Phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ngoại khoa nội trú tại bệnh viện vinmec times city

Khảo sát được các đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân ngoại khoa nội trú tại bệnh viện Vinmec Times City.. Các yếu tố nguy cơ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 TS Phan Quỳnh Lan

2 PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Nơi thực hiện:

1 Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec

2 Bộ môn Dược Lâm Sàng

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS Phan Quỳnh Lan

- Trưởng khoa dược - Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City và PGS TS

Nguyễn Thị Liên Hương - Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng Trường Đại học Dược Hà

Nội, những người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và truyền cảm hứng để tôi hoàn thành

luận văn tốt nghiệp của mình

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới chị Nguyễn Lê Trang - Phòng Dược lâm

sàng - Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City đã cho tôi những lời khuyên hữu

ích, động viên tôi trong quá trình làm luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị tại phòng hồ sơ - Bệnh viện đa khoa quốc

tế Vinmec Times City đã tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi thực hiện và hoàn thành luận

văn

Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới toàn thể các thầy, cô giáo thuộc bộ môn Dược

Lâm Sàng Trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình

học tập và thực hiện luận văn

Cuối cùng, tôi xin gửi lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè và những người

thân đã luôn yêu thương, động viên, khích lệ, chia sẻ với tôi những lúc khó khăn nhất

trong cuộc sống cũng như quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 5 năm 2018

Sinh viên

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Đặc điểm bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2

1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.2 Tình hình mắc TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa 2

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 3

1.1.4 Yếu tố nguy cơ 4

1.1.5 Các vị trí thường gặp và hậu quả 5

1.2 Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa 6

1.2.1 Bước 1: Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 7

1.2.2 Bước 2: Đánh giá nguy cơ chảy máu và chống chỉ định thuốc chống đông.10 1.2.3 Bước 3: Tổng hợp nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu, cân nhắc lợi ích và tác hại 12

1.2.4 Bước 4: Lựa chọn các biện pháp dự phòng 15

1.3 Các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam 17

1.4 Những điểm chính trong hướng dẫn dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa tại bệnh viện Vinmec Times City 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu 19

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 19

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 21

2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm bệnh nhân 21

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu về thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 21

2.4 Căn cứ nghiên cứu 21

2.4.1 Căn cứ đánh giá bệnh nhân có dự phòng 21

2.4.2 Căn cứ đánh giá biện pháp dự phòng phù hợp 22

2.4.3 Căn cứ đánh giá dự phòng bằng thuốc phù hợp 24

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 26

Chương 3: KẾT QUẢ 27

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 27

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 27

3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật 28

3.1.3 Đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 30

3.1.4 Đặc điểm liên quan đến nguy cơ chảy máu nặng 32

3.2 Thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 32

3.2.1 Tính phù hợp của biện pháp dự phòng 32

3.2.2 Tính phù hợp của dự phòng bằng thuốc 34

Chương 4: BÀN LUẬN 37

4.1 Ưu nhược điểm của nghiên cứu 37

4.2 Sự khác biệt giữa hướng dẫn của ACCP 2012 và VINMEC 2015 37

4.3 Đặc điểm bệnh nhân 38

4.3.1 Đặc điểm chung 38

4.3.2 Đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 39

4.3.3 Đặc điểm liên quan đến nguy cơ chảy máu nặng 40

4.4 Thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 40

4.4.1 Tính phù hợp của biện pháp dự phòng 40

4.4.2 Tính phù hợp của dự phòng bằng thuốc 41

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACCP American College of Chest Physicians (Hiệp hội các bác sỹ lồng ngực

Hoa Kỳ) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Vein Thrombosis)

HIT Heparin-induced thrombocytopenia (Giảm tiểu cầu do heparin)

HR Hazard ratio (Tỉ số Hazard)

INR International Normalized Ratio (Chỉ số bình thường hóa quốc tế) IPC Intermittent pneumatic compression (Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng) JCI Joint Commission International

LMWH Low Moculer Weight Heparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp) MLCT Mức lọc cầu thận

PT Phẫu thuật

PTCH Phẫu thuật chỉnh hình

TDD Tiêm dưới da

TH Trường hợp

TTHKTM Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous thromboembolism)

TTP Thuyên tắc phổi (Pulmonary embolism)

UFH Unfractionate Heparin (Heparin không phân đoạn)

VNHA Vietnam Heart Association (Hội tim mạch học Việt Nam)

YTNC Yếu tố nguy cơ

Bảng 1.6 Phân tầng nguy cơ TTHKTM từ điểm số Caprini 9

Bảng 1.8 Chống chỉ định, thận trọng khi điều trị thuốc chống đông 10 Bảng 1.9 Các yếu tố nguy cơ cho biến chứng chảy máu nặng 11

Bảng 1.10 Các yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ chảy máu 12

Bảng 1.11 Chiến lược dự phòng TTHKTM 12 Bảng 1.12 Chiến lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa

