Nội dung
Giải phẫu tuyến yên
Hình 1 Vị trí giải phẫu của tuyến yên Nguồn: newhealthguide.org
Tuyến yên, hay còn gọi là pituitary gland, là một cấu trúc hình hạt đậu có đường kính khoảng 1 – 1,5cm, nằm trong hố yên của xương bướm và kết nối với vùng hạ đồi qua cuống (infundibulum) Tuyến yên được chia thành hai phần chính: Thùy trước (anterior lobe) chiếm khoảng 75% trọng lượng và phát triển từ túi tuyến yên ở vòm miệng, và Thùy sau (posterior lobe) phát triển từ nụ tuyến yên thần kinh Thùy sau chứa các sợi trục và đầu tận cùng của hơn 10.000 nơ ron, với thân tế bào nằm ở các nhân trên thị và quanh não thất của vùng hạ đồi.
Hình 2 Tuyến yên trước, tuyến yên sau và các thành phần khác Nguồn: urmc.rochester.edu
Thùy trước của tuyến yên, hay còn gọi là adenohypophyis, đóng vai trò quan trọng trong việc tiết ra các hormone điều hòa hoạt động của cơ thể, bao gồm cả tăng trưởng và sinh sản Sự giải phóng hormone từ thùy trước tuyến yên được kích thích bởi các hormone giải phóng và bị kìm hãm bởi các hormone ức chế.
(inhibiting hormones) từ vùng dưới đồi Những hormone này là công cụ liên kết quan trọng giữa hệ thần kinh và hệ nội tiết
Các hormone vùng dưới đồi được vận chuyển đến thùy trước tuyến yên qua hệ mạch cửa, nơi các động mạch tuyến yên trên tạo thành mạng lưới mao mạch bao quanh các tế bào thần kinh tiết Hormone giải phóng và ức chế từ các tế bào này khuếch tán vào mạng mao mạch, sau đó máu được dẫn vào các tĩnh mạch cửa của tuyến yên Tại thùy trước, các tĩnh mạch cửa lại chia thành mạng mao mạch thứ hai, cho phép hormone tác động nhanh chóng lên các tế bào thùy trước trước khi bị pha loãng trong tuần hoàn Hormone do thùy trước tuyến yên tiết ra tiếp tục vào mạng mao mạch thứ hai và qua các tĩnh mạch tuyến yên trước, cuối cùng được phân phối đến các mô đích trong cơ thể.
Thùy sau tuyến yên, hay còn gọi là tuyến yên thần kinh (neurohypophysis), chứa các sợi trục và đầu tận cùng của hơn 10.000 nơ ron, với thân tế bào nằm tại nhân trên thị và nhân quanh não thất của hạ đồi Các đầu tận cùng sợi trục ở thùy sau tuyến yên kết nối với các tế bào thần kinh đệm, được gọi là tế bào tuyến yên (pituicytes).
Các tế bào thần kinh tiết của vùng hạ đồi sản xuất hai hormone quan trọng là oxytocin và hormone chống bài niệu (ADH), còn gọi là vasopresin Hai hormone này được vận chuyển qua các sợi trục đến các đầu tận cùng ở thùy sau tuyến yên, nơi chúng được dự trữ Mỗi hormone sẽ được giải phóng khi có một kích thích cụ thể.
Sinh lý tuyến yên
Hình 3 Hoạt động sinh lý của tuyến yên Nguồn: biology.stackexchange.com
GH là một phân tử polypeptid, có 191 acid amin, trọng lượng phân tử 22.005
Hormone tăng trưởng (GH) có tác dụng quan trọng trong việc phát triển cơ thể, ảnh hưởng đến hầu hết các mô, tăng số lượng và kích thước tế bào cũng như kích thước các phủ tạng GH kích thích sự phát triển của mô sụn ở đầu xương dài, giúp thân xương dài ra, và mô sụn sẽ dần được cốt hóa cho đến khi tuổi vị thành niên, lúc này đầu xương và thân xương hợp nhất, ngừng quá trình dài ra Ngoài ra, GH cũng làm dày màng xương ở những xương đã cốt hóa, tác dụng này rõ rệt trong giai đoạn phát triển và duy trì suốt đời.
