Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim cấp từ guideline đến thực hành

Cơ chế bệnh sinh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch... Biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc ĐMP cấp... Nguy cơ khi không điều trị 1.. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Trang 1

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

ở bệnh nhân suy tim nhập viện

TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM

Trang 2

Trường hợp lâm sàng

• Bệnh nhân nam, 71 tuổi

• Nhập viện (cấp cứu  ICU) vì mệt, khó thở cả khi nghỉ

• Lâm sàng: HA 85/60 mm Hg; Phổi ran ẩm 2 đáy; Đầu chi lạnh

• Tiền sử: NMCT thành trước cách 7 năm; Phẫu thuật bắc cầu

ĐMV (3 cầu) cách 3 năm

• Đang điều trị: Lisinopril 10 mg/ngày; Bisoprolol 5 mg/ngày;

Aspirin 81 mg/ngày; Atorvastatin 20 mg/ngày

• Siêu âm tim: LVEDD 60 mm; EF 22% (Simpson); Hở van 2 lá 2/4

• Xử trí: Tạm ngưng bisoprolol và lisinopril; Truyền TM dobutamin

6 g/kg/min (72 giờ); Furosemide TM  uống

Trang 3

Trường hợp lâm sàng (tiếp theo)

• Tình trạng cải thiện, được chuyển trại bệnh sau 5 ngày

• 2 ngày sau khi được chuyển trại bệnh: Đau và phù bàn chân và cẳng chân phải

• Siêu âm Doppler: Huyết khối tĩnh mạch đùi phải

• Xử trí: Enoxaparin 1 mg/kg/12 giờ TDD (5 ngày đầu) phối hợp acenocoumarol uống (6 tháng)

Lẽ ra các bác sĩ đã có thể ngăn ngừa được huyết khối tĩnh mạch đùi của bệnh nhân?

Trang 4

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous thromboembolism –

VTE) gồm 2 biểu hiện:

- Huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Venous Thrombosis – DVT)

- Thuyên tắc động mạch phổi (Pulmonary Embolism – PE)

• Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi = 2 biểu hiện của cùng một bệnh:

- Huyết khối tĩnh mạch sâu hình thành trước

- Các phần tử từ huyết khối tĩnh mạch sâu gây thuyên tắc ĐMP

N Engl J Med 2008; 358: 1037-1052

Trang 5

Cơ chế bệnh sinh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Trang 6

Diễn tiến tự nhiên của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

• Huyết khối TM sâu thường bắt đầu hình thành trong các TM sâu vùng cẳng chân, tại vị trí van tĩnh mạch

• Sau khi hình thành, # 50% huyết khối tự tiêu trong vòng 72 giờ

• Trong 1/6 các trường hợp, huyết khối TM sâu lan đến các TM chậu-đùi

(yếu tố tạo thuận lợi: bất động lâu, kích thước ban đầu huyết khối lớn)

• Huyết khối TM chậu-đùi (đoạn gần) thường gây triệu chứng hơn và có

nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi cao hơn so với huyết khối TM sâu

vùng cẳng chân

• Nếu không điều trị, # 50% bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có

triệu chứng sẽ bị tái phát trong vòng 3 tháng sau đó

Kearon C Circulation 2003;107:I-22-I

Trang 7

Biểu hiện lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu

• Chủ quan: cảm giác đau, nặng bên chân bị tổn thương

• Khám: Chân phù, ấm

• Có thể không triệu chứng

Trang 8

Biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc ĐMP cấp

Trang 9

Thuyên tắc huyết khối TM: Kẻ sát nhân thầm lặng

80%

không triệu chứng

 Gần 80% bệnh nhân không triệu chứng 1,2

 # 10% các ca thuyên tắc ĐMP có triệu chứng chết trong vòng 1 giờ đầu Đa số bệnh nhân chết vì

thuyên tắc ĐMP không có triệu chứng của huyết khối TM sâu trước đó

 > 70% các ca tử vong do thuyên tắc ĐMP chỉ được xác định khi làm tử thiết 2,3

1 Lethen H et al Am J Cardiol 1997;80:1066-9

2 Sandler DA et al J R Soc Med 1989;82:203-5

3Stein PD et al Chest 1995;108:978-81

Trang 11

Hội chứng sau huyết khối

(Post-Thrombotic Syndrome – PTS)

• Xảy ra ở gần 1/3 số bệnh nhân trong

vòng 5 năm sau HKTM sâu 1,2

• Đặc trưng: 3

– Đau – Phù

– Sạm da – Chàm – Dãn tĩnh mạch nông – Loét tĩnh mạch

• Ảnh hưởng đáng kể đến sinh hoạt và

làm giảm chất lượng sống 4

1 Prandoni P et al, Ann Intern Med 1996;125:1–7; 2 Cohen T et al Thromb Haemost 2007; 98: 756–764

3 Kahn SR J Thromb Thrombolysis 2006;21:41–48; 4 Kachroo S et al, Am J Health Syst Pharm 2012;69:567–572

Trang 12

Tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mạn

(Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension – CTEPH)