Bảng 1.14 Khuyến cáo dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật

Bảng 3.4 Chỉ định phẫu thuật theo từng loại phẫu thuật 29 Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân được bác sĩ đánh giá nguy cơ TTHKTM 30 Bảng 3.6 Tỷ lệ BN theo từng mức nguy cơ TTHKTM ở BN PT không

Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân theo từng mức nguy cơ TTHKTM 31 Bảng 3.8 Các yếu tố nguy cơ chảy máu nặng 32 Bảng 3.9 Tỷ lệ dự phòng theo phân tầng nguy cơ 33 Bảng 3.10 Lý do bệnh nhân có biện pháp dự phòng không phù hợp 33

Bảng 3.13 Thời điểm dùng thuốc chống đông 35

Hình 1.1 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là một chứng bệnh có thể gây tử vong và vấn đề sức khoẻ đáng kể trong xã hội già hóa TTHKTM là kết quả của sự hình thành cục máu đông trong tuần hoàn tĩnh mạch và được biểu hiện dưới dạng huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và/hoặc thuyên tắc phổi (TTP) HKTMS hiếm khi gây tử vong, nhưng TTP có thể dẫn đến tử vong trong vòng vài phút sau khi khởi phát triệu chứng, trước khi điều trị có hiệu quả Ngoài các triệu chứng do biến chứng cấp tính, biến chứng của TTHKTM, như hội chứng hậu huyết khối và tăng áp phổi mạn tính, cũng gây ra tình trạng tàn tật và đau đớn [16]

Bệnh nhân sau mổ là đối tượng có nguy cơ bị HKTMS, đáng kể nhất là các phẫu thuật lớn và trung bình như thay khớp gối, thay khớp háng, phẫu thuật ung thư… Nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh việc dự phòng HKTMS ở bệnh nhân sau mổ đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và hạn chế biến chứng mà tỷ lệ chảy máu không cao, hiệu quả kinh tế Vì thế ở các nước y học phát triển, việc dự phòng HKTMS

đã trở thành một chiến lược quốc gia áp dụng cho tất cả các bệnh nhân sau mổ có nguy

điểm bất cập Với những lý do đó, chúng tôi đã tiến hành đề tài nghiên cứu: “Phân tích

thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ngoại khoa nội trú tại bệnh viện Vinmec Times City” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát được các đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân ngoại khoa nội trú tại bệnh viện Vinmec Times City

2 Phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên các bệnh nhân này

Trên cơ sở đó, cung cấp những thông tin hữu ích giúp Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện có thể sửa đổi phác đồ hướng dẫn dự phòng TTHKTM hiện hành và đề

Hình 1.1 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

1.1.2 Tình hình mắc TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa

TTHKTM là một trong những vấn đề y khoa thường gặp, với tử suất, bệnh suất cũng như chi phí y tế rất lớn [4]

Bảng 1.1 được tổng hợp từ nhiều nghiên cứu trên thế giới, cho thấy tần suất HKTMS sau mổ khi không dùng các biện pháp dự phòng, trong đó tần suất cao nhất ở

BN trải qua PT chỉnh hình [17]

Bảng 1.1 Tần suất HKTMS ở BN ngoại khoa không dùng các biện pháp dự phòng

Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo 9% 5-15%

Chấn thương chi dưới đơn thuần 18% 6-21%

Theo các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ TTP gây tử vong khi không dự phòng được ước tính từ 0,1 đến 0,8% ở bệnh nhân ngoại khoa chung, 2 đến 3% ở bệnh nhân thay khớp háng toàn bộ theo chương trình và 4 đến 7% bệnh nhân trải qua phẫu thuật gãy xương đùi

Hiện nay, ước tính trên có khả năng thấp hơn do bệnh nhân được tăng vận động sớm và có thời gian nằm viện ngắn hơn Tuy nhiên, dữ liệu từ cơ quan đăng ký và kiểm tra cho thấy rằng tỷ lệ mắc TTHKTM, và đặc biệt là TTP gây tử vong, vẫn còn quá cao, ngay cả sau khi xuất viện

Ví dụ, trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu của 947.454 phụ nữ trung niên ở Anh, ước tính có khoảng 1/140 phụ nữ trải qua phẫu thuật nội trú ở Anh sẽ bị TTHKTM trong 12 tuần sau phẫu thuật, 1/815 sau khi phẫu thuật ngoại trú, và chỉ xảy ra ở 1/6200 phụ nữ không trải qua phẫu thuật Không có thông tin về việc sử dụng hoặc không sử dụng dự phòng TTHKTM trong nhóm bệnh nhân này [12]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch là do sự phối hợp của 3 yếu tố (gọi là

Cục máu đông từ tĩnh mạch chi dưới, đặc biệt là tĩnh mạch vùng đùi – chậu, có thể di chuyển về tim, lên động mạch phổi gây tắc mạch phổi cấp [6] Đôi khi, các huyết khối này gây thuyên tắc đến tuần hoàn động mạch thông qua một lỗ thông bầu dục hoặc thông liên nhĩ [11]

