90%).

NGUYÊN NHÂN

 2 giả thuyết được đưa ra với LR nguyên phát:

• Thuyết giải phẫu: do sự không cân xứng kích thước giữa manh tràng và hồi tràng

• Thuyết virut, vi khuẩn: viêm hạch mạc treo do virut vi khuẩn

có vai trò trong cơ chế của lồng ruột

 Cấu tạo khối lồng

GIẢI PHẪU BỆNH

 Cấu tạo khối lồng

GIẢI PHẪU BỆNH

 Chiều lồng: đa số theo chiều nhu động

Hiếm gặp LR giật lùi do giun đũa

 Tổn thương giải phẫu bệnh tuỳ theo

thời gian phát hiện bệnh và cổ khối lồng

(rộng,hẹp) gây ra

• Niêm mạc ruột bị xuất huyết

• Hoại tử ruột

 Sinh lý bệnh:

• Cản trở lưu thông tiêu hoá

• Cản trở tuần hoàn của đoạn ruột lồng.

GIẢI PHẪU BỆNH

PHÂN LOẠI

 Theo căn nguyên: vô căn, có

nguyên nhân

 Theo vị trí giải phẫu

 Triệu chứng cơ năng

Đau bụng cơn: là triệu chứng thường gặp nhất (90-100%)

• Đột ngột, dữ dội, trẻ ưỡn người, xoắn vặn, khóc thét từng cơn

3-10 phút, thời gian giữa các cơn 15-30 phút

• Sau cơn đau trẻ có thể tiếp tục bú hoặc chơi nhưng sau đó triệu chứng lặp lại

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Triệu chứng cơ năng

Nôn: ra thức ăn, thường xuất hiện sau cơn đau đầu tiên Nếu muộn hơn trẻ có thể nôn ra dịch xanh dịch vàng

Ỉa máu: đa số trường hợp máu lẫn nhày, có thể đỏ hoặc nâu và có thể gặp vài giọt máu tươi chảy ra hậu môn

Trẻ có thể gặp bí trung đại tiện do khối lồng gây tắc ruột.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Cần khám nhẹ nhàng, ngoài cơn đau

Hố chậu phải rỗng: ít có giá trị, chỉ thấy khi trẻ đến sớm.

Thăm trực tràng: máu theo găng Đến muộn có thể sờ thấy khối lồng, kết hợp với sờ nắn bụng để xác định khối lồng.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Triệu chứng toàn thân

Trẻ thường mệt lả, ít hoạt động, nhiệt độ tăng cao khi bắt đầu có dấu hiệu mất nước.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Triệu chứng muộn: bệnh cảnh tắc ruột rõ hoặc viêm phúc mạc có ỉa máu

• Cơ năng trẻ đau ít dữ dội hơn, nôn ra dịch mật, nước phân, ỉa máu nâu đen nhiều

• Dấu hiệu mất nước, nhiễm trùng nhiễm độc

• Thực thể: bụng chướng khó đánh giá khối lồng

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Xquang.

• Xquang bụng không chuẩn bị: ít có giá trị

trong chẩn đoán xác định lồng ruột

• Chiếu hay chụp X quang có thụt barite vào

đại tràng: chẩn đoán dựa vào các hình ảnh

đặc hiệu của lồng ruột (hình càng cua, hình

đáy chén hoặc hình móc câu)

• Chụp X quang ổ bụng có bơm không khí vào

đại tràng: Các hình ảnh cũng điển hình như

khi bơm barite

CẬN LÂM SÀNG

• Siêu âm còn có thể phát hiện một số

nguyên nhân với tần suất cao hơn so với

thụt cản quang (40%) hoặc bơm hơi đại

tràng (11%), tiên lượng khối lồng lỏng hay

chặt

CẬN LÂM SÀNG

 Nội soi tiêu hóa: có thể dùng chẩn đoán lồng ruột và chẩn

đoán và điều trị nguyên nhân thực thể, tuy nhiên thường không được chỉ định trong cấp cứu

tái phát nhiều lần mà nghi ngờ có nguyên nhân thực thể như: u ruột, u lympho… hoặc lồng ruột đến muộn khó chẩn đoán

