CHUYÊN đề BỆNH lý TUYẾN vú

Bướu sợi tuyến Fibroadenoma of the breast - Thường gặp nhất ở phụ nữ 20-30 tuổi, chiếm 20% bệnh lý tuyến vú - U tuyến sợi là kết quả của sự sai lệch trong quá trình hình thành tiểu thùy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN ĐỀ: BỆNH LÝ TUYẾN VÚ

Giảng viên hướng dẫn:GS Võ Minh Tuấn, Ths Nguyễn Đăng Phước Hiền

Học viên thực hiện: Châu Thị Thuý

Lớp: Nội trú sản 19-22

MỤC LỤC

I Tổng quan 3

II Giải phẫu học, mô học tuyến vú 3

III Các bệnh lý lành tính của tuyến vú 5

1 Bướu sợi tuyến 5

2 Bướu diệp thể 6

3 Bướu nhỏ trong ống dẫn sữa 7

4 Tuyến vú phụ 7

IV Ung thư vú 7

V Yếu tố nguy cơ 9

VI Các công vụ tầm soát ung thư vú 10

1 Tự khám vú 10

2 Hình ảnh học tầm soát ung thư vú 13

2.1 Nhũ ảnh 13

2.2 Cộng hưởng từ (MRI) 16

2.3 Siêu âm vú 18

2.4 Xét nghiệm gene BRCA1, BRCA2 18

Vú là một cơ quan đặc biệt trong cơ thể người, đặc biệt là đối với phụ nữ Không chỉ góp phần thể hiện vẻ đẹp giới tính, vú còn là cơ quan bài tiết sữa, giữ một vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng và duy trì nòi giống Các bệnh lý về vú được quan tâm đặc biệt, vì thế,cần có những hiểu biết cơ bản về vú, nhận định được các trường hợp bệnh nhân đi khám vì đau vú và tiết dịch núm vú, các bệnh lý lành tính, đồng thời đánh giá được các trường hợp cónguy cơ có bệnh lý ác tính về vú để lên chương trình tầm soát phù hợp cho bệnh nhân.

Việc quản lý các tổn thương vú bao gồm chẩn đoán lâm sàng, siêu âm, chụp nhũ ảnh, sử dụng hệ thống BIRADS và làm chẩn đoán mô học khi cần thiết

Hầu hết những thay dổi lâm sàng tuyến vú ở phụ nữ là lành tính, chỉ 3-6% tổng số các trường hợp là ung thư vú

II Giải phẫu học, mô học tuyến vú

Tuyến vú được xem như là phần phụ của da, có chức năng bài tiết sữa Tuyến vú nằm trên thành ngực, phía trên cơ ngực lớn và cơ ngực bé, được cố định bằng hệ thống cân mạc và dây chằng lỏng lẻo từ da đến thành ngực

Vú được nuôi dưỡng bởi mạch máu từ thành ngực, từ 3 nguồn chính: động mạch ngực bên, động mạch ngực trong và nhánh đầu vái- ngực của động mạch nách

Hệ bạch dịch đổ vào hạch nách, hạch vú rồi từ đó đổ vào hệ thống bạch dịch trên xương đòn

=> mốc quan trọng để đánh giá di căn trong ung thư vú

Vú được cấu tạo bởi 2 thành phần: mô tuyến vú và mô mỡ - liên kết

Tuyến vú được cấu tạo từ khoảng 10-20 tiểu thùy vú, các tiểu thùy được phân cách nhau bằng tổ chức liên kết và mô mỡ, chúng dổ vào các lỗ tận cùng ở núm vú

Nếu xuất phát từ lỗ đổ vào núm vú, mỗi đơn vị bắt đầu bằng 1 ống rộng, gọi là ống dẫn sữa, khẩu kính của ống dấn sữa nơi xuất phát khoảng 0,5 mm Ở gần núm vú, ống dẫn giãn rộng hơn, tạo thành 1 xoang để chứa sữa Các ống dẫn đi sâu vào trong, cuối cùng kết thúc bằng cách nối với các nang sữa bằng đơn vị ống tuyến tận

Thành ống dẫn sữa được cấu tạo bởi 2 lớp: lớp biểu mô lót bên trong là biểu mô thấp hay biểu mô trụ, bên ngoài là lớp cơ biểu mô Các nang tuyến cũng có cấu trúc mô học tương tự như vậy

Biểu mô là vị trí xuất phát thường gặp nhất của các u vú Carcinoma ống tuyến vú thường gặp hơn là từ mô tuyến vú

