Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của hội tim mạch học việt nam

Biến chứng dài lâu của TTHKTM Thuyên tắc phổi... Cơ sở khoa học của Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều trị và Dự Phòng TTHKTM Tỷ lệ hiện mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao

1

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và

dự phòng Thuyên tắc-huyết khối tĩnh mạch

Hội Tim Mạch Việt Nam 2011

2

Thuật ngữ và định nghĩa

• Thuyên tắc-huyết khối tĩnh mạch:

Các rối loạn có đặc điểm là sự hiện diện của huyết khối trong tuần hoàn tĩnh mạch với những biến chứng có thể gây tử vong

– Gặp ở nhiều chuyên khoa khác nhau (nội khoa, sản khoa, ung bướu, ICU, ngoại khoa, chấn thương chỉnh hình, chấn thương )  thường bị xem nhẹ và không chú ý để chẩn đoán cho đến khi xảy ra các biến cố

quan trọng (thuyên tắc phổi, tử vong)

Thuyên tắc-huyết khối tĩnh mạch

Huyết khối tĩnh mạch sâu

H/chứng hậu huyết khối

4

TTHKTM : kẻ sát nhân yên lặng

80%

Không có triệu chứng

1,2

(asymptomatic)

phổi chỉ được xác định

1 Lethen H et al Am J Cardiol 1997;80:1066—9

2 Sandler DA et al J R Soc Med 1989;82:203—5

3Stein PD et al Chest 1995;108:978—81

5

Tỷ lệ tích lũy tăng áp động

mạch phổi có triệu chứng sau

TT phổi :

Pengo V, et al N Engl J Med 2004;350:2257-64

Biến chứng dài lâu của TTHKTM

Thuyên tắc phổi

7

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Tỷ lệ mới mắc hàng năm của TTHKTM ở Hoa Kỳ:

• Khoảng 600.000 ca mới bị TTHKTM1,2

• Dự đoán 180.000 ca tử vong do HKTMS/TTP1

Số BN có nguy cơ TTHKTM hàng năm ở các BV tại Hoa Kỳ:

• 7,7 triệu người nằm viện vì bệnh nội khoa 3

• 4,3 triệu người nằm viện vì phẫu thuật 3

• 2/3 các ca TTHKTM và tử vong mắc phải trong BV1

1 US Dept of Health and Human Services The Surgeon General’s Call to Action to Prevent

Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism Bethesda, MD: September 2008

2 Anderson FA Jr, et al Arch Intern Med 1991;151(5):933-938

3 Anderson FA Jr, et al Am J Hematol 2007;82(9):777-782

4 Geerts WH, et al Chest 2008;133:381S-453S

TTP là nguyên nhân gây tử vong trong BV có thể

phòng ngừa được 4

31% of US hospital discharges

8

TTHKTM trên BN nhập viện

Đó không chỉ là vấn đề của ngoại khoa

 50%-70% TTHKTM có triệu chứng xảy ra ở BN không phải ngoại khoa 1

 70%-80% tử vong do TTP xảy ra ở BN không ngoại

khoa 1

 Một nghiên cứu tầm soát 8-tháng cho thấy: HKTMS

phát hiện bằng siêu âm được tìm thấy ở 33% BN nội

khoa nằm trong ICU 2

 TTP: là nguyên nhân gây tử vong trong BV hay gặp

nhất nhưng có thể dự phòng được 1

1 Geerts WH, et al Chest 2008;133:381S-453S

2 Hirsch DR, et al JAMA 1995;274:335-337

9

Thuyên tắc huyết-tĩnh mạch không hiếm gặp

ở các nước Châu Á

Bệnh nội

khoa

INCIMEDI/Bn nội khoa cấp

tính

Đặng Vạn Phước và

Piovella,

2005

837 41%

SMART/phẫu thuật CTCH

Không có huyết khối tĩnh mạch sâu, n (%)

