09 cai may tho

Chọn lựa phương pháp cai máy>1 tuần Kéo dài Vài ngày Vài giờ Thời gian thở máy tuần dàingày giờ... Chưa thấy pp nào ưu việt rõ rệt SIMV có thời gian cai máy dài SIMV có thời gian cai má

CAI MÁY

THỞ

BS ĐẶNG THANH TUẤN KHOA HỒI SỨC NGOẠI

BV NHI ĐỒNG 1

MỞ ĐẦU

2 câu hỏi:

 Khi nào bắt đầu cai máy ?

 Cai máy theo pp nào tốt nhất ?

Cai máy muộn:

 Thời gian điều trị ở ICU Thời gian điều trị ở ICU ↑ ↑

Lực tự thở BN

CÁC PHƯƠNG PHÁP CAI MÁY

SIMV

CHỌN LỰA PP CAI MÁY

Thời gian thở máy ngắn Thời gian thở máy ngắn (vài giờ): (vài giờ):

Chọn lựa phương pháp cai máy

>1 tuần

Kéo dài

Vài ngày

Vài

giờ

Thời gian thở máy

tuần dàingày

giờ

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Oxygen hóa

Bệnh nền

Tình trạng chung

Bệnh nền ổn Tỉnh / không gồng

Ngưng thuốc dãn cơ an thần (> 2h)

Tiêu chuẩn bắt đầu cai máy

Thử nghiệm tự thở 30 phút

 Thường không dung nạp xuất hiện sớm

 So sánh thử 30ph với 120ph, tỉ lệ thành công sau 48h không khác (75,9% vs 73,0%, p=.43)

 So sánh ống T vs PS 7: mặc dù tỉ lệ thất bại nhóm ống T cao hơn (22% vs 17%, p=.03) nhưng tỉ lệ thành công sau 48h không khác biệt (63% vs 70%, p=.14)

 Trẻ em: ống T và PS 10 Trẻ em: ống T và PS 10 ⇒⇒ tương đương

Các phương pháp thử nghiệm tự thở

Tiêu chuẩn thành công

thử nghiệm tự thở

 Chưa thấy pp nào ưu việt rõ rệt

 SIMV có thời gian cai máy dài SIMV có thời gian cai máy dài nhấtnhất

Ở cạnh giường theo dõi và động viên bn

 Nhịp thở tăng (Nhịp thở tăng (≥≥ 20% theo tuổi)

 Nhịp tim tăng (Nhịp tim tăng (≥≥ 20% theo tuổi)

THỰC HiỆN CAI MÁY

 Huyết áp tăng hay giảm

 Co kéo liên sườn, hõm trên x ức

 Vã mồ hôi, bứt rứt vật vã

 SaO2 < 90%, tím tái

 Ứ CO2 (>50 mmHg)

CAI MÁY QUA SIMV

 Tần số SIMV = ½ tần số Tần số SIMV = ½ tần số control hoặc giảm từ từcontrol hoặc giảm từ từ

 Trigger ở mức nhạy, FiO2 và PEEP như cũ

 Giữ Giữ nguyên Vnguyên VT và Flow đối với VC

PII, TII và Rise time đối với PC

 Theo Theo dõi Vmin thở dõi Vmin thở ra, Vra, VT mand, VT spont

 Nếu Nếu V tự thở thấp:V tự thở thấp:

•• Có thể thêm PS nếu trigger đều

•• Tăng tần số SIMV nếu trigger không đều / yếu

 Giảm tần số SIMV xen kẽ giảm áp lực PS

 Hoặc chuyển sang PS, CPAP

CAI MÁY QUA PS

Điều kiện: trigger máy đều (bệnh phổi cấp) bn tự kiểm

kiểm soát soát nhịp thởnhịp thở

Trigger ở mức nhạy

Trigger ở mức nhạy

Ban đầu: PS 12 Ban đầu: PS 12 –– 15 cmH15 cmH2O

Giảm dần mỗi 1 Giảm dần mỗi 1 –– 2 cmH2 cmH2O cho đến khi còn 6 O cho đến khi còn 6 ––

8 cmH2O

Chuyển CPAP / NKQ

CAI MÁY QUA CPAP

FiO22 ≥ ≥ FiO FiO2 2 đang thở máy 5 đang thở máy 5 10 % 10 %

 Nếu Nếu tự thở yếu, vật vã, vã mồ hôi, tím tái tự thở yếu, vật vã, vã mồ hôi, tím tái →→cho thở máy lại

 Nếu Nếu thở tốt: Chuẩn bị rút nội khí quản và thở thở tốt: Chuẩn bị rút nội khí quản và thở CPAP qua mũi

CAI MÁY QUA ỐNG T

Tiến hành vào buổi sáng

Lưu lượng oxy 3 Lưu lượng oxy 3 6 lít/ phút6 lít/ phút

Thời gian thở ống (T) : bắt đầu ít sau tăng dần

 Ngày thứ nhất Ngày thứ nhất : 15 phút mỗi 4 giờ : 15 phút mỗi 4 giờ

 Ngày thứ hai Ngày thứ hai : 30 phút mỗi 4 giờ : 30 phút mỗi 4 giờ từ 8h từ 8h – – 20h 20h

 Ngày thứ hai Ngày thứ hai : 30 phút mỗi 4 giờ : 30 phút mỗi 4 giờ từ 8h từ 8h – – 20h 20h

 Ngày thứ ba : 1 giờ mỗi 4 giờ

 Ngày thứ tư Ngày thứ tư : 1 : 1 2 giờ mỗi 4 giờ cả ngày và đêm 2 giờ mỗi 4 giờ cả ngày và đêm

RÚT NỘI KHÍ QUẢN

 BN phải đặt lại NKQ có tỷ lệ tử vong cao gấp 5 lần

BN không phải đặt lại NKQ:

•• Khó đặt hơnKhó đặt hơn

•• Viêm phổi hít nhiều hơnViêm phổi hít nhiều hơn

•• Tổn thương khí quản nhiều hơnTổn thương khí quản nhiều hơn

 Nguy cơ viêm phổi BV tăng theo số ngày thở máy

 Tổn thương khí quản do NKQ (cuff)

 Teo yếu, kiệt quệ cơ hô hấp khi thở máy dài ngày

 Gia tăng chi phí không cần thiết

Ngưng cử sữa gavage trước > 3 giờ

Ngưng cử sữa gavage trước > 3 giờ

RÚT NỘI KHÍ QUẢN

Thở CPAP hay oxy sau khi rút hay oxy sau khi rút NKQNKQ

Nếu khó thở thanh quản: thở rít, co rút lõm trên

ức và liên sườn

ức và liên sườn ⇒⇒ KD Adrenalin 1%o 2 2 –– 5 ml5 ml

Tiếp tục Dexamethasone đủ 3 ngày

Xoay trở bệnh nhân thường xuyên

Tập vật lý trị liệu hô hấp:

 Tránh biến chứng tắc đàm, xẹp phổi đặc biệt

ở bệnh nhân bệnh lý thần kinh cơ

NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CAI MÁY

1 BN tự thở yếu, không hiệu quả:

Bệnh nguyên chưa điều trị triệt để

Dinh dưỡng kém

Bệnh lý đi kèm:

 suy tim

 thiếu máu

 sốt, nhiễm trùng bệnh viện do thở máy

Bệnh không hồi phục: CTCS cổ, WerdnigBệnh không hồi phục: CTCS cổ,

Werdnig Hoffmann

Teo cơ hô hấp do thở máy kéo dài

NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CAI MÁY

2 Tắc đàm, xẹp phổi:

Tăng tiết đàm do viêm phổi bệnh viện

Ho không hiệu quả do sức cơ còn yếu

Xẹp phổi diện rộng do tắc đàm Xẹp phổi diện rộng do tắc đàm →→ dễ thất bại

Xẹp phổi diện rộng do tắc đàm Xẹp phổi diện rộng do tắc đàm →→ dễ thất bại

Vai trò của xoay trở, VLTL rất quan trọng

NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CAI MÁY

3 Phù thanh quản sau rút NKQ:

Do giúp thở dài + đặt lại NKQ nhiều lần

Xử trí:

 Dexamethasone Dexamethasone (TM) + KD Adrenalin 1‰(TM) + KD Adrenalin 1‰

 Dexamethasone Dexamethasone (TM) + KD Adrenalin 1‰(TM) + KD Adrenalin 1‰

Nếu đặt NKQ lại Nếu đặt NKQ lại →→ chờ cai máy lại

Nếu thất bại Nếu thất bại ≥≥ 2 lần rút NKQ:



 hội chẩn TMH xem xét chỉ định soi, mở KQhội chẩn TMH xem xét chỉ định soi, mở KQ

NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CAI MÁY