Tỉ lệ mô tuyến: mô liên kết thay đối theo tuổi của người phụ nữ, tình trạng mang thai và cho con bú

III Các bệnh lý lành tính của tuyến vú

Các nguyên nhân lành tính Các nguyên nhân ác tính

U tuyến sợi, u diệp thể, u mỡ, túi sữa

U bọc dịch, hoại tử mỡ

Bệnh lý u bọc sợiBệnh lý vú ở người tiểu đường

Viêm vú, áp xe vú

Ung thư ống tại chỗUng thư tiểu thùy tại chỗUng thư ống xâm lấnUng thư tiểu thùy xâm lấn

Hiếm gặp: bệnh Mondor, u tế bào hạt, u sợi

thần kinh

Các bệnh lý u vú theo H – Michael Runge Freiburg

1 Bướu sợi tuyến ( Fibroadenoma of the breast)

- Thường gặp nhất ở phụ nữ 20-30 tuổi, chiếm 20% bệnh lý tuyến vú

- U tuyến sợi là kết quả của sự sai lệch trong quá trình hình thành tiểu thùy những năm đầu của lứa tuổi sinh sản, thường có nguồn gốc từ các cấu trúc cơ- thượng mô nằm lân cận các ống sữa bên ngoài tiểu thùy

- Thường được phát hiện tình cờ do bệnh nhân sờ thấy, không đau

- Vị trí thường gặp: 1/4 trên ngoài vú, dạng hình cầu, mật độ chắc, giới hạn rõ, di động

- Siêu âm: khối tròn hay phân thùy với bờ trơn láng, phản âm bên trong kém hoặc trung bình, phản âm đồng nhất, có sự tăng âm phía sau u

- Nhũ ảnh: Khối tròn, giưới hạn rõ, cản quang đồng nhất, dấu hiệu hào quang bao quanh khối cản quang, có thể có hình ảnh canxi hóa lớn ( giống bắp rang)

- FNA: tế bào cơ thượng mô và các tế bào ống dính thành hình gạc hươu

=> quản lý: nếu khối u nhỏ, không phát triển thêm, các phương tiện mô học cho kết quả xác định là bướu sợi tuyến, có thể theo dõi định kỳ mà không cần làm thủ thuật xâm lấn nếu ảnh hưởng đến thẩm mỹ hoặc có nghi ngờ ( u to nhanh, ) nên phẫu thuật lấy khối u.

2 Bướu diệp thể ( Phyllodes tumor)

- Thường thấy ở phụ nữ trên 40 tuổi

- Cũng có nguồn gốc từ các cấu trúc cơ- thượng mô nằm lân cận các ống sữa bên ngoài tiểu thùy giống bướu sợi tuyến, nhưng phần mô đệm có nhiều tế bào, có đặc tính phát triển nhanh

- Bướu kích thước to, phát triển nhanh, da trên bướu căng, bóng, mỏng, núm vú rất

ít khi bị xâm lấn hay co kéo

- Hiếm khi có di căn, thường có đặc tính tái phát tại chỗ

- Siêu âm: khối phản âm bờ rõ, trơn láng, không đồng nhất và có một phần cấu trúc dạng nang bên trong

- Nhũ ảnh: gần giống hình ảnh bướu sợi tuyến

- Mô học: chưa xác định rõ, phân loại và đánh giá mức độ lành tính hay giáp biên của bướu diệp thể phụ thuộc vào số lượng tế bào, tính phân bào, bờ có tính xâm lán hay không

- Phẫu thuật cắt rộng là phương pháp điều trị chủ yếu, cấn nhắc đoạn nhũ khi bướu quá lớn

3 Bướu nhỏ trong ống dẫn sữa

- Tiết dịch núm vú dạng máu hay huyết thanh máu

- Tổn thương lành tính, đơn độc, thường thấy ở 1 bên vú, đặc biệt gần quầng vú

- Cân phân biệt các tổn thương ác tính khác -> chụp ống dẫn sữa cản quang rất có giá trị trong chẩn đoán

- Đa số cần sinh thiết trọn

IV Ung thư vú

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh ung thư ngày càng có xu hướng gia tăng trong những thập niên gần đây không chỉ ở các nước phát triển mà cả với các nước đang phát triển,trong đó ung thư vú là loại bệnh lý ác tính thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nữ giới Theo Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Thế giới (IARC) vào năm 2012 thì ung thư vú đứng đầu, chiếm 25,2% trong tổng số các loại ung thư ở phụ nữ trên toàn thế giới

và gây tử vong 521817 ca/năm (chiếm 14,7% tử vong do ung thư) Ung thư vú đang trở nên phổ biến tại các nước đang phát triển Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi giữa các vùng miền trên thế giới với tỷ lệ mắc cao nhất ở Bắc Mỹ, Tây Âu, Bắc Âu, Australia/New Zealand (trên

