PHÁC đồ điều TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế: Viêm phổi bệnh nhân đã nằm viện ≥ 2 ngày trong 90 ngày trước đó, nằm Viện Điều dưỡng, chăm sóc y tế tại nhà: tiêm kháng sinh, chăm sóc vết thương nhiễ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

1 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

1.1 Viêm phổi xuất hiện ≥ 48h sau nhập viện, được chẩn đoán khi:

XQ ngực thẳng: hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến triển kéo dài VÀ

2 trong 3 triệu chứng sau:

Nhiệt độ >38.30C hay < 360C

Bạch cầu máu >10.000/mm3 hay < 4000/mm3

Biểu hiện đàm mủ

PaO2 giảm 1.2 Chẩn đoán bệnh nguyên: cấy vi khuẩn định lượng

Đàm qua nội khí quản: ≥ 106 khúm/ml

Đàm miệng: ≥107 khúm/ml

BAL(bronchoalveolar lavage): ≥ 104-105 khúm/ml

(Phương pháp rửa phế quản phế nang)

Viêm phổi thở máy: Viêm phổi xuất hiện ≥ 48h sau đặt nội khí quản và thở máy

Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế: Viêm phổi bệnh nhân đã nằm viện ≥ 2 ngày trong 90 ngày trước đó, nằm Viện Điều dưỡng, chăm sóc y tế tại nhà: tiêm kháng sinh, chăm sóc vết thương nhiễm khuẩn, lọc máu định kỳ

 Viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm: Viêm phổi xuất hiện < 4 ngày nằm viện

 Viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn: Viêm phổi xuất hiện sau 4 ngày nằm viện

1.3 Chẩn đoán phân biệt:

- Phù phổi

- Thuyên tắc phổi

- Xẹp phổi

1.4 VPBV nặng: khi có MỘT trong các tiêu chuẩn sau:

- Suy hô hấp cần thông khí hổ trợ hoặc cần FiO2 ≥35% (Thở oxy ≥4l/1’) để duy trì SpO2 ≈90% (PaO2 ≈ 60mmHg)

- Viêm phổi nhiều thùy hoặc viêm phổi tạo hang

- Nhiễm trùng huyết nặng với HATTh < 90 mmHg hoặc HATTr < 60 mmHg

- Nước tiểu < 20 ml/giờ hoặc < 80 ml/4giờ

- Suy thận cấp cần lọc máu

1.5 Yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc:

- Dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước đó

- Nhập viện trên 5 ngày

- Tần suất vi khuẩn đề kháng cao trong cộng đồng hoặc cơ sở y tế

- Hiện diện các yếu tố nguy cơ của VPBV do VK đa kháng:

 Nằm viện trong 2 ngày trong vòng 90 ngày trước đó

 Ở Viện dưỡng lão hoặc trong các trung tâm chăm sóc y tế

 Truyền dịch tại nhà (bao gồm cả kháng sinh)

 Lọc thận mạn trong vòng 30 ngày

 Chăm sóc vết thương tại nhà

 Thành viên gia đình nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

- Bệnh suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trị ức chế miễn dịch

2 Cận lâm sàng:

- Các xét nghiệm thường qui:

 Xét nghiệm: Huyết đồ, CRP, Procalcitonin máu, khí máu

 Xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan: gan, thận, đông máu,…

Cấy máu 3 mẫu bao gồm cấy vi khuẩn kỵ khí( trước khi dùng kháng sinh)

 XQ ngực thẳng

Soi cấy đàm: định lượng và kháng sinh đồ ( qua Nội khí quản nếu có thể)

Kết quả nhuộm Gram cho định hướng dùng kháng sinh ban đầu trong thời gian chờ kết quả cấy

- Các khảo sát chuyên biệt khác: siêu âm dịch màng phổi, CT ngực, MRI ngực, Nội soi phế quản,… tùy tình huống lâm sàng

- Tầm soát các ổ nhiễm trùng ngoài phổi

3.Tiếp cận điều trị:

3.1 Điều trị nâng đỡ:

 Điều trị suy hô hấp: thở oxy, thở máy, dãn phế quản…

 Hổ trợ huyết động: bù dịch, vận mạch, thuốc tăng co bóp

 Đảm bảo cân bằng điện giải, kiềm toan

 Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, dự phòng viêm loét dạ dày do stress

 Đảm bảo dinh dưỡng phù hợp

3.2 Dùng kháng sinh

3.2.1 Nguyên tắc dùng kháng sinh

 Dùng kháng sinh ngay trong 4 giờ đầu sau chẩn đoán (sau khi cấy đàm và cấy máu)

 Kháng sinh phổ rộng, đường tĩnh mạch, đảm bảo liều tải, đủ liều duy trì có điều chỉnh theo chức năng gan, thận

 Chọn lựa kháng sinh thích hợp 3.2.2 Kháng sinh thích hợp

VPBV sớm VÀ

Không YẾU TỐ NGUY CƠ ĐA KHÁNG

ERTAPENEM hay PIPERACILLINE/TAZOBACTAM + QUINOLONE/AMINOGLYCOSIDE

VPBV muộn HOẶC

VPBV nặng HOẶC

YẾU TỐ NGUY CƠ ĐA KHÁNG

CARBEPENEM kháng Pseudomonas +COLISTIN/SULBACTAM

+QUINOLONE/AMINOGLYCOSIDE

± VANCOMYCINE/LINEZOLIDE

3.2.3 Liều thuốc kháng sinh được khuyến cáo: (Điều chỉnh theo độ thanh thải creatinin.)

Piperacillin-Tazobactam 4,5g mỗi 6-8 giờ

Ertapenem 1 g mỗi 24 giờ, TTM trong 3 giờ

Imipenem 500mg mỗi 6 giờ hoặc 1g mỗi 8 giờ, TTM trong 2 giờ

Meropenem 1g mỗi 8 giờ, TTM trong 2 giờ

Amikacin 20mg/kg/ngày dùng trong 3-5 ngày

Vancomycin 15-20mg/kg mỗi 12 giờ Có thể dùng tải ban đầu 25-30mg/kg Teicoplanin 200-400mg x 2 lần TM/ngày đầu Sau đó, 200-400mg/ngày Linezolid 600mg mỗi 12 giờ, TTM Có thể chuyển dạng uống khi bệnh ổn

và dung nạp tiêu hóa

Colistin 2-3 triệu đv mỗi 8 giờ, TTM trong 2-3 giờ

Sulbactam 2-3g mỗi 8 giờ, TTM trong 2-3 giờ Nếu dùng thuốc kết hợp có

sulbactam, tính liều theo sulbactam

Chú ý:

-Không dùng kháng sinh thuộc họ kháng sinh bệnh nhân đã dùng trước đó -Nếu có thể nên theo dõi nồng độ thuốc (đáy): Vancomycin 15- 20 µg/ml, Amikacin ≤ 4-5 µg/ml

- Kháng sinh dạng khí dung( Colistin, Amikacin) có thể dùng như một biện pháp hỗ trợ

Kết hợp giữa vi sinh và đáp ứng lâm sàng để quyết định điều chỉnh kháng sinh hoặc dùng liệu pháp xuống thang

5 Đánh giá đáp ứng điều trị kháng sinh ( sau 48- 72h)

- Đáp ứng hoàn toàn: Giảm sốt, cải thiện PaO2, bạch cầu máu giảm, Procalcitonin máu giảm

- Không đáp ứng:

 PaO2/FiO2 không cải thiện hoặc cần thở máy

 T > 38,5 0C hoặc T < 35 0C

 Shock nhiễm trùng

 Suy đa cơ quan (≥3 cơ quan)

6 Thời gian điều trị kháng sinh:

-Nếu đáp ứng hoàn toàn và kết quả vi sinh không phải Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter baumanii: thời gian điều trị kháng sinh 7 – 10 ngày

- Nếu đáp ứng không hoàn toàn/ chậm, VPBV nặng, kết quả vi sinh viêm phổi do

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii: thời gian điều trị kháng sinh tối thiểu 14 ngày Trong một số trường hợp, thời gian điều trị có thể kéo dài đến 21 ngày

Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và điều trị VPBV

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator- Associated, and

Healthcare-associated Pneumonia 2005 Am J Respir Crit Care Med, 171, 388-416.

2. Cunha BA Antibiotic selection is crucial for optimal empiric monotherapy of

ventilator-associated pneumonia Crit Care Med Aug 2007;35(8):1992-4

3. Cunha BA The antibiotic treatment of community-acquired, atypical, and nosocomial

pneumonias Med Clin North Am May 1995;79(3):581-97

4. Ferrara AM Potentially multidrug-resistant non-fermentative Gram-negative pathogens

causing nosocomial pneumonia Int J Antimicrob Agents Mar 2006;27(3):183-95.

5. Chastre J, Fagon JY Ventilator-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med

2002;165:867–903

Chẩn đoán VPBV trên lâm sàng

Cấy đàm định lượng (ưu tiên mẫu đàm qua rửa phế quản, nội khí quản) Cấy máu 2-3 mẫu

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

không

Đánh giá cải thiện lâm sàng sau 48 -72 giờ

Có

Điều chỉnh KS Tầm soát

biến chứng Ổ NT khác

Tìm nguyên nhân khác

Xem xét ngưng kháng sinh Tiếp tục kháng sinh hoặcLiệu pháp xuống thang

6. Rello J, Ollendorf DA, Oster G, Montserrat V, Bellm L, Redman R, Kollef MH

Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database Chest 2002;122:2121

7. El Solh AA, Sikka P, Ramadan F, Davies J Etiology of severe pneumo-nia in the very elderly Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645–651

8. Fridkin SK Increasing prevalence of antimicrobial resistance in inten-sive care units Crit Care Med 2001;29:N64–N68

9. Rello J, Torres A, Ricart M, Valles J, Gonzalez J, Artigas A, Rodriguez-Roisin R Ventilator-associated pneumonia by Staphylococcus aureus: comparison of methicillin-resistant and methicillin-sensitive episodes Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1545–1549

10.Wood GC, Hanes SD, Croce MA, Fabian TC, Boucher BA Comparison of ampicillin– sulbactam and imipenem–cilastatin for the treatment of Acinetobacter ventilator-associated pneumonia Clin Infect Dis 2002; 34:1425–1430