+ Tác dụng lên chuyển hóa:
Tăng tổng hợp protein, tăng thu nhận acid amin vào tế bào
Tăng đường huyết có thể xảy ra do giảm khả năng sử dụng glucose của tế bào, dẫn đến tăng dự trữ glycogen Điều này cũng bao gồm việc giảm đưa glucose vào tế bào, gia tăng bài tiết insulin và kháng insulin ở mô cơ, từ đó làm giảm khả năng vận chuyển glucose qua màng tế bào.
Tăng cường huy động mỡ dự trữ giúp cung cấp năng lượng và làm tăng nồng độ acid béo trong máu Dưới tác động của hormone tăng trưởng (GH), lipid được sử dụng để tạo năng lượng, từ đó tiết kiệm protein cho sự phát triển của cơ thể.
Sự tương tác giữa GH và somatomedin (IGF-I):
Somatomedine là một polypeptid được sản xuất bởi gan và thận, có cấu trúc tương tự insulin, được biết đến với tên gọi insulinlike growth factor I (IGF-I) Chất này tương tác với hormone tăng trưởng (GH) để hỗ trợ chuyển hóa protein, phát triển sụn và tăng trưởng cơ thể Ngoài việc kết hợp sulfat vào sụn, somatomedine còn kích thích quá trình tạo keo Do tác dụng phối hợp này diễn ra ở nhiều tổ chức khác nhau, nó được gọi là somatomedin.
- Điều hòa bài tiết GH:
Nồng độ hormone tăng trưởng (GH) thay đổi theo lứa tuổi, với mức 1,5-3 ng/ml ở người trưởng thành, 6 ng/ml ở trẻ em và tuổi dậy thì Sự bài tiết GH diễn ra không đều theo từng phút và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như hạ đường huyết, vận động cơ bắp và chấn thương Mức GH cao nhất thường xuất hiện vào ban ngày khoảng 3-4 giờ sau bữa ăn, trong khi vào ban đêm, hormone này tăng trong hai giờ đầu của giấc ngủ sâu rồi giảm dần cho đến sáng.
Hormone tăng trưởng (GH) được điều chỉnh bởi hai hormon từ vùng dưới đồi là GRH và GIH thông qua cơ chế điều hòa ngược Khi nồng độ glucose và acid béo trong máu giảm, hoặc khi cơ thể thiếu protein trong thời gian dài, sự tiết GH sẽ tăng lên Bên cạnh đó, các yếu tố như stress, chấn thương và luyện tập cũng góp phần làm tăng nồng độ GH trong cơ thể.
2.1.2 Hormon kích thích tuyến giáp (TSH)
TSH là một glycoprotein, trọng lượng phân tử khoảng 28.000
Tất cả các giai đoạn tổng hợp, bài tiết hormon giáp
Dinh dưỡng tuyến giáp và tăng phát triển hệ thống mao mạch của tuyến giáp
TSH được tiết ra dưới sự điều khiển của TRH và chịu ảnh hưởng của nồng độ T3, T4 tự do thông qua cơ chế điều hòa ngược Nồng độ TSH bình thường ở người trưởng thành là 2,12 (0,91 mU/L).
2.1.3 Hormon kích thích vỏ thượng thận (ACTH)
ACTH là một polypeptid có 39 acid amin, trọng lượng phân tử 5000 Phần lớn ở dạng tiền chất POMC
Dinh dưỡng, kích thích sự tổng hợp và bài tiết hormon vỏ thượng thận
Tác dụng chủ yếu lên lớp bó và lớp lưới bài tiết glucocorticoid và androgen Trên tổ chức não, ACTH làm tăng quá trình học tập và trí nhớ
ACTH có tác dụng kích thích tế bào sắc tố sản xuất melanin, do đó sự rối loạn bài tiết ACTH có thể dẫn đến tăng hoặc giảm sắc tố da Mặc dù MSH có cấu trúc tương tự ACTH và cũng có tác dụng tương tự, nhưng ở người, lượng MSH được bài tiết không đáng kể.
