NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SàNG, cận lâm SàNG và ĐáNH GIá kết QUả điều TRị VIÊM PHổI BệNH VIệN DO PSEUDOMONAS AERUGINOSA tại BệNH VIệN BạCH MAI

Cácyếu tố nguy cơ gây VPBV bao gồm tuổi cao, hạn chế vận động, thở máy, mắccác bệnh phổi mạn tính trước đó, tổn thương ở các cơ quan khác xơ gan, suy tim,suy thận, đái tháo đường… hoặc l

NGUYỄN ĐỨC NGHĨA

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ VI£M PHæI BÖNH VIÖN

DO PSEUDOMONAS AERUGINOSA T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành: Nội khoa

đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường.

- GS.TS Ngô Quý Châu - Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Giám đốcTrung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Chủ nhiệm Bộ môn Nội tổnghợp trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi, chỉ bảo vàđóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình xây dựng đềcương và thực hiện đề tài

- PGS.TS Nguyễn Hải Anh – Nguyên phó giám đốc Trung tâm Hô hấpBệnh viện Bạch Mai, Giảng viên kiêm nhiệm Bộ môn Nội Trường Đạihọc Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạybảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

- Các thầy, cô, các anh chị bác sỹ Trung tâm Hô Hấp, Khoa Thần Kinh,Khoa Hồi Sức Tích Cực đã tạo điều kiện và hướng dẫn tôi trong suốtquá trình học tập và hoàn thành bản luận văn

- Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện BạchMai, các nhân viên trong thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệttình giúp đỡ chúng tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

- Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố, mẹ tôi, người đã sinhthành, nuôi dưỡng cho tôi, những người thân, bạn bè đã luôn giúp đỡ,động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2017

Học viên Nguyễn Đức Nghĩa

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Hải Anh Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Đức Nghĩa

APACHE II Bảng điểm đánh giá sức khỏ dài hạn và các thông số sinh lý trong giai đoạn cấp phiên bản 2

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation IIARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

(Acute respiratory distress syndrome)

(American Thoracic Society)

MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin

(Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus)

PTC Procalcitonin

VPBV Viêm phổi bệnh viện

VPTM Viêm phổi thở máy

SOFA Bảng điểm đánh giá suy tạng liên quan với tình

trạng nhiễm khuẩnSepsis related organ failure assessment score

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Viêm phổi bệnh viện 4

1.1.1 Dịch tễ 5

1.1.2 Yếu tố nguy cơ 7

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 8

1.2 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện 10

1.2.1 Lâm sàng 10

1.2.2 Cận lâm sàng 11

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 14

1.2.4 Tính chất vi sinh học 14

1.3 Vi Khuẩn Pseudomonas aeruginosa 14

1.3.1 Tính chất vi sinh học 15

1.3.2 Khả năng gây bệnh 15

1.3.3 Khả năng đề kháng 16

1.4 VPBV do P aeruginosa 18

1.5 Điều trị VPBV 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu 24

2.2.3 Thu thập thông tin 24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPBV do P aeruginosa 28

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 28

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 32

3.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 33

3.1.4 Điểm SOFA và điểm APACHE II 34

3.1.5 Tổn thương phổi trên xquang 35

3.1.6 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 36

3.2 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của P aeruginosa và kết quả điều trị VPBV do P aeruginosa 37

3.2.1 Đề kháng kháng sinh của P aeruginosa 37

3.2.2 Tỉ lê kháng kháng sinh của P aeruginosa theo thời gian của VPBV 38 3.2.3 Tỉ lệ kháng kháng sinh giữa các khoa 40

3.2.4 Tỉ lệ đa kháng thuốc của P aeruginosa 41

3.2.5 Kết quả điều trị 42

3.2.6 Sử dụng kháng sinh trước và sau khi có kháng sinh đồ 45

3.2.7 Sụ phù hợp kháng sinh theo AST/IDSA 46

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VPBV do P aeruginosa 48

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 48

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo khoa 49

4.1.3 Phân loại theo bản chất và thời gian xuất hiện VPBV 50

4.1.4 Yếu tố nguy nhiễm VPBV do P aeruginosa 51

4.1.5 Đặc điểm về triệu chứng khởi phát VPBV do P aeruginosa 53

4.1.6 Thời điểm khởi phát của VPBV 54

4.2 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của P aeruginosa và kết quả điều trị

VPBV do P aeruginosa 58

4.2.1 Tỉ lệ đề kháng với nhóm cephalosporin 3, cephalosporin 4 58

4.2.2 Tỉ lệ đề kháng với aminoglycoside 60

4.1.3 Tỉ lệ đề kháng với ciprofloxacin và levofloxacin 60

4.1.4 Tỉ lệ đề kháng với Carbapenem 61

4.1.5 Tỉ lệ đề kháng với nhóm polymycin 63

4.1.6 Tỉ lệ đề kháng với nhóm Penicillin chống pseudomonas 63

4.1.7 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh giữa các khoa 63

4.2.8 Tỉ lệ đa kháng kháng sinh của P aeruginosa 64

4.2.9 Điều trị kháng sinh trong VPBV do P aeruginosa 65

4.2.10 Kết quả điều trị 66

KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Điểm SOFA và điểm APACHE II theo phân loại VPBV 34

Bảng 3.2: Điểm SOFA và điểm APACHE II theo thời gian xuất hiện VPBV 34

Bảng 3.3: Hình ảnh X –quang ngực 35

Bảng 3 4: Tỉ lệ kháng kháng sinh của P aeruginosa giữa 2 nhóm VPBV sớm và VPBV muộn 38

Bảng 3.5: Tỉ lệ kháng kháng sinh của P aeruginosa giữa 2 nhóm VPBV và VPTM 39

Bảng 3.6: Tỉ lệ kháng kháng sinh theo khoa 40

Bảng 3.7: Sự đa kháng thuốc theo khoa 41

Bảng 3.8: Điểm SOFA và điểm APACHE II theo sự kháng thuốc của P aeruginosa 42

Bảng 3.9: Phân loại kết quả điều trị theo khoa 43

Bảng 3.10: Kết quả điều trị theo phân loại của VPBV 43

Bảng 3.11: Kết quả điều trị theo thời gian xuất hiện VPBV 44

Bảng 3.12: Kết quả điều trị theo sự đa kháng thuốc của P aeruginosa 44

Bảng 3.13: Mối tương quan giữa SOFA, APACHE II và kết quả điều trị 45

Bảng 3.14: Kháng sinh sử dụng trước khi có kết quả kháng sinh đồ 45

Bảng 3.15: Kháng sinh sử dụng sau khi có kháng sinh đồ 46

Bảng 3.16: Kết quả điều trị theo sự phù hợp kháng sinh 47

Bảng 3 17: Mối liên hệ giữa việc đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ với kết quả điều trị 47

Bảng 4.1 Tỉ lệ kháng kháng sinh của P aeruginosa qua các năm tại bệnh viện Bạch Mai 59