Tỷ lệ phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu

sau 2 lần siêu âm: 22%

Đặng Vạn Phước và cs- Huyết khối tĩnh mạch sâu: chẩn đoán bằng siêu âm Duplex trên bệnh nhân nội khoa cấp

nhập viện Tạp chí Tim Mạch học, 2010, 56:24-36

12

Adapted from Geerts WH, et al Chest 2008;133(6 suppl):381S-453S

Các yếu tố nguy cơ của TTHKTM

• Phẫu thuật

• Chấn thương (chấn

thương nặng hay vết

thương chi dưới)

• Bất động, liệt 2 chi dưới

• Ung thư (hoạt động hay

• Tác nhân kích thích sinh Erythropoi

• Bệnh lý nội khoa cấp tính

• Bệnh lý đại tràng viêm

• Hội chứng thận hư

• RL tăng sinh tuỷ

• Tiểu hemoglobin kịch phát về đêm

• Béo phì

• Catheter trong TM trung tâm

• Giảm TC tiên thiên hay mắc phải

Cơ sở khoa học của Hướng Dẫn Chẩn Đoán,

Điều trị và Dự Phòng TTHKTM

Tỷ lệ hiện mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao

• Phần lớn bệnh nhân nhập viện có ít nhất một hay nhiều hơn một trong các yếu tố nguy cơ TTHKTM

• HKTMS hay gặp trên nhiều nhóm bệnh nhân nhập viện khác nhau

• HKTMS hay thuyên tắc phổi mắc phải trong bệnh viện thường yên lặng trên lâm sàng

• Khó dự đoán được bệnh nhân có nguy cơ có bị biến chứng TTHKTM hay không

• Tầm soát TTHKTM trên BN có nguy cơ bằng cách khám lâm sàng hay dùng các xét nghiệm không xâm lấn đều không có hiệu quả hoặc không kinh tế

13

Cơ sở khoa học của Hướng Dẫn Chẩn Đoán,

Điều trị và Dự Phòng TTHKTM

Hậu quả TTHKTM khi không dự phòng

phòng

Hiệu quả và hiệu lực của dự phòng TTHKTM

HKTMS và HKTMS đoạn gần nói riêng

Chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

16

Tiếp cận chẩn đoán HKTMS / TT phổi

Các thành phần của phác đồ chẩn đóan

• Xác suất xảy ra trên lâm sàng

• Siêu âm/ hình ảnh trực tiếp

• D-dimer

Cơ sở khoa học

• Các dấu hiệu lâm sàng của HKTMS và TT phổi là không đặc

hiệu  chủ yếu là dùng sơ đồ hướng dẫn chẩn đóan

• Đa số TT phổi cấp có kết hợp với HKTMS; tuy nhiên, những

BN bị TT phổi lại có thể không có triệu chứng rõ rệt của cả TT

phổi lẫn triệu chứng của HKTMS

Goldhaber SZ In: Braunwald E, ed Heart Disease

A Textbook of Cardiovascular Medicine 5th edition; W.B Saunders Company;1997:1582-603

Tapson VF et al Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1043-66

- Tính chất 1 bên củøa các triệu chứng lâm sàng

- Chẩn đoán hình ảnh học :

+ kỹ thuật xâm lấn (tĩnh mạch đồ)

+ kỹ thuật không xâm lấn (Siêu âm Doppler)

18

HUYẾT KHỐI THUYÊN TẮC TM

1- Kỹ thuật xâm lấn:

Tĩnh mạch đồ (Venography): là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đóan

HKTM

-Cho ta hình ảnh của hệ tĩnh mạch chi dưới cả ở đoạn gần và xa

 Hình ảnh vùng khuyết hay thuốc dừng lại (dạng chén)

-Ưu điểm: có giá trị nghiên cứu khoa học

Cho ta” bản đồ huyết khối “

Giúp ta theo dõi diễn biến huyết khối sau nhiều lần chụp

-Nhược điểm : là một kỹ thuật “xâm lấn”

Không giúp phân biệt HK trong TM với đè ép TM từ ngòai Chất cản quang có thể gây suy thận, dị ứng

19

HUYẾT KHỐI THUYÊN TẮC TM

CHẨN ĐOÁN: HUYẾT KHỐI TM SÂU

2- Kỹ thuật không xâm lấn:

Siêu âm Doppler (Doppler ultrasonography)