1.1.4 Yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố có thể nhận diện được làm tăng nguy cơ phát triển TTHKTM (Bảng 1.2) Nhiều yếu tố nguy cơ trong số này được phân loại vào các yếu tố của tam chứng Virchow: ứ trệ tuần hoàn, tổn thương thành mạch và tăng tính đông máu [16]

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ cho thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [16]

Tuổi Tỷ lệ mắc hàng năm tăng từ 10/100.000 ở thanh thiếu niên đến

1/100 ở người già Tiền sử TTHKTM Yếu tố nguy cơ tiềm ẩn cho tái phát, nguy cơ cao nhất trong 180

ngày đầu sau khi mắc TTHKTM

Ứ trệ tuần hoàn Bệnh nhân nội khoa cấp tính cần phải nằm viện

Phẫu thuật (đặc biệt là gây mê toàn thân > 30 phút) Liệt chi (ví dụ như tình trạng hậu đột quỵ, tổn thương tủy sống) Bất động (ví dụ như bó bột, tình trạng hậu đột quỵ hoặc tổn thương tủy sống)

Bệnh đa hồng cầu Béo phì

Tổn thương thành

mạch

Phẫu thuật chỉnh hình chính (ví dụ, thay thế khớp gối hoặc háng) Chấn thương (đặc biệt là gãy xương chậu, háng, hoặc chân) Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

Tăng tính đông

máu

Ung thư, đã được chẩn đoán hoặc tiềm ẩn Yếu tố V Leiden (đồng hợp tử >> dị hợp tử) Đột biến gen prothrombin (G20210A) Thiếu Protein C

Thiếu Protein S Thiếu Antithrombin Thừa yếu tố VIII (> 90%)

Thừa yếu tố XI (> 90%) Kháng thể kháng phospholipid

Kháng thể lupus anticoagulant Kháng thể kháng cardiolipin Kháng thể kháng β2-glycoprotein I Bệnh lý viêm ruột

Hội chứng thận hư Hemoglobin niệu kịch phát về đêm Mang thai/sau sinh

Dùng thuốc (ví dụ như các thuốc tránh thai chứa estrogen, thuốc thay thế estrogen, tamoxifen, raloxifen, thuốc điều trị ung thư, giảm tiểu cầu do heparin)

Trong các phẫu thuật, thì phẫu thuật chỉnh hình liên quan đến cả 3 yếu tố của tam

chứng Virchow (bảng 1.3)

Bảng 1.3 Phẫu thuật chỉnh hình có liên quan đến tam chứng Virchow [5]

- Phóng thích yếu tố đông máu ở mô

- Hoạt hóa men đông máu

- Kìm hãm hệ tiêu sợi huyết nội sinh sau mổ

1.1.5 Các vị trí thường gặp và hậu quả

Huyết khối tĩnh mạch sâu gồm có HKTMS chi dưới và HKTMS chi trên HKTMS chi dưới thường phổ biến hơn gấp 10 lần so với HKTMS chi trên, HKTMS chi trên thường là huyết khối do đặt máy tạo nhịp tim, máy khử rung tim nội bộ hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm [11]

HKTMS chi dưới có thể ở đoạn xa, khi chỉ ảnh hưởng các tĩnh mạch vùng bắp chân (tĩnh mạch sâu bắp chân), hay ở đoạn gần, khi ảnh hưởng các tĩnh mạch vùng trên gối (từ tĩnh mạch khoeo trở lên)

HKTMS thường khởi đầu ở bắp chân Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân HKTMS

có triệu chứng đều là huyết khối tĩnh mạch đoạn gần Chỉ 20-30% bệnh nhân có triệu chứng là huyết khối đoạn xa [21]

- Hội chứng hậu huyết khối: Là biến chứng quan trọng thứ hai sau thuyên tắc phổi [6] Là hệ quả của tắc nghẽn tĩnh mạch chi dưới kéo dài do huyết khối dẫn đến suy van tĩnh mạch và làm tăng áp lực tĩnh mạch mạn tính, gây nên hội chứng hậu huyết khối và cũng là nguyên nhân của huyết khối tái phát [21] Trên lâm sàng biểu hiện bằng các triệu chứng nặng chân, phù, giãn tĩnh mạch, chàm hóa tĩnh mạch, loét chi dưới [6]

- Gia tăng nguy cơ mắc TTHKTM tái phát

- Tăng áp lực động mạch phổi mạn tính sau thuyên tắc: khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, khả năng lao động giảm dần và dẫn đến kiệt sức Tổn thương tâm thất phải dẫn đến đau ngực do gắng sức, sau đó tím tái theo diễn biến của bệnh

- Nguy cơ bị suy nhược và giảm chất lượng cuộc sống

- Chi phí điều trị cao [5]

Hiện nay, hầu hết các hoạt động dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa trên thế giới đều theo hướng dẫn dự phòng TTHKTM của Hiệp hội các bác sỹ lồng ngực Hoa Kỳ 2012 (ACCP 2012) Ở Việt Nam thì có một hướng dẫn về dự phòng TTHKTM của Hội tim mạch học Việt Nam 2016 (VNHA 2016) Do vậy chúng tôi sử dụng 2 hướng dẫn này trong mục này

Theo hướng dẫn của VNHA 2016 [4], quy trình đánh giá và dự phòng cần thực hiện 4 bước sau (bảng 1.4):

Bảng 1.4 Chiến lược chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

nền, và tình trạng bệnh lý của BN

chảy máu khi phải dùng chống đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận,

BN cao tuổi

Trong 2 hướng dẫn trên, bệnh nhân phẫu thuật được chia thành 2 nhóm là phẫu thuật chỉnh hình (PTCH lớn) và phẫu thuật không chỉnh hình (ngoại khoa chung) Theo

đó, đối với bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình thì không cần phải thực hiện bước 1 (tức là đánh giá nguy cơ TTHKTM) do bản thân bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình đã thuộc nguy cơ TTHKTM cao theo thang Caprini của ACCP 2012, hoặc nguy cơ rất cao theo thang của VNHA 2016 Còn đối với bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình, cần phải thực hiện đủ 4 bước như bảng 1.4

1.2.1 Bước 1: Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Trên lâm sàng có 2 cách đánh giá nguy cơ TTHKTM ở BN phẫu thuật không chỉnh hình được sử dụng:

- Theo hướng dẫn của ACCP 2012: dựa trên bảng điểm Caprini rồi phân nhóm nguy cơ TTHKTM [8]

- Theo hướng dẫn của VNHA 2016: phân nhóm nguy cơ dựa trên tuổi, loại PT và hiện diện các YTNC [4]

* Thang Caprini [8]

Bảng 1.5 Tính điểm Caprini

Tuổi: 41 – 60 Tuổi: 61 – 74 Tuổi: ≥ 75 Đột quỵ < 1 tháng Phẫu thuật nhỏ Phẫu thuật nội soi

PT thay khớp theo chương trình

BMI > 25 kg/m2 Phẫu thuật mở lớn

> 45 phút

Tiền sử gia đình bị TTHKTM

Gãy chân, khớp háng, khung chậu

Phù chân Phẫu thuật nội soi ổ

bụng > 45 phút

Đột biến yếu tố V Leiden

Chấn thương tủy sống cấp tính (< 1 tháng)

Giãn tĩnh mạch Bệnh ác tính

Đột biến gen prothrombin

không rõ căn

nguyên hoặc nhiều

lần

Bó (nẹp) bột thạch cao phải bất động

Kháng thể kháng cardiolipin

Sử dụng thuốc

ngừa thai đường

uống hoặc điều trị

hormon thay thế

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

Tăng homocystein trong huyết thanh

Bảng 1.6 Phân tầng nguy cơ TTHKTM từ điểm số Caprini

(tiêu hóa, tiết niệu)

Nguy cơ nền khi không có các biện pháp dự phòng (%)

tố nguy cơ được quy thành điểm, sau đó cộng lại rồi phân tầng Còn ở thang của VNHA

2016 thì phân tầng dựa trên các yếu tố là tuổi, loại PT và sự hiện diện các YTNC mà không cần tính điểm Bảng 1.7 trình bày cách phân tầng nguy cơ theo VNHA 2016

Bảng 1.7 Phân tầng nguy cơ TTHKTM

Phẫu thuật nhỏ trên BN 40-60 tuổi không kèm YTNC

CAO Phẫu thuật nhỏ trên BN > 60 tuổi HOẶC

Phẫu thuật lớn trên BN 40-60 tuổi không kèm YTNC

*YTNC chủ yếu gồm: ung thư, tiền sử TTHKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm

trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C, S…)

1.2.2 Bước 2: Đánh giá nguy cơ chảy máu và chống chỉ định thuốc chống đông

Hướng dẫn của VNHA 2016 có đưa ra bảng chống chỉ định về thuốc chống đông như bảng 1.8 Trong khi ACCP 2012 thì không đưa ra các chống chỉ định thuốc chống đông

Bảng 1.8 Chống chỉ định, thận trọng khi điều trị thuốc chống đông [4]

Suy thận nặng

Suy gan nặng

Xuất huyết não

Tình trạng xuất huyết đang tiến triển

(Ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)

Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là

Số lượng tiểu cầu <100.000/µl Tăng huyết áp nặng chưa đuợc kiểm soát (Huyết áp tâm thu > 180 mmHg, và/hoặc Huyết áp tâm trương > 110 mmHg) Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền dạo…)