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 28

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 29

Biểu đồ 3.3: Phân loại bệnh nhân theo khoa 29

Biểu đồ 3.4: Phân loại theo thời gian xuất hiện VPBV 30

Biểu đồ 3.5: Phân loại của VPBV do P aeruginosa 30

Biểu đồ 3.6: Các yếu tố nguy cơ nhiễm P aeruginosa 31

Biểu đồ 3.7: Triệu chứng khởi phát VPBV do P aeruginosa 32

Biểu đồ 3.8: Mầu sắc đờm của BN VPBV do P aeruginosa 32

Biểu đồ 3.9: Triệu chứng thực thể của VPBV 33

Biểu đồ 3.10: Phân lập trên các bệnh phẩm của VPBV 36

Biểu đồ 3.11: Sự đề kháng kháng sinh của P aeruginosa 37

Biểu đồ 3.12: Sự đa kháng thuốc kháng sinh của P aeruginosa 41

Biểu đồ 3.13: Kết quả điều trị VPBV do P aeruginosa 42

Biểu đồ 3.14: Sự phù hợp kháng sinh trong nhóm VPBV 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi nhập việntừ 48 giờ hoặc hơn mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnhtại thời điểm nhập viện [1] VPBV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (33 –50%) trong các nhiễm khuẩn bệnh viện VPBV gặp ở 0,5 – 1% trên tổng số bệnhnhân nhập viện, 15 – 20% số bệnh nhân nằm khoa điều trị tích cực Đặc biệt trênbệnh nhân thở máy, VPBV xảy ra ở tỉ lệ từ 16 – 60%, tử vong 50 – 90% [2]

Việc chẩn đoán VPBV tương đối khó khăn vì không có triệu chứng đặchiệu nào cho chẩn đoán VPBV, người ta có thể chẩn đoán nhầm với các tìnhtrạng bệnh lý hoặc nhiễm trùng khác VPBV thường do vi khuẩn gây nên, hiếmkhi nguyên nhân là virus và nấm trừ khi bệnh nhân có suy giảm miễn dịch Cácyếu tố nguy cơ gây VPBV bao gồm tuổi cao, hạn chế vận động, thở máy, mắccác bệnh phổi mạn tính trước đó, tổn thương ở các cơ quan khác (xơ gan, suy tim,suy thận, đái tháo đường…) hoặc liên quan đến các thủ thuật điều trị như đặtNKQ, mở khí quản, đặt sonde tiểu, đặt sonde dạ dày, đặt catheter tĩnh mạch trungtâm… Tại Việt Nam, tỉ lệ VPBV còn cao là do điều kiện cơ sở vật chất của ngành

y tế còn nhiều hạn chế, công tác vệ sinh tiệt trùng chưa tốt

Pseudomonas aeruginosa được xem là trực khuẩn Gram âm gây bệnh

thường gặp trong các vi khuẩn gây VPBV, có khả năng kháng thuốc cao và đãđược báo động trên toàn thế giới và có thể trở thành vi khuẩn siêu khángthuốc Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoài Anh (2010) tại Trung tâm Hô hấp

Bệnh viện Bạch Mai thì tỉ lệ vi khuẩn Gram âm trong VPBV chiếm 84,9%, P.

aeruginosa chiếm tỉ lệ cao nhất (30,3%) [3] Theo nghiên cứu của Lã Quý

Hương về tình hình vi khuẩn trong VPBV tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện

Bạch Mai (2012) cho thấy P aeruginosa là một trong ba căn nguyên hàng đầu thường gặp nhất gây VPBV [4] Hơn nữa, tỉ lệ kháng thuốc của P.

aeruginosa ngày một tăng, kháng với nhiều loại thuốc kháng sinh hậu quả

tăng tỉ lệ thất bại trong điều trị, chi phí điều trị cho kháng sinh cao Theo kết

quả nghiên cứu từ 4 bệnh viện tại Hà Nội từ năm 2005 – 2008 thấy P.

aeruginosa phân lập từ các bệnh phẩm đề kháng rất cao với các loại kháng

sinh như tetracycline (92,1%), ceftriaxone (58,5%), kháng imipenem là15,8% [5] Theo Bùi Hồng Giang nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện tại

khoa Hồi Sức Tích Cực – Bệnh Viện Bạch Mai năm 2011-2012 P.

aeruginosa kháng với meropenem và imipenem lần lượt là 66,7% và 73,7%

[6] Một nghiên cứu của Trung Quốc về VPBV từ năm 2008 – 2010 cho thấy

tỉ lệ nhiễm P aeruginosa là 22% và tỉ lệ kháng với meropenem và imipenem

lần lượt là 48.8% và 70.7% [7] Như vậy tỉ lệ kháng với thuốc kháng sinh của

P aeruginosa ngày càng tăng và kháng với nhiều loại thuốc kháng sinh hơn.

Khảo sát đặc điểm viêm phổi và tính kháng thuốc của P aeruginosa là

điều cần thiết nghiên cứu này sẽ góp phần giúp phòng ngừa viêm phổi bệnhviện, chẩn đoán sớm và lựa chọn kháng sinh phù hợp cải thiện tỉ lệ tử vong do

VPBV Vì vậy chúng tôi xin được thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện

do Pseudomonas aeruginosa tại Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện do

P aeruginosa tại Bệnh viện Bạch Mai.

2 Nhận xét đặc điểm đề kháng kháng sinh của P aeruginosa và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện do P aeruginosa tại Bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi bao gồm viêm phếnang, túi phế nang, tổ chức liên kết kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng [8]

Về lâm sàng, viêm phổi là một nhóm các triệu chứng và dấu hiệu: sốt, gairét, ho, đau ngực kiểu màng phổi, khạc đờm, tăng hoặc hạ thân nhiệt, thởnhanh, gõ đục, ran phế quản, ran nổ, khò khè, kết hợp với tổn thương trênXquang ngực [9]

Trước đây, viêm phổi được phân loại thành hai nhóm chính: viêm phổicộng đồng và viêm phổi bệnh viện Trong những năm gần đây, người ta ghinhận có các trường hợp người bệnh viêm phổi tuy không nằm bệnh việnnhưng lại nhiễm các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc và thường có liên quanđến viêm phổi bệnh viện trước đó Dựa trên nguồn nhiễm viêm phổi, có thểphân biệt viêm phổi thành những nhóm khác nhau Mỗi nhóm có một số đặctính riêng và hướng chọn lựa kháng sinh điều trị khác: viêm phổi cộng đồng,viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y

tế [10]

Năm 2005, Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) phân biệt [1], [2]:

- Viêm phổi cộng đồng

- Viêm phổi không phải từ cộng đồng, bao gồm 3 phân nhóm:

+ Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra ≥48 giờ sau khi nhập viện

mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thờiđiểm nhập viện

+ Viêm phổi thở máy là viêm phổi xuất hiện 48 – 72 giờ sau khi đặt nộikhí quản

+ Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế là viêm phổi ở những bệnh nhânkhông nằm bệnh viện nhưng có tiếp xúc với chăm sóc y tế.

Nhưng năm 2016 Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và Hội Truyền Nhiễm Hoa Kỳphân chia viêm phổi không từ cộng đồng gồm 2 nhóm [11]

- Viêm phổi bệnh viện

- Viêm phổi liên quan tới máy thở

Trong đó viêm phổi liên quan tới chăm sóc y tế là một trong những yếu tốnguy cơ của viêm phổi bệnh viện

1.1 Viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi nhập việntừ 48 giờ hoặc hơn mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnhtại thời điểm nhập viện [1]

Căn cứ vào thời gian xuất hiện VPBV, phân biệt [1]:

- VPBV sớm: khởi phát trong vòng 5 ngày đầu nằm viện, phổ nhiễmkhuẩn gần giống viêm phổi cộng đồng nên có ý kiến cho rằng bệnh viêm phổikhởi phát sớm này là do lây nhiễm vi khuẩn từ bệnh nhân khác hoặc từ cácnhân viên y tế của khu điều trị

- VPBV muộn: khởi phát sau 5 ngày nằm viện, phổ nhiễm khuẩn từ cácchủng vi khuẩn mọc trong bệnh viện, hầu hết là trực khuẩn gram âm như

Pseudomonas, Enterobacter…

VPBV khởi phát sớm trong vòng 5 ngày đầu nằm viện có tiên lượng tốthơn viêm phổi khởi phát muộn – thường nhiễm các vi khuẩn đa kháng thuốc[12] Nghiên cứu tại châu Âu từ năm 2013-2014 thấy rằng tỉ lệ tử vong sau 30ngày của nhóm VPBV đến sớm và đến muộn lần lượt là 19,2% và 32,2%, sựkhác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [13] Tuy nhiên, VPBV khởiphát sớm mà bệnh nhân được đã được sử dụng kháng sinh trong vòng 90 ngàytrước đó thì cũng có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và nên được

điều trị như viêm phổi khởi phát muộn Tỉ lệ tử vong của VPBV phụ thuộcvào nhiều yếu tố như việc dùng kháng sinh không hợp lý, ARDS, độ nặngcủa viêm phổi, thời gian mắc bệnh và tác nhân gây bệnh v.v… [14], [15] Tỉ

lệ tử vong của VPBV cao từ 30% đến 70%, tỉ lệ này còn có thể cao hơn

nữa tùy thuộc loại tác nhân gây bệnh, đặc biệt là P aeruginosa và A.

baumanii [16], [17].

1.1.1 Dịch tễ

VPBV chiếm 0,5% - 1% bệnh nhân nằm viện và nhiễm trùng gây tửvong cao nhất, tăng thời gian nằm viện từ 7 - 9 ngày Tử vong tăng lên 76%nếu do tác nhân đa kháng thuốc, và điều trị kháng sinh không hiệu quả [1]

VPBV đứng hàng thứ hai, chiếm 19% tổng số các trường hợp nhiễm trùngbệnh viện thường gặp ở Mỹ, gây tử vong khoảng 7000 người/năm VPBVchiếm tỉ lệ 5–10/1000 các trường hợp nhập viện và nguy cơ tăng lên 6–20 lần

ở các trường hợp có thở máy [2], [18] Tại các khoa hồi sức tích cực, VPBVchiếm 25% trường hợp nhiễm trùng và trên 50% các trường hợp cần phải sử

dụng kháng sinh Trong đó trực khuẩn P aeruginosa chiểm 21% [19]… Tại

Châu Á, VPBV cũng chiếm đa số trong các nhiễm trùng bệnh viện Nghiêncứu tại Malaysia (2005) cho thấy VPBV chiếm 21% các trường hợp nhiễmtrùng bệnh viện [20] Ở Hồng Kông, một điều tra cắt ngang trong một ngàytại bệnh viện, trên 1042 bệnh nhân, có 4,1% trường hợp nhiễm trùng bệnhviện và 33% trong số này là VPBV [21]

Tại Việt Nam theo điều tra của Bộ Y Tế Việt Nam: Năm 2001 tỉ lệnhiễm khuẩn bệnh viện là 6,8% trong 11 bệnh viện và VPBV là nhiễm khuẩnthường gặp nhất (41,8%) [22] Năm 2005, NKBV chiếm 5,7%, trong đóVPBV chiếm tỷ lệ cao nhất là 55,4% [23] Giang Thục Anh nghiên cứu tạikhoa HSTC BV Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng 8/2004 có 149 trườnghợp được chẩn đoán NKBV, trong đó 64,8% là VPBV [24]

Trong các tác nhân gây VPBV thì chủ yếu gặp Gram (-) Tác nhân gâyNKBV tùy thuộc vào từng vùng khí hậu từng vùng Theo một khảo sát các tácnhân gây viêm phổi bệnh viện tại 73 bệnh viện ở 10 quốc gia tại Châu Á từ

2008 - 2009, P aeruginosa đứng đầu trong nhóm ba tác nhân gây viêm phổi

bệnh viện thường gặp nhất [25] Năm 2008, Trương Anh Thư nghiên cứu đatrung tâm tại các bệnh viện lớn ở miền Bắc cho thấy tác nhân gây VPBV phổ

biến nhất là P aeruginosa là 31,5% [26] Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoài

Anh (2010) tại Trung tâm Hô Hấp tỉ lệ vi khuẩn Gram âm trong VPBV chiếm

84,9%, P aeruginosa chiếm tỉ lệ cao nhất (30,3%) [3] Trong các nguyên

nhân gây tỉ lệ tử vong do VPBV cao, có sự góp phần không nhỏ của tình hình

đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh, đặc biệt là P aeruginosa là

một trong 3 vi khuẩn có tỉ lệ kháng thuốc cao Theo Bùi Hồng Giang nghiêncứu về nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi Sức Tích Cực – Bệnh Viện Bạch

Mai năm 2011-2012 P aeruginosa kháng với meropenem và imipenem lần

lượt là 73,7% và 66,7% [6] Năm 2014, theo Hoàng Doãn Cảnh và cộng sự

nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh của P aeruginosa được phân lập trên các mẫu bệnh phẩm tại viện Pasteur, P aeruginosa đã kháng lại tất cả

các loại kháng sinh đặc biệt đã kháng với imipenem (46,2%) và thử nghiệmHodge test với 17,9% số chủng có khả năng sản xuất carbapenemase [27] Tại

Nhật Bản một nghiên cứu công bố năm 2008, 37,5% P aeruginosa kháng

imipenem, 18,3% kháng meropenem [28] Một nghiên cứu của Trung Quốc

về viêm phổi bệnh viện từ năm 2008 – 2010 cho thấy tỉ lệ nhiễm P.

aeruginosa là 22% và tỉ lệ kháng với meropenem và imipenem lần lượt là

48.8% và 70.7% [7] Như vậy, tỉ lệ P aeruginosa đã kháng với thuốc kháng

sinh ngày càng gia tăng và là một vấn đề nghiêm trọng, làm tăng tỉ lệ tử vong

và tăng chi phí điều trị

1.1.2 Yếu tố nguy cơ [29]

- Tuổi: Bệnh nhân lớn tuổi thường có kèm suy giảm hệ thống miễn dịch,

đáp ứng kém với kháng sinh, thường có nhiều bệnh mạn tính vàthường phải nhập viện nhiều lần hơn lứa tuổi khác [2]

- Bệnh lý nền:

 COPD: giảm khả năng làm sạch của hệ thống vi nhung mao, niêmmạc đường hô hấp

 Đái tháo đường: suy yếu chức năng của bạch cầu hạt

 Bệnh lý thần kinh: giảm khả năng bảo vệ đường thở bằng sự khép mởdây thanh, phản xạ ho khạc đờm kém

 Hút thuốc lá, nghiện rượu, béo phì

 Ung thư

 Suy tạng

 Suy giảm miễn dịch

- Giai đoạn hậu phẫu: việc sử dụng thuốc gây mê, thở máy, sonde dạ

dày, sử dụng thuốc điều trị loét dạ dày làm tăng nguy cơ VPBV [30]

- Sử dụng một số thuốc: an thần, kháng viêm steroid, thuốc kháng giảm

tiết axít, sử dụng kháng sinh trước nhập viện [31], [29]

- Sonde dạ dày cản trở nhu động và sự co thắt của thực quản, làm tăng

nguy cơ hít sặc vi khuẩn từ dạ dày

- Ống nội khí quản là một yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV, làm tăng

nguy cơ VPBV lên 3 – 21 lần [31]

- Hít sặc dịch tiết nhiễm trùng từ hầu họng là yếu tố nguy cơ quan

trọng gây nên VPBV [32] Hít sặc là một hiện tượng thường gặp, thậmchí đối với cả những bệnh nhân không nằm viện, thường gặp 50%trong khi ngủ bình thường và 70% ở những bệnh nhân có sử dụngthuốc an thần hay ức chế thần kinh Hít sặc ở bệnh nhân nằm viện càng

nghiêm trọng hơn và là thường là nguyên nhân gây nhiễm trùng bởi khihút dịch tiết từ hầu họng và đem cấy, thường phân lập được các vikhuẩn gây bệnh chứ không phải là vi trùng thường trú Thông thườngtrong vòng 4 ngày đầu nhập viện, 35% bệnh nhân có tình trạng bệnhtrung bình có các vi khuẩn gram âm thường trú vùng hầu họng của và73% trường hợp nếu tình trạng bệnh nặng, nguy kịch.

- Bàn tay nhân viên y tế là vật trung gian lây truyền vi khuẩn nhiều

nhất, phương pháp chụp hồng ngoại cho thấy vi khuẩn xuất hiện ở tất

cả các vị trí mà bàn tay nhân viên hàng ngày tiếp xúc [33]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

 Vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới qua ba đường chính:

 Hít dòng vi khuẩn mũi hầu

 Hít hạt khí dung nhiễm trùng

 Lan theo đường máu từ ổ nhiễm khuẩn nơi khác

 Ở BN nhập viện, nhiều yếu tố làm tăng tần số và số lượng dịch hít vào :

 Rối loạn ý thức

 Nuốt bất thường

 Mất phản xạ ho hay đóng thanh quản

 Giảm nhu động ruột

 Sự cư trú của trực trùng Gr (-) hiếu khí được tạo thuận lợi bởi:

 Hôn mê

 Hạ huyết áp

 Nhiễm toan huyết

 Urê huyết cao

 Nghiện rượu

 Đái tháo đường

 Tăng bạch cầu và giảm bạch cầu

 Bệnh phổi như giãn phế quản…

 Sonde dạ dày

 Đặt nội khí quản và sử dụng kháng sinh

 Dạ dày là một nơi chứa vi khuẩn có khả năng gây viêm phổi bệnh viện

 Đặt nội khí quản thở máy là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của viêmphổi bệnh viện vì gây:

 Viêm xoang và chấn thương mũi hầu

 Trở ngại nuốt chất tiết

 Nơi chứa vi khuẩn

 Tăng dính và cư trú vi khuẩn vào đường hô hấp

 Thiếu máu nuôi do áp lực của bóng chèn

 Tổn thương biểu mô trụ lông và phản xạ ho

 Rò rỉ chất tiết quanh bong chèn, cần súc rửa thường xuyên để giảiphóng chất tiết

 Máy thở và dụng cụ bị nhiễm

 Dịch hay nước bị lây nhiễm

 Sự lây truyền chéo giữa các bệnh nhân qua trung gian bác sĩ, điềudưỡng, người thăm …

Khi những hàng rào bảo vệ bị vượt qua hoặc những vi sinh vật nhỏ đếnmức có thể bị hít vào tận phế nang, các đại thực bào với sự hỗ trợ của cácprotein tại chỗ (chất surfactant A, D), các vi nhung mao của niêm mạc, hệlympho sẽ tiêu diệt và loại bỏ các mầm bệnh Chỉ khi khả năng thực bào củađại thực bào phế nang bị quá giới hạn, chúng sẽ khởi phát đáp ứng viêm đểbảo vệ đường thở dưới, khi đó các dấu hiệu viêm phổi trên lâm sàng xuấthiện Đáp ứng viêm của cơ thể giải phóng các yếu tố gây viêm trung gian nhưIL1, TNF, kích hoạt các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi như sốt, ho đờm

mủ, ho ra máu, nghe phổi có ran, X quang thấy thâm nhiễm v.v… Tăng thông

khí trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân gây kiềm hô hấp Giảm sức đànhồi của phổi do thoát dịch ở mao mạch, giảm oxy, tăng thông khí, tăng tiếtnhầy và thỉnh thoảng có co thắt phế quản, tất cả những yếu tố này làm chobệnh nhân khó thở Khi đáp ứng viêm đủ nghiêm trọng có thể gây thay đổithông khí ở phổi, làm giảm thể tích phổi, giảm sức đàn hồi và gây ra cácshunt trong phổi, điều này có thể khiến bệnh nhân tử vong [10].

1.2 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện

1.2.1 Lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng toàn thân

- Sốt: Sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặckhông Nhiệt độ có thể lên tới 40 – 41°C, có những trường hợp chỉ sốt nhẹ 38– 38,5°C, những trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh nhân có sức đềkháng suy giảm như: suy giảm miễn dịch, suy kiệt, người già, trẻ nhỏ, mắccác bệnh mạn tính kèm theo Hơn nữa một bệnh nhân có nhiễm khuẩn tronghoặc ngoài phổi có thể không xuất hiện sốt do thể trạng bệnh nhân yếu, bệnhnhân đã và đang dùng kháng sinh, thuốc hạ sốt Đôi khi có những bệnh nhânnhiễm khuẩn nặng không những không sốt mà có thể có hạ nhiệt độ

- Da nóng, đỏ thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao, khi suy hô hấp có tímmôi, đầu chi Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn Gram âm có thể thấy daxanh tái, lạnh, toát vã mồ hôi, đặc biệt khi có sốc nhiễm khuẩn

- Môi khô, một số trường hợp có ban xuất huyết trên da, lưỡi bẩn, hơithở hôi Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn

- Trường hợp nặng bệnh nhân có thể rối loạn ý thức

1.2.1.2 Triệu chứng cơ năng.

- Ho: là triệu chứng xuất hiện sớm, ho thành cơn, hoặc ho húng hắng,thường ho có đờm, một số trường hợp ho khan Đờm thường có mầu trắng

đục, các trường hợp khác đờm có mầu vàng hoặc mầu xanh Đờm có thể cómùi hôi, thối.

- Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc đau nhiều, có trườnghợp đau rất dữ dội

- Khó thở: viêm phổi nhẹ có thể không có khó thở, những trường hợpnặng bệnh nhân thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp

1.2.1.3 Triệu chứng thực thể

- Khám phổi ít có ý nghĩa trong chẩn đoán VPBV Khám có thể thấy hộichứng đông đặc, hội chứng ba giảm, nghe phổi có thể phát hiện ran ẩm,ran nổ ở phổi

- Các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp tăng lên:

+ Thường gặp là thở nhanh, gắng sức thở mặc dù đã được thông khínhân tạo, quan sát thấy SpO2 giảm dần

+ Nhịp tim nhanh, tím da, môi đầu chi

+ Vật vã kích thích, hoặc ý thức lơ mơ do suy hô hấp

+ Trong các trường hợp nhiễm trùng nặng sẽ có các dấu hiệu của sốcnhiễm khuẩn như trụy mạch, nổi vân tím toàn thân, áp lực tĩnhmạch trung tâm thấp

+ Các dấu hiệu biến chứng nặng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màngphổi, tràn mủ màng phổi

1.2.2 Cận lâm sàng.

1.2.2.1 X Quang phổi thường quy.

- Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, hoặc hình đám

mờ, trong có hình phế quản hơi Không có dấu hiệu xẹp phổi

- Tổn thương phổi dạng lưới, nốt Có đám mờ hoặc nốt mờ, tập trung hayrải rác trường phổi

- Tràn dịch màng phổi một bên hoặc cả hai bên

- Hình rãnh liên thùy dày

- Tổn thương khoảng kẽ

- Tổn thương trên Xquang có thể là tổn thương mới hoặc tiến triển

Ở các bệnh nhân có tổn thương phổi từ trước, tổn thương trên X quangngay từ đầu (viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, giãn phế nang…) vì vậy sẽgây khó khăn cho việc đánh giá X quang phổi khi có chẩn đoán VPBV Điềunày dễ đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm phổi nhưng thực tế lại không bịviêm phổi Đó là lí do tại sao đa số các tác giả đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán làphải có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc kéo dài trên 48h [10], [34]

- Hình rãnh liên thùy dày

- Dày tổ chức kẽ của phổi

1.2.2.3 Công thức bạch cầu

- Số lượng bạch cầu (BC) thường tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính cũng tăng lên

- Một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV khi BC máu ngoại vitrên 11G/l hoặc dưới 4G/l Tuy nhiên dấu hiệu này cũng chỉ gặp ở 8/10trường hợp viêm phổi và cũng giống như sốt, BC có thể tăng nếu bệnh nhân

có nhiễm trùng tại các vị trí khác trong cơ thể Ngược lại, các bệnh nhân cótình trạng suy giảm miễn dịch hoặc đang được điều trị hóa chất, corticoid,bệnh máu … BC có thể không tăng mặc dù bệnh nhân có nhiễm trùng nặng

Như vậy số lượng BC khó có ý nghĩa để chẩn đoán bệnh nhân có viêm phổihay không.

1.2.2.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu

- Chức năng gan, chức năng thận, điện giải đồ

- Tăng nồng độ protein C trong máu, lactac

- Tăng Procalcitonin trong máu

Xét nghiệm khí máu động mạch: Trong đó quan trọng là thông số PaO2/FiO2 Giá trị này cũng được một số tác giả đưa vào tiêu chuẩn để chẩn đoán

và tiên lượng VPBV Giá trị này sẽ ít có ý nghĩa ở những bệnh nhân có bệnhnền giảm oxy máu như viêm phổi nặng từ trước, bệnh phổi tắc nghẽn mạntính, hen phế quản nặng [35]

1.2.2.5 Nuôi cấy vi khuẩn trong máu, đờm, dịch phế quản

Giúp chẩn đoán xác định VPBV cũng như làm kháng sinh đồ (KSĐ)giúp cho việc lựa chọn kháng sinh thích hợp:

- Cấy máu: khi sốt trên 38º5, lấy máu 2 tay cùng một thời điểm, đủ sốlượng Cấy máu có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng viêm phổi bệnh việnnhưng độ nhạy chỉ ở mức 8% - 20%, vì thế vai trò của cấy máu trong chẩn đoánviêm phổi bệnh viện còn hạn chế

- Cấy đờm ngay khi nghi ngờ VPBV, trước khi điều trị kháng sinh,hướng dẫn bệnh nhân lấy đờm đúng cách Nếu bệnh nhân đang thở máy thìcần lấy đờm bằng hệ thống hút đờm kín để đảm bảo vô khuẩn và không bị tạpnhiễm từ bên ngoài

- Soi phế quản lấy dịch phế quản: lấy được bệnh phẩm tại chỗ, giúp rửalòng phế quản nhưng không thể thực hiện được ở những bệnh nhân suy hôhấp nặng hoặc có bệnh lý tim mạch nặng như nhồi máu cơ tim

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho chẩn đoán VPBV Theo ATS vàIDSA (2005) thì chẩn đoán VPBV được đặt ra khi sau khi bệnh nhân nhậpviện trên 48 giờ xuất hiện những triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng sau [1]:

 Có tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn trên phim Xquang lồng ngực hoặc phim cắt lớp lồng ngực

 Kèm theo có ít nhất 2 trong số các triệu chứng:

+ Sốt: ≥ 38˚C hoặc ≤ 36˚C+ Tăng BC (BC máu >11G/l) hoặc giảm BC (BC máu <4G/l)+ Tăng tiết đờm

+ Suy hô hấp

1.2.4 Tính chất vi sinh học

Nguyên nhân gây bệnh khá đa dạng, thường do nhiều loại vi khuẩn vàchúng hay kết hợp với nhau, hiếm khi nguyên nhân là virus và nấm nếu bệnh nhânkhông bị suy giảm miễn dịch [18] Có hai nhóm vi khuẩn gây bệnh thường gặp:

Nhóm gồm các vi khuẩn Gram âm hiếu khí kháng nhiều thuốc như Pseudomonas

aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter baumannii Nhóm MRSA (S.aureus kháng methicillin), nhóm vi khuẩn Gram

dương như Staphylococcus aureus Bên cạnh đó, một số vi khuẩn thuộc các chủng Streptococci, Staphylococci coagulase, Neisseria và Corynebacterium

hội sinh ở vùng miệng hầu cũng có thể gây bệnh Những vi khuẩn này có thểgây nhiễm khuẩn trên các bệnh nhân thiếu hụt miễn dịch, khi hàng rào miễndịch của vật chủ bị tổn thương

1.3 Vi Khuẩn Pseudomonas aeruginosa [36].

P aeruginosa là vi khuẩn thường gặp nhất trong họ Pseudomonas, gây

bệnh cho người, còn gọi là trực khuẩn mủ xanh, hiện diện nhiều nơi trong môitrường Vi khuẩn này đã phân lập từ dung dịch nhỏ mắt, mỹ phẩm, thậm chí

trong dung dịch sát khuẩn như zepheran, xà bông có hexachlorophene, nướctrong chậu cắm hoa, nhiệt kế ngậm miệng, kìm, máy hút ẩm, máy thở, tấmtrải giường ở bệnh viện.

1.3.1 Tính chất vi sinh học

P aeruginosa là trực khuẩn gram âm, thẳng hoặc hơi cong, có đơn mao

ở một đầu và nhờ vào đó mà vi khuẩn có khả năng di động

Kích thước 0,6x2µm, hiếu khí tuyệt đối Mọc dễ trên hầu hết các môitrường thông dụng, nhiệt độ trong khoảng 5ºC– 42ºC, mọc tốt trong khoảng37ºC – 42ºC, có thể phát ra mùi thơm giống mùi nho

Thử nghiệm oxidase dương tính, catalase dương tính, gây tiêu huyết βtrên thạch máu và không lên men glucose

P aeruginosa có thể tiết ra 4 loại sắc tố: Pyocyanin (xanh lơ),

Pyoverdin (xanh lá cây), Pyorubin (mầu đỏ xẫm), Pyomelanin (mầu nâu đen),trong đó Pyocyanin là đặc trưng, bất cứ trực khuẩn gram âm nào tiết ra

Pyocyanin là P aeruginosa.

1.3.2 Khả năng gây bệnh

P aeruginosa là một tác nhân gây bệnh cơ hội, ít khi gây bệnh ở những

người khỏe mạnh Trong hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn, cơ chế bảo vệ

tự nhiên như da, niêm mạc bị tổn thương hoặc cơ thể bị suy giảm hay mất khảnăng đề kháng

P aeruginosa tiết ra nhiều độc tố và enzym khác nhau: hemolysin,

lipase, esterase, elastinase, deoxyribonuclease, phospholipase, độc tố ruột, nộiđộc tố Vi khuẩn gây bệnh khi có các điều kiện thuận lợi như:

- Suy giảm sức đề kháng của cơ thể (nhiễm virus, đái tháo đường,dùng kháng sinh trước đó …)

- Niêm mạc, mô da bị tổn thương (bỏng, loét da …)

- Sử dụng các dụng cụ y khoa: ống nội khí quản, mở khí quản, sondetiểu v.v…).

- Hóa xạ trị liệu

1.3.3 Khả năng đề kháng

P aeruginosa chết ngay ở 100 độ Trong môi trường ẩm thoáng và

không có ánh sáng mặt trời chiếu trực tiếp, chúng sống được hàng tuần,trong môi trường có dinh dưỡng tối thiểu 5 độ C, chúng sống được hơn 6tháng [37]

Vai trò của màng ngoài tế bào

Màng ngoài tế bào được xem như là một rào cản nhằm hạn chế sự thẩmthấu những phân tử ái nước có kích thước nhỏ và ngăn chặn những phân tử ái

nước có kích thước lớn P aeruginosa tạo ra vài loại porin khác nhau, trong

đó oprF, oprD là những loại chính OprD là loại porin chuyên biệt có nhiệm

vụ cụ thể là thu nhận những amino acid mang điện tích dương như lysin.Imipenem muốn xâm nhập được qua màng tế bào vi khuẩn phải đi quaporin D, do đó đột biến mất oprD thông thường liên quan đến sự đề khángimipenem Đột biến mất oprD làm tăng MIC từ 1-2mg/L lên thành 8-32mg/L, và ghi nhận trong quá trình sử dụng imipenem có 17% sinh ra độtbiến này Khi đột biết gen này thì tỉ lệ kháng với imipenem là 98,2% [38].Tuy nhiên, meropenem lại không bị ảnh hưởng bởi việc mất oprD, nghĩa làCarbapenem đã đi qua màng tế bào vi khuẩn thông qua một kênh khác

Aminoglycoside và colistin có cách xâm nhập vào màng tế bào bằngcách tương tác với lớp lipopolysaccharide ở mặt ngoài màng tế bào vì vậy sự

đề kháng aminoglycoside và colistin là do sự xuất hiện quá mức các proteinoprH ở màng ngoài tế bào, ngăn chặn kháng sinh bám vào lớplipopolysaccharide [37]

Vai trò của hệ thống bơm đẩy

Hệ thống bơm đẩy bao gồm 3 thành phần: bơm phụ thuộc năng lượng ởmàng tế bào chất, một kênh porin ở màng ngoài tế bào và một protein trung giankết hợp 2 thành phần này lại [39] Phức hợp bộ 3 này tạo thành một hệ thống bơmđẩy ngược các phân tử gây độc hiện diện trong tế bào chất, trong màng tế bào chất

và màng bao (vùng giữa màng ngoài tế bào và màng tế bào chất)

Bốn loại bơm đẩy kháng sinh được mô tả ở P aeruginosa là

mexABoprM, mexXYoprM, mexCDoprJ và mexEFoprN10 [40] Tất cả cácloại kháng sinh ngoại trừ polymycin đều chịu tác động bởi một hay nhiều hơn

một loại bơm này Gen qui định tạo nên các bơm này có ở tất cả các dòng P.

aeruginosa Khi có đột biến gen điều hòa khi đó các bơm sẽ được tổng hợp và

bộc lộ ra trên màng cao độ, dẫn đến tình trạng kháng thuốc

Sự bất hoạt kháng sinh

Tất cả các dòng P aeruginosa đều mang gen ampC và có khả năng

sinh men β-lactamase Khi có đột biến gen điều hòa ampR, các men này đượcsinh ra quá mức, đột biến này đặc biệt xảy ra ở những nơi sử dụngceftazidime quá mức [41] Sản sinh quá mức các β-lactamase type C đặc biệt

đe dọa đến các cephalosporin Những β-lactamases khác do P aeruginosa tiết

ra gồm các men phổ rộng qua trung gian plasmid (ESBLs) có hoạt tính khángpenicillin và cephalosporin [42], [41] Nghiên cứu công bố năm 2014 tại Iran

có 88,7% chủng P aeruginosa đa kháng thì có 58,25% ESBLs (+) liên quan

tới đột biến gen PER-1 và VEB-1… [43] Các men này bị ức chế khi sử dụngcác chất ức chế β-lactamase như clavulanic acid với ticarcillin và tazobactamvới piperacillin Tuy nhiên, các chất ức chế β-lactamase này không có hiệuquả trên men β-lactamase type C (ampC) [44]

Sự thay đổi mục tiêu tác động của thuốc

Các đột biến gây ra sự thay đổi mục tiêu tác động của thuốc xảy ra

trong quá trình sống và sinh sản của P aeruginosa Đột biến gyrA làm thay

đổi tiểu đơn vị A ở DNA gyrase làm mất tác dụng của nhóm kháng sinhquinolone [44], [45] Sự thay đổi cấu trúc của tiểu thể 30S của ribosome (mục

tiêu của nhóm kháng sinh aminoglycoside) ảnh hưởng đến độ nhạy của P.

aeruginosa với streptomycin Sự thay đổi protein gắn kết với penicillin khiến

cho vi khuẩn này kháng với nhóm β-lactam cũng được ghi nhận nhưng chưaphải là nguyên nhân chính

1.4 VPBV do P aeruginosa [36].

Viêm phổi do P aeruginosa thường gặp ở những bệnh nhân bị suy

giảm miễn dịch hoặc có bệnh phổi mạn tính và có thể là viêm phổi mắc phảitrong bệnh viện, đặc biệt có thở máy và đặt nội khí quản [46] Một giả thuyếtkhác cho rằng viêm phổi có thể do vi trùng đến phổi từ đường máu, thườnggặp ở những bệnh nhân hoá trị có giảm bạch cầu hoặc bệnh nhân AIDS Vikhuẩn lây truyền chủ yếu qua đường tiếp xúc trực tiếp với các ổ vi trùngngoài môi trường, thường ẩm ướt: chất diệt khuẩn nhẹ, dụng cụ hỗ trợ hô hấp,bình hoa, chậu tắm v.v… [46] Nhân viên y tế, người bệnh, người nuôi bệnh,người thăm bệnh được xem là vector truyền bệnh

Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi do P aeruginosa không có sự

khác biệt với viêm phổi do những vi khuẩn khác [47], các triệu chứng nhưsốt, lạnh run, khó thở tím tái, khạc đàm mủ, rối loạn tri giác (thường gặp ởngười lớn tuổi) và các triệu chứng đáp ứng viêm toàn thân Khám thực thể, sẽnghe thấy ran ở phổi, khò khè, sốt, tím tái và giảm oxy trong máu Sốc nhiễmkhuẩn có thể xảy ra khi vi khuẩn xâm nhập vào máu Không có triệu chứng

đơn độc nào nổi bật ám chỉ viêm phổi do P aeruginosa.

X-quang: không có dấu hiệu nào đặc trưng giúp hướng đến viêm phổi

do P aeruginosa Thông thường có thể thấy dạng viêm phế quản phế nang rải

rác 2 phế trường, tổn thương dạng mô kẽ hai bên Có thể thấy hình ảnh áp xephổi hay ổ mủ, hình ảnh phế quản phế viêm đồng nhất hoặc không đồng nhất

2 bên phổi Hình ảnh xquang đôi khi có thể giống hình ảnh phù phổi hoặc hội

chứng suy hô hấp cấp Đông đặc một thùy phổi ít gặp Khi vi khuẩn P.

aeruginosa đến phổi từ đường máu, các dấu hiệu sớm trên xquang có thể gồm

hình ảnh xung huyết phổi và phù mô kẽ Tuy nhiên sau 24-48 giờ, thường sẽxuất hiện tổn thương mô kẽ và phế nang Viêm mạn tính đường hô hấp dưới

do P aeruginosa thường xảy ra ở nhóm bệnh bị xơ nang biểu hiện thường là

ho khạc đàm kéo dài, chán ăn, sụt cân, khò khè và nhịp nhanh, có thể có dấuhiệu ngón tay dùi trống, lồng ngực hình thùng và suy dinh dưỡng

Trong điều trị, sử dụng kháng sinh phù hợp bằng đường tĩnh mạch làcần thiết, thông thường β-lactam hoặc carbapenem và quinolone thế hệ mới làchọn lựa đầu tay [47]

1.5 Điều trị VPBV

Việc lựa chọn và sử dụng KS đúng loại, đúng thời điểm đóng vai trò vôcùng quan trọng trong chiến lược điều trị, quyết định tới tiên lượng và hiệuquả điều trị cho người bệnh

Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng kháng sinh khởi đầu phùhợp sẽ giúp ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tửvong, điều trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn [19], [48]

Nguyên tắc điều trị kháng sinh trong VPBV:

+ Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay sau khi lấy bệnh phẩmxét nghiệm (đờm/dịch phế quản/máu)

+ Sử dụng kháng sinh phổ rộng khi VPBV xuất hiện muộn hoặc có yếu

tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

+ Sử dụng kháng sinh phổ hẹp khi VPBV xuất hiện sớm hoặc không cóyếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.

+ Phối hợp kháng sinh ngay từ đầu

Các KS có tác dụng chống P aeruginosa đến nay gồm [49],[50]:

- Aminoglycoside: gentamycin, amikacin, tobramycin, netromycine.

gentamycin có phổ kháng khuẩn rất rộng, là thuốc được chọn lựa cho nhiễm

khuẩn bệnh viện do Enterococcus và P aeruginosa Amikacin là thuốc có

phổ kháng khuẩn rộng nhất trong nhóm và kháng được các enzym làm bấthoạt aminoglycoside nên có vai trò đặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện do

vi khuẩn gram (-) đã kháng với gentamycin và tobramycin

- Quinolones: ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin có

khác nhau tương đối về tác động trên gyrase và topoisomerase IV: trên vi khuẩngram (-), hiệu lực kháng gyrase mạnh hơn; còn trên vi khuẩn gram (+), lại có hiệulực kháng topoisomerrase IV mạnh hơn Levofloxacin, moxifloxacin có tác độngcân bằng trên cả 2 enzym vì vậy phổ kháng mở rộng trên gram (+), nhất làcác nhiễm khuẩn đường hô hấp, và vi khuẩn khó kháng thuốc hơn vì phải độtbiến 2 lần trên 2 enzym đích

- Cephalosporins: ceftazidime, cefepime, cefoperazone trừ cefuroxime,

ceftriaxone, cefotaxime Tác dụng trên cầu khuẩn gram (+) kém thế hệ 1nhưng tác dụng trên các khuẩn gram (-), nhất là trực khuẩn đường ruột, kể cảchủng tiết β-lactamase thì mạnh hơn nhiều Cefepime có phổ kháng khuẩnrộng và vững bền với βlactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt dùng chỉ định trongnhiễm trực khuẩn gram (-) hiếu khí đã kháng với thế hệ 3

- Penicillin chống pseudomonas: trừ ureidopenicillin và carboxypenicillins,

P.aeruginosa có bản năng kháng toàn bộ các penicillin còn lại Đây là nhóm

kháng sinh quan trọng được dùng điều trị các nhiễm khuẩn nặng do trực

khuẩn gram (-) như P aeruginosa, Proteus, Enterobacter, vi khuẩn kháng

penicillin và ampicillin, thường là nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn sau

bỏng, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi Các kháng sinh này đều là bán tổnghợp và vẫn bị penicilinase phá huỷ.

- Carbapenem: meropenem, imipenem, doripenem, trừ ertapenem Phổ

kháng khuẩn rất rộng, gồm các khuẩn ái khí và kỵ khí, liên cầu, tụ cầu (kể cảc

chủng tiết Penicilinase), cầu khuẩn ruột (Enterococci), Pseudomonas, được

dùng trong nhiễm khuẩn sinh dục – tiết niệu, đường hô hấp dưới, mô mềm,xương – khớp, nhiễm khuẩn bệnh viện

- Polymycin: polymycin B và colistin [51], [52] : polymyxin là nhóm những

chất kháng sinh có mối liên quan chặt chẽ do các chủng Bacillus polymyxatạo nên Hoạt tính kháng khuẩn của polymyxin B hạn chế trên các vi khuẩn

gram âm, gồm Enterobacter, E.coli, Klebsiella, Salmonella, Pasteurella,

Bordetella, Shigella và Pseudomonas aeruginosa Vi khuẩn phát triển mức độ

kháng thuốc khác nhau với polymyxin B và có sự kháng chéo hoàn toàn giữacác dẫn chất của colistin (polymyxin E) và polymyxin B, nhưng không thấy

có dữ liệu về sự kháng chéo giữa các polymyxin và các kháng sinh khác.Polymyxin B có thể gây độc thận và thần kinh nghiêm trọng Colistin thườngdùng để điều trị những trường hợp nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gr (-), đặc

biệt là các trường hợp nhiễm P aeruginosa Colistin tác dụng tại phổi chỉ giới hạn ở các vi khuẩn Gram âm: Pseudomonas aeruginosa, E Coli, Klebsiella,

Enterobacter, Salmonella, Shigella, Haemophillus, Bordetella pertussis, Pasteurella, Citrobacter, Acinetobacter.

- Monobactam: aztreonam, kém tác dụng trên khuẩn gram (+) và kỵ khí.

Trái lại, tác dụng mạnh trên khuẩn gram (-), tương tự cephalosporin thế hệ 3hoặc aminoglycoside, kháng β-lactamase

Việc lựa chọn kháng sinh điều trị VPBV tùy thuộc vào đặc điểm vi sinh, tình hình kháng kháng sinh và nhu cầu thuốc của địa phương, của vùng.Khuyến cáo của ATS/IDSA năm 2016 như sau [53]:

Nguồn từ ATS/IDSA năm 2016

Nếu nghi ngờ Gram âm đa kháng thì ta dùng một kháng sinh ở cột B phối hợpvới một kháng sinh ở cột C Còn nếu ghi ngờ có Gram dương MRSA thì ta phối hợp thêm một loại kháng sinh tại cột A

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 90 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện

do P aeruginosa tại Trung tâm Hô Hấp, khoa Thần Kinh, khoa Hồi Sức Tích

Cực Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9 – 2016 đến tháng 8 - 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Tuổi ≥ 18, đồng ý tham gia nghiên cứu

 Những bệnh nhân sau khi nhập viện vào Trung tâm Hô Hấp, KhoaThần Kinh, Khoa HSTC ≥ 48 giờ xuất hiện những triệu chứng, dấuhiệu thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV theo Hiệp hội lồng ngựcHoa Kỳ (ATS) và Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA) 2005:

- Có tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn của tổn thương đã

có trên phim xquang lồng ngực hoặc phim cắt lớp vi tính lồng ngực

- Kèm theo có ít nhất 2 trong số các triệu chứng:

+ Sốt: Nhiệt độ ≥38˚C hoặc nhiệt độ ≤36˚C + Tăng BC >11G/l hoặc giảm BC <4 G/l

+ Tăng tiết đờm

+ Suy hô hấp

 Các bệnh nhân được chẩn đoán VPTM tại các khoa kể trên

 Xét nghiệm vi sinh vật (cấy đờm hoặc dịch phế quản hoặc máu):

Pseudomonas aeruginosa (+)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không đưa vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhân như sau:

 Viêm phổi mắc phải cộng đồng

 Những bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện, cấy đờmhoặc dịch phế quản (+) với các chủng vi khuẩn khác không phải

P.aeruginosa.

 Bệnh nhân đã được chẩn đoán VPBV ở tuyến dưới

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp tiến cứu, mô tả chùm ca bệnh

2.2.2 Cỡ mẫu

N= z1−α2

2

d2 p (1-p)

• d: sai số ước lượng (với khoảng tin cậy 95%) :10 %

• z: trị số từ phân phối chuẩn với α là xác suất sai lầm loại 1 = 0.05 ->Z=1.96

• p: là tỉ lệ kháng với imipenem 66,7% theo nghiêm cứu của Bùi HồngGiang từ năm 2011-2012 tại khoa Điều Trị Tích Cực Bệnh viện BạchMai

 N> 88

2.2.3 Thu thập thông tin

 Theo mẫu bệnh án nghiên cứu

 Thông tin khai thác gồm có:

 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

+ Tổng phân tích máu ngoại vi.

+ Sinh hóa máu, khí máu…

+ Thang điểm SOFA, APACHEII…

+ Thay đổi trên xquang: Phim xquang được chụp tại khoa Chẩn đoánhình ảnh Bệnh viện Bạch Mai và được đọc bởi giáo viên hướng dẫn

và học viên

+ Vị trí tổn thương: phổi phải, phổi trái, cả 2 phổi

+ Tổn thương đã có tiến triển nặng lên hay tổn thương mới xuất hiện.+ Đặc điểm tổn thương là ở phế nang, tổ chức kẽ, tổn thương lan tỏa cảhay khu trú, rải rác hoặc tràn dịch màng phổi, giãn phế quản

 Chẩn đoán ban đầu khi vào khoa/trung tâm

 Viêm phổi bệnh viện hay viêm phổi thở máy

 Thời gian xuất hiện VPBV

+ VPBV sớm: VPBV xuất hiện trong vòng 5 ngày đầu nhập viện+ VPBV muộn: VPBV xuất hiện sau 5 ngày nhập viện

 Các phương pháp lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn học:

+ Cấy máu

+ Cấy đờm, cấy dịch phế quản

+ Kết quả xét nghiệm vi khuẩn được thực hiện tại khoa Vi sinh bệnhviện Bạch Mai, định danh vi khuẩn bằng máy Phoenix Kết quảnuôi cấy dương tính sẽ được tiến hành làm kháng sinh đồ

 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị bệnh nhân VPBV do P.

aeruginosa

+ Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi chẩn đoán VPBV

+ Lựa chọn kháng sinh ban đầu khi chẩn đoán VPBV do P aeruginosa.

+ Sự phù hợp kháng sinh với kết quả kháng sinh đồ

+ Đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu

2.2.4 Đạo đức nghiên cứu.

+ Thông tin bệnh nhân nghiên cứu được bảo mật

+ Nghiên cứu này đã được thông qua bởi Hội Đồng chấm đề cươngTrường Đại Học Y Hà Nội thông qua vào ngày 29/10/2016

+ Nghiên cứu này chỉ phúc vụ cho việc dự phòng, chẩn đoán sớm, lựachọn thuốc kháng sinh thích hợp và tiên lượng bệnh nhân

Sơ đồ nghiên cứu

Nghi ngờ VPBV, VPTM (sốt, tổn thương mới phổi trên

nguyên nhângây nhiễmtrùng khác

Đổi khángsinh theokháng sinh

đồ, tìm cácnguyên nhânnhiễm trùngkhác

Cấy(+)Cấy (-)

Không

Cấy (+)Cấy (-)

Có

Có cải thiện tại thời điểm 48 – 72h

Sau 48h, 72h kiểm tra kết quả cấy bệnh phẩm

và đánh giá đáp ứng của bệnh nhân (sốt, bạchcầu, xquang….)

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm tùy vàotình hình kháng kháng sinh tại địa phương lựachọn kháng sinh

Lấy bệnh phẩm xét nghiệm (đờm, dịch phếquản, cấy máu nếu sốt cao >38,5)

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 90 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV do trực khuẩn P.

aeruginosa tại khoa: Thần Kinh, Hồi Sức Tích Cực và Trung Tâm Hô Hấp.

Chúng tôi thu được những kết quả sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPBV do P aeruginosa.

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.

3.1.1.1 Đặc điểm theo tuổi.

Tuổi trung bình của nhóm đối tượng là 63,8 ± 13,7 tuổi Tuổi thấp nhất 27tuổi và tuổi cao nhất 99 tuổi Trong đó phân bố theo tuổi là:

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi (n = 90).

Nhận xét: VPBV gặp ở mọi lứa tuổi, nhóm tuổi từ 65 tuổi trở lên chiếm

52,2%, nhóm tuổi từ 55 – 65 tuổi chiếm 26,7%

3.1.1.2 Phân loại theo giới

6.2

3.8

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới (n = 90).

Nhận xét: nam giới chiếm đa số với tỉ lệ 62,2% Tỷ lệ Nam/Nữ: 1,6/1

3.1.1.3 Phân loại theo khoa

33

44

22

Hô hấp HSTC Thần kinh

Biểu đồ 3.3: Phân loại bệnh nhân theo khoa (n = 90)

Nhận xét: Bệnh nhân VPBV chủ yếu tập trung tại Trung tâm Hô Hấp 33,3%

(n = 30), HSTC 44,3% (n = 40)

3.1.1.4 Phân loại theo thời gian và bản chất VPBV.

38.9

61.1

VPBV sớm VPBV muộn

Biểu đồ 3.4: Phân loại theo thời gian xuất hiện VPBV (n=90).

Nhận xét: VPBV sớm chiếm 38,9% (n = 35) và VPBV muộn chiếm đa số

61,1% (n = 55)

4.0

6.0

VPBV VPTM

Biểu đồ 3.5: Phân loại của VPBV do P aeruginosa (n = 90).

Nhận xét: VPTM chiếm tỉ lệ cao 60% (n = 54) và VPBV chiếm tỉ lệ 40%

(n = 36)