-là kỹ thuật “ không xâm lấn”, rẻ tiền , theo dõi dòng máu chảy một

cách khách quan với âm thanh và hình ảnh

-Có khả năng phân biệt được vật chướng ngại trong/ ngoài TM

-Dấu hiệu HK: Hình ảnh ngọai vật, TM không đè ép được

-Nhược điểm : Không cho “bản đồ huyết khối”, chỉ có độ nhạy và

đặc hiệu cao cho những trường hợp HK TM đọan gần (từ gối trở lên),

ít có giá trị chẩn đóan HK TM đọan xa nhất là những trường hợp HK

TM không T/chứng

20

HKTMS – khám lâm sàng

• Các triệu chứng và dấu hiệu kinh điển = đau bắp

chân, cảm giác nặng chân, sưng, đỏ, đau dọc theo

đường đi của tĩnh mạch và dấu hiệu Homan

– Độ nhạy và độ đặc hiệu = 3-91%

– Không tin cậy để ra quyết định chẩn đoán

– 50% BN không có các dấu hiệu/triệu chứng này

• Dựa trên các khảo sát so sánh giữa khám lâm sàng

và các xét nghiệm chẩn đoán, Wells đưa ra mô hình

đánh giá xác suất khả năng mắc HKTMS

Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al Value of assessment of pretest probability of deep-vein

thrombosis in clinical management Lancet 1997;350 (9094):1795-8

Dấu hiệu Homan: giá trị

thấp trong chẩn đoán HKTMS

21

Vị trí đo đường kính bắp chân

10 cm dưới lồi củ chày

22

Mô hình tiên đoán mắc HKTMS

Mô hình lâm sàng tiên đoán xác suất mắc phải HKTMS chi dưới

Điểm số Well

Điểm số

Yếu tố nguy cơ

Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm thời)

Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới

Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước

+ 1 + 1 + 1

Dấu hiệu lâm sàng*

Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu

Sưng toàn bộ chi dưới

Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)

Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng

Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)

Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là chẩn đoán HKTMS

+ 1 + 1 + 1 + 1 + 1

phối hợp các thành phần: xác suất lâm sàng, xét nghiệm D-Dimer và siêu

âm Duplex để chẩn đoán xác định HKTMS

• Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định hướng chẩn đoán và dự phòng TTHKTM

• Xét nghiệm D-Dimer có giá trị chẩn đoán loại trừ cao TTHKTM bao gồm HKTMS và TTP

• Kỹ thuật siêu âm Duplex tĩnh mạch có đè ép có giá trị chẩn đoán cao

HKTMS Trong lúc thực hiện, chú ý đặt đầu dò dọc theo chiều tĩnh mạch

để tăng cường khả năng phát hiện huyết khối

• Khi siêu âm Duplex âm tính trên BN có xác suất mắc TTHKTM thấp, loại trừ HKTMS

Hướng dẫn của Hội Tim Mạch Học Việt Nam 2011 Chẩn đoán, Điều trị, Dự phòng Thuyên Tắc-Huyết Khối Tĩnh Mạch

24

Sơ đồ chẩn đoán HKTMS

Nghi ngờ HKTMS

Lập lại siêu âm Duplex

Xác suất lâm sàng trung bình hoặc cao Xác suất lâm sàng thấp

Siêu âm Duplex tĩnh mạch chi dưới

Xác suất lâm sàng*

* Mô hình đánh giá của Wells

** Tiến hành điều trị HKTMS bằng kháng đông

Chẩn đoán xác định có HKTMS**

25

ra máu… Nặng -> tím tái, hạ HA, dấu hiệu suy tim phải trên

ECG

26

Phân loại TTP cấp

thường

Goldhaber, 1999

Nass et al, 1999

27

Kỹ thuật chụp thông khí-tưới máu phổi (Ventilation – Perfusion (VQ) Scan)