CẬN LÂM SÀNG

 Đau bụng cơn + nôn + khối lồng

 Đau bụng cơn + nôn + ỉa máu + khối lồng

 Đau bụng cơn + nôn + ỉa máu

 Đau bụng cơn + chẩn đoán hình ảnh khối lồng

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 Chẩn đoán phân biệt

• Hội chứng lỵ

• Đau bụng, tắc ruột do giun

• Rối loạn tiêu hóa

• Chảy máu tiêu hóa

1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật

• Phương pháp tháo lồng bằng thụt barite vào đại tràng

• Phương pháp tháo lồng bằng thụt nước thường, nước muối

sinh lý, dung dịch Hartmann

• Phương pháp bơm hơi tháo lồng

ĐIỀU TRỊ

1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật

 Phương pháp tháo lồng bằng thụt barite vào đại tràng:

• Thụt baryte chỉ là một phương pháp để chẩn đoán, không nên coi là

một phương pháp điều trị

• Tháo được lồng ruột bằng thụt baryte chỉ nên coi là một may mắn

trong quá trình tiến hành chẩn đoán

• Tiêu chuẩn tháo lồng thành công: baryte ùa vào hồi tràng (dấu hiệu

bắn pháo hoa), hồi tràng và manh tràng trở về vị trí bình thường, lâm sàng hết đau, hết nôn, ỉa phân vàng

ĐIỀU TRỊ

1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật

 Phương pháp tháo lồng bằng thụt nước thường, nước muối

sinh lý, dung dịch Hartmann

• Có thể tiến hành ở phòng siêu âm

• Dung dịch được dùng: nước, nước muối sinh lý hoặc dung dịch Ringer

• Dấu hiệu tháo lồng thành công là: không còn hình ảnh của khối lồng, đồng thời thấy nước và bọt khí từ manh tràng tràn vào đoạn cuối hồi tràng; tỷ lệ thành công 50 - 89%

• Ưu điểm: giảm phơi nhiễm tia X

ĐIỀU TRỊ

1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật

 Phương pháp tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng

• Hơi được bơm vào trực tràng dưới máy bơm hơi theo dõi áp lực

• Các tiêu chuẩn cho biết đã tháo lồng được:

- X quang hoặc siêu âm: hơi từ manh tràng ùa vào đoạn cuối hồi

tràng, manh tràng và đại tràng lên, ruột trở lại vị trí bình thường

- Lâm sàng: bụng chướng đều, áp lực bơm tụt đột ngột, không còn

sờ thấy khối lồng, trẻ hết đau, hết nôn, ngủ yên, ỉa phân vàng

• Cần cảnh giác với các trường hợp lồng kép hồi - hồi - đại tràng, tuy hơi đã sang ruột non nh ng lồng hồi - hồi tràng vẫn còn

ĐIỀU TRỊ

1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật

 Phương pháp tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng

• Tại Việt Nam, Nguyễn Lung (1964) báo cáo trường hợp đầu tiên chẩn đoán và tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng

ĐIỀU TRỊ

2 Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật

 Chỉ định khi có chống chỉ định với tháo lồng bằng hơi, tháo lồng bằng hơi thất bại, có biểu hiện viêm phúc mạc, sốc, tai biến thủng ruột khi tháo lồng, lồng ruột có nguyên nhân

 Vẫn còn nhiều bàn cãi về chỉ định phẫu thuật LR tái phát

 Các phương pháp phẫu thuật:

• Điều trị lồng ruột bằng mổ mở.

• Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật nội soi.

ĐIỀU TRỊ

2 Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật

 Phẫu thuật mở tháo lồng

• Mở bụng đường ngang bụng (P), trên dưới rốn tuỳ vị trí khối lồng

• Đưa khối lồng ra ngoài tháo bằng tay và đánh giá tình trạng ruột

• Nếu ruột không còn khả năng bảo tồn hoặc phát hiện nguyên

nhân thì phải cắt đoạn ruột

ĐIỀU TRỊ

2 Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật

 Phẫu thuật nội soi tháo lồng

• Đặt 3 trocart để tiến hành tìm và tháo khối lồng

• Có thể cắt ruột thừa, cố định manh tràng để giảm tái phát

• Trường hợp lồng chặt có thể đưa ra ngoài qua mở rộng lỗ trocart

ĐIỀU TRỊ

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN