PHÁC ĐỒ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC DO HUYẾT KHỐI

PHÁC ĐỒ DỰ PHÒNG THUYÊNTẮC DO HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH Tóm tắt khuyến cáo năm 2012 của Viện Lồng Ngực Hoa Kỳ về “Dự phòng thuyên tắc do huyết khối ở bệnh nhân phẫu th

PHÁC ĐỒ DỰ PHÒNG THUYÊN

TẮC DO HUYẾT KHỐI

Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

CHỈNH HÌNH

Tóm tắt khuyến cáo năm 2012 của Viện Lồng Ngực Hoa

Kỳ về “Dự phòng thuyên tắc do huyết khối ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình”:

 Ở bệnh nhân thay khớp gối hoặc khớp háng, khuyến cáo sử dụng tối thiểu 10-14 ngày một trong các loại thuốc sau:

+ Heparin trọng lượng phân tử thấp

+ Fondaparinux

+ Apixaban

+ Dabigatran

+ Rivaroxaban

+ Heparin không phân đoạn liều thấp

+ Kháng Vitamin K chỉnh liều

+ Aspirin

+ Thiết bị ép ngắt quãng bằng khí (TBENQ)

Khuyến cáo ghi chú: đối với các phẫu thuật thay khớp

háng nên kéo dài đến 35 ngày để làm giảm tỉ lệ thuyên tắc huyết khối mà không tăng đáng kể nguy cơ chảy máu

 Ở các bệnh nhân phẫu thuật vùng cổ xương đùi ( không thay khớp háng), khuyến cáo dùng ngay khi mới nhập viện và ngưng sử dụng ít nhất là 12 giờ trước mổ Sử dụng một trong các loại thuốc sau:

+ Heparin trọng lượng phân tử thấp

+ Fondaparinux

+ Heparin không phân đoạn liều thấp

+ Kháng Vitamin K chỉnh liều

+ Aspirin

+ Thiết bị ép ngắt quãng bằng khí (TBENQ)

Ghi chú : Không khuyến cáo sử dụng Apixaban, Dabigatran,

Rivaroxaban trước mổ

 Đối với những bệnh nhân được phẫu thuật chỉnh hình lớn (Thay khớp háng, khớp gối, phẫu thuật kết hợp xương vùng háng ) và chọn Heparin trọng lượng phân tử thấp là biện pháp

dự phòng, khuyến cáo bắt đầu dùng ≥ 12 giờ trước mổ hoặc ≥ 12 giờ sau mổ

 Ở những bệnh nhân được phẫu thuật gãy xương vùng háng không thay khớp, dù có sử dụng TBENQ hay kéo dài thời gian điều trị dự phòng, khuyến cáo dùng HTLPTT hơn là những thuốc thay thế khác: Fondaparinux, Heparin trọng lượng phân

tử thấp, Kháng Vitamin K chỉnh liều hoặc Aspirin

 Đối với những bệnh nhân được PT chỉnh hình lớn, khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng huyết khối trong giai đoạn ngoại trú lên tới 35 ngày kể từ ngày PT thay vì chỉ 10-14 ngày

 Ở những bệnh nhân được PT chỉnh hình lớn, khuyến cáo sử dụng liệu pháp dự phòng kép bao gồm một thuốc chống huyết khối và TBENQ trong giai đoạn nằm viện

 Ở những bệnh nhân được Phẫu Thuật chỉnh hình lớn và tăng nguy cơ chảy máu, khuyến cáo đề nghị sử dụng TBENQ hoặc không dự phòng gì cả hơn là dùng thuốc

+ Lưu ý: Để tránh những bất tiện do TBENQ mang lại và bệnh

nhân chỉ với một yếu tố nguy cơ tăng chảy máu (đặc biệt,đang dùng liên tục thuốc kháng tiểu cầu) có thể chọn liệu pháp dự phòng bằng thuốc hơn là TBENQ.

 Ở những bệnh nhân được PT chỉnh hình lớn nhưng không hợp tác trong việc tiêm chích hay mang một TBENQ, khuyến cáo dùng apixaban hoặc dabigatran hơn là những giải pháp dự phòng khác; có thể thay thế bằng rivaroxaban hoặc KVK chỉnh liều nếu không có apixaban hoặc dabigatran

 Ở những bệnh nhân được PT chỉnh hình lớn, khuyến cáo sử dụng bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới để dự phòng huyết khối ở những người tăng nguy cơ chảy máu hoặc chống chỉ định với

cả liệu pháp dự phòng bằng thuốc và cơ học

 Với những bệnh nhân không có triệu chứng thuyên tắc sau PT chỉnh hình lớn, khuyến cáo khám sàng lọc bằng siêu âm doppler hoặc duplex trước khi xuất viện

 Khuyến cáo không điều trị dự phòng cho những bệnh nhân có tổn thương đơn độc cẳng chân cần bất động

 Với những bệnh nhân được nội soi khớp gối chẩn đoán hay điều trị nhưng không có tiền sử HKTTTM, khuyến cáo không điều trị dự phòng huyết khối

(Yngve Falck-Ytter, MD; Charles W Francis, MD et al Prevention of VTE

in Orthopedic Surgery Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention

of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest.2012;141(2_suppl):e278S-e325S).

Hội Chấn Thương Chỉnh Hình TP Hồ Chí

Minh

_

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG

VÀ KHỚP GỐI

(Venous Thromboembolism prophylaxis in

hip and knee replacement)

*TS Nguyễn Vĩnh Thống

 SỰ CẦN THIẾT PHÒNG NGỪA:

+ Thombo-embolism: Thrombus là cục máu đông, Embolism là nghẽn

mạch thường là động mạch Nếu xảy ra ở phổi gây thuyên tắc phổi; nếu ở não là “stroke” hay đột quỵ; nghẽn mạch có thể xảy ra ở mọi cơ quan trong cơ thể

+ Thuyên tắc phổi (PE: Pulmonary Embolism) và huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT:Deep Venous Thrombosis) là hai dạng bệnh lý thường gặp của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE: Venous Thrombo-Embolism) Năm

1856, Virchow chứng minh các trường hợp chẩn đoán là thuyên tắc phổi thì 90% có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, cụ thể từ tĩnh mạch khoeo trở lên Sau này người ta chứng minh thuyên tắc phổi có thể

có từ huyết khối tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ và ngay ở cả tĩnh mạch của chi trên

+ Một số phẫu thuật lớn của chuyên khoa Chấn Thương Chỉnh Hình như thay khớp háng, khớp gối, phẫu thuật ổ cối, đầu trên xương đùi được khuyến cáo là nên sử dụng thuốc phòng huyết khối tĩnh mạch Mục đích nhằm tránh tử vong do thuyên tắc phổi, giảm nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu cùng với các biến chứng của nó như hội chứng sau thuyên tắc, tăng áp lực động mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch tái hồi

+ Việc điều trị phòng ngừa TTHKTM ở Việt Nam ta, trước đây một số phẫu thuật viên chỉnh hình còn hoài nghi chưa áp dụng vì cho rằng nguy

cơ bị TTHKTM của bệnh nhân Việt Nam là rất thấp nên không cần phải phòng ngừa Tuy nhiên, với thời gian, nhiều báo cáo về tần suất của

TTHKTM ở các nước châu Á và các nước trong khu vực cho thấy tần suất này ngang bằng các nước Âu Mỹ, và mới đây với nghiên cứu cơ bản của

102 bệnh nhân mổ thay khớp háng tại BV Chợ Rẫy, cho thấy tần suất của HKTMS là 41% tức là ngang bằng với tần suất ở khu vực và trên thế giới + Ngoài ra PTV chỉnh hình vẫn cho rằng dùng thuốc kháng đông sẽ có nguy cơ chảy máu sau mổ và muốn hạn chế nguy cơ chảy máu thì phải điều chỉnh liều thuốc đúng, muốn thế đòi hỏi cần phải theo dõi sát sao các xét nghiệm về đông máu Như thế khi dùng thuốc kháng đông sẽ gặp phải một số phiền toái

Tuy nhiên theo các báo cáo gần đây, hầu hết các tác giả nhận xét rằng các loại thuốc kháng đông mới đều ít gây biến chứng chảy máu, do đó việc theo dõi các xét nghiệm về đông máu không thật sát sao

+ Các phân tích trên đã làm thay đổi tư duy của PTV nước ta và hầu hết đều đồng tình với điều trị phòng ngừa TTHKTMS đối với bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình lớn, cụ thể là mổ thay khớp háng và khớp gối Vấn

đề còn tồn tại là cần thiết phải soạn thảo “Qui trình hướng dẫn điều trị phòng ngừa TTHKTM cho bệnh nhân thay khớp háng và khớp gối” để việc

sử dụng thuốc an toàn và có hiệu quả

 HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU:

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là tình trạng xuất hiện cục máu đông bên trong tĩnh mạch, bao gồm các tĩnh mạch vùng cẳng chân, khoeo, đùi, các tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch chủ dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch

Tắc mạch phổi là biến chứng nguy hiểm nhất của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Có tới 79% bệnh nhân tắc mạch phổi cấp có biểu hiện của HKTMS, và ngược lại, trên 50% bệnh nhân HKTMS có biến chứng tắc động mạch phổi Việc phát hiện sớm HKTMS và tắc mạch phổi, cùng với sự tiến

bộ của các phương pháp điều trị đã giúp cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân

 Các yếu tố nguy cơ:

Dựa theo tam chứng Virchow liên quan đến - Tình trạng máu tăng đông – Tổn thương lớp nội mạc - Ứ trệ tuần hoàn

+ Tình trạng máu tăng đông: như các bệnh lý ác tính, thai kỳ và lúc sinh nở, liệu pháp điều trị bằng Oestrogen, viêm nhiễm đường tiêu hóa, tình trạng nhiễm trùng nói chung, tăng tiểu cầu

+ Tổn thương lớp nội mạc: do chấn thương hay phẫu thuật, bệnh lý mạch vành, xơ vữa động mạch (atheroslerosis), đặt ống thông nội mạch

+ Ứ trệ tuần hoàn: rối loạn chức năng tâm thất trái, tình trạng bất động hoặc liệt, suy tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch trướng, nghẽn tĩnh mạch do bướu, do tình trạng béo phì hoặc do thai kỳ

+ Phẫu thuật thay khớp háng và gối có làm tăng nguy

cơ HKTMS:

Tổn thương nội mạc Ứ trệ tuần

hoàn

Tính tăng đông máu

•Do tư thế mổ và thao

tác

•Tổn thương do nhiệt

•Sử dụng xi măng

xương

•Dùng garot trong lúc

mổ

- Bất động lúc mổ

- Dùng garot

- Gây mê

- Hạn chế vận động trong giai đoạn phục hồi

• Phóng thích yếu tố đông máu ở mô

• Hoạt hóa men đông máu

• Kiềm hãm hệ tiêu sợi huyết nội sinh sau mổ

+ Mức độ nguy cơ HKTMS trên bệnh nhân phẫu thuật:

Mức độ

nguy cơ

Yếu tố nguy cơ

Thấp •Mổ nhỏ và bệnh nhân có thể đi lại được

•Làm thủ thuật trên bệnh nhân vận động hoàn toàn bình thường

Trung

bình

•Phẫu thuật tổng quát, sản khoa và niệu khoa

•Thủ thuật trên BN yếu, phải nằm lâu trên giường

Cao •PT thay khớp háng và khớp gối

•Chấn thương nặng

•Tổn thương tuỷ sống

+ Dấu hiệu lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng của bệnh HKTMS đôi khi không điển hình, thường

khó ở giai đoạn đầu do triệu chứng kín đáo, cần lưu ý tìm, phát hiện triệu chứng ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ

Thường bệnh nhân có các biểu hiện đau hoặc dị cảm bắp chân, sốt nhẹ,

lo lắng

Khám thực thể: phải so sánh 2 chân

Các bất thường xảy ra ở một bên chân trong trường hợp điển hình:

 Đau khi sờ vào bắp chân, đau dọc theo đường đi của tĩnh mạch

 Dấu hiệu Homans: đau khi gấp cổ chân về phía mu

 Tăng cảm giác nóng tại chỗ

 Tăng thể tích bắp chân

 Phù mắt cá chân

 Giãn tĩnh mạch nông

+ Xét nghiệm cần làm

 Siêu âm - Doppler mạch:

Siêu âm (+) chẩn đoán xác định

Siêu âm () nhưng lâm sàng nghi ngờ chụp tĩnh mạch

 Xét nghiệm máu:

• Công thức máu, tốc độ máu lắng, tiểu cầu, D-Dimer

• Đường huyết, chức năng thận, chức năng gan, điện giải đồ

• Đông máu toàn bộ: tỷ lệ Prothrombine, Fibrinogene, sản phẩm thoái biến của Fibrine

 Tiêu chuẩn chẩn đoán HKTMS:

• Phối hợp khám lâm sàng cùng với tiền sử, bệnh sử và các yếu tố nguy cơ trong chẩn đoán HKTMS

• Xét nghiệm D-dimer định lượng >500 Trường hợp D-dimer có trị số thấp hay âm tính có thể loại trừ HKTMS

• Siêu âm Duplex tĩnh mạch có đè ép đạt gía trị chẩn đoán cao

HKTMS Khi siêu âm Duplex âm tính trên BN có xác suất mắc

TTHKTM thấp, loại trừ HKTMS

 DIỄN BIẾN BỆNH LÝ CỦA THUYÊN TẮC PHỔI DO HUYẾT KHỐI

Bệnh lý tăng đông và bệnh lý tắc nghẽn mạch máu hình thành cục máu đông trong tĩnh mạch chi dưới vùng chậu và cả chi trên Cục máu đông to ra và tiến về phía trung tâm (tim), khi có một mảnh huyết khối rời ra sẽ gây nghẽn động mạch phổi Tiểu cầu nơi động mạch bị nghẽn sẽ tiết ra chất serotonin gây co mạch máu phổi Động mạch phổi bị nghẽn

sẽ kéo theo gia tăng thể tích chết ở phế nang, như thế sẽ làm thay đổi dòng máu đến và trao đổi khí ở phế nang

Các thụ thể của phế nang bị kích thích gây ra thở nhanh Phản xạ co thắt phế quản làm lưu thông khí bị cản trở Nhu mô phổi bị phù nề và chức năng trao đổi khí của phổi giảm Sự gia tăng áp lực động mạch phổi làm ứ máu ở tâm thất phải gây giãn tâm thất phải, mất chức năng và nhồi máu tâm thất phải Suy tim phải có thể dẫn đến choáng tim và sau cùng là tử vong

 THUYÊN TẮC PHỔI:

Thuyên tắc phổi là sự tắc nghẽn động mạch phổi hoặc một trong các nhánh chính của nó Nguyên nhân hàng đầu là do cục máu đông từ xa di chuyển tới, với tần suất trên 90% theo thống kê của các tác giả nước ngoài

Một báo cáo mới đây của PGS.TS Phạm Nguyễn Sơn, viện tim mạch BV.TW.QĐ.108 nghiên cứu về tần suất huyết khối động mạch phổi trên bệnh nhân có HKTMS, kết quả là 12/28 Bn (42,9%) trong đó 10/12 Bn là không có dấu hiệu lâm sàng; như vậy là có 10/28 bệnh nhân bị HKTMS có huyết khối tĩnh mạch phổi nhưng không có triệu chứng (35,7%)

Thuyên tắc phổi còn là biến chứng thường gặp của bệnh nhân tim

mạch Tần suất của bệnh hiện nay có chiều hướng gia tăng do tuổi thọ của con người ngày càng tăng

 Dấu hiệu lâm sàng:

• Khoảng 60-70% bệnh nhân TTP biểu hiện triệu chứng kinh điển là đau ngực với kiểu đau “viêm màng phổi”, đó là cảm giác đau tức ở ngực, đôi khi kèm với ra nhiều mồ hôi, sợ hãi Những biểu hiện lâm sàng khiến cho chẩn đoán có thể nhầm lẫn đó là:

• Đau chân hoặc chân sưng to - biểu hiện ở 25% bệnh nhân TTP

• Ho ra máu: khoảng 10%

• Nhịp tim nhanh: nhịp nhanh xoang hoặc rung nhĩ

• Đau thắt ngực: đau bên phải do tăng co bóp thất phải và thiếu oxy máu

• Ngất: do cung lượng tim giảm tạm thời

• Khám lâm sàng

• Bệnh nhân thường có biểu hiện bồn chồn, lo lắng

• Thở nhanh

• Nhịp tim nhanh

• Xanh tím

• Ra nhiều mồ hôi

• Tiếng T2 mạnh (do tăng áp động mạch phổi)

• Tĩnh mạch cổ nổi

• Ran nổ hoặc cọ màng phổi

• HA thấp với HATT < 90 mmHg trong những trường hợp nặng

• Rối loạn ý thức

Dấu hiệu lâm sàng của huyết khối TM sâu chi dưới

• Cận lâm sàng:

• Xét nghiệm sinh hoá và huyết học:

• Khí máu động mạch: giảm PO2, giảm PCO2 (do tăng thông khí phế nang) ± toan chuyển hóa

• D-dimer (sản phẩm chuyển hóa của fibrin) rất nhạy nhưng không đặc hiệu Loại trừ chẩn đoán TTP nếu D-dimer bình thường

• Tăng hematocrite

• Điện tim

• Nhịp nhanh xoang là dấu hiệu thường gặp nhất

• Nếu TTP trên diện rộng thì có thể quan sát thấy:

• + Sóng T đảo ngược từ V1-V4, DIII và aVF

• + Rung nhĩ

• + QRS có móc ở V1

• + Sóng S sâu trên 1,5 mm ở DI và aVL

• + Sóng Q xuất hiện ở DIII và aVF

• Chụp Xquang tim phổi

• Phim Xquang tim phổi thường không thấy những biểu hiện bất thường ở bệnh nhân TTP sớm

• Từ ngày thứ 3 trở đi có thể quan sát thấy:

• + Vùng phổi sáng ở một thùy phổi hoặc một phân thùy do không được tưới máu

• + Xẹp phổi, cơ hoành bị kéo lên cao, tràn dịch màng phổi nếu phổi

bị nhồi máu

• + Hình ảnh viêm phổi sau nhồi máu

• + Ở những bệnh nhân TTP mạn tính có tăng áp động mạch phổi lâu ngày, có thể thấy hình ảnh tim to và mạch phổi bị đứt đoạn

• Siêu âm tim

• TTP rộng hoặc TTP tái diễn nhiều lần có thể làm cho buồng tim giãn Các dấu hiệu thường ghi nhận được trên siêu âm là:

• Giãn buồng thất phải và giảm vận động thành tự do thất phải

• Vách liên thất đi ngang, giảm biên độ co bóp do tăng áp lực thất phải

• Van ba lá đóng không kín, hở van ba lá thường thấy trên Doppler màu

• Gốc động mạch phổi giãn (thường gặp trong TTP có tăng áp lực động mạch phổi lâu ngày)

• Huyết khối trong các buồng tim phải hoặc trong thân động mạch phổi

• Những phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng đặc hiệu đối với TTP:

• Ghi hình tưới máu phổi bằng phóng xạ hạt nhân (radionuclide lung perfusion scan): Phương pháp đạt độ nhạy cao trong chẩn đoán TTP

• Thông tim chụp động mạch phổi: Đây là một phương pháp thăm dò

có tính xâm lấn nên có thể gây ra một số biến chứng, tuy nhiên phương pháp mang lại nhiều thông tin quan trọng:

• + Cho phép đo áp lực động mạch phổi

• + Giúp phân biệt tăng áp động mạch phổi do TTP hay tăng áp động mạch phổi tiên phát

• Chụp cắt lớp phổi: phương pháp này chẩn đoán rất chính xác những trường hợp TTP thể tắc ĐMP lớn nhưng không nhạy trong chẩn đoán những bệnh nhân TTP do tắc các nhánh ĐMP nhỏ Đây là phương pháp thăm dò được lựa chọn đầu tiên khi nghĩ đến TTP

• Chụp cộng hưởng từ: cho phép chẩn đoán TTP không cần tiêm thuốc cản quang nhưng thăm dò này không phải là lựa chọn đầu tiên khi nghi ngờ TTP

• Tiêu chuẩn chẩn đoán TTP:

• Lâm sàng: bao gồm tiền sử, bệnh sử, mức độ nguy cơ về TTHKTM cùng với các triệu chứng lâm sàng về TTP

• D-dimer định lượng cao hơn 500

• Siêu âm tim : dãn buồng tim phải

• CT động mạch phổi có cản quang: thấy có huyết khối trong động mạch phổi

•

• CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÒNG NGỪA:

Một số biện pháp phòng ngừa TTHKTM cần xem xét như sau:

• Các biện pháp cơ học:

Tập vận động sớm sau mổ

Băng ép đùi cẳng bàn chân sau mổ, hoặc băng ép bằng hơi gián cách

sẽ làm gia tăng lưu thông máu và giảm ứ đọng máu tĩnh mạch