29

Tương quan khả năng mắc TTP dựa trên kết quả chụp thông khí-tưới máu với phân loại

xác suất mắc lâm sàng của Wells

Xác suất mắc lâm sàng TTP

Kết quả chụp TK-TM Cao Trung bình Thấp

Cao 95 86 56

Trung bình 66 28 15

Thấp 40 15 4

Bình thường 0 6 2

Value of the VQ scan in acute pulmonary embolism Results of the prospective investigation of

pulmonary embolism diagnosis (PIOPED) The PIOPED Investigators JAMA 1990 May

23-30;263(20):2753-9

30

Các khuyến cáo chính về chẩn đoán TTP

Nhóm 1:

• Nên phối hợp khám lâm sàng, tiền sử, bệnh sử và các yếu tố nguy cơ

trong chấn đoán TTP Sử dụng sơ đồ chẩn đoán TTP bao gồm phối hợp

các thành phần: xác suất lâm sàng (bảng bên dưới), CT scan và siêu âm

Duplex chi dưới để chẩn đoán xác định TTP

• Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định hướng chẩn đoán và dự

phòng TTP

• Không nên trì hoãn điều trị TTP để chờ đợi kết quả các xét nghiệm hình

ảnh học và siêu âm trên BN có các triệu chứng gợi ý rất rõ TTP

• Khi D-Dimer âm tính đi kèm với xác suất mắc trên lâm sàng thấp có thể

giúp loại trừ TTP

Nhóm 2:

• Chụp thông khí/tưới máu chẩn đoán TTP được dùng cho bệnh nhân có

chống chỉ định dùng thuốc cản quang (ví dụ như suy thận) hoặc dị ứng

đã biết với thuốc cản quang Xác suất thông khí-tưới máu cao mới có giá

trị chẩn đoán xác định TTP Với xác suất thấp hoặc trung bình, cần phối

hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng khác (D-Dimer, siêu âm Duplex tĩnh

mạch chi dưới…)

Hướng dẫn của Hội Tim Mạch Học Việt Nam 2011 Chẩn đoán, Điều trị, Dự phòng Thuyên Tắc-Huyết Khối Tĩnh Mạch

31

Mô hình tiên đoán khả năng mắc TTP

Các triệu chứng & dấu hiệu lâm sàng của HKTMS (tối thiểu là

sưng chân và đau khi sờ nắn tĩnh mạch sâu)

Chẩn đoán khác ít có khả năng xảy ra hơn là chẩn đoán thuyên

tắc phổi

Nhịp tim trên 100 lần/phút

Bất động hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước

Tiền sử HKTMS/thuyên tắc phổi

Ho ra máu

Bệnh ác tính (đang điều trị, đã điều trị trong vòng 6 tháng trước

hoặc điều trị tạm thời)

3,0

3,0

1,5 1,5 1,5 1,0 1,0

Có khả năng TTP >4 Không có khả năng TTP < 4

32

Sơ đồ chẩn

đoán TTP

Sơ đồ này có thể thêm

chụp thông khí-tưới máu

(V/Q scan)

Xét nghiệm D-Dimer

Nghi ngờ TTP

Đánh giá lâm sàng (theo

mô hình sác suất)

Chụp CTscan mạch máu phổi

Siêu âm Doppler mạch máu

Ít khả năng TTP hay D-Dimer (-)

33

Điều trị

Huyết khối tĩnh mạch sâu

Thuyên tắc phổi

34

Vì sao chỉ cần điều trị ban đầu TTHKTM

trong vòng 5 ngày?

3.6%

3.3%

6.9%

Dài (9,5 ngày)

4.7%

1.6%

6.3%

Ngắn (5 days)

0%

7.1%

7.1%

Dài (10 ngày

0%

7.0%

7.0%

Gallus 1986 (266 pts) Hull 1990 (199 pts)

22%

4%

Hull et al, 1982

Warfarin

36

Khuyến cáo khi suy thận

 Xem xét chức năng thận khi quyết định dùng và/hay liều của

LMWH, fondaparinux và các thuốc kháng đông khác thải qua

thận (Nhóm 1)

– Đặc biệt quan trọng ở BN già, BN đái tháo đường hay BN nguy cơ cao bị xuất huyết

 Tuỳ theo tình huống, các chọn lựa bao gồm (Nhóm 1):

– Tránh dùng các kháng đông có tích luỹ sinh học khi bị suy thận

37

Điều trị ban đầu HKTMS

 Điều trị ngắn hạn bằng LMWH TDD, IV UFH, hay fondaparinux TDD (nhóm 1)

