Chẩn Đoán, Điều Trị Và Dự Phòng Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch

TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ Duy trì kéo dài CÁC GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG Duy trì Khởi đầu Heparin, Heparin TLPT thấp Fondaparinux Rivaroxaban, Dabigatran Tiêu sợi huyết, Phẫu

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM 2015

Báo cáo viên: PGS.TS Đinh Thị Thu Hương

BAN BIÊN SOẠN KHUYẾN CÁO

Chủ biên:

o PGS.TS Nguyễn Văn Trí

o PGS.TS Đinh Thị Thu Hương

o BSCKII Nguyễn Thanh Hiền

Ban Biên soạn:

o PGS.TS Nguyễn Văn Trí

o BSCKII Nguyễn Thanh Hiền

o PGS.TS Đinh Thị Thu Hương

o Ts Hoàng Bùi Hải

o Ths Nguyễn Tuấn Hải

o Ths Thượng Thanh Phương

o PGS.TS Pham Nguyễn Vinh

o GS.TS Huỳnh Văn Minh

o PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh

o PGS.TS Vũ Bá Quyết

o TS.Hồ Huỳnh Quang Trí Thư ký:

o Ths Nguyễn Tuấn Hải

MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO

sử dụng

1 Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc

nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ

thuật hoặc điều trị là có lợi và hiệu quả

Khuyến cáo dùng

Chỉ định

2 Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế,

tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối

lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi

ích/hiệu quả của thủ thuật điều trị

Cân nhắc dùng

Có thể chỉ định

3 Không có chỉ định, tức là tình huống trong đó

có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho

rằng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích và

hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có

thể có hại

Không được dùng Không chỉ định

ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ

Duy trì kéo dài

CÁC GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG

Duy trì Khởi đầu

Heparin,

Heparin TLPT thấp

Fondaparinux

Rivaroxaban, Dabigatran

Tiêu sợi huyết,

Phẫu thuật Định kỳ đánh giá nguy cơ – lợi ích

của điều trị chống đông

Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) Heparin TLPT thấp

Rivaroxaban Dabigatran

Kháng vitamin K (INR2.0-3.0)

Heparin TLPT thấp

Rivaroxaban

Dabigatran

CÁC BIỆN PHÁP ĐƯỢC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ

0 – 10 ngày 10 ngày – 3 tháng 3 tháng – vô thời hạn

GIAI ĐOẠN CẤP

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG

độ Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) cấp đoạn gần (từ TM

HKTMSCD cấp đoạn xa có triệu chứng lâm sàng

1 HKTMSCD cấp đoạn xa không triệu chứng, nhưng có bằng chứng

huyết khối lan rộng đến TM sâu đoạn gần qua theo dõi, hoặc có các

nguy cơ cao làm huyết khối lan rộng đến TM sâu đoạn gần gồm: HKTM

không rõ yếu tố kịch phát, D-dimers > 500 mg/ml, huyết khối lan rộng

liên quan nhiều TM (chiều dài > 5cm, đường kính > 7mm), ung thư

đang hoạt động, tiền sử thuyên tắc HKTM, bất động kéo dà

1

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1)

Heparin TLPT thấp Hầu hết trường hợp HKTMSCD (trừ

BN suy thận nặng), do cách sử dụng thuận tiện, không cần theo dõi hiệu quả chống đông

Đặc biệt ưu tiên trong HKTMSCD do ung thư, hoặc phụ nữ có thai

Phác đồ 1:

Enoxaparin1mg/kg x 2 lần/ngày (cách nhau 12 giờ) TDD bụng Phác đồ 2:

Enoxaparin1,5mg/kg x 1 lần/ngày TDD bụng

Fondaparinux Thay thế cho Heparin TLPT thấp (trừ

đối tượng phụ nữ có thai, suy thận nặng)

Dựa vào cân nặng:

5 mg/ngày TDD với BN < 50 kg 7,5 mg/ngày với BN 50-100 kg

10 mg/ngày với BN > 100 kg

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2)

Heparin không

phân đoạn

1.BN suy thận nặng (mức lọc cầu thận < 30 ml/phút) 2.BN cần đảo ngược nhanh tình trạng đông máu (can thiệp, phẫu thuật…)

Phác đồ 1: Tiêm TM 5000 UI (80UI/kg), sau đó truyền liên tục BTĐ 18UI/kg/giờ, hiệu chỉnh theo aPTT Phác đồ 2: Tiêm TM 5000 UI, sau đó tiêm dưới da 17500UI (250UI/kg) x 2 lần trong ngày đầu tiên, những ngày sau chỉnh theo aPTT

Phác đồ 3: TDD 333 UI/kg, sau đó 250 UI/kg x 2 lần/ngày, không cần xét nghiệm aPTT

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (3)

Không chỉ định cho BN HKTMSCD thể phlegmasia cerulea dolens hoặc tắc ĐMP cấp

có rối loạn huyết động; BN suy gan, suy thận nặng, có thai hoặc ung thư tiến triển, HKTM do di truyền

(sau 5 ngày dùng heparin TLPT thấp hoặc

Fondaparinux)

Kháng vitamin K Phối hợp với Heparin TLPT thấp,

Heparin thường, Fondaparinux

Warfarin 3 – 5 mg/ngày Sintrom 1 – 2 mg/ngày Chỉnh liều theo INR

Khuyến cáo Mức

độ

Tiêu sợi huyết đường toàn thân (hoặc trực tiếp qua catheter) cân nhắc chỉ định trong

trường hợp huyết khối lớn cấp tính (< 14 ngày) vùng chậu - đùi, có nguy cơ đe dọa hoại

tử chi do chèn ép động mạch (phlegmasia cerulea dolens), ở BN tiên lượng sống > 1

năm, không có chống chỉ định (1)

2

Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ định cho bệnh nhân HKTMSCD đoạn gần, nhưng có

chống chỉ định điều trị chống đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến

triển), hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM mặc dù được điều trị chống đông

liều tối ưu (2)

1

Phẫu thuật lấy huyết khối cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân bị huyết khối lớn cấp tính (<

7 ngày) vùng chậu - đùi, toàn trạng tốt, tiên lượng sống > 1 năm, không có chống chỉ

định; hoặc huyết khối có nguy cơ đe dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch

(phlegmasia cerulea dolens) (3)

2

Băng chun áp lực , tất áp lực y khoa (độ II, tương đương áp lực 30 – 40 mmHg) được chỉ

định sớm cho BN HKTMSCD, và nên duy trì ít nhất 2 năm (4) 1

Vận động sớm: BN được khuyến khích ngồi dậy và vận động sớm ngay từ ngày đầu tiên,

sau khi được quấn băng chun hoặc đeo tất áp lực y khoa 1

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC

GIAI ĐOẠN DUY TRÌ (3 tháng )

BN thuyên tắc HKTM có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng thuốc

BN thuyên tắc HKTM không có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng

BN thuyên tắc HKTM lần đầu, không rõ YTNC thúc đẩy, nguy cơ chảy

máu thấp: có thể cân nhắc điều trị thuốc chống đông kéo dài 2

BN thuyên tắc HKTM tái phát, không rõ YTNC thúc đẩy được khuyến

cáo dùng thuốc chống đông kéo dài (không hạn định) 1

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1)

Khuyến cáo Mức độ

Với BN điều trị thuốc chống đông kéo dài, cần phải định kỳ đánh giá lợi

BN bị thuyên tắc HKTM do nguyên nhân bẩm sinh, nguy cơ thuyên tắc

cao (thiếu hụt protein C,S,antithrombin III), hoặc mắc phải (hội chứng

kháng phosphlipid) nên duy trì điều trị thuốc chống đông kéo dài

2

BN ung thư tiến triển, bị thuyên tắc HKTM nên được điều trị heparin

TLPT thấp trong vòng 3 – 6 tháng, sau đó duy trì thuốc chống đông

đường uống kéo dài, hoặc tới khi ung thư được chữa khỏi

2

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2)

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Kháng vitamin K liều hiệu quả: Chỉ định cho hầu hết BN bị HKTMSCD, với INR mục tiêu từ 2 – 3

Heparin TLPT thấp: Chỉ định ưu tiên với BN ung thư, hoặc thai phụ trong 3 tháng đầu

Fondaparinux: chỉ định thay thế cho heparin TLPT thấp (trừ trường hợp có thai),

hoặc ở BN có giảm tiểu cầu do heparin (HIT)

Thuốc chống đông đường uống không kháng vitaminK (NOAC):

Nhóm ức chế yếu tố Xa: Dùng tiếp tục sau giai đoạn cấp:

- Rivaroxaban: 15 mg x 2 lần/ngày x đủ 3 tuần sau đó 20 mg x 1 lần/ngày

- Apixaban: 5 mg x 2 lần/ngày (sau 7 ngày dùng liều 10 mg x 2 lần/ngày)

Nhóm ức chế trực tiếp thrombin: Bắt đầu điều trị sau khi dùng heparin TLPT

thấp (hoặc fondaparinux) 5 – 7 ngày (liều đầu tiên được dùng sau khi dừng mũi heparin TLPT thấp cuối cùng được 6 – 12 tiếng):

- Dabigatran: 150 mg x 2 lần/ngày (hoặc 110 mg x 2 lần/ngày với BN > 80 tuổi, có suy thận, hoặc đang điều trị verapamil)

Kháng vitamin K:

 Theo dõi hiệu quả điều trị bằng INR (INR đích 2 – 3)

 Xét nghiệm INR định kỳ 3 - 4 tuần/lần, hoặc sau mỗi lần điều chỉnh thuốc

 Nếu BN không có điều kiện xét nghiệm INR, có thể duy trì chống đông với ngưỡng INR đích từ 1,5 – 2,5

Heparin TLPT thấp:

 Không cần theo dõi hiệu quả điều trị bằng xét nghiệm

 Xét nghiệm antiXa với BN thai nghén, suy thận, béo phì, huyết khối tái phát

 Thuốc đạt hiệu quả điều trị khi antiXa từ 0,6 -1,0 units/ml (tăng liều điều trị khi antiXa < 0,6 U/ml, giảm liều khi antiXa > 1 U/ml )

THEO DÕI HIỆU QUẢ CHỐNG ĐÔNG (1)

Fondaparinux:

 Không có xét nghiệm đặc hiệu theo dõi

 Có thể phải đo nồng độ thuốc nếu chảy máu nặng

Thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K:

 Không cần theo dõi xét nghiệm thường quy

 Chỉ làm xét nghiệm đông máu ở BN suy thận nặng, chảy máu nặng do nghi ngờ quá liều thuốc, cần phẫu thuật cấp cứu

 Trong điều kiện Việt Nam hiện tại:

 xét nghiệm prothrombine nếu BN đang dùng rivaroxaban

 xét nghiệm aPTT nếu BN đang dùng dabigagtran

THEO DÕI HIỆU QUẢ CHỐNG ĐÔNG (2)

Khuyến cáo Mức độ Băng chun/tất áp lực y khoa + vận động phục hồi chức năng, hoặc

Đặt stent TM vùng đùi, chậu trong trường hợp hẹp TM đùi – chậu

hậu huyết khối đáp ứng kém với điều trị nội khoa 1

Chỉ định tạo lập van TM mới > chuyển van TM trong suy TM sâu

hậu HKTM sau khi những kỹ thuật điều trị khác đã thất bại 2

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU

Hội chứng hậu huyết khối là những triệu chứng của suy tĩnh mạch mạn tính (đau, phù, loạn dưỡng, loét) xuất hiện thứ phát sau khi bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi

dưới

Chẩn đoán: siêu âm Doppler phát hiện dòng trào ngược trong TM đùi, và/hoặc khoeo > 1 s; và/hoặc dòng trào ngược trong TM sâu cẳng chân > 0,5 s

DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

Bước 1

Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của các bệnh nhân nhập viện dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân

Bước 2 Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị

chống đông

Bước 3

Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng chống đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi

Bước 4 Lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng

phù hợp

CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG CHUNG

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Suy thận nặng

Suy gan nặng

Xuất huyết não

Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD:

xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)

Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là

Số lượng tiều cầu <100.000/µl Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát

(HA tâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HA tâm trương > 110 mmHg)

Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu

Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)

Không dùng chống đông khi có 1 trong

các yếu tố nêu trên Nên lựa chọn

Biện pháp chung

BN được khuyến khích ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên

Biện pháp cơ học (không dùng thuốc chống đông)

Máy bơm hơi áp lực ngắt

quãng

Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống chỉ định dùng chống đông

dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm

Tất/Băng chun áp lực y

khoa (áp lực 16 – 20 mmHg)

Biện pháp dược lý (thuốc chống đông)

Heparin TLPT thấp Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD

Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy

thận (MLCT 30 – 50 ml/phút)

* Là lựa chọn ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân cần

dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

TỔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG (1)

Biện pháp dược lý (thuốc chống đông)

Heparin không phân đoạn 5000 UI x 2 lần/ngày TDD

* Xét nghiệm số lượng tiểu cầu vào ngày thứ 5,7,9 sau dùng thuốc, để phát hiện HIT

Thuốc chống đông đường

uống không kháng vitamin K

Rivaroxaban 10 mg x 1 lần/ngày Dabigatran 110 mg x 1 lần trong ngày đầu, sau đó

110 mg x 2 lần/ngày

* Chủ yếu dự phòng ở BN phẫu thuật chỉnh hình

Kháng vitamin K Liều hiệu chỉnh sao cho INR từ 2 – 3

* Không được khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm, trong thời gian ngắn

TỔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG (2)

BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP TÍNH

bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ

thuyên tắc HKTM (cao, trung bình, thấp) dựa vào tình trạng bệnh

lý của họ, và các yếu tố nguy cơ thuyên tắc HKTM phối hợp

1

Bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc trung bình bị thuyên tắc HKTM

Mẫu đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm dự báo PADUA

(Padua Predilection Score : PPS) khuyến cáo được sử dụng để

đánh giá đơn giản nguy cơ thuyên tắc HKTM của bệnh nhân là

THẤP hay CAO

1

Có thể đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân theo thang

điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp 2

1

Phân tầng

nguy cơ

YTNC từ trước YTNC do bệnh lý cấp

tính Thấp Béo phì, thuốc lá, suy tĩnh

mạch, mất nước, điều trị hormone thay thế, thuốc tránh thai

Đợt cấp COPD không cần thở máy

Trung bình Tuổi > 70, bất động kéo dài,

ung thư tiến triển, có thai, đang đặt catheter TM trung tâm, hội chứng thận hư, viêm ruột

Nhiễm trùng phối hợp, đợt cấp COPD phải thở máy, nhồi máu cơ tim, suy tim (NYHA3-4)

Cao Tiền sử thuyên tắc HKTM,

bệnh lý tăng đông đã biết, liệt

Tai biến mạch não, có biến chứng liệt

YẾU TỐ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM

Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA

THANG ĐIỂM PADUA

DỰ BÁO NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM

Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) 3 Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của BS) 3

Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng) 2

Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp 1

PPS < 4: Nguy cơ thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng

PPS ≥ 4: Nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng

Yếu tố nguy cơ Điểm

Tổng điểm ≥ 7: Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàngTHANG ĐIỂM IMPROVE

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU

BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP TÍNH

Khuyến cáo dự phòng bằng Heparin TLPT thấp (Enoxaparin) hơn

Rivaroxaban 10mg x 1 lần/ngày, không kém hơn so với heparin

1

Thời gian điều trị dự phòng:

Với bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú, khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thể đi lại được

Với một số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày

MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực:

- Do có nhiều YTNC thuyên tắc HKTM phối hợp  cần được dự phòng một cách hệ thống bằng heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân đoạn, trừ trường hợp nguy cơ chảy máu cao

Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch:

- Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng với BN nhập viện trong vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng, và có liệt vận động

- Dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi bị đột quỵ, và kéo dài trong vòng 2 tuần, hoặc tới khi bệnh nhân có thể vận động (nhưng không quá 6 tuần)

Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não:

- Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện

- Xem xét dự phòng bằng chống đông sau 1 – 3 ngày, sau khi cân nhắc

kỹ nguy cơ chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu) và nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động)

Mức độ nguy cơ Chiến lược điều trị dự phòng

Nguy cơ trung bình

Phẫu thuật nhỏ trên BN có kèm

Biện pháp cơ học (sẵn có) nếu chống chỉ định dùng chống đông hoặc nguy

cơ chảy máu cao Thời gian dự phòng: đến khi xuất viện hay đi lại được

Phẫu thuật nhỏ là phẫu thuật có thời gian thực hiện < 45 phút, phẫu thuật lớn là phẫu thuật có thời gian thực hiện ≥ 45 phút

YTNC chủ yếu gồm: ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C,S…)