• Biến chứng nặng của thuyên tắc ĐMP

– Gần 5% bệnh nhân thuyên tắc ĐMP sau

đó bị tăng áp phổi do TTHK mạn 1 – Bệnh tiến triển với tỉ lệ tử vong 4–20% 2

• Giai đoạn đầu của bệnh thường không

triệu chứng 2,3

• Các triệu chứng đặc trưng: 3

– Khó thở khi gắng sức

– Mệt

– Hạ oxy máu

– Ở giai đoạn trễ bệnh nhân có tất cả các

biểu hiện của suy tim phải nặng

1 Kearon C Circulation 2003;107:I22–I30; 2 Torbicki A et al, Eur Heart J 2008;29:2276–2315;

3 Olsson KM et al, Dtsch Arztebl Int 2014;111:856–862

Trang 13

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu

Ước tính có

300,000 ca chết

liên quan với

TTHKTM mỗi

năm ở Hoa Kỳ 2

TTHKTM gây ra ít nhất 3 triệu ca tử vong mỗi năm trên toàn cầu 3

1 Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007;98:756–764; 2 Heit JA et al, Blood 2005;106:Abstract 910;

3 ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day J Thromb Haemost 2014;12:1580–1590

Ước tính TTHKTM gây > 500,000 ca tử vong

ở Châu Âu mỗi nămr 1

Trang 14

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: một trong các nguyên nhân gây tử vong chính ở Châu Âu

388,000

543,454 143,000

0 100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000

Số ca chết do thuyên tắc huyết khối TM

Số ca chết do các loại ung thư thường gặp

Phổi Vú

1 Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007;98:756–764;

2 GLOBOSCAN http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx [accessed 21 May 2015]

Trang 15

Nguy cơ khi không điều trị

1 Leizorovicz and Mismetti Circulation 2004;110(Suppl IV):13–9

2 Baglin TP et al J Clin Pathol 1997;50:609–10

Geerts WH Chest 2001:119:132–75S

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

nếu không điều trị dự phòng

Trang 16

Nghiên cứu INCIMEDI trên bệnh nhân VN

nhập viện vì bệnh nội khoa

nhồi máu cơ tim cấp suy tim cấp nhũn não cấp suy hô hấp cấp nhiễm trùng cấp

Đặng Vạn Phước và cs Huyết khi61i tĩnh mach sâu: chẩn đoán bằng siêu âm Duplex trên bệnh nhân nội khao nhập viện Tạp chí Tim Mạch học, 2010, 56:24-36

Trang 17

Nghiên cứu INCIMEDI:

Tần suất HKTM sâu chẩn đoán bằng siêu âm Doppler

Có huyết khối tĩnh mạch sâu, n (%)

Không có huyết khối tĩnh mạch sâu, n (%)

Siêu âm lần 1

Tỉ lệ phát hiện HKTM sâu sau 2 lần siêu âm: 21%

Đặng Vạn Phước và cs Huyết khi61i tĩnh mach sâu: chẩn đoán bằng siêu âm Duplex trên bệnh nhân nội khao nhập viện Tạp chí Tim Mạch học, 2010, 56:24-36

Trang 18

Phòng ngừa TTHKTM trong bệnh viện:

Nghiên cứu ENDORSE

32 quốc gia – 358 bệnh viện

Bệnh nhân đầu tiên được tuyển ngày 2/8/2006 Bệnh nhân cuối được tuyển 4/1/2007

Trang 19

ENDORSE: Bệnh nhân có nguy cơ TTHKTM

được điều trị dự phòng

Mục tiêu

50 % được điều trị

theo khuyến cáo ACCP

Toàn bộ

( N= 68,163 )

42 % có nguy cơ TTHKTM

40 % được điều trị theo

64 % có nguy cơ TTHKTM

59 % được điều trị

theo ACCP

BN ngoại khoa

( n = 30,827 )

Trang 20

Tỉ lệ có điều trị dự phòng theo khuyến cáo

ở bệnh nhân ngoại khoa và nội khoa có nguy cơ

Acute Respiratory Disease

Acute Heart Failure

Pulmonary Infection

Ischemic Stroke

Trang 21

Dự phòng tiên phát TTHKTM ngoài phẫu thuật

Hướng dẫn ACCP lần 9 (2012)

Tiền sử TTHKTM (loại trừ huyết khối tĩnh mạch nông) 3

Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của BS) 3

Thang điểm dự báo Padua

* Thiếu hụt antithrombin, protein C hoặc S, yếu tố V Leiden, biến dị prothrombin G20210A,

hội chứng kháng phospholipid

(≥ 4 điểm  nguy cơ cao)

Trang 22

Dự phòng tiên phát TTHKTM ngoài phẫu thuật

Hướng dẫn ACCP lần 9 (2012)

Các YTNC độc lập của chảy máu (IMPROVE Investigators)

Trang 23

Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa:

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi

• Đối tượng: 1102 bệnh nhân tuổi ≥ 40, nhập viện vì:

- Suy tim (NYHA III hoặc IV)

- Suy hô hấp cấp không phải thở máy

- Một trong các bệnh lá sau: nhiễm khuẩn cấp không có choáng, bệnh thấp khớp cấp, viêm khớp cấp ở chân, bệnh viêm ruột, kèm

1 ≥ YTNC:

Tuổi > 75, ung thư, tiền sử TTHKTM, béo phì, dãn tĩnh mạch nông ở chân, liệu pháp hormon (kháng androgen hoặc estrogen, không tính hormon thay thế sau mãn kinh), suy tim hoặc suy hô hấp mạn

N Engl J Med 1999;341:793-800

Trang 24

Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa:

• Can thiệp:

- Enoxaparin 40 mg/ngày TDD

- Enoxaparin 20 mg/ngày TDD

- Placebo

Thời gian điều trị: 6-14 ngày

• TCĐG chính: Huyết khối tĩnh mạch sâu (xác định bằng chụp tĩnh mạch cản quang hoặc siêu âm Duplex)

N Engl J Med 1999;341:793-800

Trang 25

MEDENOX: Thiết kế nghiên cứu

Ngày 83-110 Kết thúc nghiên cứu

Ngày 1 Tiêu chuẩn nhận bệnh/

Chia ngẫu nhiên

Trang 26

Nghiên cứu MEDENOX Biến cố TTHKTM vào ngày 14

Enoxaparin 40 mg làm giảm có ý nghĩa các biến cố TTHKTM

P=0.037 P=0.0002

Trang 27

Nghiên cứu MEDENOX:

Biến cố TTHKTM vào ngày 110

Lợi ích của điều trị bằng enoxaparin 40 mg được duy trì suốt 3 tháng

Trang 28

Nghiên cứu MEDENOX:

Biến cố chảy máu trong lúc điều trị

Không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm

n=4 (1.1%)

n=40 (11.4%)

n=39 (10.8%)

n=5 (1.4%)

n=6 (1.7%)

n=1 (0.3%)

n=40 (11.4%)

Trang 29

Thuyên tắc ĐMP (V/Q scan, chụp mạch, giải phẫu tử thi)

An toàn (chảy máu, xét nghiệm labo)

(665 bệnh nhân: 332 hô hấp, 333 Tim mạch)

Nghiên cứu THE-PRINCE:

Enoxaparin vs UFH ở bệnh nhân nội khoa

Kleber FX et al Am Heart J 2003;145:614–21

Thiết kế nghiên cứu

Trang 30

Enoxaparin trên bệnh nhân nội khoa

Trang 31

UFH (n=333), n (%) P value

Tổng số BN có biến cố ngoại ý 152 (45.8) 179 (53.8) 0.044

Tác dụng ngoại ý có thể do thuốc 7 (2.1) 30 (9.0) 0.00013

Enoxaparin trên bệnh nhân nội khoa

Trang 32

PRIME 1 86% UFH (5,000 IU t.i.d.)

10.4 † (n=212) 8.4 (n=339)

34.7 † (n=72) 19.7 (n=76)

RRR 86%

19%

43%

1 Lechler E et al Haemostasis 1996;26 (Suppl 2):49–56

2 Kleber FX et al Am Heart J 2003;145:614–21

3 Hillbom M et al Acta Neurol Scand 2002;106:84–92

Enoxaparin vs heparin KPĐ (UFH) trên BN nội khoa:

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

*VTE ngày 7; † VTE ngày 10

Trang 33

1 Lechler E et al Haemostasis 1996;26 (Suppl 2):49–56

2 Kleber FX et al Am Heart J 2003;145:614–21

3 Hillbom M et al Acta Neurol Scand 2002;106:84–92

PRIME 1 UFH (5,000 IU t.i.d.)