– LMWH TDD 1 hay 2 lần/này hơn là dùng UFH

(Nhóm 1), trừ khi có suy thận (Nhóm 2)

– IV UFH: truyền TM liên tục có theo dõi aPTT (nhóm 1)

 Nếu có nghi ngờ HKTMS trên LS, điều trị ngay mà không chờ

các kết quả xét nghiệm chẩn đoán (Nhóm 2)

 Điều trị ít nhất 5 ngày với LMWH, UFH, hay fondaparinux cho

đến hiệu quả của kháng vitamin dùng song song đạt đích INR

≥2,0 sau 24 giờ (Nhóm 2)

 Khởi động dùng kháng vitamin K từ ngày đầu tiên dùng LMWH, UFH, hay fondaparinux (Nhóm 1)

Kearon C, et al Chest 2008;133(6 suppl):454S-545S

Hướng dẫn của Hội Tim Mạch Học Việt Nam 2011 Chẩn đoán, Điều trị, Dự phòng Thuyên Tắc-Huyết Khối Tĩnh Mạch

38

Điều trị bằng LMWH vs UFH

(dựa trên phân tích tổng hợp)

– LMWH hiệu quả hơn UFH trong điều trị ban đầu TTHKTM

– LMWH giảm có ý nghĩa XH nặng trong điều trị ban đầu và giảmt tử vong chung khi theo dõi lâu dài

(dựa trên phân tích tổng hợp)

– Tỷ lệ tái phát TTHKTM thấp hơn so với điều trị tại BV

– Tỷ lệ tử vong thấp hơn

– Tỷ lệ XH nặng thấp hơn

1 van Dongen CJ, et al Cochrane Database Syst Rev 2004 Oct 18;(4):CD001100

2 Othieno R, et al Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18;(3):CD003076

39

Khởi đầu điều trị TTP

• TTP đã được xác định, điều trị ngay bằng LMWH TDD,

IV UFH, hay fondaparinux TDD (Nhóm 1)

• Với TTP không lớn (nonmassive), nên sử dụng LMWH TDD hơn

là IV UFH (Nhóm 1)

• Nếu lâm sàng nghi ngờ TTP rất cao, nên điều trị ngay bằng

thuốc kháng đông mà không cần chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán (Nhóm 2)

• Nên điều trị ít nhất 5 ngày bằng LMWH, UFH, hay fondaparinux

và đến khi INR ≥2,0 sau khi đã điều trị gối đầu kháng vitamin K ít nhất 24 giờ 24 giờ (Nhóm 1)

• Khởi động điều trị bằng warfarin cùng lúc vào ngày đầu tiên điều trị bằng LMWH, UFH, hay fondaparinux (Nhóm 1)

Hướng dẫn của Hội Tim Mạch Học Việt Nam 2011 Chẩn đoán, Điều trị, Dự phòng Thuyên Tắc-Huyết Khối Tĩnh Mạch

Liệu pháp Kháng đông

40

Chọn lựa cách tiếp cận điều trị TTP

• TTP diện rộng kèm sốc hay ngất

– Tiêu cục máu đông hay phẫu thuật, kèm

– Kháng đông toàn thân sau khi đã dùng tiêu huyết khối

• TTP nặng + RL chức năng thất phải

– Kháng đông toàn thân (Dalen)

– Tiêu huyết khối (Goldhaber)

• TTP nặng không kèm RL CN thất phải

– Kháng đông toàn thân

41

Dự phòng thuyên tắc-huyết khối

tĩnh mạch

42

Geerts WH, et al Chest 2008;133(6 suppl):381S-453S

Chiến lược dự phòng TTHKTM

– Ép hơi ngắt quãng

– Vớ đàn hồi áp lực tăng dần

a Fondaparinux chưa được FDA chuẩn thuận dự phòng TTHKTM trên BN nội khoa

Hướng dẫn của Hội Tim Mạch Học Việt Nam 2010 Chẩn đoán, Điều trị, Dự phòng Thuyên Tắc-Huyết Khối Tĩnh Mạch