Không dùng chống đông khi có 1 trong

các yếu tố nêu trên Nên lựa chọn

phương pháp dự phòng cơ học

Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ chảy máu giảm

Trong đánh giá nguy cơ chảy máu, VNHA 2016 không đưa ra cách đánh giá nguy

cơ này Còn hướng dẫn ACCP 2012 có đưa ra các yếu tố nguy cơ chảy máu nặng cho phẫu thuật không chỉnh hình và phẫu thuật chỉnh hình như sau:

* Đối với bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình: BN có nguy cơ cho chảy

máu nặng bao gồm 3 nhóm: yếu tố nguy cơ chung, yếu tố nguy cơ liên quan đến loại phẫu thuật, danh sách các PT mà biến chứng chảy máu sẽ gây hậu quả đặc biệt nghiêm trọng BN có bất kỳ YTNC nào trong 3 nhóm nguy cơ trên là thuộc nhóm nguy cơ chảy máu cao (bảng 1.9) [20]

Bảng 1.9 Các yếu tố nguy cơ cho biến chứng chảy máu nặng [8]

Yếu tố nguy cơ chung

Đang xuất huyết

Tiền sử xuất huyết nặng

Rối loạn chảy máu đã biết nhưng chưa điều trị

Suy gan hoặc suy thận nặng

Giảm tiểu cầu

Đột quỵ cấp

Tăng huyết áp chưa kiểm soát

Chọc dò tủy sống, gây tê tủy hoặc tê ngoài màng cứng trong vòng 4 giờ trước hoặc trong 12 giờ tới

Đang điều trị đồng thời kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu hoặc tiêu sợi huyết

Yếu tố nguy cơ liên quan đến loại phẫu thuật

PT bụng: Nam giới, Hemoglobin trước mổ < 13g/dl, bệnh ác tính và PT phức tạp (≥

2 PT, bóc tách khó khăn, ≥ 1 thông nối)

Mổ tá-tụy (PT Whipple): Nhiễm trùng huyết (sepsis), dò dịch tụy, chảy máu sentinel Cắt gan: Số lượng đoạn phân thùy gan cắt, cắt bỏ cơ quan khác ngoài gan đồng thời, ung thư gan nguyên phát, Hb và tiểu cầu trước mổ thấp

PT tim: Sử dụng aspirin, dùng clopidogrel trong vòng 3 ngày trước PT, BMI > 25 kg/m2, không phải PT chương trình, ≥5 cầu nối ĐM, lớn tuổi, suy thận, các PT khác không phải phẫu thuật bắc cầu mạch vành, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài

* Đối với bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình lớn: BN có bất kỳ YTNC nào

trong các yếu tố sau đây là thuộc nhóm nguy cơ chảy máu cao (bảng 1.10)

Bảng 1.10 Các yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ chảy máu [7]

Chảy máu nghiêm trọng trước đây (và nguy cơ chảy máu trước đây tương tự nguy cơ hiện tại);

Suy thận nặng;

Dùng kèm thuốc chống kết tập tiểu cầu;

Các yếu tố nguy cơ phẫu thuật: Tiền sử chảy máu phẫu thuật hoặc chảy máu khó kiểm soát trong quá trình phẫu thuật hiện tại, bóc tách phẫu thuật mở rộng (extensive surgical dissection), và tái phẫu thuật (revision surgery)

1.2.3 Bước 3: Tổng hợp nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu, cân nhắc lợi ích và tác hại

Ở bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình, do nguy cơ TTHKTM có sự đánh giá khác nhau ở ACCP 2012 và VNHA 2016, dẫn đến chiến lược dự phòng cũng có sự khác biệt

* Hướng dẫn ACCP 2012:

Bảng 1.11 Chiến lược dự phòng TTHKTM [8]

Nguy cơ TTHKTM

Nguy cơ trung bình (~1%) Nguy cơ cao (~2%) hoặc

hậu quả nghiêm trọng Rất thấp (< 0.5%) Vận động sớm

Thấp (~1.5%) Dự phòng cơ học (Ưu tiên IPC)

Trung bình (~3.0%) UFH liều thấp, LMWH hoặc dự

phòng cơ học (Ưu tiên IPC)

Dự phòng cơ học (Ưu tiên IPC)

Cao (~6.0%)

UFH liều thấp hoặc LMWH kết

hợp với dự phòng cơ học (IPC

hoặc GCS)

Dự phòng cơ học (Ưu tiên IPC) Phối hợp với thuốc khi nguy cơ chảy máu giảm

PT ung thư NC cao

UFH liều thấp hoặc LMWH kết

hợp với dự phòng cơ học (IPC

hoặc GCS) và dự phòng LMWH

mở rộng sau xuất viện

Dự phòng cơ học (Ưu tiên IPC) Phối hợp với thuốc khi nguy cơ chảy máu giảm

Nguy cơ cao, heparin

* Hướng dẫn của VNHA-2016

Bảng 1.12 Chiến lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa chung [4]

Khuyến khích đi lại sớm

Nguy cơ trung bình

Biện pháp dược lý: UFH, LMWH, Fondaparinux Biện pháp cơ học (sẵn có) nếu chống chỉ định dùng chống đông hoặc nguy cơ chảy máu cao

Thời gian dự phòng: đến khi xuất viện hay đi lại được

Nguy cơ cao

Biện pháp dược lý: UFH, LMWH, Fondaparinux Biện pháp cơ học (sẵn có) nếu chống chỉ định dùng chống đông hoặc nguy cơ chảy máu cao

Thời gian dự phòng: đến khi xuất viện hay đi lại được

Nguy cơ rất cao

LMWH (Enoxaparin 40 mg x 2 lần/ngày) Thời gian dự phòng có thể kéo dài đến 28 ngày

Biện pháp cơ học (sẵn có) phối hợp

Trường hợp bệnh nhân ung thư, đây là nhóm bệnh nhân đặc biệt, do vậy VNHA

2016 có viết tách ra một mục riêng là dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ung thư, trong

đó có phần bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật như bên dưới

Bảng 1.13 BN ung thư phải phẫu thuật

Bệnh nhân nguy cơ TTHKTM cao trải

qua PT vùng bụng hoặc vùng chậu và

không có nguy cơ biến chứng chảy máu

nặng, nên dự phòng LMWH kéo dài (4

tuần)

Dự phòng bằng LMWH 1 lần/ngày TDD, hoặc UFH 2 lần/ngày, bắt đầu sau phẫu thuật từ 6-12 giờ, kéo dài ít nhất 7-10 ngày, có thể tới 4 tuần với các phẫu thuật vùng bụng hoặc tiểu khung Sử dụng biện pháp dự phòng cơ học nếu chống chỉ định dùng thuốc chống đông

Bảng 1.14 thể hiện sự tương đồng giữa 2 hướng dẫn trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình

Bảng 1.14 Chiến lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình

dabigatran, rivaroxaban, UFH, kháng

vitamin K liều hiệu chỉnh, aspirin

- Hoặc IPC

- Ưu tiên LMWH, các thuốc khác là lựa

chọn thay thế

BN phẫu thuật thay khớp háng hoặc thay

khớp gối được khuyến cáo điều trị dự

phòng TTHKTM thường quy bằng một trong các biện pháp sau:

- LMWH, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban, UFH, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh

BN phẫu thuật gãy xương đùi được

khuyến cáo điều trị dự phòng TTHKTM thường quy bằng một trong các biện pháp sau:

- LMWH, fondaparinux, UFH, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh

- Hoặc IPC

BN phẫu thuật chỉnh hình lớn (thay khớp

háng, khớp gối toàn phần, gãy xương

đùi), nên kết hợp dự phòng bằng thuốc và

IPC trong thời gian nằm viện

BN cần PT chỉnh hình lớn và có tăng

nguy cơ chảy máu, nên dự phòng bằng

IPC hoặc không dự phòng hơn là dự

phòng bằng thuốc

BN PT chỉnh hình lớn và từ chối hoặc bất

hợp tác dùng đường tiêm hoặc bơm áp lực

cách quãng, nên sử dụng apixaban hoặc

dabigatran (thay thế bằng rivaroxaban

hoặc kháng vitamin K liều hiệu chỉnh khi

không có apixaban hoặc dabigatran)

Lưu ý: Gãy xương đùi bao gồm gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương

đùi và gãy dưới liên mấu chuyển xương đùi [19] Những BN tổn thương chi dưới đơn thuần đòi hỏi bất động chân và những BN cần PT nội soi khớp gối mà không có tiền sử TTHKTM: không cần dự phòng [7], [20]

1.2.4 Bước 4: Lựa chọn các biện pháp dự phòng

Bảng 1.15 trích trong hướng dẫn VNHA 2016 Theo đó, các biện pháp dự phòng

là vận động sớm, dự phòng cơ học và dự phòng bằng thuốc Các biện pháp dự phòng cơ học là IPC hoặc GCS được dùng trong trường hợp nguy cơ chảy máu cao hoặc chống chỉ định với thuốc chống đông Biện pháp dự phòng bằng thuốc là các thuốc chống đông (heparin trọng lượng phân tử thấp, fondaparinux, heparin không phân đoạn, kháng vitamin K, rivaroxaban, dabigatran)

Bảng 1.15 Tổng hợp các biện pháp dự phòng TTHKTM ở BN ngoại khoa [4]

Cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm

Heparin trọng lượng

phân tử thấp (LMWH)

Enoxaparin 40

mg x 1 lần/ngày TDD

Enoxaparin 30 mg x 2 lần/ngày hoặc Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày

Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy

ngày đầu, sau đó 220 mg x 1 lần/ngày Ngoài ra, theo hướng dẫn dự phòng của ACCP 2012, bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình lớn còn được khuyến cáo thêm Apixaban, Aspirin [7]:

+ Đối với các phẫu thuật khác: LMWH bắt đầu 12 giờ trước mổ [13]

+ Đối với bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật: bắt đầu sau phẫu thuật từ 6 - 12 giờ [4]

+ Đối với bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình lớn: bắt đầu phẫu thuật trước ≥ 12 giờ hoặc sau phẫu thuật ≥ 12 giờ [7]

- Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật ít nhất 6 - 8 giờ [4], [16], [25]

- Heparin: bắt đầu trước phẫu thuật 2 giờ [27]

- Rivaroxaban: bắt đầu sau phẫu thuật 6 - 10 giờ [4], [16], [26]

- Apixaban: bắt đầu sau phẫu thuật 12 - 24 giờ [16], [22]

- Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 1 - 4 giờ [16], [24]

- BN phẫu thuật không chỉnh hình:

+ Dự phòng cho đến khi bệnh nhân vận động được hoặc xuất viện [13]

+ Người bệnh phẫu thuật ung thư vùng bụng – chậu nguy cơ TTHKTM cao, dự phòng LMWH 28 ngày [8]

- BN phẫu thuật chỉnh hình lớn [4], [7]:

+ Thời gian dự phòng tối thiểu là 10 - 14 ngày kể từ khi phẫu thuật

+ BN PT chỉnh hình có thể kéo dài thời gian điều trị dự phòng sau khi BN ra viện tới 35 ngày kể từ khi phẫu thuật

Mặc dù với có các hướng dẫn dự phòng và các thuốc dự phòng an toàn, hiệu quả, nhưng nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng dự phòng huyết khối phù hợp không được cung cấp cho số lượng lớn bệnh nhân phẫu thuật [12]

+ Nghiên cứu ENDORSE đánh giá nguy cơ và dự phòng TTHKTM ở BN nội trú

≥ 18 tuổi nhập viện khoa ngoại tại 358 bệnh viện từ 32 quốc gia Có 30.827 bệnh nhân

ngoại khoa trong nghiên cứu, 64,4% được đánh giá nguy cơ theo ACCP Tuy nhiên, chỉ

58,5% bệnh nhân có nguy cơ được dự phòng theo ACCP [12], [15]

+ Một nghiên cứu ở Canada với 10.744 bệnh nhân ≥ 65 tuổi được điều trị thay khớp háng hoặc gối, chỉ 19% được dự phòng TTHKTM ở thời điểm xuất viện Nguy cơ

tử vong ngắn hạn (tức là tử vong trong vòng 3 tháng sau khi xuất viện) thấp hơn đáng

kể ở những bệnh nhân được dự phòng huyết khối sau khi xuất viện (HR: 0,34; 95% CI

0,20-0,57) [12], [18]

Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải và cộng sự tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội công bố năm 2014, tỷ lệ bệnh nhân sau mổ được dự phòng TTHKTM theo đúng hướng dẫn của ACCP chỉ là 1,4% [3]

mạch ở bệnh nhân ngoại khoa tại bệnh viện Vinmec Times City

Năm 2015, bệnh viện Vinmec Times City đã ra một hướng dẫn chung về dự phòng TTHKTM cho toàn bộ bệnh nhân, bao gồm cả nội khoa và ngoại khoa [2] Phần dưới đây là phần tóm tắt dự phòng TTHKTM dành cho bệnh nhân ngoại khoa, viết chung cho cả bệnh nhân PT chỉnh hình và PT không chỉnh hình

Tương tự như hướng dẫn dự phòng TTHKTM của VNHA 2016, hướng dẫn dự phòng của Vinmec gồm 4 bước:

- Bước 1: Đánh giá nguy cơ TTHKTM của người bệnh nhập viện

- Bước 2: Đánh giá nguy cơ chảy máu và các chống chỉ định của thuốc chống đông

và của biện pháp cơ học

- Bước 3: Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích và tác hại các biện pháp điều trị

- Bước 4: Lựa chọn biện pháp phù hợp: biện pháp cơ học, biện pháp thuốc

Ở bước 1, bệnh nhân ngoại khoa được đánh giá nguy cơ TTHKTM bằng thang Caprini (theo ACCP 2012) Bước 2, bệnh nhân được đánh giá về chống chỉ định tương

tự như thang chống chỉ định của VNHA 2016 và đánh giá nguy cơ chảy máu bằng thang IMPROVE Bước 3, bệnh nhân được tổng hợp nguy cơ TTHKTM và nguy cơ chảy máu

để đưa ra chiến lược dự phòng, chiến lược này tương tự như ACCP 2012 (bảng 1.11), ngoài ra còn đánh giá thêm chống chỉ định của biện pháp cơ học Bước 4, lựa chọn các biện pháp dự phòng gồm vận động sớm, dự phòng cơ học (tất áp lực - GCS, thiết bị bơm hơi ngắt quãng – IPC, thiết bị tạo mạch đập cẳng chân), dự phòng bằng thuốc (heparin không phân đoạn, enoxaparin và fondaparinux)

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân có phẫu thuật và được điều trị ở khoa ngoại Bệnh viện Đa khoa quốc

tế Vinmec Times City trong thời gian từ tháng 1/12/2017 đến 31/1/2018 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

✓ Tiêu chuẩn lựa chọn:

✓ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc chống đông vì bệnh lý khác

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân ghép gan, ghép thận

- Bệnh nhân hiến gan, hiến thận

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang Dữ liệu được chiết xuất từ bệnh án của bệnh nhân và được ghi chép vào phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1)

2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu

Cỡ mẫu: Lấy toàn bộ bệnh nhân

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Các bước nghiên cứu được trình bày trong sơ đồ

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân khoa ngoại

BN phẫu thuật không chỉnh hình

(Tiêu hóa và Tiết niệu)

Phân tích đặc điểm bệnh nhân

Đặc điểm chung

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Thang Caprini (ACCP 2012)

Nguy cơ chảy máu

được nhóm nghiên cứu đánh giá

(ACCP 2012 và VNHA 2016)

BN không được bác sĩ đánh giá

được nhóm nghiên cứu đánh giá

BN phẫu thuật chỉnh hình

(Thay khớp háng/gối toàn phần,

gãy xương đùi)

Trên bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình, các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trên được phân tầng nguy cơ TTHKTM theo thang Caprini (Phụ lục 2) của ACCP

2012 [8], thành nhóm bệnh nhân sau mổ có nguy cơ rất thấp (0 điểm), thấp (1-2 điểm), trung bình (3-4 điểm) và cao (≥5 điểm) bởi bác sĩ Trong trường hợp các bệnh nhân không được bác sĩ phân tầng nguy cơ TTHKTM, thì nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành phân tầng nguy cơ TTHKTM Đối với nguy cơ chảy máu, nhóm nghiêm cứu tiến hành đánh

giá hoàn toàn độc lập dựa theo ACCP 2012 và VNHA 2016

2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm bệnh nhân

- Đặc điểm chung: tuổi, giới tính, BMI, thời gian nằm viện sau mổ, hình thức phẫu thuật, phân loại phẫu thuật theo hệ cơ quan, chỉ định phẫu thuật, thời gian mổ

- Đặc điểm liên quan đến nguy cơ TTHKTM theo thang điểm Caprini:

+ Tỷ lệ bệnh nhân được bác sĩ đánh giá nguy cơ TTHKTM và phân tầng nguy cơ TTHKTM

+ Tỷ lệ bệnh nhân theo phân tầng nguy cơ TTHKTM được nhóm nghiên cúu đánh giá trên nhóm bệnh nhân không được bác sĩ đánh giá nguy cơ TTHKTM

- Đặc điểm liên quan đến nguy cơ chảy máu: Tỷ lệ bệnh nhân có các yếu tố nguy

cơ chảy máu nặng

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu về thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

- Tỷ lệ bệnh nhân có biện pháp dự phòng phù hợp với phân tầng nguy cơ TTHKTM

và nguy cơ chảy máu nặng trên bệnh nhân có đánh giá nguy cơ TTHKTM bởi bác sĩ

- Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng phù hợp về lựa chọn thuốc, liều dùng, thời điểm dùng, thời gian dùng trên nhóm bệnh nhân được dự phòng bằng thuốc (bao gồm bệnh nhân được đánh giá và không được đánh giá nguy cơ TTHKTM bởi bác sĩ)

2.4.1 Căn cứ đánh giá bệnh nhân có dự phòng

Các bệnh nhân được đánh giá là có dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, khi ít nhất 1 trong 3 biện pháp sau được áp dụng: vận động sớm sau mổ, dự phòng cơ

vitamin K đường uống, fondaparinux, rivaroxaban, dabigatran, apixaban, aspirin) theo ACCP 2012 [7], [8]

Bệnh nhân được đánh giá là có vận động sớm nếu trong bệnh án có ghi “cho bệnh nhân vận động nhẹ” hoặc “cho vận động sớm” hoặc “tập vận động” hoặc “tập phục hồi chức năng” trong vòng 48 giờ sau mổ [3]

2.4.2 Căn cứ đánh giá biện pháp dự phòng phù hợp

Bệnh nhân có biện pháp dự phòng phù hợp được xác định theo hướng dẫn dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của ACCP 2012 [7], [8]

+ Bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình được xác định là có biện pháp dự phòng phù hợp khi được đánh giá cả nguy cơ TTHKTM và nguy cơ chảy máu nặng và theo bảng sau:

Bảng 2.1 Căn cứ xác định dự phòng phù hợp với BN không chỉnh hình [8]

+ Bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình được xác định là có biện pháp dự phòng phù hợp dựa trên loại phẫu thuật và nguy cơ chảy máu nặng và theo bảng sau: