02 cai dat cac mode tho may 840 (phan 1)

Các mode thở Kiểm soát: control, A/C assist/control BN không tự thở hoặc dùng thuốc ức chế hô hấp Pressure control PC, Volume control VC hoặc Volume control plus VC+ Hỗ trợ: support

CÀI ĐẶT CÁC MODE THỞ TRÊN MÁY PB 840

(PHẦN 1)

BS ĐẶNG THANH TUẤN KHOA HỒI SỨC NGOẠI

Thực hiện test xong

Màn hình chờ cài đặt

BN cũ

BN mới

Test máy

Cài đặt cho BN mới

IBW ở người lớn

Tính ideal body weight (IBW): đơn vị kg

 Nam = 50 + 0.91 [cao (cm) - 152.4]

 Nữ = 45.5 + 0.91 [cao (cm) - 152.4]

Cài đặt BN mới

Chạm vào cân nặng lý tưởng của BN

Dùng núm xoay đến

Cân nặng BN và ấn continue

Màn hình cài đặt ban đầu

PRESSURE SUPPORT

CPAP

Các mode thở

Kiểm soát: control, A/C (assist/control)

 BN không tự thở hoặc dùng thuốc ức chế hô hấp

 Pressure control (PC), Volume control (VC) hoặc Volume

control plus (VC+)

Hỗ trợ: support

 BN tự thở (spont) kèm máy hỗ trợ một phần (mandatory)

 BN tự thở (spont) kèm máy hỗ trợ một phần (mandatory)

 SIMV theo PC, VC hoặc VC+.

 Có thể phối hợp: SIMV + PS

Tự thở: spontaneous

 BN tự kiểm soát nhịp thở hoàn toàn

 PS hoặc VS hỗ trợ cho các nhịp thở spont

 CPAP (continuous positive airway pressure)

Phân loại các phương thức thở và kiểu thở

AC (CMV)

SIMV

Pressure Control Volume Control Volume Control Plus SIMV Pressure Control SIMV Volume Control ± PS

Spontaneous

BiLevel

CPAP

Pressure Support Volume Support SIMV Volume Control

BiLevel APRV SIMV Volume Control Plus

± PS

Phân loại phương thức thở và kiểu thở

PC

Bi level

Mode thở A/C

Trigger Limit Cycle

CONTROLLED Machine Machine Machine

ASSISTED Patient Machine Machine

SUPPORTED Patient Machine Patient

SPONTANEOUS Patient Patient Patient

1 Khởi phát nhịp thở = Trigger

Có 2 nguồn:

 Máy khởi động: time trigger

 BN khởi động: bằng trigger đủ gây đáp ứng mức sensitivity

Nếu do máy: gọi là nhịp thở control (C)

Nếu do BN: gọi là nhịp thở assist (A)

Có thể do máy hoặc BN: A/C (assist/control)

Khởi phát nhịp thở: A/C

2 Mức cần đạt = Limit

Theo 3 kiểu:

 Volume: đạt đủ thể tích khí lưu thông cài đặt

Gọi là A/C volume control

 Pressure: đạt đủ mức áp lực cài đặt

 Pressure: đạt đủ mức áp lực cài đặt

Gọi là A/C pressure control

 Đạt đủ thể tích khí lưu thông cài đặt bằng cách tự điều chỉnh áp lực thích hợp

Gọi là A/C volume control plus

3 Kết thúc thì hít vào = cycle

Đối với các mode control hoặc A/C

 Time cycle: hết thời gian Ti

⇒ cơ chế chủ yếu

 Pressure cycle: Paw lên đến mức Pmax → máy

 Pressure cycle: Paw lên đến mức Pmax → máy đóng van hít vào + mở van thở ra, để kết thúc thì hít vào

⇒ an toàn bệnh nhân

Mode thở A/C: các kiểu thở

 Áp suất hít vào (PIP)

 Thời gian thở vào (Ti)

 Độ dốc (Rise time)

1 FiO2 (fraction of inspired oxygen

concentration), %

Cài đặt FiO2 theo tình trạng bệnh

 BN tím tái, SHH nặng: FiO2 100% sau đó giảm dần

 BN ổn, hồng hào với bóp bóng oxy 3 – 4 lít/ph →

 BN ổn, hồng hào với bóp bóng oxy 3 – 4 lít/ph →FiO2 30 – 40%

 Trên lâm sàng theo dõi SpO2 để điều chỉnh FiO2, sau đó kiểm tra bằng khí máu

2 Tần số thở (Respiratory rate, frequency): RR hoặc f (lần/phút)

Tần số thở cài đặt theo tuổi:

Thay đổi theo tình trạng bệnh lý:

 Kháng lực đường thở tăng (R↑): f giảm

 Độ đàn hồi giảm (C↓): f tăng

(phụ thuộc hằng số thời gian τ = R x C)

3 Thời gian chu kỳ thở

(cycle time): Tc (giây)

• Thời gian thở vào (inspiratory time): TI

• Thời gian nghỉ (plateau time): TPL

– Thì thở ra:

• Thời gian thở ra (expiratory time): TE

Mô hình máy thở

thân máy

Bình ấm & ẩm

Nhánh thở ra Bẫy nước

Nối chữ Y

Van thở ra

Thời gian hít vào (TI)

thân máy

Nối chữ Y Van hít vào

máy air oxy

Bình ấm & ẩm

Nhánh thở ra Bẫy nước

Van thở ra

Thời gian nghỉ (TPL)

thân máy

Bình ấm & ẩm

Nhánh thở ra Bẫy nước

Van thở ra

Thời gian thở ra (TE)

thân máy

Bình ấm & ẩm

Nhánh thở ra Bẫy nước

Van thở ra

Phân bố thời gian trong 1 chu kỳ thở

Có pause

Ti = Ti flow + Ti pause Không pause

4 Tỉ lệ hít vào/thở ra (I:E ratio)

: I

– CTSN, VN-MN, XHN, ngộ độc thuốc an thần, H/C Guillain-Barre, nhược cơ ˆ

• Te kéo dài: (I/E = 1/3 - 1/4)

– Bệnh lý tắc nghẽn: suyễn, VTPQ, COPD

• Ti kéo dài (I/E đảo ngược = 1/1,5 - 1/1)

– Bệnh lý giảm compliance: phù phổi, ARDS, bệnh màng trong, ngạt nước

PEEP 5

SUY HÔ HẤP DO GIẢM COMPLIANCE

(ARDS, viêm phổi, phù phổik)

THỞ RA/BN

↓

↓ Compliance

CPAP PEEP

PEEP 5

Chọn loại trigger trên màn hình cài đặt

V-TRIG P-TRIG

Neonate: chỉ được chọn flow trigger

Pediatric và Adult: chọn flow trigger hoặc

pressure trigger

Trigger áp lực = Pressure Trigger

p

0

t

0

PEEP = 0 Trigg Sensitivity = -2 cmH2 O

Trigg Sensitivity = -2 cmH2O so với PEEP

p

0

PEEP = 5

t 5

PEEP

Trigger áp lực = Pressure trigger

Trigger áp lực:

 Van thở ra đóng ở cuối kỳ thở ra.

 Bn hít vào  Paw giảm (P.V = k)

 Khi Paw âm ≥ sensitivity  khởi động nhịp thở mới

Van thở vào Van thở ra

Bất lợi:

 Tăng công thở: do không có lưu lượng liên tục cho BN.

 Mất đồng bộ do tốc độ phản ứng chậm (delay time).

 Bộ dây lớn / BN nhỏ: độ nhạy giảm.

 Khi có thất thoát  dễ phát sinh tự trigger

(auto-triggering)

Trigger lưu lượng = Flow trigger

Trigger lưu lượng:

 Duy trì lưu lượng liên tục.

 Đo dòng FV và dòng FR

 Bn không hít vào: FR = FV (FR-FV=0)

Van thở vào

Van thở vào

Van thở ra

Van thở ra

Van thở vào

Van thở ra

Van thở ra

A/C Volume control

A/C volume control

Phương thức thở: A/C (assist/control)

Kiểu thở: kiểm soát thể tích

Đặc điểm:

 Thể tích mỗi nhịp thở được kiểm soát hằng định

 Thể tích mỗi nhịp thở được kiểm soát hằng định

và không cho phép BN thay đổi

 Khởi động nhịp thở: do máy hoặc do BN

 Thời gian TI và tỉ lệ I/E: thông qua cài đặt VT, f và flow

8 Thể tích phút (Minute volume):

MV hay Vmin hay VE (L/phút)

VE = f x VT

Ví dụ: trẻ 8 tuổi, CN = 20kg, bệnh H/C G-B, hãy chọn các thông số ban đầu ?

9 Lưu lượng (Flow rate): V (L/ph)

(giây) Ti

60

x (L)

Vt (L/ph) =

Dò tìm flow để I/E = 1/2 trong VC

Các chọn lựa trong VC

1 Không hay có thời gian nghỉ (pause time)

2 Lưu lượng vuông (square) hay giảm (ramp)

3 Không hay có nhịp thở sâu (sigh)

VC không cài pause

Chỉ có 1 đỉnh (peak press.)

Không có đoạn flow = 0

Không có đoạn bình nguyên

So sánh VC không và có cài pause

Có 2 đỉnh peak và plateau press

Có đoạn flow = 0

Có đoạn bình nguyên

VC không cài pause VC có cài pause

So sánh VC không và có cài pause

Các chọn lựa trong VC

1 Có hoặc không có thời gian pause:

Có pause:

 Tăng lưu lượng hít vào do rút ngắn Ti

 Lưu lượng tăng → cải thiện distribution (phân bố

 Lưu lượng tăng → cải thiện distribution (phân bố khí vào phế nang) → tăng hiệu quả thông khí phế nang → phế nang “mau đầy”

 Có TPL: dành thời gian nhiều hơn cho trao đổi khí

⇒ ↑ PaO2

Khi nào cần đặt pause

Pause time chỉ có trong VC

Thường cài đặt 10% của Tc

Lâm sàng: cài pause khi

 BN có tổn thương phổi, cần FiO > 60% và

 BN có tổn thương phổi, cần FiO2 > 60% và

↓ PaO2 khi không cài pause

 Dĩ nhiên còn các biện pháp khác như: cài kiểu lưu lượng giảm, Đặt PEEP cao hơn, hoặc chuyển sang PC ˆ

Các chọn lựa trong VC

2 Cài kiểu lưu lượng giảm (RAMP):

 Kiểu lưu lượng giống như trong PC

 Phân bố khí vào phổi nhanh hơn ⇒ cải thiện PaO2

 Cài đặt I/E phải dò tìm bằng thanh timing bar

 Thường dùng trong bệnh lý ↓ C

Ưu khuyết điểm của VC

Quen thuộc, dễ dùng

Đảm bảo VT khi phổi

thay đổi R và C

Flow cố định  không phù hợp với nhu cầu BN

Không thể hít thêm

Không thể hít thêm ngoài VT

↑ WOB

Dễ biến chứng áp suất cao khi ho, chống máy

(Barotrauma)

Ứng dụng lâm sàng của VC

trong hầu hết các bệnh lý

Thực hành BN thở máy mode VC

Lắp ráp máy

Test chức năng máy

Cài đặt các thông số ban đầu: FiO2, PEEP, P/VSENS, f, VT, VMAX, TPL, kiểu lưu lượng

P/VSENS, f, VT, VMAX, TPL, kiểu lưu lượng

(SQUARE/RAMP), (với PPEAK = 40)

Cài đặt báo động căn bản

Gắn BN vào máy thở

Cài đặt lại báo động áp lực khi biết PPEAK

A/C Volume control

Theo dõi BN thở VC

Quan trọng nhất: áp lực đường thở

VC: Tăng resistance

VC: Giảm compliance

A/C Pressure control

Phương thức thở: A/C

Kiểu thở: kiểm soát áp lực

Đặc điểm:

 Áp lực hít vào hằng định

 Lưu lượng hít vào: giảm

 Thể tích hít vào: thay đổi, phụ thuộc R & C

 Tần số thở: do máy hay do BN trigger

 Dạng sóng phụ thuộc 4 yếu tố: PEEP, PI, TI, và rise time factor

Ví dụ về dò tìm mức PI

14

16

340 380

11 Độ dốc: Rise Time factor

duy trì trong 50% của thời

gian thở vào  tăng vừa phải

100%: áp lực cài đặt sẽ được

duy trì trong suốt thời gian

thở vào TI  tăng rất nhanh

12 Thời gian hít vào TI và I:E

50

Ưu khuyết điểm của PC

Tăng MAP  tăng

Cải thiện sự phân

phối khí trong phổi

Giảm WOB

VT quá lớn  chướng phế nang hoặc volutrauma (overdistension)

 VT quá nhỏ  giảm thông khí phế

nang, ứ CO2 (hypoventilation)

Ứng dụng lâm sàng của PC

Trẻ sơ sinh, nhũ nhi (dưới 10kg)

BN có tổn thương phổi (R ↑ hoặc C↓)

 Nhiều nghiên cứu so sánh PC với VC:

 Cùng VT, PEEP, I/E, FiO2

 PC có MAP cao hơn, peak pressure thấp hơn

 Cải thiện oxy máu tốt hơn

 Ít biến chứng barotrauma

 Phù hợp nhu cầu của BN (thay đổi lưu lượng)

BN thở máy mode PC

Lắp ráp máy

Test chức năng máy

Cài đặt các thông số ban đầu (PI = 12-15 cmH2O)

Cài đặt báo động căn bản

Cài đặt báo động căn bản

Gắn BN vào máy thở

Tăng dần PI để đạt VT mong muốn

Cài lại báo động áp suất cao

A/C Pressure control

Theo dõi BN thở PC

Quan trọng nhất: thể tích khí lưu thông

Volume Control Pressure Control

PC: Giảm compliance

PC: Tăng resistance

So sánh ↑ ↑ ↑R và ↓ ↓ ↓C trong PC

Thời gian Ti thật sự so với Ti cài đặt ?

A/C Volume control plus

Kiểu thở áp suất đảm bảo thể tích

Cài đặt giống như VC, nhưng máy vận hành theo cơ chế của PC

Nhịp thở đầu tiên: đo P plateau

Nhịp thở đầu tiên: đo P plateau

Từ nhịp thở thứ 2: PI = PI plateau đo được

Từ nhịp thở thứ ba: điều chỉnh PI ± 3 cmH2O

để đạt VT cài đặt

PI không quá mức high Ppeak – 5 cmH2O

Cơ chế vận hành VC+

Plateau Pressure

V T set

Máy tự điều chỉnh PI trong VC+

Máy tăng PI liên tục nếu VT chưa đạt.

Chỉ dừng khi PI =


PPEAK – 5cmH2O

Nếu đã đến mức P tối đa mà V chưa đạt ⇒ báo

Nếu đã đến mức P tối đa mà VT chưa đạt ⇒ báo động VT thấp

Tránh đặt


PPEAK quá cao  Barotrauma.

Cài 120% của VT mong muốn

Máy không bơm quá mức VTE MAND cài nhất là khi thay đổi:

 Tư thế BN

 Vật lý trị liệu

 Sau tách BN khỏi máy thở

V
TE MAND quá cao  Volutrauma.

Ưu điểm của VC+

Kiểu lưu lượng hít vào giảm

Áp lực được tự động điều chỉnh theo sự thay đổi của compliance và resistance trong mức giới hạn đặt trước:

– Đảm bảo VT

– Ít khi gây volutrauma

– Ngăn ngừa giảm thông khí

Ưu điểm của VC+

Duy trì áp lực đỉnh tối thiểu để duy trì VT đặt trước

Tự động điều chỉnh áp lực giảm xuống nếu bệnh lý phổi cải thiện

Cần ít nhân viên chăm sóc → mà vẫn đảm bảo an toàn BN dù R và C có THAY ĐỔI

A/C Volume control plus