Sự bài tiết ACTH được quyết định bởi nồng độ CRH của vùng dưới đồi; khi nồng độ CRH tăng, ACTH cũng tăng theo Bên cạnh đó, cortisol có vai trò điều hòa ngược âm tính và dương tính đối với ACTH Nồng độ ACTH cũng có nhịp sinh học, với mức cao nhất vào khoảng 6-8 giờ sáng Một nghiên cứu trên 25 nam giới trưởng thành Việt Nam, lấy mẫu máu lúc 8 giờ 30 phút, cho thấy nồng độ ACTH trung bình là 9,78 pg/ml.
2.1.4 Các hormon hướng sinh dục
Cả FSH và LH đều là các glycoprotein
FSH (kích noãn tố) có 236 acid amin, trọng lượng phân tử 32.000 Còn LH (kích hoàng thể tố), có 215 acid amin, trọng lượng phân tử 30.000
FSH đóng vai trò quan trọng trong cơ thể cả nam và nữ Ở nam giới, hormone này hỗ trợ dinh dưỡng cho tinh hoàn, phát triển ống sinh tinh và sản xuất tinh trùng Trong khi đó, ở nữ giới, FSH kích thích sự phát triển của các nang trứng trong giai đoạn đầu, phối hợp với LH để giúp trứng chín, rụng và bắt đầu bài tiết estrogen.
Dinh dưỡng tế bào Leydig ở nam giới kích thích sự bài tiết testosterone, trong khi ở nữ giới, quá trình này gây ra hiện tượng rụng trứng và tiết estrogen, dẫn đến việc hình thành hoàng thể và kích thích bài tiết progesteron.
Hormon được điều hòa bởi cơ chế điều khiển ngược âm tính của estrogen, progesteron, testosteron và GnRH Đặc biệt, estrogen có tác dụng điều hòa ngược dương tính, với nồng độ cao trong máu ngay trước giai đoạn phóng noãn, kích thích tuyến yên tiết ra FSH và LH.
Nồng độ FSH và LH ở nữ dao động trong chu kỳ kinh nguyệt
2.1.5 Hormon kích thích bài tiết sữa- Prolactin (PRL)
198 acid amin, trọng lượng phân tử 22.500
Kích thích tăng trưởng tuyến vú và sự sản xuất sữa lúc có thai và cho con bú, đồng thời ức chế tác dụng của Gonadotropin tại buồng trứng
Prolactin thường bị ức chế bởi PIH ở vùng dưới đồi, với nồng độ thấp từ 110-510 mU/L ở nam và 80-600 mU/L ở nữ Tuy nhiên, trong thời kỳ mang thai, nồng độ prolactin tăng dần từ tuần thứ 5 cho đến khi sinh, gấp 10-20 lần so với mức bình thường.
Estrogen và progesteron ức chế quá trình bài tiết sữa, nhưng khi trẻ ra đời, mức độ hai hormone này giảm đột ngột, tạo điều kiện cho prolactin hoạt động và kích thích việc sản xuất sữa.
Hai hormon oxytocin và ADH được bài tiết từ thuỳ sau tuyến yên, có nguồn gốc từ vùng dưới đồi, do nhân trên thị và nhân cạnh não thất sản xuất Sau khi tổng hợp, các hormon này được vận chuyển theo sợi trục và lưu trữ trong các túi ở tận cùng thần kinh tại thuỳ sau tuyến yên.
ADH còn có tên là vasopressin là một peptid gồm 9 acid amin (Cys-Tyr-Phe-Gln-Asn-Cys-Pro-Arg-Gly-NH2)
Chủ yếu là tăng tái hấp thu nước ở ống xa và ống góp, liều cao gây co mạch, tăng huyết áp nên còn gọi là vasopressin
Cơ chế tác dụng: giải phóng AMP vòng trong tế bào ống góp, làm tăng tính thấm màng tế bào đối với nước
Bài tiết phụ thuộc vào áp suất thẩm thấu và thể tích dịch ngoại bào
Khi áp suất thẩm thấu tăng, nhân trên thị bị kích thích sẽ truyền tín hiệu đến thuỳ sau tuyến yên và gây bài tiết ADH
Sinh lý bệnh và Dịch tễ học các loại u tuyến yên
U tuyến yên là loại khối u não nguyên phát tương đối phổ biến, chiếm khoảng 15% tổng số Chúng chủ yếu xuất phát từ thùy trước tuyến yên và thường là u tuyến lành tính Nhiều u tuyến lành tính không được chẩn đoán, và các nghiên cứu hậu môn đã chỉ ra rằng tỷ lệ tổng thể của các u tuyến yên trong dân số là từ 11-14%.