Nghiên cứu Điều trị dự phòng BN bị chảy máu nặng (%)

0.3 (n=333) 0.3 (n=332)

0 (n=106) 0.9 (n=106)

Enoxaparin vs heparin KPĐ (UFH) trên BN nội khoa:

Chảy máu nặng

Trang 34

TTHKTM ở bệnh nhân nằm ICU

• Khảo sát trên 251 bệnh nhân nhập khoa ICU vì suy tim

Cook et al Crit Care Med 2005;33:1565-1571

0 2 4 6 8 10

Tỉ lệ mắc HKTM sâu / TTĐMP

3 lần

9.6 % sau 8 ngày nằm ICU

lúc mới nhập khoa ICU

Trang 35

TTHKTM ở bệnh nhân nằm ICU

• Hơn 33% bệnh nhân nằm khoa ICU nội không được điều trị dự phòng bị TTHKTM

• Khoảng 30% bệnh nhân nằm khoa ICU nội và ngoại không

được điều trị dự phòng bị TTHKTM trong vòng 1 tuần đầu sau khi nhập khoa

• 63% các ca HKTM sâu và 70% các ca chết do thuyên tắc ĐMP (xác định khi mổ xác) xảy ra trong ICU đã không được chẩn

đoán trước đó

Sandler and Martin J R Soc Med 1989;82:203-205

Tapson J Crit Illn 2000;15(suppl)S18-S23

Cade Crit Care Med 1982;10:448-450

Hirsh et al JAMA 1995;274:335-337

Attia et al Arch Intern Med 2001;161:1268-1279

Stein and Henry Chest 1995;108:978-981

Trang 36

RR=0.48 (0.11–2.16); n=29

Lợi ích của enoxaparin đối với bệnh nhân nằm ICU

Phân tích dưới nhóm MEDENOX

Alikhan R, Cohen AT et al Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14:341-6

CI = confidence interval

RR = relative risk

Trang 37

• Suy tim NYHA III, IV, suy tim cấp: Enoxaparin giảm VTE RRR: 71%, ARR: 10.6%; (RR, 0.29; 95%CI, 0.1-0,84)

• 21 BN suy tim NYHA IV dùng enoxaparin: không có trường hợp VTE nào

Trang 38

KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN,

ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

2016

Trang 39

Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa

(VNHA 2016)

• Tất cả bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá

nguy cơ TTHKTM dựa vào tình trạng bệnh l{ của họ và các YTNC phối hợp

• Đánh giá nguy cơ TTHKTM dựa trên thang điểm dự báo PADUA

(Padua Prediction Score : PPS): sử dụng PPS để phân nguy cơ

TTHKTM của bệnh nhân là THẤP (< 4) hay CAO (≥ 4)

• Nguy cơ chảy máu của bệnh nhân nên được đánh gia theo thang điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp

Trang 40

(VNHA 2016)

Khuyến cáo Mức độ

BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM

được khuyến cáo dự phòng bằng heparin TLPT thấp, heparin

không phân đoạn hoặc fondaparinux (1)

IB

BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM

nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được dự phòng bằng bơm

hơi áp lực ngắt quãng hoặc tất chun áp lực

IIC

(1) Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện,

hoặc có thể đi lại được Với một số đối tượng chọn lọc (bệnh nhân cai thở máy hoặc bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày

Trang 41

(VNHA 2016)

Một số trường hợp đặc biệt:

• Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực: do có nhiều

YTNC thuyên tắc HKTM phối hợp nên được dự phòng một

cách hệ thống bằng heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân đoạn, trừ trường hợp nguy cơ chảy máu cao - dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (Mức độ IIC)

Trang 42

(VNHA 2016)

Một số trường hợp đặc biệt:

• Bệnh nhân đột quị cấp do tắc mạch: Khuyến cáo dự phòng bằng

máy bơm hơi áp lực từng lúc với bệnh nhân nhập viện trong vòng

72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng và có liệt vận động Dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi bị đột quị, và kéo dài trong vòng 2 tuần, hoặc tới khi bệnh nhân có thể vận động (nhưng không quá 6 tuần)

• Bệnh nhân đột quị cấp do chảy máu não: Khuyến cáo dự phòng

bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện Xem xét dự phòng bằng chống đông sau 1 – 3 ngày, sau khi cân nhắc kỹ nguy

cơ chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy

máu) và nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động)

Trang 43

Recommendations Class Level

Thromboembolism prophylaxis (e.g with LMWH) is recommended in

patients not already anticoagulated and with no contra-indication to

anticoagulation, to reduce the risk of deep venous thrombosis and

pulmonary embolism

I B

Trang 44

TÓM TẮT

• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM):

- Bệnh l{ nguy hiểm, có thể gây tử vong, để lại nhiều di chứng nặng nề và thường tái phát nếu không được điều trị thích hợp

- Tần suất 17-21% ở bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp nếu không có dự phòng

• Enoxaparin TDD 40 mg/ngày: Biện pháp dự phòng tối ưu cho:

- Bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp có nguy cơ cao bị

TTHKTM, đặc biệt là bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp

- Bệnh nhân nội khoa nặng nằm ICU (không có nguy cơ cao chảy máu)

Định dạng
Số trang	50
Dung lượng	2,27 MB