80/100.000 dân) Tại Việt Nam, năm 2012, ở nữ giới, ung thư vú là loại ung thư có tần suất

cao nhất với xuất độ chuẩn hóa theo tuổi (Age - Standardized Rate) là 23/100000 dân Đây thực sự là một gánh nặng sức khỏe cho các phụ nữ ở nước ta

Global cancer statistics 2018 : Sự khác biệt về tỉ lệ ung thư trên thế giới ở hai giới Mục tiêu của tầm soát ung thư vú là tìm ra ung thư vú trước khi ung thư vú thể hiện ra ngoài bằng các triệu chứng như sờ thấy khối u Tầm soát thể hiện bằng các thăm dò nhằm vào tìm

ra bệnh lý ung thư vú ở các phụ nữ hoàn toàn không có biểu hiện trên lâm sàng Phát hiện sớm đồng nghĩa với tìm thấy và chẩn đoán ung thư vú sớm hơn là việc bạn chờ có các triệu chứng lâm sàng rồi mới đi tìm cách chẩn đoán Khả năng sống còn sau 5 năm của ung thư vútùy thuộc vào giai đoạn ung thư lúc phẫu thuật Phát hiện sớm ung thư vú làm giảm tử vong

Vì thế, tầm soát ung thư vú đóng vai trò quan trọng trong phát hiện và điều trị sớm ung thư vú Khả năng này là 98% nếu ung thư vú được phát hiện ở giai đoạn sớm, còn khu trú ở

nhũ và nạo hạch không phát hiện di căn sau 18 năm Công cụ tầm soát ung thư vú gồm

V Yếu tố nguy cơ

1.Tiền sử gia đình: ung thư vú, ung thư

buồng trứng hoặc các loại ung thư có

nguồn gốc từ tế bào mầm (ung thư tiền

liệt tuyến, ung thư tuỵ)

2 Có đột biến gen: TP53, BRCA1,

BRCA2,

3 Tiền căn có các bệnh lý tuyến vú: Tăng

sản không điển hình (tiểu thuỳ/ống dẫn

sữa), ung thư tiểu thuỳ tại chỗ

4 Dậy thì sớm, mãn kinh muộn

5 Nữ lớn tuổi

6.Chủng tộc (phụ nữ Do Thái Askenazi

có nguy cơ cao bị đột biến BRCA)

1.Chưa từng sinh con

2 Lớn tuổi khi sinh con đầu lòng

3 Điều trị nột tiết tố gồm estrogen phối hợp với progestin ( HRT – chưa rõ ràng)

4 Không cho con bú

Các mô hình đánh giá rủi ro ung thư vú

Qua thông tin bệnh sử ban đầu, các phụ nữ có nguy cơ cao bị ung thư vú cần được đánh giá thêm dựa vào một số mô hình đánh giá rủi ro Một số mô hình đánh giá rủi ro thường được

đề cập là: mô hình Gail, mô hình Claus, mô hình BRCAPRO, mô hình Cuziick-Tyrer

Các mô hình đánh giá rủi ro được sử dụng để xác định những phụ nữ nên được tư vấn di truyền, sàng lọc nâng cao như sàng lọc hình ảnh cộng hưởng từ, khám lâm sàng thường xuyên hơn hoặc chiến lược giảm nguy cơ Độ chính xác của các mô hình cho từng trường hợp được đánh giá bằng cách sử dụng các đường cong đặc tính Kết quả cho thấy cho thấy diện tích dưới đường cong (AUC) cho mô hình Gail là 0.735, cho mô hình Claus là 0.716, cho mô hình

BRCAPRO là 0.737 và cho mô hình Cuzick-Tyrer là 0.762 Theo nghiên cứu này thì có vẻ như

mô hình Cuzick-Tyrer là mô hình chính xác nhất để tiên đoán ung thư vú

Gail model in breast cancer

VI Các công vụ tầm soát ung thư vú

1 Tự khám vú

Năm 2009, nhóm đặc trách về phòng dịch ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (U.S Preventive Services Task Force) không khuyến cáo tự khám vú (với mục đích là tầm soát ung thư vú), do không đủ chứng cớ ủng hộ cho việc tự khám vú và bên cạnh đó có một số bất lợi do kết quả dương tính giả

Cập nhật 2016 của hướng dẫn của Đơn vị phòng dịch ngừa dịch bệnh, Hoa Kỳ vẫn giữ

vú (với mục đích là tầm soát ung thư vú) cho các đối tượng có nguy cơ bình quân.