[6] Các khối u của tuyến yên sau là rất hiếm và có di căn, thường là u tế bào hạt, và có khả năng trở thành khối u trụ trục thần kinh
U tuyến yên được phân thành hai loại chính: microadenomas, có kích thước dưới 10 mm và chiếm 75% trường hợp, thường có khả năng bài tiết; và macroadenomas, kích thước trên 10 mm, thường không có hoạt động bài tiết.
U tuyến thường tiết ra một hormone đơn thuần, tuy nhiên, khoảng 1-2% các trường hợp có thể tiết ra hai hoặc nhiều loại hormone, bao gồm hormone tăng trưởng (GH) và prolactin (PRL), và thường có nồng độ cao đồng thời.
U tuyến yên tiết prolactin (prolactinomas) là loại u phổ biến nhất, với khả năng gây ra triệu chứng ngay cả ở microadenomas Có mối tương quan trực tiếp giữa kích thước khối u prolactinomas và quá trình sản xuất hormone Mặc dù galactorrhea (tiết nhiều sữa) là triệu chứng điển hình của prolactinomas, nhưng không phải lúc nào triệu chứng này cũng xuất hiện.
U tuyến yên tiết GH (u GH-secreting) là loại u tuyến phổ biến thứ hai, chỉ sau u tuyến yên tiết ACTH (u ACTH-secreting) Các loại u khác như u gonadotroph (tiết LH và FSH) và u thyrotroph (tiết TSH) chiếm tỷ lệ nhỏ, dưới 1% trong tổng số các u tuyến yên.
Ung thư biểu mô tuyến yên là khá hiếm, đòi hỏi các cuộc khảo sát kĩ lưỡng trong di căn ung thư để chẩn đoán [10], [11]
Tại Mỹ, khám nghiệm tử thi cho thấy sự hiện diện của u tuyến yên, chủ yếu là microadenomas, ở 10-14% các trường hợp Phân tích tổng hợp các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ microadenomas có thể lên đến 22% và 14% trong các trường hợp được chẩn đoán hình ảnh Những khối u này có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi và không phân biệt giới tính.
Một nghiên cứu toàn cầu trên 3048 trường hợp khám nghiệm tử thi đã phát hiện 316 trường hợp có một hoặc nhiều u tuyến yên, chiếm 10% tổng số, với phần lớn kích thước nhỏ hơn 3 mm Kết quả nhuộm miễn dịch với prolactin cho thấy dương tính ở 40% các trường hợp Tỷ lệ mắc u tuyến yên dường như không có sự khác biệt đáng kể giữa các nghiên cứu trên toàn thế giới.
Microadenomas có thể xảy ra ở cả nam và nữ, nhưng prolactinoma, dạng microadenomas phổ biến nhất, thường gặp hơn ở phụ nữ do các triệu chứng rõ ràng như vô kinh và tăng tiết sữa.
3.2.1 Sinh lý bệnh Đặc biệt là những người có vùng trên hố yên mở rộng hoặc chấn thương đầu có thể gây cường tiết prolactin “hyperprolactinemia” không liên quan đến
Prolactinoma là một khối u tuyến yên ảnh hưởng đến sự tiết dopamine từ vùng dưới đồi, dẫn đến sự gia tăng sản xuất lactotroph khi khối u đủ lớn gây ra hiệu ứng cuống Các rối loạn di truyền như u đa tuyến nội tiết (MEN-1) có liên quan đến u tuyến yên và các tuyến khác, trong khi các đột biến trong gen pit-1 cũng góp phần gây ra thiếu hụt hormone GH, PRL và TSH.
