CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN XƠ GAN & CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN PGS. TS. BS Phạm Thị Thu Thủy

WHO: Xơ gan là tiến trình tạo mô xơ lan tỏa và làm thay đổi cấu trúc bình thường của gan thành cấu trúc dạng nốt bất thường Xơ gan là giai đoạn tiến triển xa của sự xơ hóa ở gan: Hiện

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN XƠ GAN &

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN

PGS TS BS Phạm Thị Thu Thủy Trung Tâm Y khoa MEDIC, TP Hồ Chí Minh

1 Tổng quan

2 Tại sao phải chẩn đoán giai đoạn xơ gan

3 Chẩn đoán giai đoạn xơ gan

Lâm sàng

Cận lâm sàng

4 Phân loại giai đoạn xơ hóa gan

5 Kết luận

WHO: Xơ gan là tiến trình tạo mô xơ lan tỏa và làm thay đổi

cấu trúc bình thường của gan thành cấu trúc dạng nốt bất

thường

Xơ gan là giai đoạn tiến triển xa của sự xơ hóa ở gan:

Hiện diện quá trình viêm-hoại tử TB gan Tăng sinh mô liên kết xơ hóa

Phá hủy cấu trúc mạch máu và ống mật Hình thành các nốt tái sinh

Hệ quả:

HC Suy Tế bào gan

HC tăng áp TM cửa

Hepatic fibrosis ≠ Liver cirrhosis

1 TỔNG QUAN

Viêm gan tự miễn

Không rõ nguyên nhân

Thuốc, độc chất( Aflatoxin, Methotraxate…)

Xơ hóa

Tắc ứ mật mạn

(PBC, PSC, sỏi đường

mật , xơ nang , teo

đường mật bẩm sinh…)

Các Giai đoạn Xơ gan

2 TẠI SAO PHẢI CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN XƠ GAN

1, Đánh giá mức độ & tiên lượng của bệnh

2, Quyết định điều trị hay không ( Trong vài

trường hợp điều trị tốn kém hay nhiều tác

dụng phụ)

3, Hạn chế sinh thiết gan

4, Đánh giá hiệu quả điều trị

EV: esophageal varices

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ BỆNH

Diagnostic performance of Fibroscan  in

patients with portal hypertension

FS cut off values with NPV > 90% in predicting the presence of:

27.5 kPa oesophageal varices stage 2/3; 37.5 kPa cirrhosis Child B or C

49.1 kPa history of ascites; 57.3 kPa HCC; 62.7 kPa oesophageal bleeding

Foucher J et al Gut 2005

FS values < 19 kPa are highly predictive of the absence of oesophageal

varices grade  2 Sensitivity: 84%; PPV: 47%; NPV: 93%

Kazemi F et al J Hepatol 2006

Significant relationship between liver stiffness and HPVG measurements

HPVG 10/  13.6 kPa HPVG 12/  17.6 kPa; Varices /  17.6 kPa-27.4 kPa

Vizzuti F et al Hepatol 2007

Importance of assessment of liver fibrosis in HBeAg-positive patients

Clin Mol Hepatol Volume_24 Number_2 June 2018

GIÚP QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Indications for treatment: who should be treated ?

Liver stiffness is associated with portal hypertension and occurrence of varices

1 Carrion JA, et al Liver Transpl 2006;12:1791–8;

2 Kazemi F, et al J Hepatol 2006;45:230–5

HVPG: hepatic venous pressure gradient;

LSM: liver stiffness measurement

None n=91

Grade II n=41

Grade III n=6

Grade I n=27

Median LS values decrease during antiviral therapy

Baseline End Therapy 6 M Follow

up Relapser

-1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Baseline End Therapy 6 M Follow up

Non Responders

65 consecutive chronic HCV patients were prospecticaly monitored by FS during antiviral treatment (Peg-IFN + Ribavirin for 6 to 12 months); 45 of them (28 SVR, 10 NR and 7 Relapser) had a FS measurement at 6 months post-treatment follow up

Coco B, Monotemaitca AISF 2008

Giúp theo dõi hiệu quả điều trị

3a CHẨN ĐOÁN

Xuất hiện rõ dần với:

Hội chứng suy tế bào gan

Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa

Các cận lâm sàng tương đối rõ ràng

Chẩn đoán: tương đối dễ dàng

Điều trị: Khó khăn, ít hiệu quả, nhiều biến chứng Tiên lượng: Nặng

Đặc điểm lâm sàng xơ gan mất bù

CẬN LÂM SÀNG GIAI ĐOẠN MẤT BÙ

 Bất thường xét nghiệm chức năng gan:

 Tăng bilirubin (trực tiếp)  tiên lượng nặng

 Giảm albumin máu, tăng g-Globulin, A/G<1

 TQ (PT) kéo dài, INR > 1.5

 AST, ALT tăng (hoặc bình thường)

 CTM: giảm tiểu cầu, thiếu máu, giảm bạch cầu

 Rối loạn điện giải : hạ natri máu

 Rối loạn đường huyết (tăng hoặc hạ đường huyết)

 Khảo sát dịch báng: SAAG > 11g/L , dịch thấm

(Protein < 25g/L, TB < 250)

 Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, MSCT, MRI …

3b CHẨN ĐOÁN

XƠ GAN CÒN BÙ:

Xơ gan có thể tiến triển âm thầm không có triệu

chứng lâm sàng rõ ràng

Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm, hình ảnh học

và sinh thiết gan/ fibroscan

Xơ gan chuyển sang mất bù 10%/năm, với dấu

hiệu báo hiệu đầu tiên thường là báng bụng

Chẩn đoán: Tương đối khó

Điều trị: Còn hiệu quả, ít biến chứng

Tiên lượng: Vừa

Đặc điểm lâm sàng xơ gan còn bù: Âm thầm

( Giai đoạn xơ hóa gan)

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ

MỨC ĐỘ XƠ HÓA GAN

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐỘ XƠ HÓA GAN

Đặc điểm cận lâm sàng xơ gan còn bù ( Giai đoạn xơ hóa gan)

Tiêu chuẩn vàng

Mẩu sinh thiết gan chỉ chiếm

1/50.000 thể tích toàn bộ gan

Yêu cầu mẫu: 20 mm chiều

dài với 11 khoảng cửa

SINH THIẾT GAN:

Kỹ thuật xâm lấn

SINH THIẾT GAN

Chỉ định: Cần thiết trong vài trường hợp khó:

Đồng nhiễm HIV; HCV; HBV … Hội chứng chồng lắp ( Primery biliary cirrhosis với viêm gan tự miễn) Gan nhiễm mỡ (Phân biệt NAFLD và NASH)

Rối loạn di truyền: Hemochromatosis, thiếu alpha-1 antitrypsin, bệnh Wilson

Nhược điểm:

Đánh giá độ xơ hóa không chính xác do lỗi lấy mẫu Đọc kết quả: Không chính xác giữa các lần đọc cũng như giữa các người đọc khác nhau

Đây là 1 thủ thuật tương đối an toàn, tuy nhiên có đau (30%) cũng như tử vong ( 0.01-0.3% )

Giá thành còn cao cũng như cần thời gian nằm bệnh viện

Liver Biopsy is an Unreliable Gold Standard!

 Sampling error leads to misinterpretation in 10-15% of

cases

 Need at least 2 cm sample, >10 portal triads

 Beware fracturing! Tipoff to cirrhosis

 Can miss the diagnosis of cirrhosis

 Invasive procedure with complications

 Expensive ($2500)

 Poor patient acceptance

 Interpretation has significant inter observer variability

Seeff LB , et al Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:877–883

The French METAVIR Cooperative Study Group Hepatology 1994;20:15-20

Journal of Hepatology

2015 vol 63 j 237–264

FIBRO TEST & ACTI TEST

Chẩn đoán hình ảnh của xơ hóa gan

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thông

thường như siêu âm, CT, MRI không được sử dụng để chẩn đoán xơ hóa gan

FibroScan®

Fibroscan®502 touch Fibroscan®502 Fibroscan®402

“Là thiết bị y tế dùng định lượng mức độ xơ hóa và nhiễm mỡ của gan

…theo phương thức không đau và không xâm lấn.”

MEDIC

DÙNG FIBROSCAN TRONG NAFLD/NASH ?

Screening cho người có nguy cơ NASH (béo phì)

 dùng CAP và đầu dò dedicated XL

1 Đánh giá ban đầu tổn thương gan

2 Theo dõi BN có chế độ kiêng cử/ cách sống/phẫu thuật bariatric

 Hiệu quả dựa theo CAP và/hoặc độ đàn hồi gan

3 Chẩn đoán xơ gan :

 Bắt đầu theo dõi BN đặc biệt (tầm soát HCC và dãn TMTQ)

[1] Arsanlow et al EASL 2015

THEO DÕI BN BẰNG CHỈ SỐ CAP

 Hiệu quả điều trị giảm cân cho 59 BN NAFLD

 1000 kCa /ngày , 14 ngày (HEPAFAST)

- Có các xơ sẹo ở gan sau khi cắt gan

- Bị ảnh hưởng bởi gan thấm mỡ, sự thay đổi các cấu trúc mạch máu hoặc áp lực tĩnh mạch cửa làm độ cứng của gan khó tính toán được

- Xác định độ xơ hóa mức trung bình thường không

chính xác

Hạn chế của FibroScan

ILLUSTRATIVE IMAGINGS

Tạo hình xung lưc bức xạ âm (ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE: ARFI)

Vị trí đo: Khoãng gian sườn 7/8 Đo ARFI với máy Acuson S2000 tại MEDIC

Điểm xơ hóa của ARFI (V0  V4: m/s) và FibroScan (F0  F4: kPa)

Ưu điểm:

Chỉ cần cài đặt phần mềm vào máy siêu âm

Thực hiện được kể cả báng bụng hay béo phì

Nhược điểm:

Nhạy với chuyển động, sai số cao

Không đo được khi có vôi hóa, khí

Bệnh nhân phải thật sự hợp tác nín thở

Độ lặp lại không cao

Tạo hình xung lưc bức xạ âm (ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE: ARFI)

Siêu âm đàn hồi bằng xung lực bức xạ âm

Hạn chế - ARFI Chậm hơn SSI

- ROI nhỏ

- Nhạy với nhịp thở, mạch đập

- Chỉ đo biến dạng ngang

Acoustic Radiation Force Imaging

(ARFI)

Supersonic Shear Imaging

(SSI)

MEDIC

Shear Wave Elastography (SWE)

Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng

Ưu điểm: Kết hợp giữa siêu âm B-Mode, Doppler và

Elastography trong cùng một lần khám

Thực hiện được ở bệnh nhân béo phì và báng bụng

Khuyết điểm: Số nghiên cứu còn ít

Nhạy với động tác thở Liên quan đến kỹ năng thực hiện

Published Online: Jul 24 2018 https://doi.org/10.1148/radiol.2018172479

https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2018172479

MR Elastography

MEDIC

Ưu điểm của MRE

- Có thể thay thế sinh thiết gan

- Không bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng các chất tương phản từ

Nhược điểm của MRE

- Nhiễm sắt nặng trong gan

- Báng bụng lượng nhiều

MEDIC

Các giai đoạn xơ gan

MEDIC

BN 57F Viêm gan B AFP bình thường

MRE: F0 + 1 nốt gan phải + Nang gan trái MRI: FNH + Nang gan

Journal of Hepatology

2015 vol 63 j 237–264

VIÊM GAN MẠN

Fibrotest hay Elastography

lâm sàng

Sinh thiết không cần

thiết

4 Phân loại xơ hóa gan

Dtsch Arztebl 2007; 104(24): A 1752–7 www.aerzteblatt.de

Phân loại mô học theo METAVIR

THANG ĐIỂM CHILD PUGH

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XƠ GAN

5 KẾT LUẬN

- Xơ hóa gan diễn tiến xơ gan là nguyên nhân chủ yếu đưa

đến tử vong Vì vậy vấn đề chẩn đoán sớm độ xơ hóa gan là thật cần thiết

- Sinh thiết gan để chẩn đoán các giai đoạn xơ hóa gan vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và quản lý bệnh gan mạn