Theo ACOG, 2017, tự khám vú không được khuyến cáo ở phụ nữ có nguy cơ bình quân với mục đích là tầm soát ung thư vú Điều này xuất phát từ nhận định đến từ kết quả dương tính

giả khá cao và không đủ bằng chứng cho thấy có lợi ích, theo đúng nghĩa của thuật ngữ tầm soát.

Dù tự khám vú không được Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ xem như biện pháp tầm soát ungthư, nhưng hội vẫn khuyến cáo mọi phụ nữ ≥ 20 tuổi nên thực hiện tự khám vú Khoảng ½ sốung thư vú được phát hiện qua tự khám vú ACOG nhấn mạnh rằng phụ nữ có nguy cơ trungbình đi khám ngay nếu họ cảm thấy vú có thay đổi như đau vú, khối ở vú, thay đổi màu sắc (đỏ),tiết dịch bất thường

Theo ACOG, nên thực hiện khám vú để sàng lọc ung thư vú cho phụ nữ thuộc nhóm cónguy cơ trung bình và không có triệu chứng, bắt đầu từ 25-39 tuổi, trong khoảng thời gian 1-3năm Nhịp độ được tăng lên thành khám hàng năm đối với phụ nữ từ sau 40 tuổi

Theo WHO 2012 tự khám vú không làm giảm tần suất và tử suất của ung thư vú, nhưng nên khuyến khích phụ nữ tự khám vú tại nhà nhằm mục đích giúp họ quan tâm đến sức khỏe củachính bản thân và thúc đẩy người phụ nữ nhận thức về các bệnh lý của vú

Hướng dẫn phụ nữ cách tự khám vú Đối với phụ nữ có nguy cơ cao hoặc phụ nữ có triệu chứng, dù rằng đã có các phươngtiện khác là nhũ ảnh và cộng hưởng từ, nhưng khám vú vẫn được xem là một phần trong khuyếncáo của ACOG.

Thời điểm khám vú tốt nhất là ngày thứ 8 của chu kỳ Lúc này, mô vú ít bị ảnh hưởng củaestrogen, kích thước vú là nhỏ nhất, mật độ vú không dầy nên dễ phân biệt Quan sát ở nhiều tưthế : hai tay để sau gáy, hai tay chống trên hông, hai tay buông xuôi theo thân Mục đích củaquan sát là cảm nhận hình dạng, kích thước, sự cân đối của vú, cũng như các thay đổi trên da vú

nắn: được thực hiện lúc tắm, khi nằm thư giãn Lần lượt khám mỗi ¼ vú, hạch đòn và hạchnách Các dấu hiệu bất thường có thể nhận thấy khi tự khám vú buộc người phụ nữ phải gặp bác

sĩ gồm: khối u, phì đại hạch nách hay hạch đòn, đau, tiết dịch núm vú

2 Hình ảnh học tầm soát ung thư vú

Năm 2015, Hiệp hội ung thư Hoa kỳ khuyến cáo lịch tầm soát dựa trên cơ sở khảo sáthình ảnh phải được căn cứ trên hai yếu tố:

 Tuổi của người phụ nữ

 Đánh giá nguy cơ

Khảo sát hình ảnh cho tầm soát ung thư vú gồm:

Độ nhạy 98% trên mô vú mỡ, 30-48% trên mô vú dày Khi thực hiện nhũ ảnh thường qui tầmsoát ung thư vú ở mọi phụ nữ trong độ tuổi 40-49 tuổi, sẽ có ít nhất một lần dương tính giả.Khoảng 10-50% ung thư vú được phát hiện trên nhũ ảnh là các khối không sờ thấy được Khithực hiện chiến lược tầm soát thường qui bằng nhũ ảnh, có thể cứu được 1.8 trường hợp khỏichết do ung thư vú cho mỗi 50,000 nhũ ảnh được thực hiện

Hình ảnh ung thư vú trên nhũ ảnh, đóng vôi vi thểNhũ ảnh là một phương tiện tầm soát có giá trị Khi thực hiện tầm soát bằng nhũ ảnh cho đốitượng nguy cơ bìnhquân, nhũ ảnh thường qui sẽ:

 Làm giảm được 16-35% tử vong do ung thư vú ở phụ nữ ≥ 50 tuổi

 Làm giảm được 15-20% tử vong do ung thư vú ở phụ nữ ≥ 40-49 tuổi

Kết quả nhũ ảnh được thể hiện qua hệ thống BI-RADS Việc xử lý kết quả tầm soát có thểdựa trên gợi ý của hệ thống BI-RADS

Lịch trình tầm soát ung thư vú bằng nhũ ảnh của Hiệp hôi ung thư Hoa Kỳ (ACS) 2015:

 Phụ nữ ở độ tuổi 40 đến 44 nên có quyền chọn bắt đầu khám sàng lọc ung thư vú hàng nămbằng cách chụp nhũ ảnh (X-quang vú) nếu họ muốn làm như vậy

 Phụ nữ ở độ tuổi 45 đến 54 nên chụp nhũ ảnh hàng năm

 Phụ nữ ở độ tuổi 55 trở lên nên chuyển sang chụp nhũ ảnh 2 năm một lần, hoặc có thể tiếptục khám sàng lọc hàng năm

 Việc khám sàng lọc nên được tiếp tục chừng nào người phụ nữ còn sống khỏe mạnh vàđược dự đoán là sẽ sống thêm 10 năm nữa hoặc lâu hơn

Nhũ ảnh thường qui đơn thuần không được chỉ định ở những đối tượng có nguy cơ cao theo

mô hình Claus, và các đối tượng có nguy cơ cao đặc biệt khác Một số phụ nữ – vì có tiền sử gia

chụp cộng hưởng từ (MRI) ngoài việc chụp nhũ ảnh (Số phụ nữ trong nhóm này rất nhỏ)

Thực hành:

Cơ quan hay tổ chức Tuổi 40 – 49 Tuổi 50 – 59 Giới hạn trên

Hội Ung Thư Hoa Kì

Tiếp tục trừ tìnhtrạng sức khỏe

Cơ Quan Đặc Nhiệm Về

Phòng Bệnh Của Hoa Kỳ

(The US Preventive

Services Task Force)

Không đủ bằngchứng đồng ý haychống lại, khuyếncáo có thể theo cácnhóm khác

Mỗi 1-2 năm

Không đủ bằngchứng đồng ý hay

chống lại, khuyếncáo có thể theocác nhóm khác

(50% đất nước)

Mỗi 2-4 năm(cả nước) Đến 74 tuổiVương quốc Anh Mỗi 3 năm Đến 64 tuổi

2.2 Cộng hưởng từ (MRI)

Độ nhạy cao hơn nhũ ảnh: MRI 77-100%; nhũ ảnh 16-40%

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ vú

- Hạn chế:

+ Dương tính giả nhiều

+ Không nhạy trong phát hiện ung thư ống tuyến vú tại chỗ grad thấp so với nhũ ảnh

+ Chỉ nghiên cứu trên nữ nguy cơ: mang đột biến gen hay nữ có tiền căn gia đình có ý nghĩa

MRI phải được thực hiện kèm theo chứ không phải là thay cho nhũ ảnh ở các đối tượng có

nguy cơ cao ung thư vú Dựa trên khuyến cáo ACS, MRI tầm soát ung thư vú hàng năm đối với:

+ Đột biến gen BCRA1, BCRA2

+ Gia đình hế hệ 1 có đột biến gen (phụ nữ chưa được kiểm tra)

+ Tiền sử xạ vào thành ngực lúc 10 – 30 tuổi

Phụ nữ có tiền căn chiếu xạ ngực lúc 10-30 tuổi cần được thực hiện tầm soát kép nhũ ảnh-MRI hàng năm, bắt đầu từ 8-10 năm kể từ khi bị chiếu xạ hoặc bắt đầu lúc 25 tuổi.

+ Mắc hội chứng Li-Fraumeni, hội chứng Cowden, hay hội chứng Ruvalcaba , hay có người thân trực hệ có một trong các hội chứng này

Bannayan-Riley-+ Nguy cơ ung thư vú trong suốt cuộc đời người phụ nữ >20%

o Mô hình BCSC, mô hình Gail tính toán nguy cơ ung thư vú

o Mô hình BRCAPRO, mô hình Tyrer – Cuzick tính toán khả năng mang đột biến mất gene BRCA1 và/hoặc BRCA2

+ Đặt túi ngực

+ Từng bị ung thư vú đối bên

+ Vú có mật độ dầy