Hội chứng Sheehan, hay suy tuyến yên sau đẻ, xảy ra do nhồi máu tuyến yên do giảm thể tích tuần hoàn từ xuất huyết sản khoa Biểu hiện lâm sàng đầu tiên thường là giảm sản xuất sữa trong thời kỳ hậu sản, tiếp theo là sự suy giảm sản xuất hormone và chức năng tuyến yên có thể tiếp tục giảm theo thời gian.
Ngập máu tuyến yên là một hội chứng nguy hiểm, có thể đe dọa tính mạng, xảy ra do xuất huyết, nhồi máu hoặc xuất huyết nhồi máu trong khối u tuyến yên Tình trạng này gây áp lực lên các cấu trúc lân cận, dẫn đến triệu chứng như rối loạn chức năng thị giác đột ngột, nhức đầu dữ dội và suy tuyến yên Đây là một cấp cứu phẫu thuật thần kinh cần được can thiệp ngay lập tức để điều trị.
Khối u macro tuyến yên được phát hiện trong khoảng 25% trường hợp qua khám nghiệm tử thi không được chọn Tỷ lệ mắc u tuyến yên macro hàng năm dao động từ 1 đến 7 trên 100.000 người, dựa trên số liệu từ phẫu thuật thần kinh.
Khối u tuyến yên có thể gây ra triệu chứng do tiết quá nhiều hormon hoặc do chèn ép các cấu trúc xung quanh Hầu hết các u tuyến yên lành tính, tuy nhiên, chúng có thể xâm lấn vào tổ chức lân cận và có thể tiết hormon, với tiên lượng tương đối tốt Ngược lại, các khối u cạnh hố yên thường ác tính, có tính xâm lấn cao và tiên lượng xấu hơn.
- Triệu chứng do khối u chèn ép tổ chức xung quanh:
Đau đầu là triệu chứng thường gặp và không nhất thiết tương ứng với kích thước của khối u Khi khối u chèn ép lên phần trên và giao thoa thị giác, nó có thể dẫn đến tình trạng bán manh thái dương hai bên, mù màu đỏ, xuất hiện nhiều điểm tối hoặc thậm chí mù hoàn toàn.
Chẩn đoán hình ảnh u tuyến yên
5.1 Đôi nét về các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u tuyến yên
Chẩn đoán khối u tuyến yên dựa vào sự kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng và các dấu hiệu cận lâm sàng, phụ thuộc vào kích thước và loại hormone mà khối u sản xuất Hiện nay, CT và MRI đã thay thế phương pháp chụp X-quang thông thường, do chụp X-quang không thể phát hiện rõ vùng mô mềm.
Chụp mạch (Angiography) ít được thực hiện và thường chỉ được chỉ định trong những trường hợp cụ thể Thay vào đó, CT mạch máu (CT Angiography - CTA) và MRA là những phương pháp thay thế phổ biến hơn cho chụp động mạch thông thường Chụp mạch chỉ thực sự cần thiết khi có can thiệp được chỉ định trong các xoang hang hoặc phần xuống của động mạch cảnh.
Thông thường chụp CT có một vai trò hạn chế trong chẩn đoán hình ảnh tuyến yên, với độ nhạy 17-22% trong việc phát hiện microadenomas Chụp CT
CT scan có thể đóng vai trò quan trọng, đặc biệt cho những bệnh nhân không thể thực hiện MRI Đây là phương pháp ưu việt trong việc hình ảnh hóa chi tiết xương và các ổ vôi hóa trong khối u như germinomas, craniopharyngiomas, và u màng não CTA cũng rất hiệu quả trong việc hiển thị hình thái phình vùng cận hố yên và hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật Trong một số trường hợp, CT còn có giá trị hơn MRI, đặc biệt đối với bệnh nhân sử dụng máy tạo nhịp hoặc có cấy ghép kim loại trong não hoặc mắt.
MRI được ưa chuộng hơn CT trong chẩn đoán u tuyến yên nhờ khả năng hiển thị tổn thương nhỏ và cải thiện hình ảnh giải phẫu trước phẫu thuật Ngoài ra, MRI cũng là công cụ ưu tiên trong việc đánh giá kết quả sau phẫu thuật.
Somatostatin thụ xạ hình là phương pháp hữu ích trong việc phân biệt giữa khối u tái phát và khối u còn sót lại từ vết sẹo hoặc mô hoại tử sau phẫu thuật.
5.2 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Trong hầu hết các trường hợp, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) tuyến yên được thực hiện bằng máy 64 dãy CLVT đơn kênh cắt ngang và CLVT xoắn ốc đạt hiệu quả tốt nhất khi bệnh nhân nằm ngửa hoặc nghiêng với cổ được mở rộng tối đa Phương pháp này cho phép phát hiện các bất thường của tuyến yên với liều bức xạ thấp hơn so với hình ảnh cắt ngang thông thường.
Hình ảnh CLVT u tuyến yên cho thấy các đặc điểm quan trọng: Hình A mô tả mặt cắt ngang với khối u tròn đầy trong hố yên, kèm theo sự tăng tỉ trọng dưới bao xuất huyết Hình B cho thấy giảm tỉ trọng ở mặt cắt đứng ngang qua u tuyến xâm lấn lớn, với sự lồng vào nhau của động mạch cảnh và động mạch não giữa Hình C chỉ ra sự mở rộng ở hai bên xoang hang và khối u hoại tử Cuối cùng, Hình D thể hiện tăng tỉ trọng phần dưới thùy trán, với sự chú ý đến các động mạch não giữa Nguồn: Topical Diagnosis: The Optic Chiasm JOEL S GLASER (2009).
CLVT tuyến yên có thể được quan sát trong mặt phẳng ngang mỏng 1 mm sau khi tiêm 100ml thuốc tĩnh mạch Các thông số phơi sáng bao gồm 120 kV, 200 mA, thời gian quét 2 giây và sử dụng thuật toán mô mềm Hình ảnh được định dạng theo mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng đứng dọc.
U tuyến micro thường là u rất nhỏ, khối u tròn nhúng trong nhu mô của tuyến yên Chúng có thể không nhìn thấy được trên CLVT
Macroadenomas có nhiều hình thái khác nhau, với vôi hóa hiếm gặp (1-8%) Các hiện tượng như hoại tử, hình thành u nang, và xuất huyết có thể gây ra tổn thương hỗn hợp Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho thấy sự thay đổi xương và tổn thương hàng loạt, với sự mở rộng của vỏ Sella, có thể có hoặc không có tổn thương tầng Sellar hướng về phía xoang bướm Macroadenomas tiết thường nhô ra hoặc mở rộng vào xoang hang nhiều hơn so với những loại không tiết.
CLVT mạch máu là công cụ quan trọng trong việc lập kế hoạch phẫu thuật cho macroadenomas, giúp bác sĩ phẫu thuật đánh giá mối quan hệ giữa khối u và các động mạch não trước cũng như dây thần kinh thị giác.
Một nghiên cứu trên 28 bệnh nhân phẫu thuật microadenomas cho thấy tiềm năng kết hợp giữa CLVT đa dãy và dựng lại hình ảnh 3D trong việc phát hiện các microadenomas bí ẩn Trong nghiên cứu, MRI chẩn đoán chính xác 15 trường hợp, trong khi CLVT đa dãy đạt 26 trường hợp Đặc biệt, độ chính xác cho microadenomas tiết hormone vỏ thượng thận tăng từ 32% trên MRI lên 85% với CLVT đa dãy.
5.3 Phương pháp chụp cộng hưởng từ (CHT) Ở trẻ em, độ dày của tuyến yên bình thường có thể được đánh giá là một yếu tố phản ánh tuổi tác Tuyến yên dày (Pituitary gland heights - PGHs) đã được đo tăng tín hiệu T1 từ 3 đến 7mm độ dày Các phép đo được thực hiện ở độ dày lớn nhất, mà thường là trung điểm PGH sinh lý dày lên khi sinh ra, ở tuổi dậy thì (6-7 mm), trong khi mang thai (